SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución 1511/2012
Créase el Sistema Unico de Reintegro por Prestaciones otorgadas a Personas con Discapacidad. Procedimientos.
Bs. As., 16/11/2012
VISTO las Leyes Nº 23.661, Nº 24.901, los Decretos Nº 1193/1998-PEN y
Nº 1172/2003-PEN, Nº 1198/2012-PEN, las Resoluciones Nº 1685/2012 del
MINISTERIO DE SALUD, Nº 1200/2012 y Nº 1310/2012 de la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD, y el Expediente Nº 219.776/2012 del registro de
la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD; y
CONSIDERANDO:
Que por Resolución Nº 1200/2012-SSSALUD se crea el SISTEMA UNICO DE
REINTEGRO (S.U.R.), para la implementación y administración de los
fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de
Salud, para el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja
incidencia y alto impacto económico y las de tratamiento prolongado
(art. 2º).
Que el artículo 3º de la norma aprueba el listado de patologías,
incorporado como Anexo III, que incluye las prestaciones básicas por
Discapacidad por las cuales las Obras Sociales podrán solicitar los
reintegros por prestaciones vinculadas a ellas.
Que frente al dictado de la citada Resolución, los Agentes del Sistema
Nacional del Seguro de Salud manifestaron tener propuestas normativas
respecto del Anexo referido.
Que esta Superintendencia atendiendo a la situación planteada, dicta la
Resolución Nº 1310/2012-SSSalud, por la que se suspende hasta el 30 de
noviembre de 2012 la entrada en vigencia de su similar Nº
1200/12-SSSalud; invitando a los Agentes del Seguro de Salud inscriptos
en el Registro Nacional de Obras Sociales, a presentar propuestas para
una mejor implementación de la mencionada Resolución Nº
1200/2012-SSSalud y fundamentalmente, alcanzar sus objetivos, que son
el incremento de la eficacia y la transparencia de los procesos de
otorgamiento de los reintegros.
Que lo dispuesto se da en el marco del Decreto Nº 1172/03 PEN que
establece la elaboración participativa de normas, como un mecanismo por
el cual se habilita un espacio institucional para la expresión de
opiniones y propuestas respecto de proyectos de normas administrativas
y/o proyectos de ley, con el objeto de permitir una efectiva
participación ciudadana y mejorar la calidad democrática de las
instituciones.
Que habiendo evaluado la totalidad de las propuestas recepcionadas, es
que se toma la decisión de regular en forma exclusiva un sistema de
reintegro por prestaciones básicas a brindar a personas con
discapacidad.
Que en este orden, la Ley 24.901 establece en su art. 1º un sistema de
prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con
discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos.
Que la norma en su art. 2º preceptúa que las obras sociales,
comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo
1º de la Ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la
cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente
ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas.
Que dichas prestaciones serán financiadas con recursos provenientes del
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION, respecto de los beneficiarios del
Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidos en el inc. a) art. 5º
de la Ley 23.661 (léase, beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras
Sociales), con excepción de los jubilados y pensionados (art. 7º).
Que la Ley 23.661 crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud (art.
1º), el que tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de
prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas,
tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de
la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y
garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de
prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un
criterio de justicia distributiva (art. 2º).
Que la referida Ley 23.661 establece, en su art. 22, que en el ámbito
de la ex ANSSAL, hoy esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
funcionará bajo su administración y como cuenta especial, un FONDO
SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION, destinado entre otras cuestiones a apoyar
financieramente a los Agentes del Seguro de Salud (art. 24).
Que efectuada la reseña normativa en la materia y en cumplimiento de la
instrucción impartida en el art. 4º de la Resolución Nº 1310/12-SSSalud
a la Gerencia General, juntamente con las áreas técnicas de este
Organismo, se reglamenta el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO POR PRESTACIONES
OTORGADAS A PERSONAS CON DISCAPACIDAD, con el fin de apoyar
económicamente a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud,
mediante el reintegro de los gastos que hubiera realizado para atender
tales prestaciones.
Que dicho Sistema se financiará con recursos del FONDO SOLIDARIO DE
REDISTRIBUCION de acuerdo con lo establecido en el inciso a) art. 7º
Ley 24.901.
Que la COORDINACION ADMINISTRATIVA DE PROGRAMAS ESPECIALES elabora el
Anexo I de la presente, en cuanto establece los “Procedimientos y
requisitos que deben cumplir los Agentes del Seguro de Salud para
solicitar reintegros por prestaciones realizadas a personas con
discapacidad”.
Que la SUBGERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL confecciona el Anexo II en
relación a las prestaciones básicas a reintegrar y el Anexo III
respecto a los valores máximos a reintegrar, conforme Resolución Nº
1685/12 del Ministerio de Salud.
Que la GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA y la SUBGERENCIA DE INFORMATICA toman la intervención de su competencia.
Que en el marco del Sistema que se crea por la presente, se establece
que las Solicitudes de Reintegros por Prestaciones por Discapacidad
deberán ajustarse estrictamente al procedimiento y a los requisitos
contenidos en esta Resolución, como así, en la normativa vigente en
materia de reintegros.
Que en los casos de denegatoria de la petición o concesión parcial del
reintegro, tal circunstancia no podrá ser causal de negativa o
suspensión del otorgamiento de las prestaciones demandadas a los
Agentes del Seguro de Salud por los beneficiarios; toda vez que los
mismos son los obligados primarios a la cobertura.
Que en cuanto a las prestaciones y/o valores incluidos en los Anexos II
y III, los mismos quedarán sujetos a las modificaciones y/o
actualizaciones que formule el MINISTERIO DE SALUD, a través de la
normativa que dicte al respecto.
