MINISTERIO DE SALUD
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución Nº 419/2012
Bs. As., 17/5/2012
VISTO el Expediente Nº 208.506/12 del Registro de la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD, la Ley Nº 26.682 y los Decretos Nº 1991/11 y Nº
1993/11, y
CONSIDERANDO:
Que mediante la Ley Nº 26.682 se estableció el marco regulatorio de la
medicina prepaga, disponiéndose en su artículo 4° que el MINISTERIO DE
SALUD DE LA NACION es la Autoridad de Aplicación de la citada norma
legal.
Que en el marco del Anexo del Decreto Nº 1993/2011, el PODER EJECUTIVO
NACIONAL ha dispuesto la reglamentación de la Ley Nº 26.682,
estableciendo expresamente en el artículo 4° que el MINISTERIO DE
SALUD, a través de esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, es la
Autoridad de Aplicación de dicha norma.
Que en virtud de ello, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD tendrá
a su cargo todos los objetivos, funciones y atribuciones indicados en
la Ley Nº 26.682.
Que a través de la recepción de los reclamos presentados ante la
OFICINA RECEPCION LEY 26.682 de este Organismo, se ha tomado
conocimiento de improcedentes rechazos y/o dilaciones en la admisión a
personas mayores de SESENTA Y CINCO (65) años.
Que sin perjuicio de que esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ha
dictado actos administrativos de alcance particular para aquellos casos
que han sido exteriorizados ante el Organismo, ello no resulta
suficiente para corregir desvíos y evitar rechazos de admisión fundados
en una errónea interpretación de la normativa legal aplicable por parte
de algunas entidades de medicina prepaga respecto de los usuarios
mayores de SESENTA Y CINCO (65) años.
Que atento ello deviene indispensable asegurar el efectivo cumplimiento
de la normativa vigente, a cuyo efecto resulta conveniente dictar
normas de alcance general que aseguren la correcta aplicación de la ley
marco regulatoria de la medicina prepaga.
Que el artículo 11 de la Ley Nº 26.682 establece que la edad no puede
ser tomada como criterio de rechazo de admisión de los usuarios.
Que el artículo 5°, inciso g), de la Ley Nº 26.682 establece entre los
objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación: “autorizar (...) y
revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren
los sujetos comprendidos en el artículo 1°”.
Que, asimismo, el artículo 12 de la Ley Nº 26.682 establece que: “en el
caso de las personas mayores de SESENTA Y CINCO (65), la Autoridad de
Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según
riesgo para los distintos rangos etarios...”.
Que, a su vez, el artículo 17 de la ley adjetiva prescribe que la
Superintendencia de Servicios de Salud fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
Que de los términos de las normas citadas se desprende claramente que
los valores de todas las cuotas debe ser fijados por las entidades de
medicina prepaga y sometidos a consideración de este Organismo a los
fines de su autorización y revisión, y que la intervención de la
Autoridad de Aplicación, para el caso de las personas mayores de
SESENTA Y CINCO (65) años, se limita a definir los porcentajes de
aumentos de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
Que en virtud de ello, resulta necesario intimar a los sujetos
comprendidos en el artículo 1° de la Ley Nº 26.682 para que procedan a
fijar el valor de la cuota de los planes que deberán poner a
disposición de las personas mayores de SESENTA Y CINCO (65) años,
debiendo presentarlos para la autorización y revisión de este
Organismo, sin que la omisión de cumplimiento o el plazo que demande la
tramitación de la autorización pueda eximir a la respectiva entidad del
cumplimiento de las disposiciones legales relacionadas con la admisión
adversa (artículo 11, Ley Nº 26.682).
Que el artículo 17 del Decreto Nº 1993/11, reglamentario de la Ley Nº
26.682, establece que la diferenciación de la cuota por plan y por
grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al
sistema, como así también que la relación de precio entre la primer
franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de
TRES (3) veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la
última la más onerosa.
