Bs. As., 30/5/91

VISTO el Expediente Nº 38.279/91 INOS y las Leyes Nros. 23.660 y 23.661, y

CONSIDERANDO:

Que la experiencia adquirida a través de la vigencia de la Resolución Nº 188/90 ANSSAL, se hace necesario introducir modificaciones que permitan mejorar la cobertura en términos de accesibilidad y operatividad.

Que a tal efecto se instrumenta un programa médico-asistencial para cubrir las prácticas de alta complejidad y los transplantes de órganos.

Que la ANSSAL se halla facultada para financiar esas prácticas por el artículo 24, Punto 4, inciso b) de la Ley Nº 23.661.

Que la ANSSAL debe garantizar a todos los beneficiarios en la medida de sus posibilidades, con criterio de equidad el acceso a las prácticas de alta complejidad.

Que este Organismo está facultado para regular y controlar a los Agentes del Seguro y a los Prestadores, fijando valores que deberán ser respetados por las partes, sin ocasionarle gasto alguno a sus beneficiarios.

Que los beneficiarios de la Seguridad Social deben tener la oportunidad de acceder a beneficios de la mejor calidad médica existente en el país con criterio de razonabilidad científica.

Que el avance científico y tecnológico ha generado una oferta por parte de los prestadores para dar cobertura a estas prácticas y, consecuentemente, se ha generado una demanda que ha estado contenida debido a la dificultad para afrontar esta erogación por parte de los Agentes del Seguro.

Que para garantizar la calidad de las prácticas a las que serán sometidos los pacientes, se pondrá en funcionamiento un sistema de acreditación en el ámbito de la ANSSAL que le permita evaluar en forma conjunta con los Agentes del Seguro los resultados obtenidos.

Que el valor de los insumos utilizados en las prácticas médico-quirúrgicas, como prótesis, ortesis y material descartable, utilizado en otopedia, traumatología, cirugía cardiovascular, neurocirugía, etc., serán fijados como valor de referencia por la Gerencia de Prestaciones a través de un Registro de Proveedores.

Que el Directorio en su Reunión Nº 17 del 23 de mayo de 1991 ha dispuesto establecer un programa de cobertura de alta complejidad.

Por ello, de acuerdo a lo dispuesto por los artículos 12, 13 y 24 inciso b) de la Ley Nº 23.661.

EL PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DE LA ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1º — Establecer a partir de la fecha de publicación de la presente resolución un programa de cobertura de prestaciones de alta complejidad a través del cual la ANSSAL podrá hacerse cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, ortesis y material descartable que taxativamente se enumeran en el Anexo I, que forma parte de la presente.

Dicha nómina podrá ser modificada en el futuro como resultado de las evaluaciones técnicas que efectúe periódicamente la ANSSAL que determinen la conveniencia de la inclusión de otras prácticas o elementos y/o la sustitución o supresión de las enunciadas a cuyo efecto dictará el correspondiente acto resolutivo modificatorio.

Art. 2º — Para acceder a estos subsidios la obra social requirente deberá probar incapacidad financiera para atender la prestación con recursos propios.

Art. 3º — La Obra Social solicitará el apoyo financiero según las normas y requisitos que se aprueban como Anexo II, y se obligan a cumplir las condiciones que se prueban como Anexo III, en el plazo que fije la resolución de otorgamiento, bajo apercibimiento de revocar sin más trámite el apoyo financiero otorgado.

Art. 4º — Todos los apoyos financieros solicitados serán otorgados por el organismo, de acuerdo con las posibilidades económicas y financieras del Fondo Solidario de Redistribución, siempre que se hayan cumplido las condiciones previstas por la presente Resolución y hasta tanto las Obras Sociales completen los programas de saneamiento que les permitan asegurar a sus beneficiarios el acceso igualitario a todas las prestaciones de salud.

Art. 5º — Los valores fijados para las prácticas de alta complejidad y los transplantes, serán los que surjan de cotejar los presupuestos que presenten los prestadores y el estudio de costo que efectúe la Gerencia de Prestaciones de la ANSSAL, no pudiendo el prestador reclamar al paciente o a la Obra Social un valor superior al acordado.

