MINISTERIO DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Resolución Nº 1158/2012

Bs. As., 20/9/2012

VISTO el Expediente Nº 536.543/12 del Registro de la ex ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES; y

CONSIDERANDO

Que la AUDITORIA GENERAL DE LA NACION (A.G.N.) emitió, con fecha 16 de noviembre de 2011, un Informe de Auditoría correspondiente a la gestión de la Ex-A.P.E. durante el período 2005-2010, en el cual se señalaron numerosas irregularidades en el procedimiento por el cual se tramitaban las solicitudes de reintegros.

Que con fecha 12 de marzo de 2012 se dictó el Decreto Nº 366/12-PEN, mediante el cual se transfirió a la órbita de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, disponiendo su actuación a través de la Gerencia General de dicho organismo.

Que mediante Resolución Nº 2/12-GG-SSSalud, se ordenó la realización de una Auditoría Integral, con el fin de evaluar las observaciones formuladas, advirtiéndose que los circuitos administrativos implementados por la Ex-A.P.E. no resultan adecuados para la tramitación de los expedientes en tiempo oportuno.

Que en virtud de la enorme cantidad de expedientes activos pendientes de tramitación y con la finalidad de regularizar la situación en procura de evitar dilaciones en perjuicio de los Agentes del Seguro de Salud y de los beneficiarios del sistema, se dictó la Disposición Nº 3/12-GG-SSSalud, mediante la cual se creó la UNIDAD RESIDUAL DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, cuyos objetivos y funciones son evaluar, controlar y dar curso de ejecución como principio general, a todos los expedientes y actuaciones administrativas que se encuentran en trámite y que hayan sido ingresados a la citada A.P.E. hasta el día 31/12/2011.

Que mediante Decreto Nº 1198/12-PEN, del 17 de julio de 2012, la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES fue absorbida definitivamente por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y se estableció un plazo de NOVENTA (90) días para que esta SUPERINTENDENCIA eleve una propuesta de adecuación de la estructura organizativa.

Que, actualmente, esta SUPERINTENDENCIA se encuentra abocada a la realización de la misma, junto con un replanteo de fondo del procedimiento administrativo para la tramitación de las solicitudes de subsidios en carácter de reintegros.

Que, no obstante ello, resulta necesario la definición de un procedimiento Ad-hoc que permita resolver la tramitación de los expedientes ingresados hasta el 31 de diciembre de 2011.

Que los recursos humanos de la Ex-A.P.E. se encuentran actualmente avocados a la tramitación de los expedientes que actualmente continúan ingresando a dicha Institución, motivo por el cual no resulta factible la aplicación de dicho personal al procedimiento de normalización.

Que, en razón de ello, se han firmado Acuerdos de Colaboración con la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE BUENOS AIRES (FM-UBA) y el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP-PAMI), a efectos de que brinden asistencia profesional y de soporte técnico-informático respectivamente, con el fin de procesar los expedientes de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E. sin tener que distraer recursos de la Ex-A.P.E.

Que el actual estado de situación en la resolución de las solicitudes de reintegro genera un estado de incertidumbre en los Agentes del Seguro de Salud, quienes no cuentan con la certeza sobre el otorgamiento o la denegatoria del subsidio solicitado, situación que impacta negativamente en la planificación de sus procesos financieros y económicos.

Que en función de las colaboraciones brindadas por las instituciones precitadas se ha diseñado un procedimiento que permite el procesamiento de las solicitudes de reintegros que se encuentran en trámite a cargo de la Unidad Residual A.P.E., el cual permitirá su resolución dentro de los plazos adecuados.

Que el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros asegura un estricto control sobre el cumplimiento de los requisitos legales para la solicitud de cada uno de los subsidios efectuados por los Agentes del Seguro de Salud, así como una adecuada evaluación de los montos a reconocer en concepto de subsidio por las prestaciones médicas efectuadas, en razón de la calidad técnica y científica de la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

Que, asimismo, promueve a la celeridad en el procesamiento de los mismos en razón de la capacidad técnica, tecnológica y operativa del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.