Que en este sentido, corresponde determinar el criterio que deberá
establecerse para la diferenciación de las respectivas franjas etarias
que tendrán que fijar las entidades de medicina prepaga, resultando de
aplicación los parámetros fijados en el Decreto Nº 1901/06 que aprueba
la Matriz de Ajuste por Riesgo por Individuo.
Que a tal fin, se considera conveniente exigir a las entidades de
medicina prepaga que, para la distinción de las respectivas franjas
etarias que establezcan, deberán obligatoriamente partir de una primera
franja que será igual a la establecida en el segundo grupo de edad (15
a 49 años) que prescribe el inciso c) del artículo 2°) del Decreto
1901/06.
Que el artículo 26, inciso b), de la Ley Nº 26.682 establece que los
usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de
los servicios contratados durante toda la relación contractual.
Que en este marco, resulta oportuno puntualizar que, independientemente
de la cantidad de franjas etarias que cada sujeto establezca para
diferenciar por grupo de edad a sus usuarios, deberá poner, a
disposición de los mismos, planes de idénticas características con
coberturas de prestaciones equivalentes en cantidad y calidad en cada
una de las franjas, debiendo respetarse el principio establecido en el
artículo 17 “in fine” del Decreto Nº 1993/11 para determinar el valor
de las cuotas de los planes que se ofrezcan en cada franja.
Que en todos los casos en que se produzca un cambio de franja etaria,
las entidades de medicina prepaga deberán garantizar a los usuarios un
plan de idénticas características y con cobertura de prestaciones
equivalentes en calidad y cantidad a las contenidas en el último plan
que el usuario hubiere contratado, resultando de estricta aplicación lo
dispuesto en el penúltimo párrafo del artículo 17 del Decreto Nº
1993/11.
Que en los casos de aumento de la cuota en razón de la edad que se
realicen a las personas mayores a los SESENTA Y CINCO (65) años, con
una antigüedad menor a los DIEZ (10) años en la entidad, el costo del
plan prestacional contratado deberá incrementarse únicamente en
relación con el usuario que hubiere superado los SESENTA Y CINCO (65)
años, sin que puedan sufrir aumentos las cuotas del resto de los
miembros de su grupo familiar.
Que conforme los términos del primer párrafo del artículo 12 de la Ley
Nº 26.682, las entidades de medicina prepaga podrán definir más de un
rango etario a partir de los SESENTA Y CINCO (65) años de edad,
debiendo respetarse el principio establecido en el artículo 17 “in
fine” del Decreto Nº 1993/11 para determinar el valor de las cuotas de
los planes que se ofrezcan en cada franja etaria.
Que el dictado de la presente resolución se encuentra sustentado en la
aplicación uniforme de criterios de control de esta Superintendencia.
Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.
Que la presente se dicta en ejercicio de las facultades conferidas por los Decretos Nros. 1615/96, 1034/09 y 1993/11.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTICULO 1° — INTIMASE a las entidades inscriptas en el REGISTRO
NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) para que, en un
plazo que no exceda los QUINCE (15) días corridos contados desde la
fecha de publicación de la presente, procedan a fijar el valor de la
cuota de los planes que deberán poner a disposición de los usuarios
ingresantes mayores de SESENTA Y CINCO (65) años, de conformidad con
las pautas establecidas en el artículo 7° de la presente resolución,
debiendo presentarlos —dentro del mismo plazo— para la autorización y
revisión de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
ARTICULO 2° — Aquellos sujetos obligados por imperativo legal a
inscribirse en el REGISTRO NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA
(R.N.E.M.P.), que soliciten su inscripción con posterioridad a la
entrada en vigencia de la presente resolución, deberán denunciar, ante
esta Autoridad de Aplicación a los efectos de su aprobación, las
características y valores de las cuotas de los planes que ofrezcan a
las personas mayores de SESENTA Y CINCO (65) años en la oportunidad
establecida en el punto 1.2 del Anexo I de la Resolución Nº
055/12-S.S.SALUD.
ARTICULO 3° — El incumplimiento por parte de los sujetos indicados en
los artículos 1° y 2° precedentes, así como el plazo que demande la
tramitación de la autorización correspondiente, no exime a la
respectiva entidad del cumplimiento de las disposiciones legales
relacionadas con la “Admisión Adversa” previstas en el artículo 11 de
la Ley Nº 26.682.