Que a los fines de la creación del PADRON DE BENEFICIARIOS CON
DISCAPACIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, los Agentes
deberán presentar ante esta Superintendencia, a partir del 1º de marzo
de 2013, un listado con los datos de los afiliados con certificado de
discapacidad; información que deberá ser actualizada mensualmente, en
lo que respecta a las altas y bajas.
Que la presente Resolución será de aplicación a los reintegros de
prestaciones realizadas a personas con discapacidad, a partir del 1º de
octubre de 2012 en adelante.
Que esta Superintendencia elaboró la presente Resolución, con el objeto
de crear el Sistema Unico de Reintegro por prestaciones básicas
otorgadas a personas con discapacidad, respondiendo a una técnica
legislativa que subsanara las diferentes interpretaciones a que dio
lugar la Resolución Nº 1200/2012-SSSALUD, que en modo alguno conculcó
ni cercenó los derechos de las personas con discapacidad, los que se
encuentran amparados por la legislación y tienen rango constitucional.
Que la presente se dicta en el marco del Decreto Nº 1198/12 PEN que
dispone la absorción de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES
dentro de la estructura organizativa de esta Superintendencia.
Que la COORDINACION ADMINISTRATIVA DE PROGRAMAS ESPECIALES, las
GERENCIAS DE GESTION ESTRATEGICA Y DE ASUNTOS JURIDICOS, las
SUBGERENCIAS DE CONTROL PRESTACIONAL y de INFORMATICA y la GERENCIA
GENERAL han tomado la intervención de sus respectivas competencias.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/1996 y Nº 1008/12 PEN.
Por ello,
LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
Artículo 1º — CREASE el SISTEMA
UNICO DE REINTEGRO POR PRESTACIONES OTORGADAS A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD, con el fin de apoyar económicamente a los Agentes del
Sistema Nacional del Seguro de Salud, mediante el reintegro de las
erogaciones que hubieran realizado para atender dichas prestaciones
básicas.
Art. 2º — APRUEBANSE los
Procedimientos y requisitos que deben cumplir los Agentes del Seguro de
Salud para solicitar reintegros por prestaciones realizadas a personas
con discapacidad, que como Anexo I forma parte integrante de la
presente.
Art. 3º — APRUEBANSE las Prestaciones básicas a reintegrar, que como Anexo II forma parte integrante de la presente.
Art. 4º — APRUEBANSE los
Valores máximos a reintegrar, conforme Resolución Nº 1685/12 del
Ministerio de Salud, que como Anexo III forma parte de la presente.
Art. 5º — ESTABLEZCASE que las
prestaciones y/o valores incluidos en los Anexos II y III que integran
la presente, quedarán sujetos a las modificaciones y/o actualizaciones
que formule el MINISTERIO DE SALUD a través de la normativa que dicte
al respecto.
Art. 6º — CREASE el PADRON DE
BENEFICIARIOS CON DISCAPACIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE
SALUD. Los Agentes deberán presentar ante esta Superintendencia, a
partir del 1º de marzo de 2013, un listado con los datos de los
afiliados con certificado de discapacidad; información que deberá ser
actualizada mensualmente, en lo que respecta a las altas y bajas.
Art. 7º — La presente
Resolución será de aplicación a los reintegros de prestaciones
realizadas a personas con discapacidad, a partir del 1º de octubre de
2012 en adelante.
Art. 8º — La SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD financiará las prestaciones básicas por
discapacidad, a través de reintegros, siempre que las solicitudes de
los mismos den cumplimiento a la normativa vigente en la materia y a
los procedimientos y requisitos incluidos en la presente. En los casos
de denegatoria de la petición o concesión parcial del reintegro, tal
circunstancia no podrá ser causal de negativa y/o suspensión del
otorgamiento de las prestaciones demandadas a los Agentes del Seguro de
Salud.
Art. 9º — Regístrese,
comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro
Oficial y oportunamente archívese. — Liliana Korenfeld.
ANEXO I
(Anexo sustituido por art. 1° de la Resolución N° 444/2014 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 11/4/2014. Vigencia: de aplicación a los reintegros de prestaciones
realizadas a personas con discapacidad brindadas a partir del 1° de
enero de 2012)
Procedimientos y requisitos que deben cumplir los Agentes del Sistema
Nacional del Seguro de Salud para solicitar reintegros por prestaciones
realizadas a personas con discapacidad.
I. PROCEDIMIENTOS Y PLAZOS
Los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud que presenten
solicitudes de reintegros por discapacidad, deberán ajustarse a la
siguiente operatoria, períodos y plazos:
Se tomará como año calendario el comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de cada año.
Las solicitudes podrán ser presentadas a partir de cada BIMESTRE VENCIDO por beneficiario.
El plazo máximo para la presentación de las solicitudes de apoyo
financiero a través del sistema de reintegros por parte del Agente del
Seguro de Salud, será de VEINTICUATRO (24) meses a contar desde el
último mes de prestación.
Los Agentes del Seguro de Salud deberán conservar toda la documentación
que presenten ante el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO en un legajo
individual que será auditado una vez que se haya realizado el pago de
la prestación mediante muestreo por la SUBGERENCIA DE CONTROL DE
GESTION dependiente de la GERENCIA OPERATIVA DE REINTEGROS.
II. SISTEMA INFORMATICO SUR
Los Agentes del Seguro de Salud deberán ingresar al sitio Web del
SISTEMA UNICO DE REINTEGROS (SUR) (http://sur.sssalud.gov.ar) para
efectuar las solicitudes de reintegros y los turnos para su atención.
