Bs. As., 29/7/94

VISTO la necesidad de reglamentar los artículos 48, 49, 50, 51, 52 y 53 de la Ley N° 24.241, y

CONSIDERANDO:

Que del texto del inciso a) del artículo 48 de la ley citada surge que la voluntad del legislador ha sido la de excluir del concepto de incapacidad las invalideces sociales o de ganancias.

Que por lo tanto, debe dejarse perfectamente aclarado que para la determinación de la incapacidad se tendrán en cuenta únicamente los factores invalidantes de carácter psico-físico, con prescindencia de estados de precariedad o desamparo originados en circunstancias de índole económico-social o en la pérdida de la capacidad de ganancia.

Que la norma del inciso b) del mismo artículo remite a la edad establecida para acceder a la jubilación ordinaria, lo que plantea la duda de si para establecer dicha edad debe estarse a las fijadas en el artículo 47 de la misma ley, o a las que resulten de aplicar la escala del artículo 128 de la citada ley.

Que el artículo 49 de la Ley N° 24.241 prevé en su apartado 2) que si el afiliado no concurriera a la citación que se le curse para someterse a la revisación de la comisión médica, se reservarán las actuaciones hasta que el mismo comparezca.

Que con el objeto de asegurar y acelerar el ejercicio de los derechos, se considera oportuno prever una segunda citación a los mismos fines, bajo apercibimiento que en caso de incomparecencia se dispondrá la caducidad y archivo del trámite.

Que, asimismo, se estima conveniente establecer la obligación de la comisión médica de citar periódicamente al afiliado cuya invalidez sea susceptible de remisión o recuperación que posibilite su inserción laboral en un plazo inferior al previsto para el goce del retiro transitorio por invalidez.

Que para el supuesto que el afiliado se negare fundadamente a someterse a los tratamientos que prescriba la comisión médica y que ésta no acepte, se establece que la situación será dirimida por la Comisión Médica Central, solución que tiene por objeto acotar la norma contenida en el artículo 49 de la Ley N° 24.241, según la cual si el afiliado se negare a someterse a los tratamientos de rehabilitación psicofísica y de recapacitación laboral o a tratamientos médicos curativos, o no los concluyen sin causa justificada, percibirá únicamente el setenta por ciento (70%) del haber de retiro transitorio por invalidez, o será suspendido en la percepción de dicho retiro, según fuere el caso.

Que el artículo 53 de la Ley N° 24.241 condiciona el derecho a pensión del o la conviviente, a la existencia de convivencia pública en aparente matrimonio durante determinado lapso.

Que corresponde establecer el procedimiento y medios de prueba para acreditar tales extremos.

Que al respecto, se han tenido en cuenta, como antecedentes, las disposiciones contenidas en la Ley N° 23.570, en el Decreto N° 166, del 7 de febrero de 1989, reglamentario de aquélla, y la Resolución SSS N° 1120, del 6 de diciembre de 1985, que a su vez reglamentó la Ley N° 23.226, derogada por la antes mencionada.

Que en los casos en que el causante hubiera optado por permanecer en el régimen de reparto, se da al conviviente la posibilidad de acreditar los extremos legales administrativamente, ante la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, o mediante información sumaria judicial, en ambos casos con intervención necesaria del citado organismo y de otros terceros interesados.

Que en cambio, cuando el causante estuviera comprendido en el régimen de capitalización, se prevé que el presunto derechohabiente deberá acreditar los extremos legales por información sumaria judicial, que se tramitará con intervención de la administradora de fondos de jubilaciones y pensiones y de otros terceros interesados cuya existencia también se conociere.

Que el PODER EJECUTIVO NACIONAL estima que corresponde agradecer la valiosa colaboración de la Comisión Médica Honoraria integrada por el Señor Presidente de la Academia Nacional de Medicina, el Señor Decano del Cuerpo Médico Forense y los Señores decanos y profesores de las universidades públicas y privadas de todo el país, quienes participaron activamente en la elaboración de las normas para la evaluación, calificación y cuantificación del grado de invalidez.

Que la presente medida se dicta en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 86, inciso 2 de la CONSTITUCION NACIONAL.

Por ello,

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA

DECRETA:

Artículo 1º — Apruébase la reglamentación de los artículos 48, 49, 50, 51, 52 y 53 de la Ley Nº 24.241.

ARTICULO 48. — REGLAMENTACION:

1. De conformidad con lo preceptuado por el inciso a) del artículo que se reglamenta, a los fines de la determinación de la incapacidad se tendrán en cuenta únicamente los factores invalidantes de carácter psicofísico, con prescindencia de estados de precariedad o desamparo originados en circunstancias de índole económico-social o en la pérdida de la capacidad de ganancia.

2. La SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES establecerá los procedimientos para la determinación de las invalideces por parte de las comisiones médicas, que no estuvieren contemplados en la Ley Nº 24.241 y su reglamentación.

3. Para la determinación de la edad aludida en el inciso b) del artículo que se reglamenta no serán de aplicación las disposiciones del artículo 128 de la Ley Nº 24.241.

ARTICULO 49. — REGLAMENTACION:

1. La ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL dictará las normas de implementación de las disposiciones del Decreto Nº 55, del 19 de enero de 1994, relativas al aporte del régimen de reparto al régimen de capitalización, reglamentado en los apartados 6, 7, 8 y 9 de la reglamentación del artículo 27 de la Ley Nº 24.241, y establecerá el organismo de su dependencia que tendrá a su cargo el cumplimiento de dichas normas.

2. El afiliado que hubiera optado por permanecer en el régimen de reparto deberá solicitar el retiro por invalidez ante la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

3. Si el afiliado no concurriera a la citación prevista en el segundo párrafo del apartado 2, se lo citará nuevamente en la forma indicada en el párrafo primero del mismo apartado, bajo apercibimiento que en caso de incomparecencia se dispondrá la caducidad y archivo del trámite.

4. La comisión médica deberá citar periódicamente al afiliado cuya invalidez sea susceptible de remisión o recuperación que posibilite su reinserción laboral en un plazo inferior al previsto por la Ley Nº 24.241 para el goce del retiro transitorio por invalidez.

5. La negativa fundada del afiliado a someterse a los tratamientos que prescriba la comisión médica y que ésta no acepte, será dirimida por la Comisión Médica Central con las formalidades previstas en el apartado 3 del artículo que se reglamenta.

ARTICULO 50. — REGLAMENTACION:

Facúltase a la SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES para que establezca los plazos a que se refiere el primer párrafo del artículo que se reglamenta.

ARTICULO 51. — REGLAMENTACION:

La SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES determinará la cantidad de comisiones médicas, su ubicación, infraestructura y financiamiento inicial, como también las participaciones de las administradoras de fondos de jubilaciones y pensiones y la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL proporcionalmente a la cantidad de solicitudes de invalidez recibidas.

ARTICULO 52. — REGLAMENTACION:

Incorpóranse como anexo I del presente decreto, las normas para la EVALUACION CALIFICACION Y CUANTIFICACION DEL GRADO DE INVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS AL SISTEMA INTEGRADO DE JUBILACIONES Y PENSIONES (BAREMO), elaboradas con la colaboración de la Comisión Honoraria convocada en virtud de lo dispuesto en el artículo que se reglamenta.

ARTICULO 53. — REGLAMENTACION:

1. La convivencia pública en aparente matrimonio durante los lapsos exigidos en el artículo que se reglamenta, podrá probarse por cualquiera de los medios previstos en la legislación vigente.

2. La prueba testimonial deberá ser corroborada por otras de carácter documental, salvo que las excepcionales condiciones socioculturales y ambientales de los interesados justificaran apartarse de la limitación precedente.

3. Se presume la convivencia pública en aparente matrimonio, salvo prueba en contrario, si existe reconocimiento expreso de ese hecho, formulado por el causante en instrumento público.

4. Si el causante hubiera optado por permanecer en el Régimen de Reparto, la prueba podrá sustanciarse ante la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL o mediante información sumaria judicial, con intervención necesariamente de aquélla y demás terceros interesados cuya existencia se conociere. Si el causante estuviera comprendido en el régimen de capitalización, la prueba deberá sustanciarse mediante información sumaria judicial, con intervención necesaria de la administradora de fondos de jubilaciones y pensiones en la que se encontrara incorporado, y de todo otro tercero interesado cuya existencia se conociera.

Art. 2º — La SECRETARIA DE SEGURIDAD SOCIAL del MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL queda facultada para dictar las normas interpretativas y complementarias del presente decreto.

Art. 3º — Agradécese a los señores miembros de la Comisión Honoraria a la que alude el artículo 52 de la Ley Nº 24.241, la valiosa colaboración prestada en el cumplimiento del cometido asignado por la mencionada norma legal.

Art. 4º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — MENEM. — José A. Caro Figueroa. — Domingo F. Cavallo.

NORMAS PARA LA EVALUACION, CALIFICACION Y CUANTIFICACION DEL GRADO DE INVALIDEZ

ARTICULO 52, LEY 24.241

INDICE

Metodología

Recomendaciones para médicos especialistas

Factores complementarios

Elementos de diagnóstico

Tabla de valoración para enfermedades de la piel

Dermatopatías evaluables

Lesiones de la epidermis y dermis

Lesiones de la dermis

Lesiones de las faneras

Lesiones de la hipodermis

Lesiones de varias capas

Elementos de diagnóstico

Afecciones reumáticas

Afecciones ortopédicas y traumáticas

Tabla de compromiso funcional:

Columna vertebral

Miembro superior

Miembro inferior

Tumores óseos

Compromiso nervioso periférico de las afecciones osteoarticulares

Conversión de la incapacidad de la extremidad superior unilateral en incapacidad global

Conversión de incapacidad de extremidad inferior unilateral en incapacidad global

Elementos de diagnóstico

Tabla de valoración para enfermedades respiratorias

Clasificación de las afecciones

Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica E.B.P.O.C.

Neumoconiosis

Fibrosis pulmonar

Enfermedades infecciosas

Tumorales

Elementos de diagnóstico

Afecciones evaluables

Cardiopatía coronaria

Tabla de valoración para enfermedades coronarias

Miocardiopatías

Enfermedad de Chagas

Valvulopatías

Arritmias

Trastornos de conducción

Marcapasos

Pericardiopatías crónicas

Cardiopatías congénitas en el adulto

Hipertensión arterial, elementos de diagnóstico

Tabla de valoraciones para hipertensión arterial

Aortopatías

Vasculopatías periféricas

Flebopatías periféricas

Elementos de diagnóstico

Esófago. Tabla de valoración

Afecciones esofágicas

Estómago y duodeno

Intestino. Tabla de valoración

Intestino delgado

Colon y recto

Hígado

Patologías evaluables

Vías biliares

Páncreas. Elementos de diagnóstico

Pared abdominal

Elementos de diagnóstico

Insuficiencia renal crónica

Afecciones evaluables

Hipertensión arterial nefrógena

Vías urinarias

Afecciones evaluables

Patología mamaria

Patología uterina

Patología de ovarios y anexos

Distopías genitales

Elementos de diagnóstico

Afecciones evaluables

Cerebro, cerebelo y tronco

Medulares

Neuropatías

Elementos de diagnóstico

Agudeza visual, tabla de sená

Evaluación del monoocular

Hemíanopsias

Cataratas y afaquias

Campo visual

Elementos de diagnóstico

Vértigo

Trastornos auditivos

Olfato y gusto

Patología rinosinusal

Laringe y tráquea

Glándulas salivales

Elementos de diagnóstico

Afecciones evaluables

Sistema retículo endotelial

Serie roja

Serie blanca

Linfomas

Hemostasia

Páncreas (Diabetes-Insulinoma)

Tiroides

Hipófisis

Suprarrenal

Introducción

Cuestionario guía

Area psicológica

Tests psicológicos

El objetivo de las "Normas para la evaluación y calificación del grado de incapacidad de los trabajadores afiliados al Sistema de Jubilaciones y Pensiones", es establecer una metodología de estudio y criterios uniformes de evaluación del deterioro médico-laboral, que permitan determinar el grado de incapacidad que éstos presentan.