Los valores que los Agentes del Seguro paguen a los prestadores por las prácticas que éstos efectúen, será bajo la modalidad de arancel globalizado que incluye, honorarios, gastos, insumos (material descartable y medicamentos), estudio de laboratorio y diagnóstico por imágenes y cualquier otro procedimiento que esté incluido en la práctica.

Al representar este valor el CIEN POR CIENTO (100%) del gasto de la práctica, no se contempla reclamo alguno por elementos adicionales a los fijados en el monto global.

Art. 6º — El valor de las prótesis, ortesis y material descartable al que hace referencia el Art. 1º y el Anexo I de esta Resolución, será el que indique la Gerencia de Prestaciones y que surgirá de la consulta a los proveedores debidamente inscriptos en el Registro de Proveedores, quienes a través de un concurso de precios establecerán valores sobre los cuales, de no mediar información correctiva de los mismos se mantendrán a los efectos de la compulsa.

La ANSSAL pagará a la obra social con cheque imputado, cuyo importe será computado a cuenta del primer subsidio que se le otorgue. El pago en cuestión, será el de menor valor entre el informado por la Obra Social y el que conste en el Registro de Precios testigo o referenciales. La Gerencia de Auditoría tomará las providencias necesarias a los efectos de verificar el cumplimiento de la presente resolución.

Art. 7º — El o los prestadores deberán mantener el presupuesto presentado al Agente del Seguro cuando se trate de una práctica que se pague bajo modalidad del arancel globalizado, por un lapso no menos de TRES (3) meses, de efectuarse alguna modificación sólo será aceptada cuando ésta se justifique en función de haberse modificado alguno de los componentes del arancel globalizado.

Art. 8º — Las prácticas a que hace referencia la presente resolución, se efectuarán prioritariamente en los hospitales públicos, cuando se trate de transplante de órganos los prestadores públicos y/o privados deberán estar habilitados por el INCUCAI.

El Agente del Seguro, el médico tratante y el beneficiario podrán de común optar por otro prestador y/o proveedor del listado autorizado por la ANSSAL, notificando formalmente el beneficiario su elección ante el Agente del Seguro, pero en dicho supuesto, la ANSSAL sólo reconocerá el monto referencial del menor valor acordado.

En el caso en que la ANSSAL convenga con prestadores la realización de transplantes a un costo menor, deberá realizarse la prestación en ese lugar.

Art. 9º — Los prestadores deberán estar inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores de la ANSSAL, quien desarrollará un sistema de acreditación que garantice la calidad de las prestaciones, en lo referente a recursos físicos, recursos humanos y equipamientos, pudiendo evaluar por resultados a los prestadores en forma conjunta con los Agentes del Seguro.

Art. 10 — El monto mínimo para requerir apoyo financiero en virtud de la materia de la presente resolución será de AUSTRALES CINCUENTA MILLONES (A 50.000.000.-) o dólares estadounidenses CINCO MIL (U$S 5.000), tomando en cuenta todos los elementos que pueden integrarse en una práctica.

Art. 11 — La edad del potencial beneficiario del transplante será considerada de acuerdo a la opinión de las sociedades científicas especializadas en estos temas y de acuerdo a la experiencia internacional que aportan los organismos internacionales, con los cuales la Subsecretaría de Salud de la Nación y la ANSSAL estén relacionados.

La autorización para reemplazos articulares especiales con prótesis no cementadas, así como los casos de estabilización de columna, serán considerados por el Consejo Científico Consultivo constituido con la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires.

Art. 12 — No se subsidiará bajo ningún motivo los transplantes efectuados en el exterior.

Art. 13 — El subsidio se otorgará al Agente del Seguro, quien se hará cargo de los trámites administrativos correspondientes ante la ANSSAL y el prestador, haciéndose cargo del control y responsabilidad civil y criminal.

Art. 14 — El Agente del Seguro debe presentar junto al expediente por el cual tramita el subsidio, historia clínica del paciente realizada por médico tratante, quien indica la práctica a realizar, debiendo estar auditada por el médico del Agente del Seguro, quien autoriza la realización de la misma.