Para ingresar al sitio Web SUR, los Agentes deben contar con las
credenciales de acceso específicas para el sistema, que se solicitarán
por nota en la Mesa de Entradas de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD. Para solicitar una nueva clave de acceso o la restitución de la
misma deberán presentar nota firmada por el Presidente de la Obra
Social ante la Gerencia de Sistemas de Información, indicando el
nombre, apellido y Nº DNI de la persona autorizada a retirar dicha
clave. Se podrán solicitar las claves que el Agente del Seguro de Salud
estime necesarias, quien será responsable de su correcto uso y de pedir
su baja cuando resulte innecesaria.
III. CARGA DE DATOS y DOCUMENTACION A DIGITALIZAR
El Agente del Seguro de Salud para poder dar inicio a las solicitudes
de apoyo financiero en el marco del SISTEMA UNICO DE REINTEGROS POR
DISCAPACIDAD, deberán cargar los siguientes datos en el sistema:
A) DOCUMENTACION ADMINISTRATIVA-PRESTACIONAL:
• Indicar la normativa que comprende el reintegro.
• Ingresar Nº de Cuil/Cuit del beneficiario.
• Digitalizar el certificado de discapacidad.
• Indicar fecha de vencimiento del certificado de discapacidad digitalizado.
• Indicar el presupuesto anual.
• Digitalizar la prescripción o indicación médica de tratamiento.
• Indicar conceptos específicos por prestaciones.
• Con la carga del presupuesto anual, el sistema brindará los conceptos
bimestrales que deberán ser completados indicando cantidad, valor
unitario y fecha de cobertura de inicio a fin.
• Imprimir la Nota de presentación ante la Mesa de Entradas del SISTEMA UNICO DE REINTEGROS (S.U.R.).
B) DOCUMENTACION CONTABLE: FACTURA Y RECIBO.
• Cargar los datos de la/s factura/s: Nº de CAE/CAI, Nº de factura
completo (pto. de venta - Nº de factura), CUIT prestador, Importe, CUIT
receptor, Tipo de Factura (A-B-C).
• Digitalización de la factura.
• Cargar los datos del recibo: Importe, CUIT receptor y tipo de recibo (A-B-C).
• Digitalización del recibo.
IV. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACION
Previo a la digitalización, la documentación contable deberá reunir ciertos requisitos:
La factura o reemplazo completo en todos sus ítems según normas
vigentes de AFIP sobre el particular, contenga firma y sello del
responsable del área contable y del responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico,
con los siguientes datos:
Nombre y Apellido del Beneficiario.
Detalle de la prestación. En caso de transporte detallar:
| Cantidad de viajes: | Punto de partida y destino: |
| Cantidad de kilómetros recorridos: |
|
| Indicar si es beneficiario con dependencia: | SI | NO |
| Período o fecha de prestación: |
| Monto individual y sumatoria total de la prestación facturada. |
Para aquellos casos de facturas globales que no contengan este detalle,
deberá acompañarse un Resumen de Facturación y/o Rendición Individual
confeccionada y firmada por el prestador, donde conste el número de
factura a la que pertenecen. Ambos documentos con firma y sello del
responsable del área contable y del responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del auditor médico.
Asimismo, en cuanto al recibo, o documento donde conste la recepción de
valores con firma y sello del responsable del área contable y del
responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del
Seguro de Salud y/o del auditor médico, conteniendo los siguientes
datos:
Fecha.
Nº de factura que cancela.
Importe recibido (en el caso de recibo global, el mismo deberá contener detalle de todas las facturas canceladas y su importe).
Firma y aclaración del prestador o su representante.
Cuando el importe del pago de la prestación haya sido afectado por
Notas de Débito y/o Retenciones impositivas, deberán adjuntar:
• Fotocopia de planilla de ajuste que detalle el motivo y el importe
del débito y/o la constancia de las retenciones (SICORE, INGRESOS
BRUTOS), con firma y sello del Responsable del área contable y del
responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del
Seguro de Salud y/o del auditor médico.
En los casos en que la prestación haya sido cubierta por el Agente del
Seguro de Salud bajo la modalidad de Reintegro al beneficiario, deberá
acompañarse, además, constancia y conformidad del beneficiario o de su
familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor
reintegrado, con firma y sello del responsable del área Contable y del
responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del
Seguro de Salud y/o del auditor médico.
Cuando la solicitud de apoyo financiero presentada a través del sistema
de reintegros contenga más de una factura y recibo deberá presentarse,
además, una planilla resumen de comprobantes que detalle:
• Numeración de las facturas que la integran
• Fecha de las facturas
• Nombre del proveedor
• Importe facturado
• Numeración de los recibos de pago
• Fecha de los recibos de pago
• Importe pagado.
La mencionada planilla deberá presentarse con firma y sello del
responsable del área contable y del responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del auditor médico y
será válida como reemplazo de la firma de ambos en cada factura y
recibo individual.
V. ATENCION SIN TURNO
Para la presentación del Agente del Seguro de Salud NO se deberá
solicitar turno previo y se podrá concurrir directamente en los
horarios de atención de la Mesa de Entradas del SISTEMA UNICO DE
REINTEGROS.
VI. VALIDACION DE DATOS Y DOCUMENTACION
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD procederá a realizar la
validación de la información suministrada por el Agente del Seguro de
Salud con el Padrón de Beneficiarios, el Registro Nacional de
Prestadores, el Registro Nacional de Obras Sociales y con la
información aportada por la ANSES, AFIP, SERVICIO NACIONAL DE
REHABILITACION y otros organismos públicos.