Que la Coordinación Administrativa de Programas Especiales efectuó un análisis de las conclusiones alcanzadas por la Facultad de Medicina en su primer Informe para la Ex-A.P.E., elaborando en consecuencia un proyecto de Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E., el cual adopta los resultados alcanzados por la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (Fs. 169/171).

Que por medio de la Providencia Nº 333/2012-GGE/SSSalud, la Gerencia de Gestión Estratégica de este Organismo realizó el análisis de la propuesta del precitado Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes sin observaciones de carácter técnico que realizar al mismo y; consideró que previo a la aprobación del procedimiento debería efectuarse una consulta a la Facultad de Medicina a fin de que indique si las inconsistencias relevadas por la A.G.N. en la tramitación de expedientes de solicitudes de Reintegro de la Ex-A.P.E. invalidan, obstaculizan, obstruyen o afectan de alguna otra forma la aplicación del Algoritmo General de Resolución a los expedientes catalogados como Congruentes y; si en tal caso podrían tomarse recaudos que hagan viable dicha aplicación.

Que a través de la NOTA Nº 009/2012-GG-SSSalud la Gerencia General de este Organismo canalizó la consulta sugerida por la Gerencia de Gestión Estratégica, a la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (Fs. 175/177).

Que a fs. 178/180 del Expediente del VISTO luce la respuesta brindada por la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES ratificando la viabilidad de los procesos de validación previstos acorde el procedimiento de revisión de expedientes realizado por la Facultad de Medicina.

Que las GERENCIAS DE GESTION ESTRATEGICA y de CONTROL PRESTACIONAL se han expedido de manera favorable respecto a la viabilidad del Proceso propuesto (Providencias Nº 343/2012-GGE-SSSalud y Nº 5163/2012-GCP-SSSalud, respectivamente).

Que la UNIDAD DE AUDITORIA INTERNA se ha expedido a través de su Providencia Nº 12/12 UAl (fs. 249/250), indicando que no tiene objeciones que realizar a dicho Proceso Administrativo.

Que la SINDICATURA GENERAL DE LA NACION, mediante su Nota Nº 4163/2012-GSSoc, ha indicado que “...No surgen comentarios que formular en relación al Proyecto de Procedimiento para la Evaluación de los Expedientes obrantes en la Ex ADMNISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES (Ex APE) correspondientes a las solicitudes de subsidios en carácter de reintegros de diversos Agentes del Seguro de Salud” y, asimismo, ha manifestado que “...el proyecto de referencia se estima contribuirá al fortalecimiento de los controles respecto de los procedimientos implementados por la Ex APE en relación con el particular tratado”.

Que la GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.

Que esta Superintendencia comparte el criterio adoptado por el área técnica del Organismo.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96 y Nº 1008/12-PEN.

Por ello,

LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTICULO 1° — Apruébase el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros para la Unidad Residual APE, que como Anexo I forma parte integral de la presente.

ARTICULO 2° — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y, oportunamente, archívese. — LILIANA KORENFELD, Superintendenta, Superintendencia de Servicios de Salud.



Anexo I: Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes Reintegros.

1. La Unidad Residual APE registrará en el sistema los expedientes pendientes de tramitación.

2. Los expedientes serán remitidos a la FM-UBA la que procederá a realizar la validación y el control inicial de la documentación que acompaña la solicitud del reintegro para determinar su congruencia y consistencia, de acuerdo a lo previsto en el Convenio Específico de Asistencia Técnica de fecha 19/06/12.