La incapacidad originada a partir de las patologías que afectan diferentes aparatos se expresará en porcentajes de pérdida de la capacidad funcional de los mismos. En el caso de un solo aparato involucrado, se definirá el grado de disfunción de dicho sistema y la incapacidad global que determina. Cuando se hallen afectados distintos aparatos, se utilizará el criterio de la capacidad residual restante. Este contempla la valoración del deterioro producido por las diferentes patologías; de acuerdo a su prevalencia, sobre el total (100 %) de la capacidad restante.

Un ejemplo en referencia a la capacidad residual restante es:

Las afecciones deben ser objetivables a partir de una lesión anatómica evidente, un trastorno funcional medible y/o una alteración psicológica evaluable.

Síntomas referidos en la anamnesis, sin signos físicos y/o psíquicos evidentes durante el examen o a través de una historia clínica y/o estudios complementarios fehacientes deben ser consignados pero no considerados en la evaluación final.

La historia clínica deberá aportar la mayor cantidad de detalles útiles posibles, en especial referidos a los aparatos involucrados, según la anamnesis.

Se pondrá especial énfasis en las fechas de comienzo de los padecimientos aducidos y de los tratamientos médico-quirúrgicos y/o especializados realizados, la evolución a partir de los mismos, y si las terapias implementadas y los tiempos de rehabilitación fueron agotados. Asimismo se evaluarán los hallazgos clínicos con incidencia funcional aunque no correspondan a la patología motivo de la solicitud del beneficio.

Los exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes, electrofisiológicos, tests psicológicos, etc. serán considerados en sus resultados y en relación al momento de la evolución de la afección en que fueron realizados.

Estos elementos, en conjunto, decidirán los porcentajes de incapacidad. Se le sumarán los porcentajes correspondientes a factores complementarios.

Aquellas incapacidades que no incidan en el desempeño de las tareas habituales no serán consideradas en la sumatoria final.

Se deberá considerar que un real impedimento médico debe ser demostrable anatómica, fisiológica, psicológicamente, o de estas dos últimas formas. Tales anormalidades, pueden ser determinadas sólo si son acompañadas de signos, hallazgos de laboratorio, o ambos, además de los síntomas que pueda referir el solicitante de beneficio de invalidez. Posibles patologías que sólo se manifiestan con síntomas no son médicamente determinables.

Aquellas incapacidades que no incidan en el desempeño de las tareas habituales no se aplicarán en la sumatoria final.

Las Juntas Médicas, cuando lo consideren necesario, solicitarán el auxilio de una evaluación médica especializada.

A tal efecto los especialistas intervinientes informarán de las conclusiones de los exámenes realizados. Estas no serán expresadas en términos de porcentaje de incapacidad el cual será calculado finalmente por la Junta Médica.

Se referirán en sus informes a la patología hallada, su incidencia anátomo-funcional y los resultados de los estudios complementarios en que se han basado, a los fines de encuadrar las afecciones dentro de los lineamientos de la presente norma.

Tendrán en cuenta que las patologías para cuyo diagnóstico y pronóstico se requiera de la realización de estudios cruentos, éstos seguramente ya fueron realizados y deberán ser aportados por el peticionante en el momento de su examen. En esta instancia no se solicitarán estudios de esas características.

La incapacidad, concepto médico, se refiere a la disminución de la capacidad funcional originada por una enfermedad física y/o psíquica. Puede ser transitoria o permanente.

El concepto de Invalidez excede los límites de la incapacidad física, psíquica o psicofísica, puesto que a ésta se le agregan otros factores como la edad, el nivel de preparación y la incidencia de la tarea específica del trabajador. A éstos últimos los denominamos factores complementarios.

Los presentes factores, no serán utilizados para pedidos por invalidez por la Ley 20.475 (minusválidos) y 20.888 (ciegos).

Edad cronológica

Posibilidad de realizar tareas habituales

Nivel educativo

Se podrá sumar uno o varios de los factores y no necesariamente se asignará su valor máximo. Ello dependerá de la incidencia que se estime que tiene cada uno en la incapacidad global del afiliado.

El factor compensador será aplicado para aproximar la incapacidad obtenida por tablas a la impresión del deterioro general del solicitante, según criterio médico.

En casos de excepción y plenamente justificados, en que, por el grado de superespecialización laboral, se requiera la indemnidad de órganos y sistemas determinados, que la patología afecte directamente al punto de impedir su realización y que en la tabulación no alcancen el porcentaje necesario, para acceder beneficio por invalidez, ésta se determinará por una Junta Médica constituida por CINCO (5) miembros.

Las tareas a las que se hace referencia deberán ser debidamente acreditadas y haber sido efectuadas por un lapso no menor de DIEZ (10) años.

Dicha Junta evaluará estos casos especiales apartándose en las conclusiones de la tabulación, volcando las conclusiones en un dictamen que explicará los motivos de la decisión adoptada.

A manera de ejemplo y continuando con lo vertido ut supra, sobre la incapacidad del 40,86%, si se trata de un individuo de 51 años de edad, nivel educativo secundario y con dificultad leve para la realización de sus tareas corresponde asignarle como incapacidad total:

Las enfermedades de la piel que se consideran importantes desde el punto de vista laboral son aquéllas de curso crónico y/o recidivante, o que por sus características (malignas) son irreversibles e imposibles de erradicar.

El criterio para evaluar el deterioro, descansa en la correlación existente entre: Zonas afectadas, profundidad y/o extensión de la lesión cutánea y el grado de dificultad laboral que ocasiona.

Cuando las lesiones de piel producen limitaciones de la movilidad deberán ser evaluadas por el ortopedista.

Asimismo, se investigará si la dermopatía afecta a otros órganos o forma parte de una enfermedad sistémica (ej.: esclerodermia, LES). En ambas situaciones se aplicarán los criterios de evaluación de la incapacidad para los aparatos comprometidos en cuestión.

Anamnesis

Examen físico-psíquico

Estudios complementarios, especialmente biopsia de piel.

Las podemos agrupar en:

1) Lesiones de la epidermis y dermis

Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas mínimas ocasionales, que ceden con tratamiento local.

Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas intermitentes, que ceden con tratamiento local y sistémico.

Limitación esporádica de la actividad laboral.

Estudios complementarios: en relación a la repercusión sistémica, valorar la incapacidad según la especialidad que corresponda.

Signos clínicos: manifestaciones dermatológicas con remisión incompleta con tratamientos local y sistémico permanente.

Limitación transitoria de la actividad laboral.

Estudios complementarios: en relación a la repercusión sistémica, valorar la incapacidad según la especialidad que corresponda.

Signos clínicos: lesiones severas e irreversibles, que no responden al tratamiento y/u obligan a tratamiento recurrente con aislamiento. Impedimento permanente de la actividad laboral.

Estudios complementarios: biopsia y/o inmunología y/o baciloscopía positivas.

Evaluar depresión medular y compromiso neurológico.

70 % (asociado a neoplasia cutánea, pulmonar o gástrica)

Psoriasis Palmoplantar: Tener en cuenta la actividad laborativa asociada a contactantes agresivos y/o uso de calzado de látex.

Psoriasis Generalizada: La incapacidad del 70 % se fundamenta en que se encuentra afectada el 60-70% de la superficie corporal. Además, si se acompaña por artropatía, debe ser evaluada por Reumatología. Es conveniente también la evaluación por Psiquiatría.

Deberá realizarse evaluación hematológica para la investigación de un posible cuadro leucémico (Síndrome de Sézary).

Eczematosas

Eczematosas y vesículoampollosas

ENFERMEDAD DE DUHRING O DERMATITIS HERPETIFORME la incapacidad se fundamenta en la frecuencia de los brotes ampollares.

Pigmentarias

Poiquilodermias

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE CRONICO (ya evaluado)

Tumorales

En todas las variantes clínicas de basocelular o espinocelular, en las que se evidencia vecindad con el globo ocular y/o por recidiva reiterada, la incapacidad puede alcanzar el 70%.

Se evaluarán por su extensión y etiología, por otras especialidades (por ej. A. reumatoídea por Reumatología).

LEPRA

La tendencia hacia la forma lepromatosa y el mayor compromiso neuropático deciden el mayor porcentaje.

Para completar el diagnóstico de forma clínica de Lepra, es necesario se aporten datos sobre inmunología y baciloscopía, biopsias, certificado oficial o resumen de Historia Clínica.

Evaluable por compromiso general.

Evaluable por compromiso general.

Ya evaluadas.

Ya evaluadas.

Si la dermatosis dificulta la flexoextensión o compromete seriamente la estética de la cara (cicatrices queloides de quemados)

30-70% (completar con evaluación ortópedica)

Las siguientes normas de evaluación son de aplicación tanto en la valoración de las incapacidades producidas por afecciones reumáticas como por patología ortopédica y/o traumática.

Para evaluar el compromiso funcional originado a partir de las mismas, se considerarán: Tipo de afección, tratamiento médico-quirúrgico realizado, terapias de rehabilitación aplicadas, tiempo de evolución y secuelas.

Anamnesis

Examen físico-psíquico

Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, factor reumatóideo (realizado por 2 métodos: látex con título igual o mayor a 1/160 y Rose Ragan con título igual o mayor a 1/32 y ELISA), células LE, anticuerpos antinúcleo, complemento total, C3, C4, VDRL, CPK, aldolasa, TGO, TGP, creatinina, examen de orina completo y sedimento urinario en fresco, ácido úrico en sangre, perfil fosfocálcico.

Diagnóstico por imágenes: Rx, TC., RMN., Eco, Densitometría ósea.

Electrofisiológicos: electromiograma, velocidad de conducción, potenciales evocados.

Otros: artroscopías, biopsia (sinovial, renal).

La Reumatología estudia las enfermedades no traumáticas del sistema osteoarticular y su frecuente compromiso sistémico (riñón, pulmón, corazón, etc.). Estas afecciones constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica y también de solicitud de beneficio por invalidez.

Las podemos agrupar en:

Inflamatorias

Degenerativas

Metabólicas

Extraarticulares

Artritis séptica

Artritis post-traumática

Artritis reumatóidea

Artritis reumatóidea juvenil

Lupus eritematoso sistémico

Esclerodermia sistémica

Dermatomiositis y polimiositis

Vasculitis (Periarteritis nudosa, etc.)

Síndrome de Sjögren

Síndromes de superposición

Artrosis

a) Osteoporosis

Bursitis, Periartritis, etc.

Respecto del tratamiento efectuado, deberá asegurarse que el mismo fue adecuado y suficiente:

1) Tratamiento medicamentoso.

Las medicaciones indicadas habitualmente en patologías inflamatorias son: drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE), corticoides, sales de oro, D-penicilamina, antipalúdicos (cloroquina) e inmunosupresores. Deberán haberse administrado por lo menos 2 tipos de fármacos de distintas líneas, por períodos no inferiores a 6 meses continuados.

2) Tratamiento quirúrgico.

Para aquellos procesos en que existan alternativas quirúrgicas, que puedan disminuir el grado de incapacidad, las mismas deberán ser consideradas.

3) Terapias de rehabilitación.

Se agotarán las posibilidades de terapia física y rehabilitación.