VII. DOCUMENTACION A PRESENTAR
Una vez ingresados los datos solicitados por el S.U.R. y digitalizada
la información requerida en los puntos anteriores, el Agente del Seguro
de Salud deberá imprimir desde el sistema y presentarse ante la Mesa de
Entradas S.U.R. con la siguiente documentación:
• Nota de Solicitud de Reintegros dirigida a la máxima autoridad de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, suscripta por el Presidente del
Agente del Seguro de Salud solicitante, certificada su firma por
institución bancaria o escribano público o bien deberá concurrir
personalmente el facultado por delegación del Presidente del Agente del
Seguro de Salud munido de su D.N.I., el acto de delegación y su
publicación en el Boletín Oficial. En este caso el personal de la Mesa
de Entradas S.U.R. certificará la firma que se suscribirá ante su
presencia.
• La nota de solicitud deberá ajustarse a lo establecido en la
normativa general vigente en materia de reintegros dictada por la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Sin perjuicio de ello, el
Agente de Salud deberá indicar también la siguiente información:
Normativa a la que vincula su solicitud de reintegro, patología, número
CUIL/CUIT del beneficiario, concepto o módulo solicitado, dirección de
la casilla de correo electrónico en la que aceptará como válida la
notificación electrónica de las providencias, disposiciones y
resoluciones emitidas en el marco del SISTEMA UNICO DE REINTEGROS y
contacto con la Obra Social (nombre, apellido y teléfono).
• Certificado de afiliación y cuadro de concepto que deberá contar con la firma del Médico Auditor.
• Relación de comprobantes firmado por el Contador.
VIII. AUDITORIA
En todos los casos, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se
reserva el derecho de auditar, en sede o en terreno, las prestaciones
brindadas por los Agentes del Seguro de Salud a las personas con
discapacidad.
Las auditorías podrán realizarse con anterioridad o posterioridad al reintegro por parte de este Organismo.
IX.- LEGAJO
Por lo tanto, el Agente del Seguro de Salud tiene la obligación de
conservar en la sede de su Obra Social y poner a disposición de las
auditorías que se realicen, la siguiente documentación:
• Certificado de afiliación firmado por el Presidente del Agente del
Seguro de Salud, con certificación bancaria o de Escribano Público.
• Consentimiento por el plan de tratamiento suscripto por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante.
• Certificado de Discapacidad oportunamente digitalizado.
• Resumen de Historia Clínica de Discapacidad firmada en original por
el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud, de acuerdo al modelo
adjunto en esta resolución.
• Documentación de la prestación de Discapacidad efectuada por la cual
se requiere reintegro, de acuerdo con las especificaciones que
correspondan.
• Fotocopia de la Disposición de Inscripción (completa) y del
Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro Nacional de
Prestadores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para los casos
de Rehabilitación y Estimulación Temprana y otros vigentes; y para el
resto de las prestaciones, la fotocopia de la Constancia de Inclusión
en el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad del SERVICIO
NACIONAL DE REHABILITACION según el Decreto Nº 1193/98, con indicación
de la razón social, el domicilio del establecimiento, la prestación y
la categoría.
• Certificado de Alumno Regular del Centro Educativo correspondiente.
• Original de la factura o reemplazo completo en todos sus ítems según
normas vigentes de AFIP sobre el particular, con firma y sello del
responsable del área contable y el responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico,
con los siguientes datos:
Nombre y apellido del Beneficiario.
Detalle de la prestación. En caso de transporte detallar:
| Cantidad de viajes: | Punto de partida y destino: |
| Cantidad de kilómetros recorridos: |
|
| Indicar si es beneficiario con dependencia: | SI | NO |
| Período o fecha de prestación: |
| Monto individual y sumatoria total de la prestación facturada. |
• En el caso de facturas globales que no contengan este detalle, deberá
acompañarse de un Resumen de Facturación y/o Rendición Individual
confeccionada y firmada por el prestador, donde conste el número de
factura a la que pertenecen. Ambos documentos con firma y sello del
responsable del área contable y del responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del auditor médico.
• Original Recibo, o documento donde conste la recepción de valores con
firma y sello del responsable del área contable y del responsable del
área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o
del auditor médico, conteniendo los siguientes datos:
• Fecha.
• Nº de factura que cancela.
• Importe recibido (en el caso de recibo global, el mismo deberá
contener detalle de todas las facturas canceladas y su importe).
• Firma y aclaración del prestador o su representante.
• Cuando el importe del pago de la prestación haya sido afectado por
Notas de Débito y/o Retenciones impositivas, deberán adjuntar:
- Planilla de ajuste que detalle el motivo y el importe del débito y/o
la constancia de las retenciones (SICORE, INGRESOS BRUTOS), con firma y
sello del Responsable del área contable y del responsable del área de
liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del
auditor médico.
En los casos en que la prestación haya sido cubierta por el Agente del
Seguro de Salud bajo la modalidad de Reintegro al beneficiario, deberá
acompañarse, además, constancia y conformidad del beneficiario o de su
familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor
reintegrado, con firma y sello del responsable del área Contable y del
responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del
Seguro de Salud y/o del auditor médico.
• Planilla resumen:
Cuando la solicitud de apoyo financiero presentada a través del sistema
de reintegros contenga más de una factura y recibo deberá presentarse,
además, una planilla resumen de comprobantes que detalle:
• Numeración de las facturas que la integran
• Fecha de las facturas
• Nombre del proveedor
• Importe facturado
• Numeración de los recibos de pago
• Fecha de los recibos de pago
• Importe pagado
La mencionada planilla deberá presentarse con firma y sello del
responsable del área contable y del responsable del área de liquidación
de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del auditor médico y
será válida como reemplazo de la firma de ambos en cada factura y
recibo individual.