Art. 15 — La auditoría en terreno de las prestaciones que se brinden conforme los términos de la presente resolución, será efectuada por el Agente del Seguro a que pertenece el beneficiario, de acuerdo con los procedimientos que tenga implementados, que podrán ser supervisados por profesionales de la ANSSAL.

Art. 16 — El procedimiento para el tratamiento y consideración del subsidio se aprueba como Anexo IV de la presente.

Art. 17 — El pedido de subsidio por parte del Agente del Seguro importa el conocimiento y aceptación de la presente resolución y sus anexos.

Art. 18 — Los prestadores y/o proveedores que brinden las prestaciones enumeradas en el artículo 1º, en base a un pedido de apoyo financiero sujeto a la presente resolución y sus anexos, debiendo prestar total colaboración, sin oposición, a la realización de las auditorías en terreno que realice el Agente del Seguro y la ANSSAL.

Art. 19 — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.— Guerino A. Andreoni.

ANEXO I

PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD INCLUIDAS

1.— Injertos de miembros con microcirugía.

2.— Transplante de médula ósea para casos de tumores hemáticos (linfomas, leucemias), no para casos de tumores sólidos.

3.— Transplantes renales.

4.— Transplantes cardíacos.

5.— Transplantes hepáticos.

6.— Embolización selectiva de grandes vasos.

PROTESIS, ORTESIS Y MATERIAL DESCARTABLE

1.— Prótesis de ortopedia y traumatología:

Totales y parciales de caderas cementadas

Totales y parciales de rodillas cementadas

Material de estabilización de columna

Prótesis no cementadas

2.— Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral (Excluidos marcapasos)

Parches cardíacos, bioprótesis para corregir defectos congénitos

3.— Materiales descartables para realizar cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea

Materiales descartables para angioplastia

4.— Prótesis para neurocirugía:

Sistema de derivación ventrículo peritoneal con reservorio

Drenajes lumbo-peritoneal

ANEXO II

SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA ALTA COMPLEJIDAD

I- La solicitud de subsidio deberá ser presentada por escrito mediante nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por la máxima autoridad de la entidad solicitante, certificada por institución bancaria nacional, provincial o municipal o por Escribano Público.

II- La solicitud deberá iniciarse con las siguientes declaraciones formuladas por la Obra Social:

1.- La Obra Social reconoce que el apoyo financiero en el caso, no es obligatorio para el INOS-ANSSAL, que lo otorgará según sus posibilidades presupuestarias y el cumplimiento de las condiciones mínimas para su otorgamiento.

2.- La Obra Social reconoce que es la única obligada frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólumne la vinculación, desobligando al INOS-ANSSAL de toda responsabilidad incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa de la Obra Social.

3.- La Obra social asume la obligación de presentarse, ante toda acción judicial que se inicie contra el INOS-ANSSAL por motivo del pedido de apoyo financiero, exonerando de toda responsabilidad al INOS-ANSSAL, asumiendo la conducción de responsable en el supuesto que, en sede judicial se determinará responsabilidad del sistema, sin perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras personas y/o prestadores y/o proveedores.

4.- La Obra Social acepta que se efectúen pagos directos a prestadores y/o proveedores por su cuenta y orden, asumiéndolos como propios.

5.- La Obra Social acepta, y se obliga hacer saber al paciente, sus familiares y/o parientes, que toda la tramitación es materia exclusiva de la Obra Social, debiendo todos los pedidos, consultas e informaciones canalizarse a través de la Obra Social, no pudiendo los particulares realizar gestión de ningún tipo ante el INOS-ANSSAL y su diversas áreas.

III- A continuación se aportará la siguiente información:

1.- Nombre y apellido del paciente, edad, tipo y número de documento de identidad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, nacionalidad y estado civil.

2.- Número y tipo de beneficiario.

3.- Nombre completo y sigla de la Obra Social y número de inscripción en el Registro Nacional de Obras sociales.

