MINISTERIO DE SALUD
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución Nº 1158/2012
Bs. As., 20/9/2012
VISTO el Expediente Nº 536.543/12 del Registro de la ex ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES; y
CONSIDERANDO
Que la AUDITORIA GENERAL DE LA NACION (A.G.N.) emitió, con fecha 16 de
noviembre de 2011, un Informe de Auditoría correspondiente a la gestión
de la Ex-A.P.E. durante el período 2005-2010, en el cual se señalaron
numerosas irregularidades en el procedimiento por el cual se tramitaban
las solicitudes de reintegros.
Que con fecha 12 de marzo de 2012 se dictó el Decreto Nº 366/12-PEN,
mediante el cual se transfirió a la órbita de la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES,
disponiendo su actuación a través de la Gerencia General de dicho
organismo.
Que mediante Resolución Nº 2/12-GG-SSSalud, se ordenó la realización de
una Auditoría Integral, con el fin de evaluar las observaciones
formuladas, advirtiéndose que los circuitos administrativos
implementados por la Ex-A.P.E. no resultan adecuados para la
tramitación de los expedientes en tiempo oportuno.
Que en virtud de la enorme cantidad de expedientes activos pendientes
de tramitación y con la finalidad de regularizar la situación en
procura de evitar dilaciones en perjuicio de los Agentes del Seguro de
Salud y de los beneficiarios del sistema, se dictó la Disposición Nº
3/12-GG-SSSalud, mediante la cual se creó la UNIDAD RESIDUAL DE LA
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, cuyos objetivos y funciones son
evaluar, controlar y dar curso de ejecución como principio general, a
todos los expedientes y actuaciones administrativas que se encuentran
en trámite y que hayan sido ingresados a la citada A.P.E. hasta el día
31/12/2011.
Que mediante Decreto Nº 1198/12-PEN, del 17 de julio de 2012, la
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES fue absorbida definitivamente
por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y se estableció un plazo
de NOVENTA (90) días para que esta SUPERINTENDENCIA eleve una propuesta
de adecuación de la estructura organizativa.
Que, actualmente, esta SUPERINTENDENCIA se encuentra abocada a la
realización de la misma, junto con un replanteo de fondo del
procedimiento administrativo para la tramitación de las solicitudes de
subsidios en carácter de reintegros.
Que, no obstante ello, resulta necesario la definición de un
procedimiento Ad-hoc que permita resolver la tramitación de los
expedientes ingresados hasta el 31 de diciembre de 2011.
Que los recursos humanos de la Ex-A.P.E. se encuentran actualmente
avocados a la tramitación de los expedientes que actualmente continúan
ingresando a dicha Institución, motivo por el cual no resulta factible
la aplicación de dicho personal al procedimiento de normalización.
Que, en razón de ello, se han firmado Acuerdos de Colaboración con la
Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE BUENOS AIRES
(FM-UBA) y el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS (INSSJP-PAMI), a efectos de que brinden asistencia
profesional y de soporte técnico-informático respectivamente, con el
fin de procesar los expedientes de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E. sin tener
que distraer recursos de la Ex-A.P.E.
Que el actual estado de situación en la resolución de las solicitudes
de reintegro genera un estado de incertidumbre en los Agentes del
Seguro de Salud, quienes no cuentan con la certeza sobre el
otorgamiento o la denegatoria del subsidio solicitado, situación que
impacta negativamente en la planificación de sus procesos financieros y
económicos.
Que en función de las colaboraciones brindadas por las instituciones
precitadas se ha diseñado un procedimiento que permite el procesamiento
de las solicitudes de reintegros que se encuentran en trámite a cargo
de la Unidad Residual A.P.E., el cual permitirá su resolución dentro de
los plazos adecuados.
Que el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y
Reintegros asegura un estricto control sobre el cumplimiento de los
requisitos legales para la solicitud de cada uno de los subsidios
efectuados por los Agentes del Seguro de Salud, así como una adecuada
evaluación de los montos a reconocer en concepto de subsidio por las
prestaciones médicas efectuadas, en razón de la calidad técnica y
científica de la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
Que, asimismo, promueve a la celeridad en el procesamiento de los
mismos en razón de la capacidad técnica, tecnológica y operativa del
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.
Que la Coordinación Administrativa de Programas Especiales efectuó un
análisis de las conclusiones alcanzadas por la Facultad de Medicina en
su primer Informe para la Ex-A.P.E., elaborando en consecuencia un
proyecto de Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por
Subsidios y Reintegros de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E., el cual adopta los
resultados alcanzados por la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES (Fs. 169/171).
Que por medio de la Providencia Nº 333/2012-GGE/SSSalud, la Gerencia de
Gestión Estratégica de este Organismo realizó el análisis de la
propuesta del precitado Proceso Administrativo de Trámite de
Expedientes sin observaciones de carácter técnico que realizar al mismo
y; consideró que previo a la aprobación del procedimiento debería
efectuarse una consulta a la Facultad de Medicina a fin de que indique
si las inconsistencias relevadas por la A.G.N. en la tramitación de
expedientes de solicitudes de Reintegro de la Ex-A.P.E. invalidan,
obstaculizan, obstruyen o afectan de alguna otra forma la aplicación
del Algoritmo General de Resolución a los expedientes catalogados como
Congruentes y; si en tal caso podrían tomarse recaudos que hagan viable
dicha aplicación.