Dadas las características frecuentemente crónicas de estas afecciones, las mismas serán evaluadas con no menos de 1 año de evolución sin mejoría, para concluir que los tratamientos efectuados, según lineamiento precedentemente referido, no se acompañan de una recuperación adecuada. Consecuentemente, se evaluarán las lesiones secuelares según tablas.

El deterioro producido por enfermedades inflamatorias se medirá desde dos puntos de vista: a) compromiso articular, b) compromiso sistémico.

En el caso de existir exclusivamente compromiso articular se evaluará con las tablas referidas al sistema músculo-esquelético. A la limitación funcional de cada articulación se le agregarán los factores correspondientes a debilidad muscular y falta de fuerza que acompañan a estas afecciones.

Cuando hay compromiso sistémico se determinará la incapacidad correspondiente a dicha patología según el aparato o sistema involucrado, por ej. epiescleritis por Oftalmología, pericarditis por Cardiología, etc.

Cuando existan lesiones osteoarticulares y sistémicas, se calculará la combinación de las incapacidades producidas por las mismas.

Se evaluarán a partir de su repercusión funcional sobre las articulaciones comprometidas.

Se sustenta el mismo criterio. De existir compromiso extraarticular, se agregará su merma al calculado para la afectación articular.

Hay afecciones que tienen expresión fuera del ámbito íntimo de la articulación produciendo alteraciones funcionales de otras estructuras. Se evaluarán según el criterio general de estas normas. Por ej.: la afectación neurológica local producida en el Síndrome del Túnel Carpiano, la limitación funcional del codo y/o rodillas producida por los tofos gotosos.

Se evaluarán las incapacidades derivadas de alteraciones en el crecimiento (ej.: Escoliosis), de tumores y de lesiones traumáticas (ej.: amputaciones), como los compromisos funcionales resultantes de las mismas.

Es de hacer notar la importancia de la investigación de la limitación funcional de las articulaciones, en grados, por tablas.

El dolor es un síntoma siempre presente en este tipo de afecciones. Es individual, difícil de cuantificar y dependiente, en gran parte, del estado emocional de la persona. Sin embargo su ubicación, las limitaciones que ocasiona y la respuesta a los analgésicos comunes son formas de valorar la coherencia del mismo con respecto a la patología en cuestión. En algunos casos se podrán encontrar elementos objetivos que le dan mayor veracidad (por ej.: Hipotrofias, posiciones antálgicas).

Es válido para este tipo de afecciones lo afirmado en el capítulo correspondiente a alteraciones reumáticas respecto a metodología de estudio y tratamiento médico.

Lo propio se refiere a: los tratamientos de inmovilización, quirúrgicos y los tiempos de rehabilitación. Deberá ser evaluado en el momento que se tenga por cierto la conclusión de los tratamientos aplicados.

1. El 0° se toma cuando la cabeza o el tronco miran hacia adelante.

2. En los casos de limitación de la movilidad, cuando son varios los movimientos afectados, se suma aritméticamente el grado de incapacidad de cada uno de ellos y el resultado es la incapacidad global de la persona por la lesión columnaria.

3. En los casos en que la columna se encuentre anquilosada (cervical o dorsolumbar) el valor mayor por anquílosis representa la incapacidad global de la persona debido al sector de la columna en que se encuentre.

4. Si a la alteración de la movilidad se le agrega una lesión nerviosa, radicular o periférica, se valorará ésta en la parte del Baremo referida a las incapacidades del sistema nervioso periférico y se combinarán los porcentajes.

5. Las alteraciones funcionales de los sectores cervical y dorsolumbar se combinan entre sí cuando coexisten.

Excursión desde 0°

Limitación funcional

Para la determinación del grado de escoliosis se sigue a Cobb que considera como límite superior de la curva a aquella vértebra cuyo borde superior se encuentra más inclinado hacia el lado de la concavidad, y como límite inferior a la vértebra cuyo borde inferior está también más inclinado hacia el lado de la concavidad. Una vez localizadas estas dos vértebras se trazan dos perpendiculares: una, al borde superior de la vértebra superior, y otra, al borde inferior de la vértebra inferior. Estas dos perpendiculares se cruzan determinando un ángulo cuya medición dará la medida de la curva escoliótica.

1. Sin límite interior.

2. Perpendicular.

3. Límite superior.

4. Angulo de medición.

El compromiso de las raíces nerviosas será evaluado en el capítulo correspondiente.

Limitación funcional

Limitación funcional

Flexo-extensión

Limitación funcional

Flexión dorsal

Flexión palmar

Desviación radial desde:

Desviación cubital desde:

Limitación funcional

Articulación carpo-metacarpiana: (Incluye Aducción y Abducción)

Flexión

Extensión

Flexión

Limitación funcional

Flexión

Flexión

Flexión

Incapacidad global

* M-F: Articulación metacarpo-falángica.

I-F-P: Articulación interfalángica proximal.

I-F-D: Articulación interfalángica distal.

Flexión

Limitación funcional

Flexión

Extensión

Limitación funcional

Flexión dorsal

Anquilosis o Limitaciones funcionales

1º dedo

a) Articulación interfalángica:

b) Articulación metatarso falángica:

Resto de los dedos

Con proceso en actividad (fístulas, edemas, tumefacción, flogosis, laboratorio) ... 60 %

Sin actividad actual, se valorará repercusión articular secuelar de acuerdo a tablas.

Se tendrá en cuenta la repercusión funcional de las articulaciones comprometidas.

Tumores benignos: serán evaluados según secuelas anatómicas y/o funcionales. Según tablas.

Tumor primitivo extirpable: se evaluará según secuela anatómica (ej.: amputación) y/o funcional. Según tablas

Ya se ha mencionado que a la limitación específica de la movilidad articular, expresada en grados de incapacidad por tablas, se le combinará la producida por la pérdida de fuerza muscular y los trastornos de la sensibilidad, reales y de alguna manera objetivables.

Anamnesis

Examen físico

Evaluación psicológica

Diagnóstico por imágenes

Electrofisiológicos: Electromiograma, velocidad de conducción, potenciales evocados.

En el examen físico se pondrá particular énfasis en la comparación del trofismo del miembro afectado con respecto al sano.

Lo mismo se hará en la evaluación de la fuerza muscular:

Se deberá evaluar la alteración motora y sensitiva.

- Plexo braquial.

- Plexo lumbosacro.

1 - Plexo braquial.

Está constituido por los haces de C5-C6-C7-C8 y T1.

2. Plexo lumbo-sacro.

Está constituido por haces lumbares y sacros. Involucra el funcionamiento de algunas vísceras y órganos sexuales.

La incapacidad global se obtiene combinando todas las incapacidades de la extremidad en cuestión.

Estas tablas están referidas a la extremidad hábil. En caso de la extremidad no hábil podrá haber una disminución del grado de incapacidad de hasta el 10 % del valor calculado, referido al global del miembro.

En caso de compromiso bilateral: se calcula la incapacidad global atribuible a cada miembro en forma separada, cada una de ellas se transforma en incapacidad global de la persona, y luego se combinan según el principio de la capacidad residual restante.

La incapacidad global se obtiene combinando todas las incapacidades de la extremidad en cuestión.

Las afecciones del aparato respiratorio de importancia médico-laboral son aquellas de curso crónico y/o recidivante en las cuales se hayan agotado los distintos recursos terapéuticos y que limitan la realización de las tareas de la vida cotidiana.

No necesariamente la manifestación subjetiva y el hallazgo de algunos signos en el examen físico determinan una incapacidad.

Anamnesis

Examen físico

Laboratorio general específico: Gases en sangre, bacilos copía, etc.

Diagnóstico por imágenes: Rx, TC., Eco, Centellografía.

Pruebas funcionales: Espirometría.

Endoscopías y biopsias.

Electrocardiograma.

Entre los síntomas cabe destacar la importancia de la disnea y la determinación del grado de la misma (al esfuerzo importante, esfuerzo leve, en reposo).

Es de hacer notar que de los métodos complementarios de estudio, algunos están orientados al diagnóstico de la afección (por ej.: Diagnóstico por imágenes y biopsia) y otros a la determinación de la incapacidad funcional que las patologías originan (espirometría, gases en sangre).

Los estudios que miden la función sólo tendrán valor si fueron efectuados fuera del período agudo o de reciente reactivación del proceso crónico.

Clínica: ex. respiratorio normal. Ausencia de disnea durante el trabajo.

Radiología: Sin lesiones en actividad.

Espirometría: VEF y CV valores mayores de 80 %.

Oxigenometría: Innecesaria.

Clínica: Disnea a grandes esfuerzos.

Radiología: Acentuación de la trama bronquial o lesiones de uno o ambos pulmones sin exceder el volumen equivalente al tercio de la playa pulmonar derecha.

Espirometría: VEF y CV valores del 65 al 80 %.

Oxigenometría: innecesaria.

Clínica: disnea a medianos esfuerzos, tos, expectoración.

Radiología: Acentuación de la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización costal y aplanamiento diafragmático, lesiones de uno o ambos pulmones sin exceder el volumen equivalente a toda la playa pulmonar derecha.

Espirometría: VEF y CV valores del 55 al 65 %.

Oxigenometría: saturación mayor del 85 %.

Clínica: tórax en tonel. Disnea de mínimos esfuerzos y/o reposo, tiraje inspiratorio, tos, expectoración mucosa o mucopurulenta, compromiso del estado general (insuficiencia cardíaca congestiva con crecimiento AU.DER. y HVD y/o SOB. VENT. DERECHA).

Radiología: acentuación de la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización costal, aplanamiento diafragmático, hiperclaridad, bullas, ensanchamiento de los espacios pre y retroesternal, lesión de uno o ambos pulmones que exceden la superficie de la playa pulmonar derecha o confluencia de nódulos con formación de opacidades masivas o pseudotumorales y/o enfisema severo, engrosamiento o calcificaciones pleurales, distorsión traqueal, desplazamientos de hilios asociados.

Espirometría: VEF y CV valor menor al 50 %.

Oxigenometría: Saturación menor del 85 % (reiteradas).

Se agrupan en:

1. Obstructivas (ej.: asma bronquial)

2. Restrictivas (ej.: tumores, Tuberculosis)

3. Mixtas (ej.: enfisema crónico)

Afecciones evaluables:

E.B.P.O.C. (Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica): Bronquitis crónica

Bronquitis espasmódica

Asma bronquial

Enfisema pulmonar

Neumoconiosis

Fibrosis pulmonar

Otras: Bronquiectasias.

Bronquitis crónica

Bronquitis espasmódica

Asma bronquial

Enfisema pulmonar

La incapacidad determinada puede surgir exclusivamente a partir del compromiso orgánico o funcional o de la combinación de ambos.

La repercusión orgánica será considerada:

Leve: cuando existan escasos signos físicos y radiológicos (acentuación de la trama bronquial).

Moderada: cuando la obstrucción bronquial ha causado discretos signos físicos y radiológicos (acentuación de la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización costal y diafragmática).

Severa: cuando la obstrucción bronquial ha causado signos físicos marcados (tórax en tonel o enfisematoso, con la semiología correspondiente) y signos radiológicos también marcados (acentuación de la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización de costillas y diafragma, hiperclaridad pulmonar, bullas, ensanchamiento de los espacios intercostales, retroesternal y retrocardíaco).

La repercusión funcional será catalogada como:

Leve: cuando los valores de la espirometría oscilan entre 65 y 80 %.

Moderada: cuando los valores de la espirometría oscilan entre 50 y 65 %.

Severa: cuando los valores hallados en la espirometría son inferiores al 50 %.

