Anexo del punto 7.1.1. inciso h)

DECLARACIÓN JURADA PERSONAS FÍSICAS ACCIONISTAS IMPEDIMENTOS - ARTÍCULO 9  LEY N° 20.091 DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido completos

Lugar y Fecha de nacimiento.........................................................................................

Nacionalidad...................................................................................................................

Sexo...............................................................................................................................

Estado civil (en su caso declarar nombre y apellido del cónyuge):................................

Número y tipo de documento de identidad (*)................................................................

Años de residencia en el país........................................................................................

CUIL/CUIT......................................................................................................................

Domicilio real (calle, número, localidad, provincia y código postal)……………………...........................................................................................................................................

Domicilio comercial (calle, número, localidad, provincia y código postal).……………………………………………………………………………………….....

Número de Teléfono.......................................................................................................

Dirección de correo electrónico................................... ..................................................

Profesión, oficio, industria, comercio, etc. que constituya la actividad principal:.........................................................................................................................

Actividades actuales y/o anteriores en seguros y reaseguros (detallar función o posición, entidad, fecha de inicio y conclusión de la actividad o si a la fecha continúa en ejercicio)....................................................................................................................

Otras actividades: ..........................................................................................................

DECLARACIONES ESPECIALES:

a) DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro comprendido/a por ninguna de las inhabilidades, incompatibilidades y prohibiciones previstas por las Leyes N° 19550, N° 20091, N° 20321 y N° 20337 (o las que en el futuro las reemplacen o modifiquen).

b) DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro impedido/a por haber sido condenado/a por delitos del derecho penal, excluidos los culposos, con penas privativas de libertad o inhabilitación o que -en su caso- ha transcurrido otro tiempo igual al doble de la condena; como también que no me encuentro sometido/a a proceso penal con prisión preventiva, excluidos los delitos culposos.

c) DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro sometido/a a ninguno de los procesos falenciales regulados por la Ley de Quiebras ni a ninguna de las inhabilitaciones previstas en ella.

d) DECLARO BAJO JURAMENTO que no revisto la condición de deudor moroso de la entidad, como también que no he sido miembro de los Órganos de Administración y de Fiscalización, ni Gerente General, ni accionista, de una aseguradora sujeta a liquidación judicial, o que -en su caso- no he ejercido las posiciones de referencia, en el período que abarca desde los DOS (2) años calendario anteriores a la fecha de la revocatoria de la autorización para operar, hasta TRES (3) años después del día en que dicha revocatoria quedó firme.

e) DECLARO BAJO JURAMENTO que no revisto la condición de miembro de los Órganos de Administración y de Fiscalización, ni Gerente General, ni accionista, de una aseguradora sujeta a liquidación voluntaria, o que -en su caso- no he ejercido las posiciones de referencia, en el período que abarca desde los DOS (2) años calendario anteriores a la fecha de la revocatoria de la autorización para operar, hasta el efectivo y definitivo cierre del trámite de liquidación,

f) DECLARO BAJO JURAMENTO que no he sido inhabilitado/a por aplicación de las disposiciones de las Leyes N° 20091 y N° 22400 (o las que en el futuro las reemplacen o modifiquen).

g) DECLARO BAJO JURAMENTO que gozo de aptitud, idoneidad, capacitación y/o experiencia adecuadas para el ejercicio de la función de miembro de los Órganos de Administración y Fiscalización, o Gerente General.

h) DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos utilizados en la operatoria a desarrollar provienen de actividades lícitas relacionadas con la actividad declarada. Tomo conocimiento de que la SSN se encuentra facultada a requerir toda la información necesaria para dar cumplimiento a las normas nacionales e internacionales sobre prevención del lavado de dinero y financiamiento del terrorismo (Ley N° 25.246, modificatorias y complementarias, Ley N° 26.734, Decretos PEN, Resoluciones y Comunicaciones de la SSN y Resoluciones de la UIF, concordantes y complementarias).

i) DECLARO BAJO JURAMENTO que todos los datos consignados son verídicos y se encuentran actualizados a la fecha de la presente, manifestando expresamente mi consentimiento a fin de que la SSN recabe ante los Organismos y/o Personas Físicas y/o Jurídicas, que estime corresponder, toda la información necesaria y conducente para verificar la información proporcionada por la presente.