Que a través de la NOTA Nº 009/2012-GG-SSSalud la Gerencia General de
este Organismo canalizó la consulta sugerida por la Gerencia de Gestión
Estratégica, a la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS
AIRES (Fs. 175/177).
Que a fs. 178/180 del Expediente del VISTO luce la respuesta brindada
por la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES ratificando la viabilidad de los
procesos de validación previstos acorde el procedimiento de revisión de
expedientes realizado por la Facultad de Medicina.
Que las GERENCIAS DE GESTION ESTRATEGICA y de CONTROL PRESTACIONAL se
han expedido de manera favorable respecto a la viabilidad del Proceso
propuesto (Providencias Nº 343/2012-GGE-SSSalud y Nº
5163/2012-GCP-SSSalud, respectivamente).
Que la UNIDAD DE AUDITORIA INTERNA se ha expedido a través de su
Providencia Nº 12/12 UAl (fs. 249/250), indicando que no tiene
objeciones que realizar a dicho Proceso Administrativo.
Que la SINDICATURA GENERAL DE LA NACION, mediante su Nota Nº
4163/2012-GSSoc, ha indicado que “...No surgen comentarios que formular
en relación al Proyecto de Procedimiento para la Evaluación de los
Expedientes obrantes en la Ex ADMNISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES (Ex
APE) correspondientes a las solicitudes de subsidios en carácter de
reintegros de diversos Agentes del Seguro de Salud” y, asimismo, ha
manifestado que “...el proyecto de referencia se estima contribuirá al
fortalecimiento de los controles respecto de los procedimientos
implementados por la Ex APE en relación con el particular tratado”.
Que la GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.
Que esta Superintendencia comparte el criterio adoptado por el área técnica del Organismo.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96 y Nº 1008/12-PEN.
Por ello,
LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTICULO 1° — Apruébase el Proceso Administrativo de Trámite de
Expedientes por Subsidios y Reintegros para la Unidad Residual APE, que
como Anexo I forma parte integral de la presente.
ARTICULO 2° — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección
Nacional del Registro Oficial y, oportunamente, archívese. — LILIANA
KORENFELD, Superintendenta, Superintendencia de Servicios de Salud.
ANEXO I
Anexo I: Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros.
1) La Unidad Residual APE registrará en el sistema los expedientes pendientes de tramitación.
2) Los Expedientes serán remitidos a la FM-UBA a los fines de la
realización del proceso de validación y determinación de congruencia.
Caso contrario se notificará al Agente del Seguro de Salud solicitante
el estado del expediente.
3) La FM-UBA evaluará, priorizando los expedientes de iniciación más
reciente, la congruencia de cada expediente y emitirá un informe en el
cual indicará los expedientes considerados Aptos para la aplicación de
la fórmula de exposición al riesgo.
4) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, a través de su Gerencia
General, dispondrá la aprobación de dicho informe, ordenará la
aplicación de la fórmula de exposición al riesgo a aquellos
considerados aptos e instruirá la notificación del estado de los
expedientes considerados no aptos al Agente del Seguro de Salud
solicitante.
5) El INSSJP procesará los expedientes considerados aptos para ser
sometidos a la aplicación de la fórmula de exposición al riesgo de
acuerdo a los algoritmos desarrollados y actualizados por la FM-UBA.
6) El INSSJP aplicará el Procedimiento de Generación de Liquidaciones a aquellos expedientes que se ajusten a rangos válidos.
7) Los expedientes que contengan particularidades que impidan su
sometimiento al Procedimiento de Generación de Liquidaciones serán
remitidos a la Unidad Residual APE a los fines de que resuelva el
procediendo a aplicar.
8) Los expedientes liquidados serán remitidos a la Unidad Residual APE
a fin de que dé su conformidad total o parcial al procedimiento de
liquidación efectuado.
9) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará el correspondiente
Acto Administrativo, aprobando el pago de los Expedientes analizados y
fijará el valor a reintegrar, el que en ningún caso podrá superar el
Máximo Monto de Reintegro (MMR).
10) En el caso de aquellos expedientes que hubiesen sido reintegrados y
cuyo concepto sea por Medicamentos los mismos serán remitidos a la
Unidad Evaluadora de Expedientes a fin de que verifique la autenticidad
de los troqueles incluidos en ellos.
11) La Unidad Residual APE procederá al archivo de las restantes
actuaciones, así como de aquellas cuya verificación de autenticidad de
troqueles haya sido efectuada favorablemente.
12) En caso de verificarse la existencia de troqueles apócrifos se
procederá la anulación del reintegro efectuado, instruyendo la
retención de los fondos por cualquier vía y se ordenará, si
correspondiere, la realización de la Denuncia pertinente.
e. 27/09/2012 N° 98525/12 v. 27/09/2012