3. La FM-UBA evaluará la congruencia y consistencia de cada expediente. Deberá emitir un informe, por cada uno de ellos, en el que se detallen los motivos que dieron lugar al resultado obtenido. El mismo deberá ser agregado por la FM-UBA al expediente. A su vez deberá presentar a la Unidad Residual APE un informe general mensual donde se detallen los expedientes analizados discriminando en congruentes y no congruentes, de forma tal que queden plasmados los motivos que dieron lugar al resultado obtenido oportunamente.

4. Los expedientes que, luego del análisis de la FM-UBA resultaran incongruentes, deberán ser remitidos a la Unidad Residual APE, con el informe individual mencionado en el punto 3 a fin de facilitar el proceso de notificación.

5. Aquellos expedientes que resultaran congruentes y consistentes serán remitidos, por parte de la FM-UBA, a la Unidad Residual APE con el correspondiente informe individual mencionado en el punto 3, quien realizará en primer lugar, un control de carácter médico, en el cual verificará si la prestación y/o el medicamento otorgado se condicen con la historia clínica del paciente. En segundo lugar se verificará si está completa la documentación que debe acompañar las solicitudes y realizará una nueva verificación de carácter administrativo-contable.

a. En cuanto a la evaluación Médico-Prestacional que realizará la Unidad, se tendrá en cuenta, a la hora de evaluar las solicitudes, los siguientes aspectos:

i. La consistencia interna de la Historia Clínica del afiliado teniendo en cuenta que la terapia, prestación y/o medicamentos indicados se correspondan con el diagnóstico, y en general, el cumplimiento de toda la normativa vigente para el otorgamiento de los reintegros en cada período.

ii. Firma y matrícula del profesional actuante y del auditor médico del Agente del Sistema de Seguro de Salud.

iii. Constancia de afiliación en el Agente del Seguro de Salud solicitante al momento de la realización de la prestación y/o entrega de medicamento.

iv. Coherencia en las fechas de los documentos que respaldan la prestación con la epicrisis del beneficiario.

b. La verificación administrativo-contable que realizará la Unidad Residual APE se concentrará en los siguientes aspectos:

i. FACTURAS “A”, “B” o “M”

• CAI O CAE (VERIFICACION EN PAGINA DE AFIP)

• CORRELATIVIDAD ENTRE LAS FACTURAS PRESENTADAS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)

• DATOS DEL AFDO (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) (SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES)

• FECHA DE PRESTACION (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) LA MISMA EN CASO DE PROTESIS PUEDE SER SALVADA CON UN REMITO. (SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES)

• VERIFICAR IMPORTE

• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL

• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES)

ii. FACTURAS O RECIBOS “C”

• CORRELATIVIDAD ENTRE LAS PRESENTADAS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)

• DATOS DEL AFDO (EN LA FACTURA O RESUMEN DE FACTURA) SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES

• FECHA DE PRESTACION (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES

• VERIFICAR IMPORTE

• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL

• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES)

iii. RECIBOS O COMPROBANTES DE PAGO

• CAI O CAE (VERIFICAR PAGINA DE AFIP) EN EL CASO DE RECIBOS “A” O “B”

• CORRELATIVIDAD ENTRE LOS PRESENTADOS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)

• NUMERO DE LA FACTURA QUE CANCELA

• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL

• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES) LAS FACTURAS QUE SE ENCUENTREN A NOMBRE DEL AFDO DEBEN ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO DE REINTEGRO AL MISMO.

iv. PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES

• FIRMADA POR AUDITOR Y RESP. AREA CONTABLE DE OBRA SOCIAL

• NUMERO DE FACTURA, IMPORTE, NOMBRE AFDO

• RECIBO QUE CANCELA NUMERO E IMPORTE

• NOMBRE Y APELLIDO DE AFDO

SE DEBERA DEJAR CONSTANCIA QUE LA INFORMACION ACOMPAÑADA ES UNA DECLARACION JURADA DE LOS DATOS QUE FIGURAN EN LOS LIBROS CONTABLES DE LA OBRA SOCIAL.