Firma..............................................................................................................................

Aclaración.......................................................................................................................

Lugar y Fecha

(*) Documento de identidad se deberá exhibir en original. Se aceptarán como documentos válidos para acreditar la identidad, el Documento Nacional de Identidad, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento o Pasaporte.


Manifestación de Bienes

ACTIVO:

a) EFECTIVO

b) DEPÓSITOS EN DINERO

- En el país

- En el exterior

c) CRÉDITOS

- En el país

- En el exterior

d) VALORES MOBILIARIOS

- En el país

- Títulos públicos y privados

- Acciones, cuotas partes de FCI, participaciones societarias

- En el exterior

- Títulos, acciones y participaciones societarias

e) PATRIMONIO DE EMPRESAS O EXPLOTACIONES UNIPERSONALES

f) INMUEBLES

- En el país

- En el exterior

g) OTROS BIENES

- En el país

- Derechos reales

- Automotores

- Naves

- Aeronaves

- Bienes muebles registrables

- Bienes personales y muebles del hogar

- Otros bienes

- En el exterior

- Derechos reales

- Automotores, naves y aeronaves

- Bienes muebles y semovientes

- Otros bienes

PASIVO

DEUDAS

- En el país

- Con personas físicas/jurídicas

- Con entidades financieras

- Otras deudas

- En el exterior

- Con personas físicas/jurídicas

- Con entidades financieras

- Otras deudas

INGRESOS ANUALES:

RENTAS DEL SUELO (1º categoría Impuesto a las Ganancias).

RENTAS DE CAPITALES (2°categoría Impuesto a las Ganancias).

RENTAS DE EXPLOTACIONES COMERCIALES (3° categoría Impuesto a las Ganancias).

RENTAS DEL TRABAJO (4º categoría Impuesto a las Ganancias).

RENTAS DE PARTICIPACIONES EN EMPRESAS (Impuesto a las Ganancias).

OTRAS RENTAS: GANANCIAS EXENTAS Y NO GRAVADAS (Impuesto a las Ganancias).

Si de la manifestación analítica de bienes no surgiera la existencia de suficientes fondos líquidos para concretar los aportes de capital se deberá presentar una declaración estrechamente referida al patrimonio o ingresos consignando detalladamente como se producirá la apropiación de los fondos.

La manifestación de bienes deberá contar con una certificación emitida por contador público independiente, con firma legalizada por el respectivo Consejo Profesional de Ciencias Económicas, sobre el contenido y demás aspectos declarados.



DECLARACIÓN JURADA DE ORÍGEN Y LICITUD DE FONDOS Y CUMPLIMIENTO DE NORMATIVA EN MATERIA DE LAVADO DE DINERO Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.

Razón Social / Nombres y Apellidos:...............................................................

Fecha y número de inscripción registral (Persona Jurídica): ...........................

CUIT/CUIL:....................................................................................................

Fecha del contrato o escritura de constitución (Persona Jurídica): ..................

Domicilio legal/ Domicilio Real (calle, número, localidad, provincia y código postal): .......................................................................................................................................................................................................................

Número de Teléfono:......................................................................................

Dirección de correo electrónico:    ...........

Actividad principal realizada/ Profesión:    ........................

a) Declaración en caso de Persona Jurídica:

En mi carácter de ................... (Representante Legal), DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son verídicos y se encuentran actualizados a la fecha de la presente y que los fondos y valores que (nombre de la Compañía) utilizará en la operatoria a desarrollar provienen de actividades lícitas relacionadas con la actividad declarada. Tomo conocimiento de que la SSN se encuentra facultada a requerir a (nombre de la Compañía), toda la información necesaria para dar cumplimiento a las normas nacionales e internacionales sobre prevención del lavado de dinero y financiamiento del terrorismo (Ley N° 25.246, modificatorias y complementarias, Ley N° 26.734, Decretos PEN, Resoluciones y Comunicaciones de la SSN y Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, concordantes y complementarias).

En consecuencia,...................(nombre de la sociedad) se obliga expresamente a colaborar con la misma en caso de ser necesario, mediante el suministro de información, la entrega de documentación e informes, así como con la provisión   de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que la SSN pueda dar acabado cumplimiento a las normas mencionadas.