X. DEPENDENCIA
Se considera persona discapacitada dependiente a la que, debido a su
tipo y grado de discapacidad, requiere asistencia completa o
supervisión constante por parte de terceros para desarrollar algunas de
las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene, vestido,
alimentación o deambulación, conforme el índice de independencia
funcional (FIM).
A los aranceles de las prestaciones de: Centro de Día, Centro Educativo
Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día, Hogar con Centro Educativo
Terapéutico y Transporte, se les reconocerá un adicional del TREINTA Y
CINCO POR CIENTO (35%) sobre los valores establecidos en esta norma,
por cada persona discapacitada dependiente atendida.
XI. PRESENTACION Y CONTROL DE LEGALIDAD
La presentación de la solicitud del apoyo financiero con la
documentación que lo sustente, se presentará por la Mesa de Entradas
del Sistema Unico de Reintegros, la que procederá a su verificación
administrativa, contable, fiscal y prestacional, conforme el ingreso de
los datos en el sistema por parte de la SUBGERENCIA DE RECEPCION,
VERIFICACION Y VALIDACION DE SOLICITUDES.
Se otorgará número de expediente a aquellas solicitudes que contengan
toda la documentación respaldatoria y se devolverá al Agente del Seguro
de Salud aquellas incompletas o con observaciones con indicación
escrita de tal situación, sin que se genere expediente sobre estas
últimas.
Para ingresar las solicitudes con los faltantes agregados o corregidos, se deberá solicitar nuevo turno.
El SISTEMA UNICO DE REINTEGROS procederá a enviar a la SUBGERENCIA DE
CONTROL DE LEGALIDAD DE SUBSIDIOS POR REINTEGROS dependiente de la
GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS para el dictamen de control de legalidad
de los expedientes con solicitudes completas.
XII. NOTIFICACION
Las notificaciones se efectuarán de forma electrónica en la dirección
de correo suministrada por el Agente del Seguro de Salud y/o por medio
fehaciente.
XIII. LIQUIDACION Y PAGO
La liquidación y pago del reintegro se practicará por medio del procedimiento establecido en la normativa vigente.
XIV. REGISTROS
Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del
Seguro de Salud para las prácticas mencionadas en la presente
resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de
la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para los casos de
Rehabilitación y estimulación temprana y otros vigentes; y para el
resto de prestaciones en el Registro Nacional de Prestadores de
Discapacidad del SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACION según el Decreto
PEN Nº 1193/98.
XV. AUDITOR MEDICO
El profesional que actúe en representación del Agente del Sistema de
Salud en carácter de auditor médico deberá firmar y sellar sus
intervenciones en la documentación auditada. El sello deberá contener
nombre y apellido, matrícula y especificar su carácter de Auditor
Médico del Agente del Seguro de Salud.
XVI. VALIDACION DE DOCUMENTACION CONTABLE
El responsable del área contable del Agente del Seguro de Salud deberá
validar con su firma la documentación contable que integre la solicitud
de apoyo financiero presentada a través del Sistema de Reintegros,
detallando en su sello: nombre y apellido, cargo y especificar su
carácter de responsable del área contable del Agente del Seguro de
Salud.
XVII. MODELO DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
ANEXO II
Prestaciones Básicas.
Niveles de Atención
1. Modalidad de atención ambulatoria
1.1. Atención ambulatoria:
a) Definición: Está destinada a pacientes con todo tipo de
discapacidades que puedan trasladarse a una institución especializada
en rehabilitación.
b) Patologías: Las previstas en la Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la Organización Mundial
de la Salud.
c) Prestación institucional
• Clínicas o Sanatorios de Rehabilitación.
• Hospitales con Servicios de Rehabilitación.
• Consultorios de Rehabilitación de Hospitales.
• Clínicas o Sanatorios polivalentes.
• Centros de Rehabilitación.
• Consultorio Particular
d) Modalidad de cobertura:
i) Módulo de tratamiento integral intensivo: comprende semana completa (5 días) con más de una especialidad.
ii) Módulo de tratamiento integral simple: incluye periodicidades
menores a cinco (5) días semanales con más de una especialidad.
Cada módulo comprende los siguientes tipos de atención:
• Fisioterapia - Kinesiología.
• Terapia ocupacional.
• Psicología.
• Fonoaudiología.
• Psicopedagogía.
• otros tipos de atención reconocidos por la autoridad competente.
1.2. Módulo: Hospital de Día:
a) Definición: Tratamiento ambulatorio intensivo con concurrencia
diaria en jornada media o completa con un objetivo terapéutico de
recuperación.
b) Población: Está destinado a pacientes con todo tipo de
discapacidades físicas, motoras y sensoriales que puedan trasladarse a
una institución especializada en rehabilitación.
c) Patologías: Las previstas en la Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la Organización Mundial
de la Salud. No comprende la atención de prestaciones de Hospitales de
Día Psiquiátricos.
d) Prestación Institucional:
• Clínicas o Sanatorios de Rehabilitación.
• Hospitales con Servicio de Rehabilitación.
• Centro de Rehabilitación.
e) Modalidad de Cobertura: Concurrencia diaria en jornada simple o
doble, de acuerdo con la modalidad del servicio acreditado o la región
donde se desarrolla.
1.3. Centro de Día:
a) Definición: Tratamiento ambulatorio que tiene un objetivo
terapéutico-asistencial para poder lograr el máximo desarrollo de
autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad.
b) Población: Niños, jóvenes y/o adultos con discapacidades con
diagnóstico funcional severos y/o profundos, y que estén
imposibilitados de acceder a la escolaridad, capacitación y/o ubicación
laboral protegida.
c) Prestación Institucional: Centros de Día.
d) Modalidad de cobertura: Concurrencia diaria en jornada simple o
doble, de acuerdo con la modalidad del servicio acreditado o la región
donde se desarrolla.