En el caso particular de la obstrucción de bronquio fino, que representa la pequeña vía aérea, caracterizado en el estudio espirométrico por la reducción del FMEF 25-75 (Flujo medio espiratorio forzado), no se considerará invalidante, aun con cifras menores al 50 %, pues no tiene gran significación clínica.

La repercusión orgánica se considerará:

Leve: cuando ha dado origen a escasos síntomas funcionales y signos físicos (los que pueden estar ausentes) y a escasas manifestaciones radiológicas: opacidades puntiformes que velan uniformemente las playas pulmonares.

Moderada: cuando las manifestaciones clínicas son discretas: disnea de esfuerzo, tos, expectoración, dolores torácicos, signos físicos de broncoenfisema, y el examen radiológico demuestra imágenes micronodulares o nodulares que, por lo general, respetan el vértice pulmonar.

Severa: cuando los síntomas son importantes: Disnea de pequeño esfuerzo o de reposo, tos intensa con expectoración mucosa o mucoporulenta y compromiso del estado general. Al examen radiológico: confluencia de nódulos con formación, en las etapas avanzadas, de opacidades masivas o pseudotumorales e instalación de imágenes asociadas: Enfisema pulmonar severo, generalizado o bulloso, engrosamientos pleurales (en la asbestosis pulmonar la calcificación pleural uni o bilateral es frecuente y la fibrosis es lineal y no nodular), y distorsión de la tráquea, desplazamiento de los hilios y del corazón, deformaciones diafragmáticas, etcétera.

La repercusión funcional será catalogada como en el punto anterior. En todos los casos deberá cambiar sus tareas laborales.

Se evaluará por radiografía, examen funcional y grado de disnea.

La incapacidad funcional se evaluará de acuerdo a lo expresado en el punto de la bronquitis crónica.

La disnea se evalúa según tabla:

Grado 1 es la habitual en el desarrollo de sus tareas laborales.

Grado 2 leve: a grandes esfuerzos.

Grado 3 moderada: a medianos y leves esfuerzos.

Grado 4 grave: a mínimos esfuerzos y en reposo.

Inespecíficas: Se evaluarán sus secuelas orgánicas y funcionales.

Específicas: Tuberculosis pleuro-pulmonar.

a) En actividad: en tratamiento no es invalidante (aún no se han agotado todo los recursos médicos).

En caso de recaída o recidiva se evaluará de acuerdo a la respuesta terapéutica y a las secuelas, una vez agotados todos los recursos medicamentosos, quirúrgicos y de rehabilitación.

Se considerará la repercusión orgánica:

Leve: Cuando la suma de las lesiones de uno o ambos pulmones no exceda el volumen de pulmón equivalente al tercio superior de la playa pulmonar derecha.

Moderada: Cuando la suma no exceda el volumen del pulmón equivalente a la playa pulmonar derecha.

Severa: Cuando las lesiones excedan el volumen del pulmón equivalente a la playa pulmonar derecha.

Micosis: Se evaluarán una vez concluido el tratamiento acorde a sus secuelas anatómicas y funcionales. Se tendrá en cuenta el criterio antedicho.

TUMORALES: (Broncopulmonar-pleural-mediastinal)

Benignos: De acuerdo a las secuelas post-tratamientos.

Malignos primitivos: Se evaluará si es operable o inoperable. Determinada su operabilidad, de acuerdo a las secuelas anatómicas y funcionales. Se tendrá en cuenta la clasificación de estadio según TNM. Ver Sección Oncología.

Se evaluarán de acuerdo a su repercusión orgánica y su limitación funcional.

Se evaluarán las incapacidades originadas por diferentes afecciones cardíacas, la hipertensión arterial y las vasculopatías periféricas.

Se tendrán en cuenta las medidas terapéuticas que han sido implementadas hasta la fecha del examen y si las mismas fueron cumplidas.

Se esperarán los períodos habituales de rehabilitación antes de proceder a determinar la incapacidad.

Los estudios aportados serán aceptados como prueba, previa comprobación de la real pertenencia al solicitante, la oportunidad de su realización y la calidad de los mismos.

Anamnesis

Examen físico

Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco., Cámara gamma.

Electrofisiológicos: ECG., PEG., Holter, Presurometría.

Hemodinámicos.

Otros: Fondo de Ojo, Función renal.

En la anamnesis se pondrá especial énfasis en la determinación del grado de disnea como manifestación de incapacidad funcional cardiovascular.

La disnea se evalúa según:

Grado I: la habitual en el desarrollo de las tareas laborales.

Grado II: a grandes esfuerzos.

Grado III: a medianos y leves esfuerzos.

Grado IV: a mínimos esfuerzos y en reposo.

Se discriminará la posible concurrencia respiratoria como causa de disnea.

PEG. (Prueba Ergométrica graduada): se evalúa ritmo, cambios en la tensión arterial de acuerdo al esfuerzo (hipotensión o hipertensión), auscultación de ruidos patológicos, la aparición de síntomas (dolor, disnea) y cambios electrocardiográficos en el registro de base (por ej.: alteraciones isquémicas del ST, arritmias).

Cateterismo: Presiones (en milímetros de Mercurio)

Fracción de eyección: 65 %

Afecciones evaluables:

Cardiopatía coronaria

Miocardiopatías y Enfermedad de Chagas

Valvulopatías

Arritmias

Pericardiopatías y Tumores

Cardiopatía congénita

Hipertensión arterial

Arteriopatías aórticas

La secuencia habitual del estudio de un enfermo coronario para su evaluación es:

1. — Anamnesis (angor, antecedentes de IAM., estudios y tratamientos efectuados).

2. — Examen clínico

3. — Métodos complementarios:

Se sugiere la secuencia siguiente:

a) Electrocardiograma

b) Prueba ergométrica graduada:

Se entiende por Prueba Ergométrica Anormal lo siguiente:

1. — PEG positiva (+) para angor y ST

a. — Infradesnivel del ST: 2 mm o más.

b. — Supradesnivel del ST: 2 mm o más.

2. — Arritmias cardíacas severas

a. — Por extrasístoles ventriculares polifocales.

b. — Colgajos de taquicardia supraventricular paroxística.

c. — Extrasístoles ventriculares apareadas.

d. — Fenómeno R/T.

e. — Colgajos de taquicardia ventricular.

f. — Bloqueo A-V completo y de 2º grado (Tipo Wenkebach)

3. — Signos de insuficiencia cardíaca con 3º o 4º ruido (en PEG efectuada por institución reconocida).

4. — Bloqueo completo de rama izquierda taquicárdico de pendiente.

(El bloqueo completo de rama derecha taquicárdico dependiente no tiene valor patológico).

5. — Isquemias intra esfuerzo (Onda T negativa en cualquier área).

c) Holter.

d) Estudios con cámara gamma. Estudio de la perfusión miocárdica con radiosótopo (Talio y/o Tecnesio) en reposo y/o esfuerzo.

e) Eco-doppler modo M o Bidimensional.

f) Cinecoronariografía.

2) TRATAMIENTO QUIRURGICO:

a) Cualquiera sea la cantidad de lesiones obstructivas previas y puentes efectuados, se realizará electrocardiograma y estudio radioisotópico actualizado para evaluar riesgo isquémico, función ventricular, circulación colateral, etc.

Si no existiera riesgo isquémico y la función ventricular se encontrara dentro de límites normales:

b) Cualquiera sea la cantidad de lesiones previas y puentes coronarios efectuados, si evidencia amplias secuelas electrocardiográficas con signos de isquemia y/o con demás estudios francamente patológicos:

3) CINECORONARIOGRAFIA:

a) Lesión de uno o más vasos, con ECG y con estudio radioisotópico negativo para isquemia, con buena función ventricular:

b) Lesión moderada a severa de uno o más vasos, con ECG con secuelas significativas y signos de isquemia actual o evaluación radioisotópica patológica:

En todos los casos se deberá tener en cuenta el tipo de tareas realizadas por el actor, ya sean administrativas sedentarias o que requieran moderados a severos esfuerzos psicofísicos, riesgo para terceros y la edad.

Con respecto al tratamiento con angioplastía transluminal será evaluado el solicitante de jubilación por invalidez luego de un año de efectuada, teniendo prueba ergométrica graduada a los 3 y 6 meses. Es aconsejable también obtener estudio radioisotópico, que informe sobre el riesgo isquémico, función ventricular, etc.

Considerar si se ha logrado técnicamente la resolución de la totalidad de las obstrucciones.

En el caso de cirugía de revascularización miocárdica considerar antecedentes de arritmias severas, reiteradas internaciones, patologías concomitantes (diabetes), aneurismas, etc.

Recordar tener presente el diagnóstico psiquiátrico concomitante.

Signos clínicos: precordialgia sin traducción clínica. Terapéutica innecesaria.

Estudios complementarios: electrocardiograma, y eventualmente otros estudios normales.

Signos clínicos: angor esporádico, sólo con los esfuerzos intensos.

Estudios complementarios: electrocardiograma sin alteraciones significativas (T aplanada - ST rectificado - Bloqueo incompleto de rama derecha - Bloqueo AV de 1º grado aislado).

O, secuela de infarto agudo de miocardio basal con prueba ergométrica negativa.

O, angioplastia transluminal exitosa.

O, lesión de uno o más vasos coronarios, con electrocardiograma y estudios radioisotópicos negativos, con buena función ventricular.

Signos clínicos: angor con esfuerzos moderados.

Estudios complementarios: secuela de infarto agudo de miocardio (excluyendo basal), anterior, anteroseptal, y anterolateral con prueba ergométrica negativa.

Bloqueo incompleto de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo y prueba ergométrica negativa.

Signos clínicos: angor típico de pequeños esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardíaca.

Necesidad de tratamiento continuo.

Estudios complementarios: Cualquiera de los mencionados con prueba ergométrica positiva.

Electrocardiograma con secuela o isquemia anterolateral. Electrocardiograma con secuela de infarto agudo de miocardio basal con isquemia residual franca.

Electrocardiograma con secuela de infarto agudo de miocardio basal y lateral.

Coronariografía que demuestra lesión significativa de uno o más vasos con isquemia actual y/o estudio radioisotópico patológico.

Angioplastia transluminal no exitosa (demostrada por electrocardiograma, y/o prueba ergométrica graduada, y/o estudio radioisotópico patológico.

Cirugía de revascularización con secuelas electrocardiográficas de isquemia.

Las enfermedades del miocardio que se consideran, son aquellas de curso crónico, debiéndose dar a las mismas el tratamiento particular que requieren, de acuerdo a su repercusión hemodinámica, etiología, pronóstico, etc.

En este capítulo cobran especial importancia los estudios electrofisiológicos, la ecografía bidimensional o modo B y el estudio radiocardiográfico, los que aceptarán como prueba en casos de ser fehacientes y de reconocida calidad.

De no existir dichos exámenes complementarios, nos limitaremos a efectuar diagnóstico de cardiopatía con o sin repercusión hemodinámica, según si observamos presencia o ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o derecha, con severa sobrecarga ventricular izquierda y/o trastornos severos de conducción (Bloqueo completo de rama izquierda, o bloqueos aurículo ventriculares de II grado).

En los casos en que se aportara cateterismo se considerará grave o incapacitante los siguientes resultados:

En la actualidad consideramos el transplante cardíaco como una entidad con jerarquía invalidante. La evaluación médica de los resultados de esta modalidad de tratamiento determinará, en un futuro, la posibilidad y oportunidad de un reinicio laboral.

Ante el diagnóstico presuntivo de Enfermedad de Chagas en la evaluación médica se sugiere considerar los siguientes estudios y su respectiva valoración.