Asimismo DECLARO BAJO JURAMENTO conocer las leyes y decretos vigentes en materia de prevención y control de lavado de activos y financiamiento del terrorismo, así como también las Resoluciones de la Unidad de Información Financiera y de la SSN relacionadas con la materia. Al momento de comenzar la actividad aseguradora contaremos con las políticas, procedimientos y controles establecidos por la normativa vigente.   

...............................................................................................
Firma, aclaración y fecha

b) Declaración en caso de Persona Física:

DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son verídicos y se encuentran actualizados a la fecha de la presente y que los fondos y valores que utilizaré en la operatoria a desarrollar* provienen de actividades lícitas relacionadas con la actividad declarada. Tomo conocimiento de que la SSN se encuentra facultada a requerirme, toda la información necesaria para dar cumplimiento a las normas nacionales e internacionales sobre prevención del lavado de dinero y financiamiento del terrorismo (Ley N° 25.246, modificatorias y complementarias, Ley N° 26.734, Decretos PEN, Resoluciones y Comunicaciones de la SSN y Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, concordantes y complementarias).

En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con la misma en caso de ser necesario, mediante el suministro de información, la entrega de documentación e informes, así como con la provisión de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que la SSN pueda dar acabado cumplimiento a las normas mencionadas.

Asimismo DECLARO BAJO JURAMENTO conocer las leyes y decretos vigentes en materia de prevención y control de lavado de activos y financiamiento del terrorismo, así como también las Resoluciones de la Unidad de Información Financiera y de la SSN relacionadas con la materia. Al momento de comenzar la actividad aseguradora contaré con las políticas, procedimientos y controles establecidos por la normativa vigente.   

*Suprimir el texto subrayado y en “negritas” para el caso de que la declaración jurada sea efectuada por persona que no revista el carácter de Accionista.

...............................................................................................
Firma, aclaración y fecha


DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE.

El/la (1) que suscribe, ................................................................(2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI/NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído.

En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo ………..........................................

Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Documento:

Tipo (3).........Nº..............................................................................................................

País y Autoridad de Emisión: ........................................................................................

Carácter invocado (4): ...................................................................................................

CUIT/CUIL/CDI(1) Nº: ...................................................................................................

Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma: ………..................................................................................................................

Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia (1).

Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujeto Obligado autorizados.

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………............................................
........................…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..................

(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aún cuando en su representación firme un apoderado. (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración.

Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes.

Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente aprobada por la Unidad de Información Financiera

a) Los funcionarios públicos extranjeros: quedan comprendidas las personas que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, ocupando alguno de los siguientes cargos:

I) Jefes de Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros, secretarios y subsecretarios de Estado y otros cargos gubernamentales equivalentes;

II) Miembros del Parlamento/Poder Legislativo;

III) Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas instancias judiciales y administrativas de ese ámbito del Poder Judicial;

IV) Embajadores y cónsules;

V) Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la fuerza y/o país de que se trate) y de las fuerzas de seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente según la fuerza y/o país de que se trate);

VI) Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal;

VII) Directores, gobernadores, consejeros, síndicos o autoridades equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de regulación y/o supervisión;

b) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consaguinidad y allegados cercanos de las personas a que se refieren los puntos I a VII del artículo 1° inciso a), durante el plazo indicado. A estos efectos, debe entenderse como allegado cercano a aquella persona pública y comúnmente conocida por su íntima asociación a la persona definida como Persona Expuesta Políticamente en los puntos precedentes, incluyendo a quienes están en posición de realizar operaciones por grandes sumas de dinero en nombre de la referida persona.

c) Los funcionarios públicos nacionales que a continuación se señalan que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:

I) El Presidente y Vicepresidente de la Nación;

II) Los Senadores y Diputados de la Nación;

III) Los magistrados del Poder Judicial de la Nación;

IV) Los magistrados del Ministerio Público de la Nación;

V) El Defensor del Pueblo de la Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo;

VI) El Jefe de Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional;

VII) Los interventores federales;

VIII) El Síndico General de la Nación y los Síndicos Generales Adjuntos de la Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores generales de la Auditoría General de la Nación, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demás órganos que integran los sistemas de control del sector público nacional, y los miembros de organismos jurisdiccionales administrativos;