4.- Diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente y evaluación de la auditoría médica de la Obra Social avalando la necesidad del mismo, fundado en hechos concretos:

a) Motivos que hacen a la intervención o tratamiento imprescindibles.

b) Profesionales o centros consultados.

c) Si existen tratamientos o intervenciones que reemplacen a la propuesta y centros o profesionales que la realicen.

d) Estadísticas existentes en el país sobre el procedimiento en cuestión.

e) Historia clínica del paciente, realizada por el médico tratante.

5.- Desde cuándo (fecha) el beneficiario pertenece a la Obra Social.

Si es adherente o familiar, grado de consanguinidad y de parentesco y fecha de incorporación a la Obra Social.

Si es extranjero, fecha de entrada al país.

6.- Desde qué fecha el titular pertenece a la Obra Social, metodología de la Obra Social para incorporarlo como adherente o familiar.

IV- Se adjuntará a la solicitud, el presupuesto de la práctica médico-quirúrgica, discriminando por cada uno de los rubros enumerados en los artículos 5º y 6º de la resolución.

El presupuesto se confeccionará ya sea en moneda de curso legal como en dólares estadounidenses por cada rubro y deberá constar que se lo mantiene por NOVENTA (90) días desde la fecha de emisión.

El presupuesto deberá consignar, asimismo, que los valores asignados por cada rubro se mantendrán, incluso cuando algunos de dichos rubros sean cubiertos por proveedores ajenos al prestador que confeccionó el presupuesto (vgr.: provisión de material descartable, medicamentos, y prótesis implantables).

En los casos de la existencia en un único prestador esta deberá ser consignado en el informe quedando a consideración de la ANSSAL su aceptación.

V- La Obra Social deberá presentar una declaración jurada, donde conste que la siguiente información se encuentra actualizada en el Agente del Seguro a disposición de la ANSSAL:

a) Cantidad de beneficiarios titulares de la Obra Social.

b) Cantidad de beneficiarios familiares de la Obra Social.

c) Salario mensual promedio de la actividad que cubra, correspondiente al trimestre anterior al de la fecha de petición de apoyo financiero desglosado mes por mes.

d) Ingresos mensuales en concepto de recaudación de aportes y contribuciones correspondientes al trimestre anterior al de la fecha de petición del apoyo financiero, desglosado mes por mes.

e) Gastos devengados en concepto de:

e.1.- Personas y cargas sociales

e.2.- Gastos administrativos excluidos e.1.

e.3.- Gastos de prestaciones médico-asistenciales

e.4.- Otros gastos correspondientes al trimestre anterior al de la fecha de petición del apoyo financiero, desglosado mes por mes.

VI- Se deberá adjuntar a la solicitud de subsidio la conformidad por escrito del beneficiario titular (y del paciente si fuera mayor de 21 años) respecto al establecimiento donde deberá realizarse la práctica médico-quirúrgica o transplante.

ANEXO III

PROCEDIMIENTO POSTERIOR AL OTORGAMIENTO

I — La Obra Social deberá requerir al prestador y presentar a la ANSSAL:

a) Factura de la práctica realizada

b) Resumen de la historia clínica y copia del protocolo quirúrgico

c) Informe sobre la realización de la práctica médico-quirúrgica, su evaluación y evolución del paciente hasta ser dado de alta

II — La Obra Social deberá realizar y presentar la auditoría en el terreno efectuada como motivo de la práctica médico-quirúrgica.

III — Las Gerencias de Auditoría, de Prestaciones y de Asuntos Jurídicos por su orden, evaluarán los elementos aportados, solicitando los adicionales que estimen pertinentes y emitirán opinión y/o dictamen según el caso, aconsejando la aprobación o revocación del subsidio otorgado.

IV — El Agente del Seguro se hará cargo del seguimiento y control de las prácticas quirúrgicas enunciadas en el Anexo I, informando a las Gerencias de Prestaciones de la ANSSAL la evaluación y evolución del paciente y los resultados obtenidos por los centros que han efectuado las prácticas con la periodicidad que cada caso requiera.

Las drogas inmunosupresoras en la etapa posterior a la realización de los transplantes deberá ser provista por el Agente del Seguro.