1. — Serología para Chagas específica (inmunofluorescencia)

2. — Electrocardiograma

3. — Radiografía de tórax

4. — Holter

5. — Prueba Ergométrica Graduada.

6. — Ecografía y/o cámara gamma

7. — Estudio hemodinámico

Las enfermedades valvulares tienen grados de severidad lesional que suelen ser concordantes con los cuadros clínicos de la patología padecida. Toda alteración audible de los ruidos y silencios cardíacos exige una evaluación complementaria (radiografías, electrocardiogramas, ecocardiografía, fonocardiografía, gammagrafía, etc.) que permita ubicar el tipo y grado de alteración valvular.

Se tendrá en cuenta que:

a) La estimación clínica del grado de compromiso valvular y su repercusión funcional pueden variar a partir de los estudios complementarios efectuados.

b) La clasificación correcta en leves, moderadas y severas, se basa en los estudios hemodinámicos aportados o que debería agregar el portador de una cardiopatía valvular.

c) Las valvulopatías leves, en general si no se asocian a tareas pesadas a edad avanzada, no son incapacitantes.

d) Peticionantes portadores de prótesis valvular son incapacitados de acuerdo al tipo de prótesis, si reciben o no anticoagulación y al grado de repercusión hemodinámica. Aquellos que se han sometido a cirugía valvular reparadora, tipo comisurotomía, deberán ser evaluados en su estado hemodinámico en la actualidad.

Las arritmias, descartado su origen a partir de substancias químicas (por ej.: cafeína, teofilina, digital), trastornos hidroelectrolíticos, endócrino (por ej.: tiroideo) y/o psicológico, deben ser evaluadas fundamentalmente por estudio de Holter.

Las arritmias recurrentes no controlables terapéuticamente y/o acompañadas de cuadros sincopales pueden llegar a producir una incapacidad permanente, aún sin evidenciar signos de repercusión orgánica y/o funcional al momento del examen. En estos casos es importante el aporte de elementos fehacientes (Historia Clínica y estudios complementarios) que certifiquen dichos episodios.

En los individuos que son portadores de marcapasos, debe evaluarse la patología que dio origen a su colocación, es decir: 1) si se debió sólo a trastornos del ritmo o 2) si existía una miocardiopatía previa.

En el primer caso, la colocación del marcapaso se considera que ha solucionado el problema y por lo tanto, posee un grado menor de incapacidad. La única situación en que tal circunstancia determinaría incapacidad sería si realizara tareas donde se emplearan microondas o trabajos con riesgo propio o para terceros.

En el segundo caso, están siempre incapacitados. Considerar con detenimiento las tareas denunciadas.

La hipertensión es una patología frecuente, que no puede evaluarse solamente por las cifras tensionales controladas en oportunidad de los peritajes médicos. Es necesario obtener información de los territorios que frecuentemente compromete. La repercusión hemodinámica será demostrada a través del examen clínico, de los exámenes complementarios, y de aquellos, fehacientes, que aporte el peticionante.

Anamnesis

Examen físico

Laboratorio

Diagnóstico por imágenes: Rx., Eco., Cámara gamma

Electrofisiológicos: Electrocardiograma, PEG., Presurometría.

Otros: Fondo de ojo, función renal.

Signos clínicos: tensión arterial por encima de límites fisiológicos.

Clínica negativa.

Estudios complementarios: radiografía y electrocardiograma dentro de límites normales.

Fondo de ojo: dentro de límites normales.

Signos clínicos: hipertensión arterial controlada con terapéutica y dieta. Historia de ACV sin secuelas actuales.

Estudios complementarios: electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda leve. Radiográficamente: aumento de la silueta cardíaca en ventrículo izquierdo.

Fondo de ojo: retinopatía grado I-II.

Signos clínicos: hipertensión arterial moderada que requiere tratamiento intensivo. Historia de ACV con secuela leve.

Signos incipientes de insuficiencia cardíaca.

Estudios complementarios: electrocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda moderada.

Radiográficamente: aumento de ventrículo moderado.

Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado II-III.

Signos clínicos: Hipertensión arterial severa.

Clínica franca.

Soplo sistólico.

Signos de insuficiencia cardíaca. Valorar lesiones cerebro vasculares, renales y oftalmológicas.

Estudios complementarios: electrocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda, franca sobrecarga.

Radiográficamente: cardiomegalia.

Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva severa, grado IV

a) AORTA TORACICA

b) AORTA ABDOMINAL

En los items 4 y 5 se evaluará el funcionalismo renal.

Se evaluarán afecciones vasculares arteriales y venosas a nivel de extremidades, fundamentalmente de miembros inferiores.

Anamnesis: Claudicación (medida en metros), tratamientos realizados

Examen físico

Laboratorio

Diagnóstico por imágenes: Eco-Doppler, arterio y flebografía

INCAPACIDAD DE 0-10 % (CERO A DIEZ POR CIENTO).

Enfermedad vascular asintomática durante la deambulación, que aparece con los esfuerzos intensos. Escasa o nula alteración de los pulsos, pueden encontrarse soplos arteriales.

INCAPACIDAD DE 10-20 % (DIEZ A VEINTE POR CIENTO).

a) Claudicación después de los 200 metros (doscientos metros) de marcha. Escasa a moderada alteración de los pulsos periféricos. Trastornos tróficos ausentes o muy leves.

b) Revascularizados asintomáticos y sin signos isquémicos.

INCAPACIDAD DE 20-40 % (VEINTE A CUARENTA POR CIENTO).

Enfermos con o sin cirugía de revascularización. Claudicación de la marcha entre los 100 y 200 metros (cien y doscientos metros). Pulsos periféricos muy disminuidos. Trastornos tróficos leves a moderados (no incluidos en los estadios siguientes).

INCAPACIDAD DE 40-70 % (CUARENTA A SETENTA POR CIENTO).

Con o sin cirugía de revascularización con claudicación dentro de los 25 metros (veinticinco metros) de marcha y pulsos periféricos ausentes, o amputación segmentaria en un solo miembro.

INCAPACIDAD DEL 70-95 % (SETENTA A NOVENTA Y CINCO POR CIENTO).

Con o sin cirugía de revascularización previa, amputaciones a cualquier nivel en dos extremidades. En los estadios IV y V se evaluarán las amputaciones por ortopedia.

SIN INCAPACIDAD (CERO POR CIENTO)

Várices esenciales, o residuales, o síndrome post-trombótico, uni o bilaterales, sin trastornos tróficos ni edemas.

INCAPACIDAD DE 0-15 % (CERO A QUINCE POR CIENTO)

Igual a Estadio anterior, con edema.

ESTADIO III:

INCAPACIDAD DE 15-25 % (QUINCE A VEINTICINCO POR CIENTO)

Igual a Estadio anterior, pero unilateral, con trastornos tróficos leves a moderados (angiodermitis pigmentaria leve a moderada).

ESTADIO IV:

INCAPACIDAD DE 25-40 % (VEINTICINCO A CUARENTA POR CIENTO)

Igual a Estadio II, con trastornos tróficos moderados bilaterales, antecedentes de úlceras cicatrizadas, o linfedema moderado.

ESTADIO V:

INCAPACIDAD DE 40-70 % (CUARENTA A SETENTA POR CIENTO)

Várices esenciales o residuales, uni o bilaterales, o síndrome post-trombótico con ulceraciones persistentes o recidivantes con tendencia a la torpidez. Linfedema elefantiásico.

Deberán diferenciarse:

a) Las patologías del tubo digestivo, encargado del transporte, algunas etapas de la digestión y de la absorción de los alimentos como de la eliminación de los desechos.

b) Las afecciones dependientes de los órganos anexos: hígado, vías biliares y páncreas.

Dichos procesos y su incidencia laboral son medibles fundamentalmente a través del estado nutricional y las secuelas de su evolución y/o tratamiento quirúrgico.

Anamnesis

Examen clínico

Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TAC.

Endoscopías-Manometrías.

Biopsias

Se tendrá en cuenta lo ya mencionado en la introducción de estas normas: Las patologías cuyo diagnóstico y pronóstico requieran la realización de estudios complementarios complejos y/o cruentos, los mismos deberán ser aportados por el peticionante en el momento de su examen, ya que no se realizarán exámenes con estas características en el marco de esta evaluación.

En caso de resecciones quirúrgicas, se evaluarán las secuelas de las mismas independientemente de su etiología.

Afecciones evaluables.

Páncreas

Sobrepeso

Desnutrición

Signos clínicos: disfagia esporádica para sólidos.

Ausencia de compromiso de estado general.

Sin alteraciones ponderales.

Estudios complementarios: radiografía y/o endoscopía que no demuestran patología.

Signos clínicos: disfagia temporaria.

Pérdida de peso menor al 10 %.

Modificable con dieta y tratamiento médico.

Estudios complementarios: reflujo demostrable radiográficamente o con endoscopía.

Signos de esofagitis.

Signos clínicos: Disfagia para sólidos.

No se modifica con tratamiento y dieta continua.

Disminución de peso corporal mayor al 10 %.

Estudios complementarios: alteraciones anatómicas demostrables con radiología y/o endoscopía.

Signos clínicos: estenosis esofágica.

Disfagia permanente para sólidos y líquidos.

Esofagitis severa.

Compromiso del estado general.

Estudios complementarios: estenosis esofágica, esofagitis severa, neoplasia.

La incapacidad valorada en la presente tabla podrá ser transitoria o permanente según su posibilidad de mejoría terapéutica.

a) Esofagitis por Reflujo:

Incapacidad parcial de hasta un 0-5 % cuando existen signos radiológicos de lesión y/o de reflujo, o comprobación mediante endoscopía. El reflujo demostrado por radiografía, sin otro elemento diagnóstico, no se considera invalidante.

Se considerarán invalidantes las secuelas de esofagitis cáustica o por reflujo hasta en un 70 %, por lo general permanente, cuando existan signos clínicos evidentes de disfagia y/o estenosis comprobables clínica y radiológicamente y pérdida ponderal. Valorar según tabla adjunta.

Cuando dichas secuelas hayan sido tratadas mediante cirugía y/o dilataciones, deberá valorarse el resultado funcional y evaluar en consecuencia.

Esofagitis post-radiación: evaluar etiología del tratamiento radiante y compromiso funcional hasta 70 %

b) Divertículos:

En este apartado nos referimos a los divertículos por pulsión. Los divertículos por tracción no son, por lo general, de patología esofágica pura; por lo tanto, en su evaluación deberá ser tenida en cuenta la patología primitiva que los ocasiona.

c) Trastornos motores:

b) Várices Esofágicas:

Deberán valorarse sus causas etiológicas (hipertensión portal) y su repercusión funcional (VER HEPATOPATIAS).

Las várices esclerosadas serán evaluadas acorde a compromiso funcional hepático y a la reiteración de hemorragias digestivas.

e) Hernia Hiatal:

Si existe reflujo y esofagitis se evaluará de acuerdo a tablas.

Tratadas quirúrgicamente se evaluará su estado secuelar.

f) Cáncer de esófago:

TABLA DE VALORACION

Signos clínicos: síntomas y signos esporádicos que ceden sin medicación.

No se acompaña de alteraciones orgánicas demostrables.

No existe pérdida de peso.

Estudios complementarios: que no demuestran patología.

Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas que requieran tratamiento y/o dieta discontinua.

Pérdida de peso menor al 10 %.

Estudios complementarios: signos de lesiones mucosas demostrables radiológica y endocóspicamente.

Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas que requieran tratamiento y dieta continua.

Disminución de peso corporal mayor al 10 %.