1.4. Módulo Centro Educativo-Terapéutico:
a) Definición: Tratamiento ambulatorio que tiene por objetivo la
incorporación de conocimientos y aprendizajes de carácter educativo. El
mismo está dirigido a niños y jóvenes cuya discapacidad (mental,
sensorial, motriz) no le permite acceder a un sistema de educación
especial sistemático y requieren de este tipo de servicios para
realizar un proceso educativo adecuado a sus posibilidades.
Asimismo comprende el apoyo específico de aquellos discapacitados cuyo
nivel de recuperación les permite incorporarse a la educación
sistemática, cuando el caso así lo requiera.
b) Población: Discapacitados mentales (psicóticos, autistas) lesionados
neurológicos, paralíticos cerebrales, multidiscapacitados, etc., entre
los 4 y 24 años de edad.
c) Prestación Institucional: Centro Educativo-Terapéutico.
d) Modalidad de cobertura: Jornada simple o doble, diaria de acuerdo a
la modalidad del servicio acreditado, o la región donde se desarrolle.
Cuando el CET funcione como apoyo específico para los procesos de
escolarización, la atención se brindará en un solo turno y en contra
turno concurrirá al servicio educativo que corresponda o en sesiones
semanales.
1.5. Módulo de Estimulación Temprana:
a) Definición: Se entiende por Estimulación Temprana al proceso
terapéutico educativo que pretende promover y favorecer el desarrollo
armónico de las diferentes etapas evolutivas del niño discapacitado.
b) Población: Niños discapacitados de 0 a 4 años de edad cronológica, y eventualmente hasta los 6 años.
c) Prestación Institucional: Centro de Estimulación Temprana específicamente acreditados para tal fin.
d) Modalidad de cobertura: Atención ambulatoria individual, de acuerdo
con el tipo de discapacidad, grado y etapa en que se encuentre, con
participación activa del grupo familiar. Comprende hasta tres (3)
sesiones semanales.
Los tratamientos de estimulación temprana serán cubiertos durante el
primer año de vida del menor, por el Programa Materno Infantil del
Agente de Salud, conforme los términos establecidos en el Programa
Médico Obligatorio contenido en la Resolución Nº 201/02-MS o la que en
el futuro la reemplace.
1.6. Prestaciones Educativas:
Las prestaciones de carácter educativo contempladas se cubrirán hasta
once (11) meses, quedando incluido en esta cobertura el concepto de
matrícula.
1.6.1. Educación Inicial:
a) Definición: Es el proceso educativo correspondiente a la primera
etapa de la Escolaridad que se desarrolla entre los 3 y 6 años de edad,
aproximadamente, de acuerdo con una programación específicamente
elaborada y aprobada para ello.
b) Población: Niños discapacitados entre 3 y 6 años de edad
cronológica, con posibilidades de ingresar en un proceso escolar
sistemático de este nivel. Pueden concurrir niños con discapacidad
leve, moderada o severa, discapacitados sensoriales, discapacitados
motores con o sin compromiso intelectual.
c) Prestación Institucional: Escuela de educación especial.
d) Modalidad de cobertura: Jornada simple o doble, diaria de acuerdo a
la modalidad del servicio acreditado, o a la región donde se
desarrolle. Cuando la escuela implemente programas de integración a la
escuela común, la atención se brindará en un solo turno en forma diaria
o periódica, según corresponda.
1.6.2. Educación General Básica:
a) Definición: Es el proceso educativo programado y sistematizado que
se desarrolla entre los 6 y 18 años de edad, aproximadamente, o hasta
la finalización del ciclo correspondiente, dentro de un servicio
escolar especial.
b) Población: Niños discapacitados entre 6 y 18 años de edad
cronológica, aproximadamente, con discapacidad leve, moderada o severa,
discapacitados sensoriales, discapacitados motores con o sin compromiso
intelectual.
c) Prestación Institucional: Escuela de educación especial.
d) Modalidad de cobertura: Jornada simple o doble, diaria de acuerdo a
la modalidad del servicio acreditado, o la región donde se desarrolle.
Cuando la escuela implemente programas de integración a la escuela
común, la atención se brindará en un solo turno en forma diaria o
periódica, según corresponda.
1.6.3. Apoyo a la integración escolar:
a) Definición: Es el proceso programado y sistematizado de apoyo
pedagógico que requiere un alumno con necesidades educativas especiales
para integrarse en la escolaridad común en cualquiera de sus niveles.
Abarca una población entre los 3 y 18 años de edad, o hasta finalizar
el ciclo de escolaridad que curse.
b) Población: Niños y jóvenes con necesidades educativas especiales
derivadas de alguna problemática de discapacidad (sensorial, motriz,
deficiencia mental u otra), entre los 3 y 18 años de edad, que puedan
acceder a la escolaridad en servicios de educación común y en los
diferentes niveles.
c) Tipo de prestación: Equipos técnicos interdisciplinarios de apoyo conformados por profesionales y docentes especializados.
d) Modalidad de cobertura: Atención en escuela común, en consultorio,
en domicilio, en forma simultánea y/o sucesiva, según corresponda.