V — A efectos de dar cumplimiento con las obligaciones que el Agente del Seguro tiene con la ANSSAL, desde el punto de vista médico en lo que respecta a la auditoría en terreno y seguimiento del paciente, los Agentes del Seguro a los que se le hubiere asignado subsidios, deberán enviar un auditor con posterioridad al acto quirúrgico y dentro de las 72 horas confeccionará un informe en los términos de la planilla adjunta (Auditoría en terreno), debiendo enviarlo a la ANSSAL en un plazo no mayor de 72 horas.

El Agente del Seguro deberá informar a la ANSSAL sobre la evolución del paciente, en los términos de la planilla que se adjunta (Seguimiento del paciente) con la periodicidad que la patología requiera.

PLANILLA ANEXO III

ANEXO IV

PROCEDIMIENTO PARA EL OTORGAMIENTO DE APOYO FINANCIERO PARA ALTA COMPLEJIDAD

I — La solicitud y documentación anexa se presentará por la División Mesa de Entradas, Salidas y Archivo, la que procederá a iniciar expediente, lo registrará y caratulará, asignándole trámite urgente y remitirá a la Gerencia de Prestaciones.

II — La Gerencia de Prestaciones evaluará la solicitud y de acuerdo con la decisión adoptada se procederá a:

1.— Si es necesario solicitar información adicional, la requerirá a la entidad, reservado el expediente hasta la presentación de la respuesta.

2.— Si se considera que corresponde otorgar el apoyo financiero, elevará el mismo al área de Presidencia-Directorio para su aprobación, indicando si corresponde aceptar el presupuesto presentado o asignar prestador y/o proveedor.

3.— Agregado al expediente el informe de la Obra Social sobre la concreción de la práctica médico-quirúrgica (fecha, lugar y conformidad del prestador), el expediente se remitirá a la Gerencia de Asuntos Jurídicos al solo efecto de confeccionar el apoyo de resolución de otorgamiento.

4.— Con dicho proyecto se remitirá a la Gerencia de Contabilidad y Finanzas para la afectación preventiva, siguiendo el curso normal para concretar los pagos a prestadores y/o proveedores, por cuenta y orden de la Obra Social subsidiaria.

III — Dado el carácter especialísimo del subsidio quedan autorizadas todas las áreas intervinientes para solicitar informes, documentación y/o subsanar observaciones por vía personal, telefónico y/o telegráfica.

IV — La Gerencia de Prestaciones solicitará a los prestadores inscriptos o que se inscriban para la atención de las prácticas materia de la presente resolución, que del día 25 al 30 de cada mes informen a este Organismo:

a) Cantidad de casos que están en condiciones de atender en el mes siguiente.

b) Mejoras que hayan incorporado al establecimiento en lo referente a sus recursos humanos, físicos y de equipamiento.

c) Cotización en australes y sus equivalentes en dólares estadounidenses por cada rubro de los consignados en los artículos 5º y 6º de esta resolución.

V — La Gerencia de Prestaciones abrirá un Registro de Proveedores de material descartable, medicamentos y prótesis implantables. Dichos proveedores informarán del día 25 al 30 de cada mes a la ANSSAL, la cotización para el mes siguiente de los materiales descartables, medicamentos y prótesis implantables necesarias para las prácticas médico-quirúrgicas contempladas en el artículo 1º y Anexo I de la presente resolución.

VI — En base al presupuesto aportado por el Agente del Seguro y la información surgida de los Puntos IV y V del presente Anexo, la Gerencia de Prestaciones podrá aconsejar al área Presidencia-Directorio la aceptación del presupuesto presentado total o parcialmente, la asignación íntegra a un prestador o la conveniencia de separar la provisión de materiales, entre varios proveedores.

VII — Si por razones presupuestarias no resulte posible atender todos los pedidos de apoyo financiero se priorizará de acuerdo a los siguientes parámetros:

a) Edad: de menor a mayor.

b) Posibilidad estadística de sobrevida: de mayor a menor.

c) Antecedentes de prácticas médico-quirúrgicas similares no subsidiándose prácticas experimentales o no realizadas con anterioridad o aquéllas con elevado índice de mortalidad.