Estudios complementarios: lesiones mucosas evidentes radiológicas y/o endoscópicas con anemia con hematocrito no menor al 30 % y/o hipoproteinemia no menor a 3gr %, que no remiten con tratamiento.

Signos clínicos: signos y síntomas de lesión orgánica severa. Compromiso del estado general. Edemas. Escasa o nula respuesta al tratamiento.

Estudios complementarios: lesiones anatómicas radiológicas y/o endoscópicas (por ej.: neoplasias no extirpables).

Anemia (hematocrito menor de 30 %, hipoalbuminemia con valores menores de 3 gr %, irreductibles con tratamiento).

a) Ulceras Duodenales:

No son de por si causantes de invalidez. La mayoría cura con tratamiento médico y no tienen incidencia en el estado nutricional del paciente. Se evaluarán de acuerdo al compromiso funcional secuelar según tablas.

b) Ulcera Gástrica:

Puede decirse respecto de éstas, lo mismo que lo manifestado para las duodenales, pueden ser tratadas eficazmente mediante tratamiento médico o quirúrgico. Luego se evaluará de acuerdo al compromiso funcional de las secuelas.

c) Síndrome Acido Sensitivo:

Como síndrome sin substrato anatómico no es incapacitante.

d) Gastrectomías Parciales y totales:

Si de su evaluación clínica no surge desmejoramiento importante del estado general, NO SON INCAPACITANTES, salvo síndromes postgastrectomía (asa corta - dumping - etc.) correctamente documentados, que pueden llegar a producir una incapacidad de hasta el 70 %.

e) Cáncer Gástrico:

Sin evidencia de enfermedad generalizada o metástasis, se tendrá en cuenta el tipo de operación realizada.

1) Gastrectomías parciales (Ver punto d).

2) Gastrectomía total (Ver punto anterior).

3) Inextirpable 80 %.

La aparición de metástasis regionales o a distancia implica la existencia de incapacidad mayor del 70 %.

Linfomas sin respuesta al tratamiento 70 %.

TABLA DE VALORACION

Signos clínicos: síntomas y signos esporádicos que ceden con tratamiento discontinuo.

Estudios complementarios: sin lesiones demostrables.

Signos clínicos: síntomas, signos y alteraciones orgánicas que requieran tratamiento discontinuo.

Disminución del peso corporal menor al 10 %.

Estudios complementarios: signos de lesiones mucosas demostrables radiológica y endoscópicamente.

Hipoalbuminemia no menor a 3 gr %.

Signos clínicos: Síntomas, signos y alteraciones orgánicas que requieran tratamiento continuo. Disminución del peso corporal mayor al 10 %.

Deposiciones mucosanguinolentas.

Estudios complementarios: lesiones mucosas evidentes radiológicas y/o endoscópicas. Anemia con hematocrito no menor del 30 %, hipoalbuminemia con cifras no menores de 3 gr %, que no responden al tratamiento.

Signos clínicos: Lesiones irreversibles con severa repercusión orgánica que no responden al tratamiento.

Pérdida de peso grave.

Proctorragias iterativas, diarreas severas.

Síndromes obstructivos y/o perforaciones.

Incontinencia fecal completa.

Colostomía definitiva.

Manifestaciones sistémicas.

Estudios complementarios: lesiones anatómicas (radiológicas y/o endoscópicas).

Anemia (hematocrito menor de 30 %), hipoalbuminemia con cifras menores de 3 gr %, que no responden al tratamiento.

El intestino delgado no presenta patología incapacitante demasiado frecuente.

a) Divertículo de Meckel:

No es causa de incapacidad, su tratamiento es sencillo y bien realizado no debe dejar secuelas.

b) Enfermedades Vasculares del Intestino Delgado:

Que hayan obligado a ablaciones más o menos importantes, suelen dejar secuelas funcionales de mayor o menor magnitud. Serán éstas (las secuelas funcionales) las que determinarán la cuantificación de la incapacidad (mala absorción, desnutrición importante).

Estos estados pueden llegar a determinar hasta 70 % o más en forma permanente.

c) Enfermedad de Crohn:

Si se limita a la porción terminal del ileón se trata de controlar en forma clínica. Se evalúan de acuerdo a compromiso funcional.

Si es recidivante o invasora puede determinar hasta un 70 % de incapacidad, dependiente de la valoración de las secuelas.

d) Ileostomías definitivas:

Siempre provocan incapacidad del 70 %.

e) Tumores

a) Enfermedad Diverticular

1) Diverticulosis: no es causal de incapacidad.

2) Diverticulitis: no son causal de incapacidad.

3) Diverticulitis complicadas: (proctorragias iterativas y severas, tumor inflamatorio con proctorragia y/o diarreas severas y/o adherencias a otros órganos, y/o síndrome subostructivo, perforación: Se agotarán las medidas terapéuticas y se evaluarán según secuela.

4) Resecadas: En un tiempo, con anastomosis términoterminal y sin colostomía (raro): no incapacitantes.

Con colostomía: 70 % hasta cierre de colostomía.

b) Colitis Ulcerosa:

Se evaluará acorde a la repercusión orgánica y/o funcional que produzca, teniendo en cuenta que el simple diagnóstico no determina incapacidad. Son de particular importancia los estudios endoscópicos (fibrocolonoscopía) y biopsias.

Se efectuará evaluación por Psiquiatría.

c) Poliposis Familiar:

Frecuentemente se acompaña de tumor maligno.

d) Incontinencia esfinteriana rectal: crónica y sin respuesta al tratamiento médico quirúrgico:

e) Carcinoma de Intestino grueso:

Cáncer Colonorectal Operado y Resecado sin colostomía:

Las colostomías definitivas siempre determinan incapacidad del 70 %.

Anamnesis

Examen físico

Laboratorio: general: hepatograma, proteinograma, gammaGT, protrombina.

Especializado: Marcadores virales, alfafetoproteína, arco 5

Diagnóstico por imágenes: Eco, TC, Centellografía

Endoscopías: Laparotomías, endoscopías digestivas altas.

Biopsia.

Las afecciones agudas no serán evaluadas, excepto aquellas que pierdan tal condición y pasen a la cronicidad.

Se tendrán en cuenta para la determinación de la incapacidad provocada por las hepatopatías crónicas, signos clínicos y humorales.

1. — Signos clínicos:

a) Signos mayores: Encefalopatía (obnubilación del sensorio, coma)

Síndrome ascítico edematoso

b) Signos menores: Ictericia

Hepatoesplenomegalia

Estigmas periféricos

Várices esofágicas

2. — Signos humorales:

Bioquímica de disfunción hepática:

Aumento de la bilirrubina (a expensas de la directa) más de 2,5 mg %. T. de Prot. menor del 60 % Colesterolemia menor de 150 mg %. Albúmina sérica menor de 3 gr % TGO y TGP mayor que el doble de las cifras normales.

Patologías evaluables

(Hepatoesplenomegalia sin otra alteración clínica ni serológica).

(Cualquiera de los signos menores acompañado de uno o más signos humorales alterados, pero en valores cercanos a los límites normales, o várices esofágicas sin antecedentes de hemorragia digestiva).

(Cualquiera de los signos clínicos menores combinado con más de un signo humoral alterado con cifras cercanas, a los valores señalados, o con várices esofágicas con un sólo episodio hemorrágico de carácter leve).

(Se acompaña de cualquiera de los signos clínicos mayores, o se combina alguno de los signos clínicos menores con 2 o más de los signos humorales de disfunción hepática, várices esofágicas de gran desarrollo con antecedentes de más de un episodio hemorrágico).

La Hepatopatía crónica activa, aún compensada, diagnosticada por biopsia, puede llegar a alcanzar una incapacidad del 70 %, dependiendo del grado de actividad inflamatoria histológica, los parámetros clínicos, la alteración de los valores humorales y el tipo de actividad laboral.

En la actualidad consideramos el transplante hepático como una entidad con jerarquía invalidante. La evaluación médica de los resultados de esta modalidad de tratamiento determinará, en un futuro, la posibilidad y oportunidad de un reinicio laboral.

INDICE DE CHILD

Marcador de compromiso de la func. hepática en hepatop. crónicas

No operadas: se evaluarán de acuerdo al grado de repercusión orgánica y/o funcional y/o complicaciones (abscesos, fistulas) hasta 70 %.

Operadas: Son invalidantes cuando presentan secuelas graves (cavidades residuales supuradas, complicaciones torácicas con limitación funcional o hidatidosis peritoneal diseminadas): 70 %

1) Benignos:

a) Resecables: se evalúan de acuerdo a secuela.

b) No resecables: se evalúan de acuerdo a compromiso de la función hepática y/o colestasis crónica.

2) Malignos:

El Síndrome post-colecistectomía será evaluado en igual forma que lo sustentado para la lesión de vías biliares.

Los procesos agudos: Colecistitis litiásicas o no, cólicos biliares, ictericias obstructivas de origen litiásico, no son causales de incapacidad.

80 %

PANCREAS

Anamnesis

Examen físico

Diagnóstico por imágenes: Eco, TC., Colangio-pancreatografía - endoscópica - retrógrada

Endoscopías

a) Pancreatitis Aguda:

No incapacitantes.

Cuando resulten secuelas de pancreatitis aguda postratamiento quirúrgico (seudo-quiste de páncreas, fístula), se evaluará acorde a su compromiso orgánico y funcional.

Quistes o seudo-quistes de páncreas operados, sin secuelas, no incapacitantes.

Las secuelas deberán evaluarse según el criterio adoptado en Pancreatitis Crónicas.

b) Pancreatitis Recurrente

c) Pancreatitis Crónica y/o Recurrente:

a) Hernias simples:

b) Hernia recidivada:

c) Eventración abdominal:

d) Hernias diafragmáticas:

Son corregidas en edad temprana y se valoran por sus secuelas. Ver patología del Esófago.

Grandes eventraciones diafragmáticas, se evaluarán de acuerdo a la repercusión orgánica-funcional, edad, tareas laborales y posibilidad o no de reconstrucción quirúrgica.

Esta disfunción metabólica tiene por sí misma escasa importancia; se evaluará como factor de riesgo o como signo o noxa coadyuvante en otras patologías:

Clínico-quirúrgica (Diabetes, Gota, hernia, etc.)

Mioosteoarticular y neurológica.

Cardiocirculatoria central y periférica.

Respiratoria.

Psiquiátrica.

Clasificación por grados:

Grado I: exceso del 15 al 30 % del peso teórico.

Grado II: exceso del 30 al 50 % del peso teórico.

Grado III: exceso de más del 50 % del peso teórico.

La cuantificación de la incidencia de esta alteración resultará de aplicar los criterios de evaluación que correspondan a cada especialidad.

La incapacidad adjudicada a la misma es independiente de la causa que la origina, que será investigada. El deterioro producido por esta última, por ej.: Síndrome de mala absorción, Pancreatitis crónica, se combinará en el cálculo de la incapacidad global.

Se tendrá en cuenta además: Alteraciones en los análisis de laboratorio que valoren el estado nutricional.

Se evaluarán las afecciones del aparato urinario que incidan, por su compromiso anátomo-funcional en la vida laboral de los individuos.

ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO

Anamnesis

Examen físico

Laboratorio general: hemograma, glucemia, orina, sedimento urinario en fresco, cultivo de orina

específico: urea, creatinina, clearance de creatinina, ácido úrico, dosaje de renina, ionograma en sangre y orina

Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TC., Centello radioisotópica, Angiografía selectiva.

Endoscopías de vías urinarias

Biopsias.

Las afecciones del aparato urinario de curso crónico y/o recidivante no inciden necesariamente en forma incapacitante o invalidante, por ej.: las infecciones urinarias repetidas, o la poliquistosis renal congénita. Serán evaluadas acorde a sus secuelas y compromiso funcional.