1.6.4. Formación Laboral y/o rehabilitación profesional:
a) Definición: Es el proceso de capacitación que implica evaluación,
orientación específica, formación laboral y/o profesional cuya
finalidad es la preparación adecuada de una persona con discapacidad
para su inserción en el mundo del trabajo. Es de carácter educativo y
sistemático y deberá responder a un programa específico, de duración
determinada y aprobado por organismos especiales competentes en la
materia.
b) Población: Adolescentes, jóvenes y adultos discapacitados entre los
14 y 24 años de edad cronológica, aproximadamente. Las personas con
discapacidad adquirida entre los 24 y 45 años de edad, podrán
beneficiarse de la formación laboral y/o rehabilitación profesional por
un período no mayor de 2 años.
c) Prestación Institucional: Centro o escuelas de formación laboral
especial o común y Centros de Rehabilitación profesional. En todos
aquellos casos que fuere posible se promoverá la formación laboral y la
rehabilitación profesional en recursos institucionales de la comunidad.
d) Modalidad de Cobertura: Jornada simple o doble, en forma diaria o
periódica según el programa de capacitación que se desarrolle y
justifique la modalidad. Los cursos no podrán extenderse más allá de
los 4 años de duración.
2. Modalidad de Internación:
2.1. Módulo de Internación en Rehabilitación:
a) Definición: Está destinado a la atención de pacientes en etapa
sub-aguda de su enfermedad discapacitante que haya superado riesgos de
vida, con compensación hemodinámica, sin medicación endovenosa y que no
presenten escaras de tercer grado.
b) Patologías: Las previstas en la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías - OMS.
c) Prestación Institucional:
• Clínicas o Sanatorios de Rehabilitación.
• Hospitales con Servicios de Rehabilitación.
• Clínicas o Sanatorios polivalentes.
• Centros de Rehabilitación con internación.
d) Modalidad de cobertura:
Incluye:
Evaluación, prescripción y seguimiento por médico especialista.
Seguimiento clínico diario.
Tratamiento de rehabilitación según la complejidad permitida por el caso.
Exámenes complementarios y medicación inherentes a la patología.
Excluye:
Equipamiento
Medicamentos no inherentes a la secuela
Pañales
e) Se deberá adjuntar, con el resumen de historia clínica de
discapacidad, (cuyo modelo se encuentra en el Anexo I de la presente
Resolución); indicación y plan de tratamiento elaborado por el médico
tratante con aval del auditor médico del Agente de Salud.
2.2. Módulo Hogar:
a) Definición: Se entiende por Hogar a los recursos institucionales que
tienen como objeto brindar cobertura integral a los requerimientos
básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) a
personas discapacitadas, severas o profundas, sin grupo familiar propio
o con grupo familiar no continente.
b) Población: Niños, adolescentes, jóvenes y adultos, de distinto sexo y similar tipo y grado de discapacidad.
c) Prestación Institucional: Hogares.
d) Modalidad de cobertura:
i) Módulo de alojamiento permanente.
ii) Módulo de alojamiento de lunes a viernes.
La prestación de Hogar puede combinarse con las otras modalidades de
prestaciones ambulatorias enunciadas en la presente Resolución.
e) Se deberá adjuntar, a la historia clínica de discapacidad, (cuyo
modelo se encuentra en el Anexo I de la presente Resolución); informe
social, que avale la necesidad del módulo Hogar, emitido por Licenciado
en Trabajo Social que no pertenezca a la institución que brinda el
tratamiento.
2.3. Residencia:
a) Definición: Se entiende por residencia a la unidad habitacional,
destinada a cubrir los requerimientos de las personas discapacitadas
con suficiente y adecuado nivel de autovalimiento e independencia para
abastecer sus necesidades básicas.
b) Población: Personas discapacitadas entre 18 y 60 años de edad, de
ambos sexos, que les permita convivir en este sistema. Asimismo, podrán
considerarse residencias para personas discapacitadas del mismo sexo y
tipo de discapacidad.
c) Modalidad de cobertura:
i) Módulo de alojamiento permanente.
ii) Módulo de alojamiento de lunes a viernes.
2.4. Pequeño Hogar:
a) Definición: Se entiende por pequeño hogar al recurso que tiene por
finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos
esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes discapacitados
sin grupo familiar propio y/o con grupo familiar no continente.
b) Población: Personas discapacitadas a partir de los 3 años de edad,
de ambos sexos y con un tipo y grado de discapacidad que les permita
convivir en este sistema.
c) Modalidad de cobertura:
i) Módulo de alojamiento permanente.
ii) Módulo de alojamiento de lunes a viernes.
d) Se deberá adjuntar, a la historia clínica de discapacidad, (cuyo
modelo se encuentra en el Anexo I de la presente Resolución); informe
social, que avale la necesidad del módulo hogar, emitido por licenciado
en trabajo social que no pertenezca a la institución que brinda el
tratamiento.
3. Modalidad de Prestaciones Anexas
3.1. Prestaciones de Apoyo:
a) Definición: Se entiende por prestación de apoyo aquella que recibe
una persona con discapacidad como complemento o refuerzo de otra
prestación principal de las incluidas en el Nomenclador de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad.
b) Población: Niños, jóvenes o adultos discapacitados con necesidades terapéuticas o asistenciales especiales.
c) Tipo de prestación: atención en el domicilio, consultorio, centro de
rehabilitación, etc. La misma será brindada por profesionales, docentes
y/o técnicos, quienes deberán acreditar su especialidad mediante título
habilitante otorgado por autoridad competente.
d) Modalidad de cobertura: El otorgamiento de estas prestaciones deberá
estar debidamente justificado en el plan de tratamiento respectivo, y
para ser consideradas como tales tendrán que ser suministradas fuera
del horario de atención de la prestación principal.