ARTICULO 4° — INTIMASE a aquellas entidades inscriptas en el REGISTRO
NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.), que con
anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la presente
registraren solicitudes de adhesión de personas mayores de SESENTA Y
CINCO (65) años, para que procedan en forma inmediata a admitir la
afiliación de las mismas fijando a tales efectos el valor de la cuota
respectiva, debiendo presentar el caso ante esta Superintendencia
dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas de producida la admisión. En
todos los casos se deberán indicar los cálculos actuariales realizados
para determinar el valor de la cuota fijada.
ARTICULO 5° — Las solicitudes de adhesión de personas mayores de
SESENTA Y CINCO (65) años que se presenten en las entidades inscriptas
en el REGISTRO NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.),
durante el período comprendido entre la entrada en vigencia de la
presente resolución y el vencimiento del plazo establecido en el
artículo 1° precedente, deberán ser admitidas en forma inmediata,
conforme las pautas indicadas en el artículo anterior.
ARTICULO 6° — Las entidades inscriptas en el REGISTRO NACIONAL DE
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) deberán agrupar a sus
usuarios por edad fijando —al menos— DOS (2) franjas etarias y para
ello tendrán obligatoriamente que partir de una primera franja etaria
que será igual a la establecida en el segundo grupo de edad (15 a 49
años), conforme lo prescripto por el inciso c) del artículo 2°) del
Decreto 1901/06 que aprueba la Matriz de Ajuste por Riesgo por
Individuo.
ARTICULO 7° — Las entidades inscriptas en el REGISTRO NACIONAL DE
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) podrán definir más de un
rango etario a partir de los SESENTA Y CINCO (65) años de edad,
debiendo respetarse el principio establecido en el artículo 17 “in
fine” del Decreto Nº 1993/11 para determinar el valor de las cuotas de
los planes que se ofrezcan en cada franja etaria.
ARTICULO 8° — Las entidades inscriptas en el REGISTRO NACIONAL DE
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) deberán poner, a disposición
de los usuarios, planes de idénticas características con coberturas de
prestaciones equivalentes en cantidad y calidad en cada una de las
franjas etarias que establezcan, a cuyo efecto la relación de precio de
los respectivos planes entre la primer franja etaria y la última no
puede presentar una variación de más de TRES (3) veces, siendo que la
primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa.
ARTICULO 9° — En todos los casos en que se produzca un cambio de franja
etaria, las entidades inscriptas en el REGISTRO NACIONAL DE ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) deberán garantizar a los usuarios un
plan de idénticas características y con cobertura de prestaciones
equivalentes en calidad y cantidad a las contenidas en el último plan
que el usuario hubiere contratado, resultando de estricta aplicación lo
dispuesto en el penúltimo párrafo del artículo 17 del Decreto Nº
1993/11.
ARTICULO 10. — En los casos de aumento de la cuota en razón de la edad
que se realicen a las personas mayores a los SESENTA Y CINCO (65) años,
y que tengan una antigüedad menor a los DIEZ (10) años en la entidad,
el costo del plan prestacional contratado deberá incrementarse
únicamente en relación con el usuario que hubiere superado los SESENTA
Y CINCO (65) años, correspondiendo que el aumento de la cuota se
realice en forma proporcional a la cantidad de años de antigüedad en la
entidad, sin que puedan sufrir aumentos las cuotas del resto de los
miembros de su grupo familiar.
ARTICULO 11. — El incumplimiento de las disposiciones de la presente
resolución hará pasibles a las entidades inscriptas en el REGISTRO
NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P.) a la aplicación
de sanción, conforme al régimen establecido en la Ley Nº 26.682,
reglamentada por el Decreto Nº 1993/11.
ARTICULO 12. — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la DIRECCION
NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y, oportunamente, archívese. — Dr.
RICARDO E. BELLAGIO, Superintendente, Superintendencia de Servicios de
Salud.
e. 24/05/2012 Nº 56259/12 v. 24/05/2012