En la actualidad consideramos la hemodiálisis crónica y el transplante renal como entidades con jerarquía invalidante. La hemodiálisis crónica es el recurso terapéutico final frente a una patología irreversible, y su indicación señala por sí misma la seriedad de la afección subyacente.

Respecto del transplante renal, necesariamente deberá ser reevaluado al cabo de un año de haber sido practicado el mismo. De esta valoración anátomo-funcional surgirá el nuevo grado de incapacidad. Se tendrán en cuenta los factores complementarios mencionados en la introducción de estas Normas.

Las afecciones agudas, incluso las tratadas con hemodiálisis para compensar una insuficiencia renal aguda suelen remitir ad-integrum. Serán evaluadas en caso de pasar a la cronicidad acorde a las secuelas anátomo-funcionales que determinen.

Clínica: Existencia de edema, hipertensión arterial, anemia, osteodistrofia.

Laboratorio: Albuminuria, hipoproteinemia, elevación de la creatininemia por encima de los valores normales y valores descendidos de la filtración glomerular por debajo de 30-40 ml. por minuto (clearance de creatinina). La uremia por sí no tiene valor decisivo aisladamente. Debe ser comparada con otros parámetros de la función renal. Lo mismo es válido para las densidades bajas de la orina. Son relevantes la anemia crónica, osteodistrofias y neuropatías sensoriales.

Afecciones evaluables:

A — Renales:

Congénitas: poliquistosis renal bilateral, riñón multiquístico unilateral, multiquistosis en riñón único, agenesia de un riñón.

Glomerulonefritis

Traumáticas

Tumorales

Otras: Litiasis, Ptosis renal

Síndrome nefrótico

Nefrectomías

B — Vías urinarias:

Estenosis pieloureteral

Infecciones específicas: Tuberculosis

Tumores

Incontinencia urinaria

Capacidad vesical disminuida

Vejiga neurogénica

Fístulas

Estrechez uretral

A — Renales

Congénitas:

El grado de incapacidad está determinado por las complicaciones que puedan surgir durante su evolución y de las consecuencias de las mismas (adquiridas) y no de la afección por sí misma.

Infecciosas:

Inespecíficas:

Sólo se evaluarán las afecciones crónicas.

El diagnóstico requiere de los siguientes elementos:

Clínicos: Dolor lumbar, fiebre, infecciones urinarias bajas, cistopatías (cistitis), recidiva periódica.

Humorales: Sedimento urinario con piuria, cilindriuria, bacteriuria.

Radiológicos: Alteraciones caliciales y papilares, parenquimatosas.

Además debe ser evaluado por Cardiología.

Específicas:

1. En actividad: En tratamiento no es invalidante, aun no se han agotado todos los recursos de tratamiento.

2. Recaída o recidivada: Se evaluará acorde a la respuesta terapéutica y a las secuelas una vez agotados todos los recursos medicamentosos y/o quirúrgicos.

3. Secuelar: Se evaluarán acorde al grado de insuficiencia renal.

Valorar de acuerdo al grado de insuficiencia renal.

Se evalúan de acuerdo a las secuelas o complicaciones:

Insuficiencia renal

Hipertensión arterial

Litiasis renal

Uronefrosis

Pielonefritis crónica

Pionefrosis

Paranefritis

Infartos

Según secuela anatómica y compromiso funcional.

a) Con nefrectomía total

Este último grupo es equiparable al nefrectomizado por cualquier etiología.

c) Con nefrectomía parcial en riñón único sin metástasis: acorde a suficiencia renal

Se presenta en un 20 % de las mujeres, no como enfermedad (congénita o adquirida), sino como modalidad clínica y radiológica. Para considerarla con valor patológico debe originar alteraciones anátomo-funcionales sobre la vía canalicular, la irrigación renal y/o sobre los plexos nerviosos vecinos.

LITIASIS RENAL:

5. Piélica recidivante con complicación: Acorde a funcionamiento renal

6. Coraliforme:

Nefrosis diabética.

Nefrosis amiloidea.

Nefroesclerosis.

Nefrosis lúpica.

Nefrosis del nefrón distal.

Nefrosis tóxicas.

Se evalúa de acuerdo a la enfermedad de base, el compromiso anátomo-funcional renal.

NEFRECTOMIA PARCIAL:

2. En riñón único: De acuerdo a compromiso de la función renal

NEFRECTOMIA TOTAL:

Debe diferenciarse la hipertensión arterial de origen renovascular de aquella que es complicación de una afección renal aguda o crónica.

La primera será comprobada a través de: Estudios urográficos o en su defecto por Centellografía, radiorrenograma, estudio angiográfico selectivo, dosaje de renina, etc.

Respecto de la segunda, la misma se valorará de acuerdo a la patología urinaria que le da origen (por ej.: pielonefritis crónica, uronefrosis, etc.).

En ambas, se tendrá en cuenta la repercusión cardíaca u orgánica general, debiendo ser estas últimas evaluadas por las especialidades pertinentes.

B — Vías urinarias

Tuberculosis

Se remite al punto de Tuberculosis renal.

1. Benignos: Se evalúan según secuela y compromiso funcional residual.

2. Malignos: a) Neoplasias de pelvis renal

b) Neoplasias de Vejiga

Acorde con:

Tipo de tareas

Funcionalidad de la urostomía

Funcionalidad del árbol urinario superior

Evaluación psiquiátrica

INCONTINENCIA DE ORINA:

En todos los casos se deberán evaluar los resultados quirúrgicos de las ampliaciones vesicales, la existencia o no de residuo urinario y la indemnidad del árbol urinario superior.

En casos de Mastectomía sub-radical y radical se considerará una incapacidad permanente del 60 % si se observasen:

a) Presencia de Linfedema braquial importante que limite la función del miembro.

b) Retracción axilar y/o axilo-pectoral severas.

c) Lesiones de actinoterapia (en actividad), radiodermitis o neumopatía actínica.

d) Adenopatías regionales de características malignas.

e) Presencia de recidiva local.

f) Disminución de movilidad braquial homolateral (en relación al tipo de tareas desempeñadas habitualmente).

Se tendrá en cuenta la edad de la solicitante, el tiempo transcurrido desde la operación y la evolución observada. Asimismo, se valorará la indicación post-operatoria de quimio y/o radioterapia y sus posibles secuelas: anemias refractarias, lesión en piel y mucosas, diátesis hemorrágicas, fibrosis pulmonar.

El haber sido sometida a un tratamiento quirúrgico por carcinoma génito-urinario, es un antecedente que, por sí mismo, no representa incapacidad.

4. Carcinoma avanzado de Mama:

De igual forma se considerarán los casos en que se documente fehacientemente la aparición de metástasis tumoral.

Patología de Utero

1. Displasia cervical uterina:

Leve, moderada o grave: Sin Incapacidad.

2. Carcinoma de cuello uterino:

3. Carcinoma de cuello en Muñón Cervical Uterino remanente:

4. Miomatosis Uterina:

Es pasible de cirugía.

5. Miomatosis uterina operada:

6. Carcinoma de Endometrio:

7. Secuela de telecobaltoterapia y/o radioterapia:

Evaluar de acuerdo a complicación (enteritis, rectitis, cistitis, fístulas).

Patología de Ovario y Anexos

Otras patologías

4. Distopías Genitales:

(Evaluar incontinencia urinaria).

Fístula urogenitales o rectogenitales, según posibilidad quirúrgica y etiología: (reevaluar después de operada).

Las afecciones neurológicas por las cuales se hace necesaria la evaluación de incapacidad tienen características variables. Están las de curso crónico evolutivo, las agudas que pueden dejar lesión secuelar orgánica y/o funcional, y otras de curso recurrente con o sin substrato anatómico, con intervalos asintomáticos.

Dolor, pérdida de fuerza, vértigos, etc. son síntomas frecuentemente teñidos por el estado emocional del individuo. Por otra parte, la afección neurológica "per se" puede determinar un deterioro psíquico.

Durante el examen se tendrán en cuenta estos factores combinados, cuya discriminación frecuentemente requiere del examen psíquico especializado.

Como se mencionara en el apartado de afecciones osteoarticulares, si los síntomas se acompañan de signos objetivos de repercusión orgánica (hipotrofia, rigideces y/o disminución evidente de alguna función), éstos serán útiles en la certificación de lo aducido por el examinado.

Anamnesis

Examen físico-psíquico

Laboratorio

Diagnóstico por imágenes: Rx, TC, RMN, Ecodoppler, Arteriografías.

Electrofisiológicos: EEG, Mapeo cerebral, EMG, velocidad de conducción, potenciales evocados.

Afecciones evaluables

Centrales

Medulares

Neuropáticas

La cefalea y las raquialgias constituyen síntomas que de por sí no determinan incapacidad.

A) Centrales: cerebro, cerebelo y tronco

Traumáticas

Alteraciones bioeléctricas

Tumores

Insuficiencia vascular

SINDROME VERTIGINOSO:

b) Con signos objetivos: desequilibrio en la marcha, Romberg positivo, Nistagmus, etc.

2. Si es central: será evaluado por Garganta, Nariz y Oído

INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR:

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA CEREBRAL O ENCEFALICA:

a) Hemiparesia facio-braquio-crural reciente:

se evaluará según secuelas anátomo-funcionales, luego del período clínico-neurológico de estabilización

Traumáticas

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO:

Evaluar además por Psiquiatría

(permanente o transitoria, por la posibilidad de revertir).

c) Epilepsia post-traumática: analizadas de acuerdo con lo normatizado en el apartado de disritmias.

d) Las secuelas psicológicas o psiquiátricas: evaluar por Psiquiatría.

Alteraciones bioeléctricas

DISRITMIAS CEREBRALES:

De acuerdo con la división clínico-electroencefalográfica, se distinguen:

3) Disrritmia: con electroencefalograma patológico y crisis debidamente constatadas.

Se evaluará de acuerdo a la profesión y los siguientes parámetros:

a) Ocupaciones de riesgo para terceros (ej.: conductor de automotores, piloto de avión, guardabarreras, etc.).

b) Ocupaciones con riesgo personal (ej.: Electricista, balancinero, operario, tejedor, etc.).

c) Ocupaciones de tipo administrativo (ej.: Empleados bancarios, secretariados, etc.).

d) Ocupaciones u oficios domésticos o similares (ej.: Costurera, bordadora, etc.).

Las disrritmias con deterioro psicoorgánico serán, además, evaluadas por psiquiatría.

Las epilepsias focales post-traumáticas son causa de incapacidad y deben valorarse de acuerdo al punto 3.

Para la evaluación del mal comicial se considerarán la historia clínica aportada, electroencefalogramas previos, el cumplimiento del tratamiento instituido (tipo de medicación, respuesta al mismo y tiempo de aplicación).

Alteraciones degenerativas

a) Hemi-Parkinson leve: Con poca rigidez

b) Síndrome de Parkinson moderado:

Evaluar edad, planteo terapéutico (de pronóstico incierto), los períodos de "acalmia" y las "pousse". Aportará Historia Clínica y estudios complementarios

(Con Historia Clínica y estudios complementarios positivos)

a) Corea de origen reumático (Sydenham): no se evalúa por ser aguda y reversible.

Tumores

a) Neoformaciones de estirpe histológica benigna:

Ejemplos: Meningioma, Adenomas de Hipófisis, etc.

Se deberá considerar a los tumores selares por su estirpe y su secuela oftalmológica y/o endocrinológica.

Secuela de cirugía cráneo-encefálica

Se evaluará de acuerdo al compromiso orgánico y a la repercusión funcional (ej.: Epilepsia).