El máximo de horas de prestaciones de apoyo será de hasta seis (6)
horas semanales; cuando el caso requiera mayor tiempo de atención
deberá orientarse al beneficiario a alguna de las otras prestaciones
previstas.
3.2. Alimentación:
a) Definición: Se entiende por alimentación a la comida que debe
recibir la persona con discapacidad en concordancia con la modalidad de
concurrencia a la Institución.
b) Población: Niños, jóvenes o adultos discapacitados con necesidades terapéuticas o asistenciales especiales.
c) Tipo de prestación: El tipo de alimentación se adecuará a las indicaciones del especialista en nutrición.
d) Modalidad de cobertura: El valor a reconocer será diario. Las
prestaciones ambulatorias de jornada doble incluyen comida y una
colación diaria.
3.3. Transporte:
a) Definición: El módulo de transporte comprende el traslado de las
personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de su
atención y viceversa. Este beneficio le será otorgado siempre y cuando
el beneficiario se vea imposibilitado por diversas circunstancias de
usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a
lo previsto en la Ley 24.314, art. 22, inc. a). La prestación del mismo
deberá estar justificada en el Resumen de Historia Clínica de
Discapacidad.
b) Población: Niños, jóvenes y adultos que presenten discapacidades que
impidan su traslado a través del transporte público de pasajeros.
c) Tipos de transporte: Automóvil, Microbús.
ANEXO III
| MODULO | Valores |
| Categoría A | Categoría B | Categoría C |
| Centro de día- Jornada Doble | $ 6554.00 | $ 5504.59 | $ 4191.52 |
| Centro de día- Jornada Simple | $ 4361.22 | $ 3669.85 | $ 2796.25 |
| Centro de Educación Terap- Jornada Doble | $ 7148.64 | $ 6002.24 | $ 4578.59 |
| Centro de Educación Terap- Jornada Simple | $ 5028.92 | $ 4221.24 | $ 3223.24 |
| Escolaridad Formación Laboral Jornada Doble | $ 6310.57 | $ 5305.81 | $ 4042.74 |
| Escolaridad Formación Laboral Jornada Simple | $ 4375.40 | $ 3678.97 | $ 2797.94 |
| Escolaridad Pre-primaria Jornada Doble | $ 6378.20 | $ 5357.89 | $ 4079.92 |
| Escolaridad Pre-primaria Jornada Simple | $ 4367.65 | $ 3669.85 | $ 2796.25 |
| Escolaridad Primaria Jornada Doble | $ 6378.20 | $ 5357.89 | $ 4079.92 |
| Escolaridad Primaria Jornada Simple | $ 4367.65 | $ 3669.85 | $ 2796.25 |
| Hogar-Permanente | $ 7792.91 | $ 6543.25 | $ 5203.87 |
| Hogar Lunes a Viernes | $ 6214.67 | $ 5223.31 | $ 4160.54 |
| Hogar Lunes a Viernes con Centro de Día | $ 8964.82 | $ 7528.61 | $ 6002.36 |
| Hogar Lunes a Viernes con Centro de Ed. Terapéutica | $ 9879.54 | $ 8294.95 | $ 6324.20 |
| Hogar Lunes a Viernes con Formación Laboral | $ 8739.40 | $ 7342.09 | $ 5588.96 |
| Hogar Lunes a Viernes con Pre-Primaria | $ 8595.25 | $ 7223.00 | $ 5611.57 |
| Hogar Lunes a Viernes con Primaria | $ 8595.25 | $ 7223.00 | $ 5611.57 |
| Hogar Permanente con Centro de Día | $ 11006.57 | $ 9248.53 | $ 7039.28 |
| Hogar Permanente con Centro de Educación Terapéutica | $ 12178.49 | $ 10233.55 | $ 7908.79 |
| Hogar Permanente con Formación Laboral | $ 11341.16 | $ 9518.82 | $ 7251.97 |
| Hogar Permanente con Pre-Primaria | $ 10745,12 | $ 9023,81 | $ 6879,61 |
| Hogar Permanente con Primaria | $ 10745,12 | $ 9023,81 | $ 6879,61 |
| Pequeño Hogar Lunes a Viernes | $ 5145,89 | $ 4326,38 | $ 3981,22 |
| Pequeño Hogar Permanente | $ 6347,78 | $ 5084,35 | $ 4979,57 |
| Residencia Lunes a Viernes | $ 5183,09 | $ 4307,81 | $ 3981,22 |
| Residencia Permanente | $ 6413,20 | $ 5386,27 | $ 4979,57 |
| | | | |
| | MENSUAL | HORA | |
| Estimulación Temprana | $ 1885,82 | $ 123,40 | |
| Prestaciones de Apoyo | | $ 123,40 | |
| Módulo de Maestro de Apoyo | $ 2832,56 | $ 111,17 | |
| Módulo de Apoyo a la Integración escolar (equipo) | $ 4248,84 | | |
| | | | |
| | SEMANAL | | |
| Rehabilitación-Módulo Integral Intensivo | $ 672,19 | | |
| Rehabilitación-Módulo Integral Simple | $ 402,78 | | |
| | | | |
| | MENSUAL | | |
| Rehabilitación -Hospital de día Jornada Simple | $ 4030,67 | | |
| Rehabilitación -Hospital de día Jornada Doble | $ 5643,07 | | |
| Rehabilitación -integración (SIC) corresponde Internación | $ 16123,10 | | |
| | | | |
| | DIARIO | | |
| Alimentación | $ 27,23 | | |
| | | | |
| | KILOMETRO | | |
| Transporte | $ 4,40 |
|
|
|
DEPENDENCIA (FIM) Anexo I Punto VIII
Se ADICIONA 35% al valor del concepto que corresponda |
|
