Bs. As., 27/12/2007

VISTO la Resolución Nº 500/04 de esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y las recomendaciones de la AUDITORIA GENERAL DE LA NACION referidas a las acciones de control que implementa el Organismo; y

CONSIDERANDO

Que por la resolución citada en el visto se faculta a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES a auditar, en sede o en terreno, las prestaciones efectuadas por los Agentes del Seguro de Salud.

Que durante el año 2006 esta Gerencia General creó la Unidad Evaluadora de Expedientes, la que tiene por función la realización de tareas de control sobre los procesos de gestión de expedientes.

Que, por su parte, la Gerencia de Prestaciones comenzó a realizar auditorías médicas externas, por muestreo del universo de expedientes, de los tratamientos cuya cobertura solicitan las Obras Sociales.

Que sin perjuicio de las acciones de control instrumentadas por esta gestión, el último informe de la AUDITORIA GENERAL DE LA NACION ha sugerido acentuar aún más dichas actividades.

Que teniendo en cuenta el derecho que corresponde a esta ADMINISTRACION, las recomendaciones efectuadas y las acciones ya emprendidas por la Gerencia de Prestaciones, resulta conveniente conformar un cuerpo de profesionales médicos comisionados a efectuar auditorías externas de las prestaciones médicas cuya cobertura es solicitada por los Agentes del Seguro de Salud.

Que la Comisión de Auditoría Externa que se forme, dependiente de la Gerencia de Prestaciones deberá tener como objetivo primordial evidenciar el diagnóstico y la correspondencia del tratamiento del mismo.

Que teniendo en cuenta la gran cantidad de solicitudes de cobertura que ingresan día a día al Organismo, la auditoría de cada uno de ellos supondría crear una Comisión con casi tantos profesionales como todo el personal que trabaja actualmente en esta ADMINSTRACION.

Que lo expuesto en el considerando anterior deviene administrativa y presupuestariamente imposible, por lo que resulta pertinente que las auditorías se realicen por muestreo al azar de la universidad de expedientes que se presentan.

Que habiendo consultado a las unidades técnicas involucradas, deviene oportuno dictar el acto administrativo de creación de la Comisión de Auditoría Externa, fijando sus objetivos y funciones.

Por ello y de acuerdo con lo dispuesto a través de los Decretos Nros. 53/98 y Nº 98/06,

EL GERENTE GENERAL DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES

RESUELVE

Artículo 1º —Créase, en el ámbito de la Gerencia General de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, la Comisión Médica de Auditoría Externa, cuyos objetivos y funciones se definen en los artículos siguientes.

Art. 2º —La Comisión que se crea por el artículo anterior tendrá como objetivo certificar el diagnóstico del beneficiario cuya cobertura se solicita como asimismo la correspondencia del tratamiento evidenciado de la documentación aportada por los Agentes del Seguro de Salud.

Art. 3º —Las auditorías podrán ser efectuadas en terreno, en el domicilio del beneficiario o en ambos. Los profesionales auditores realizarán su tarea a través de entrevistas con el beneficiario, pudiendo conectarse con el médico tratante o la institución a la que concurre el mismo.

Art. 4º —Las auditorías se realizarán por muestreo del universo de expedientes por solicitudes de cobertura que realicen los Agentes del Seguro de Salud, sean con carácter de subsidio o reintegro.

Art. 5º — El resultado de la auditoría será incorporado al expediente, y la opinión allí vertida, rubricada por el Gerente de Prestaciones, tendrá el carácter de Providencia y será determinante para el otorgamiento o la denegatoria de la cobertura solicitada.

Art. 6º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. — Juan A. Rinaldi.