AMIOTROFIAS Y MIOPATIAS:

DEGENERACION ESPINO CEREBELOSA:

Ya evaluada.

ESCLEROSIS EN PLACAS:

Ya evaluada.

POLINEUROPATIAS:

a) Guillain-Barré agudo:

Se evaluarán secuelas fuera de la "pousse".

b) Guillain-Barré con forma crónica o a recaídas:

c) Neuropatías tóxicas o metabólicas:

De acuerdo con la noxa, edad y profesión.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO:

a) Esencial o Primaria: En general, no incapacitante, salvo comprobación de enfermedad concomitante (ej.: cuadros psiquiátricos secundarios a la neuralgia, etc.) y/o semiología de V par positiva (se toman en cuenta los procedimientos neuroradiológicos y técnicos invasivos realizados).

b) Secundaria: Según la causa determinante (tumor pontocerebeloso, aneurisma o malformación arterio venosa, tumor óseo en la fosita de Gasser, etc.).

Si la evolución de la enfermedad determinante es de pronóstico desfavorable: 70 %

NEURALGIA DEL VII Y IX PAR:

Se consideran los mismos criterios que para la patología precedente.

PARALISIS FACIAL PERIFERICA:

No incapacitante, salvo situaciones puntuales de compromiso profesional estético.

El presente normativo tiene por objeto unificar conceptos médicos que encuadran las distintas patologías oftalmológicas según su grado de compromiso visual.

Anamnesis

Examen físico: Oftalmológico: Agudeza visual, Campo visual, Fondo de Ojo Neurológico (eventualmente)

Laboratorio: Glucemia...

Diagnóstico por imágenes: Rx, Retinofluoresceinografía, Eco, TC, RMN.

Electrofisiológicos: Potenciales evocados

A - Utilización básica de la tabla de J. Sená aprobada por el Consejo Argentino de Oftalmología y recomendada para su aplicación a todos los oculistas del país, previa corrección del vicio de refracción que pudiera existir.

B - Con el objeto de contemplar los diversos casos según la profesión y el grado de exigencia visual en una tabla única, teniendo en cuenta las Tablas de Exilex Truc, Radeyewsky y Micas, se ha llegado al siguiente normativo que las comprende, haciendo la salvedad que con excepción de los ítems 1 y 5, así como los monoculares, que configuran situaciones especiales, todos los demás están comprendidos en la Tabla de J. Sená.

B-1. Profesiones de Optima Agudeza Visual: (10/10 y 10/10)

a) Sin corrección óptica y con sentido cromático normal. Ej.: ingreso al Colegio Militar, Naval, Aeronavegantes.

b) Con corrección óptica y sentido cromático normal. Ej.: personal ferroviario afectado al tráfico; conductores de transportes de pasajeros (no más de 3 dioptrías negativas o 4 dioptrías positivas).

B.2 - Profesiones de buena agudeza visual: (10/10 y 5/10)

Ej.: bordadoras, ópticos, matriceros, relojeros, grabadores, ebanistas, tornero.

B.3. Profesiones de agudeza visual aceptable: (7/10 y 3/10)

Ej.: modista, costureras, electricistas, mecánicos.

B.4. Profesiones de Escasa Agudeza Visual: (4/10 y 2/10)

Ej.: jardineros, porteros, peones, operarios no especializados, lavanderas, planchadoras y servicio doméstico. Dentro de este ítem puede incluirse a los amblíopes ligeros, capaces de lectura en negro.

B.5 - Profesiones para Discapacitados Visuales:

Incluye 3 categorías, a saber:

B.5.a.- Ciegos.

a) Ciegos totales.

b) Ciegos prácticamente totales (visión luz).

B.5.b. - Ciegos parciales

Visión bultos, con buenas posibilidades de desplazamiento pero con visión cercana muy dificultosa y sin valor de utilidad práctica escolar o profesional.

B.5.c. - Amblíopes profundos

Buen desplazamiento y posibilidad de lectura en negro (grandes titulares, esquemas, mapas). Necesita del Braille. Ej.: músicos, afinadores de piano, tareas manuales que puedan adquirirse por reeducación, ciertas profesiones liberales.

C - Consideraciones médicas sobre el concepto del monocular reeducado y monocular reeducable, incluyendo una tabla que indica el porcentual de incapacidad en sujetos monóculos según la agudeza visual restante en el ojo útil.

Cuando el médico perito se encuentra frente al problema de valorar la incapacidad resultante de la pérdida total de la visión de un ojo, con o sin pérdida del órgano, siendo normal el otro con o sin corrección, teniendo el interesado edad inferior a los 40 años y tareas no especializada, se debe tener en cuenta la repercusión desde el punto de vista funcional sobre:

a) Visión central.

b) Campo visual o visión periférica.

c) Visión estereoscópica.

d) Fatiga visual.

Los autores internacionales recopilados en extensas bibliografías, la estadística especializada y la experiencia médica en la materia, consideran que la visión central prácticamente no se altera, el campo visual o visión periférica sólo pierde una sexta parte y la visión estereoscópica puede al cabo de unos 6 a 12 meses ser reemplazada en parte por la acción de algunas funciones monoculares (tamaño relativo de las imágenes, distribución de la luz de las sombras, superposición de los distintos planos según las distancias, alteración de los contornos según el alejamiento, la acomodación, la paralaxia monocular o apreciación espacial de la profundidad).

Si bien la visión estereoscópica o apreciación espacial se pierde en forma temporaria, nunca llega a ser permanente por la falta de convergencia y la fusión de imágenes. Como refieren autores nacionales (Damel), la visión estereoscópica monocular es una concepción de profundidad y la visión estereoscópica binocular una verdadera percepción de profundidad.

En lo inherente a la fatiga visual la misma está en relación directa a la especialización de la tarea.

Además se evaluará la agudeza visual.

Situaciones posibles:

a) Un ojo presenta una catarata grado IV (total) y el otro ojo presenta una agudeza visual óptima (10/10).

Este caso puede considerarse como un monocular otorgándose una incapacidad del 30 % permanente en individuos mayores de 45 años y del 30 % transitoria en menores de dicha edad si el cuadro es de reciente instalación. Cuando éste es de larga data se otorgará una incapacidad del 10 %.

b) Un ojo presenta una catarata grado IV con pérdida total de la visión o visión muy restringida (1/10 ó 2/10) y el otro ojo presenta una visión muy disminuida o amaurosis (ambliopía, anoftalmia, etc.).

En este caso se considera una incapacidad física del 70 % y permanente. Si fuera menor de 45 años, se otorgará un 70 % transitoria ante la posibilidad de su posterior cirugía de cataratas (en esta posible situación futura sería considerado un monocular).

c) Afaquia de un ojo sin lente intraocular.

La agudeza visual tomada se divide por dos y el resultado se compara con la tabla de Sená. Por ejemplo: ojo derecho operado de cataratas con agudeza visual corregida igual a 8/10, se tomará como valor para la tabla igual a 4/10; ojo izquierdo con agudeza visual corregida igual a 9/10, se tomarán 9/10 como valor de consulta en la tabla de Sená.

d) Afaquia de un ojo con lente intraocular.

Se considera la agudeza visual como los no afáquicos, es decir con la visión tomada se valorará por la tabla de Sená (excepto en profesiones que exigen óptima agudeza visual tales como: pilotos de avión, choferes de micro de larga distancia, maquinistas de trenes, etc.).

e) Afaquia bilateral sin lente intraocular.

Depende de la capacidad visual remanente.

Ej. 1: escasa agudeza visual en ambos ojos, incapacidad laboral del 70 %.

Ej. 2: buena agudeza visual en ambos ojos, se valorará por tabla de Sená.

Ej. 3: un ojo con escasa capacidad visual y el otro con aceptable capacidad visual considerar tabla de Sená y desempeño de tarea laboral.

En todos los casos de este punto la consulta en la tabla se realizará dividiendo por dos la agudeza visual tomada (como en el punto c).

f) Afaquia bilateral con lente intraocular.

La incapacidad laboral dependerá del remanente de la agudeza visual tomada en ambos ojos considerando la tabla de Sená.

La valoración de la pérdida del campo visual debe realizarse una vez garantizada la mayor agudeza visual posible, con corrección, si fuera necesario.

La actividad laboral decide la mayor o menor importancia de la evaluación campimétrica.

En aquellas actividades donde sea indispensable un óptimo campo visual periférico se tomará como tal el campo visual de 500° (8 cuadrantes x 60° aproximadamente).

Por ej.: aviadores, conductores de micros de pasajeros, conductores de camiones de más de 4 toneladas.

Los demás casos están comprendidos en un campo visual de 320° (es decir 8 cuadrantes de 40°).

Obtenido el gráfico de la campimetría, se suman los grados de los 8 meridianos y se divide por 320 (total de grados de campo visual normal para cada ojo), o 500 si se refiere a los casos especiales mencionados.

Por ej.: (8x30°)= 240° de preservación del C.V.

240 dividido 320 = 0,75 que expresa el 75 % del campo visual preservado.

Por lo tanto, pérdida del campo visual de ese ojo = 25 %.

La pérdida del 25 % de la capacidad visual de ese ojo por el indice 0,25 expresa la pérdida de capacidad de la T.O. 25 % x 0,25 = 6,25 T.O. (por deterioro del campo visual de un ojo).

Para el cálculo del porcentaje de la pérdida del campo visual de ambos ojos se procede de la misma manera, es decir:

1.- se calcula la pérdida del campo visual de cada uno de ellos por separado,

2.- luego, se suman y al resultado se lo multiplica por 1,5 obteniéndose así la incapacidad total atribuible a la pérdida del campo visual bilateral.

Por ej.: si a la pérdida del ejemplo anterior, de 6,25 T.O. para el ojo izquierdo, le agregamos un 6,25 % del ojo derecho, tendremos:

(O.I. 6,25 + O.D. 6,25) x 1,5 = 12,5 x 1,5 = 18,75 T.O.

por deterioro de la capacidad visual bilateral, por alteración del campo visual.

En resumen, si la agudeza visual es adecuada y el campo visual está afectado, la incapacidad visual estará determinada por el cálculo de la pérdida del campo visual.

Si la agudeza visual está comprometida, al porcentaje de pérdida del campo visual, deberá agregársele el originado por la primera.

Por ej.: % Perd. campo visual bilateral - 18,75 T.O.

Agudeza visual ojo derecho 0,8

Agudeza visual ojo izquierdo 0,6

Se remite a la tabla de Sená = 10 % por déficit de agudeza visual.

Incapacidad global visual: para su determinación se procede de acuerdo al cálculo de la capacidad restante.

Cuando la afección del campo visual sea predominantemente inferior, al total (% de pérdida del campo visual uni o bilateral), se le adicionará un 10 %.

Toda otra afección del aparato visual se evaluará de acuerdo a la alteración de la agudeza visual y/o campos visuales.

Central: en la mirada directo hacia adelante

Inferior: en la mirada directo hacia abajo

En ambos casos se entiende con directo, que no hay desviación lateral de la vista. Cuando se evidencia cualquiera de las dos, se habla de diplopía total (para poder desempeñarse tiene que taparse un ojo).

Diplopía total se valora igual que un monocular, y se considerará según la edad y el tiempo de evolución, determinando una incapacidad del 10-30 %

Otras lesiones (no congénitas):

Estos porcentajes referidos a T.O. deberán sumarse a los originados por otra patología visual.

Las patologías que motivan con mayor frecuencia la solicitud de evaluación de una incapacidad laboral a esta especialidad se refieren a la alteración de la audición y del equilibrio.

Anamnesis