6. Para los expedientes que resultaran congruentes y consistentes en ambas instancias (FM-UBA y Unidad Residual APE), la Unidad Residual APE realizará la valorización de los montos a reintegrar y redactará el proyecto de resolución que aprueba los pagos.

7. Para los expedientes que resultaran no congruentes, la Unidad Residual APE procederá a notificar a los respectivos Agentes del Seguro de Salud solicitantes, haciéndoles saber la documentación que deben proveer o completar para dar curso a su solicitud de reintegro. No se aceptarán entregas incompletas de la documentación correspondiente a cada solicitud. De no cumplimentar con lo requerido para cada solicitud, la GERENCIA GENERAL podrá disponer el archivo del expediente.

a. La Unidad Residual APE agrupará los expedientes por Agente del Seguro de Salud y procederá a notificarlos de la documentación que deberán presentar para dar curso a la solicitud de reintegro en forma mensual o cada 30 (treinta) expedientes, lo que suceda primero. La vía de notificación será mediante carta con acuse de recibo o correo electrónico.

b. A partir de la fecha de la notificación, el mandatario del Agente del Seguro de Salud dispondrá hasta el primer día hábil luego de un plazo máximo de 30 días hábiles, para cumplimentar con los requerimientos detallados oportunamente.

c. En el momento en que el mandatario del Agente del Seguro de Salud se presente con la documentación requerida en la Unidad Residual APE dentro del plazo estipulado, la misma será verificada, recepcionada y, si cumple con lo requerido, la Unidad Residual APE prestará su conformidad mediante un documento que lo detalle, procediendo de acuerdo al trámite previsto en el punto 6.

8. Para valorizar y liquidar los reintegros, la Unidad Residual APE aplicará los valores vigentes fijados por la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES para el período en que se realizó la prestación y/o se otorgó el medicamento, o bien, el monto abonado por la Obra Social por dichos conceptos, el valor que sea menor.

9. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará el correspondiente Acto Administrativo, aprobando el pago de los expedientes analizados por la FM-UBA, valorizados por parte de la Unidad Residual APE y previamente conformados por la GERENCIA GENERAL.

10. Los expedientes cuyas solicitudes de reintegros por medicamentos hayan sido liquidados y pagados serán remitidos a la Unidad Evaluadora de Expedientes a fin de que verifique la autenticidad de los troqueles incluidos en ellos.

11. En caso de verificarse la existencia de troqueles apócrifos la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ordenará la realización de la denuncia penal correspondiente, procederá a la anulación del reintegro efectuado y ordenará el débito de los fondos indebidamente percibidos por el Agente del Seguro de Salud por cualquier vía disponible.

12. Quedarán exceptuados del presente Procedimiento administrativo aquellos expedientes en los cuales oportunamente tomaron la intervención de su competencia la GERENCIA DE PRESTACIONES, la SUBGERENCIA DE RENDICION DE CUENTAS, la SUBGERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS y la GERENCIA GENERAL de la entonces ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, y cuyos actos administrativos se encuentran dictados y pendientes de ejecución. Asimismo, quedarán exceptuados del Procedimiento los expedientes en los cuales solamente hayan intervenido la GERENCIA DE PRESTACIONES y la SUBGERENCIA DE RENDICION DE CUENTAS. En estos últimos casos, los trámites deberán ser continuados por la actual SUBGERENCIA DE CONTROL DE LEGALIDAD DE SUBSIDIOS POR REINTEGROS y la GERENCIA OPERATIVA DE SUBSIDIOS POR REINTEGROS. (Punto incorporado texto según art. 1° de la Resolución N° 3234/2013 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 22/11/2013)

13.- La SUBGERENCIA DE LIQUIDACION DE SUBSIDIOS POR REINTEGROS de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se encargará de hacer efectivo el pago de los expedientes exceptuados en el punto 12 de la presente. (Punto incorporado texto según art. 2° de la Resolución N° 3234/2013 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 22/11/2013)