IX) Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento;

X) Los Embajadores y Cónsules;

XI) El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la Prefectura Naval Argentina, del Servicio Penitenciario Federal y de la Policía de Seguridad Aeroportuaria con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza;

XII) Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales;

XIII) Los funcionarios o empleados con categoría o función no inferior a la de director general o nacional, que presten servicio en la Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, las entidades autárquicas, los bancos y entidades financieras del sistema oficial, las obras sociales administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar categoría o función, designado a propuesta del Estado en las sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas con participación estatal y en otros entes del sector público;

XIV) Todo funcionario o empleado público encargado de otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad, como también todo funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder de policía;

XV) Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios públicos privatizados, con categoría no inferior a la de director general o nacional;

XVI) El personal que se desempeña en el Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior a la de director;

XVII) El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación y en el Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a Secretario;

XVIII) Todo funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de recepción de bienes, o participe en la toma de decisiones de licitaciones o compras;

XIX) Todo funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio público o  privado, o controlar o fiscalizar los ingresos públicos cualquiera fuera su naturaleza;

XX) Los directores y administradores de las entidades sometidas al control externo del Honorable Congreso de la Nación, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 120 de la Ley Nº 24.156;

d) Los funcionarios públicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que a continuación se señalan, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:

I) Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

II) Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios; Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

III) Jueces y Secretarios de los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

IV) Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

V) Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento;

VI) Máxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autárquicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

VII) Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

e) Las autoridades y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.

f) Las autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otras formas de agrupación corporativa con excepción de aquellas que únicamente administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus socios, asociados, miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos destinados a cumplir con sus objetivos estatutarios) que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.

El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.

g) Las autoridades y representantes legales de las obras sociales contempladas en la Ley Nº 23.660, que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.

El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.

h) Las personas que desempeñen o que hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, funciones superiores en una organización internacional y sean miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la Junta o funciones equivalentes excluyéndose a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.

i) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, y familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consaguinidad, de las personas a que se refieren los puntos c), d) e) f) g) y h) durante los plazos que para ellas se indican.

……………………………………………………..
Firma


NÓMINA DE LOS INTEGRANTES DEL DIRECTORIO, GERENCIA, SINDICATURA Y/O CONSEJOS DE VIGILANCIA:

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos Completos:………………...…………………………………………...……………………………………………………………………..…………………………………………………………………..

Nacionalidad:…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………

Años de residencia en el país:……………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………

Documentos de identidad D.N.I./L.E./L.C./PASAPORTE Nº..........................................……………………………………………………………………..………………………………………………………………..

Cédula de Identidad Nº................................ Expedida por...........................................……………………………………………………………………..…………………………………………………………….....

Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Profesión:……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Estado Civil (en su caso declarar nombre y apellido del cónyuge):……………………............................................................................……………………………………………............................................

Domicilio particular:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Teléfono:………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Domicilio comercial:…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Teléfono:………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Correo electrónico:………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

CUIT o CUIL:………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

DECLARACIONES ESPECIALES:

a) Declaro bajo juramento que no me encuentro impedido/a por haber sido condenado/a por delitos del derecho penal, excluidos los culposos, con penas privativas de libertad o inhabilitación o que -en su caso- ha transcurrido otro tiempo igual al doble de la condena; como también que no me encuentro sometido/a a proceso penal con prisión preventiva, excluidos los delitos culposos;

b) Declaro bajo juramento que todos los datos consignados se corresponden con la realidad manifestando expresamente mi consentimiento a fin de que esa SSN recabe ante los Organismos que estime corresponder toda la información necesaria y conducente para verificar la proporcionada por la presente.

Firma……………………………………………………………………………………………

Lugar y fecha..................................................................................................................


ACCIONISTAS PERSONAS JURÍDICAS

DATOS DE INSCRIPCIÓN

TIPOS SOCIETARIO:

DOMICILIO DE LA SEDE SOCIAL:

C.U.I.T.:

COMPOSICIÓN DEL CAPITAL:


a) NÓMINA DE ACCIONISTAS AL ..../...../.....


b) ASISTENCIA DE ACCIONISTAS A LA ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA CELEBRADA EL ....../....../.......


Firma..............................................................................................................................

Lugar y Fecha.................................................................................................................