MINISTERIO DE SALUD
Resolución 246-E/2017
Ciudad de Buenos Aires, 07/03/2017
VISTO el expediente Nº 1-2002-20177-16-2 del registro de este MINISTERIO DE SALUD, y
CONSIDERANDO:
Que es objetivo del MINISTERIO DE SALUD lograr una mejora en la
cobertura y calidad del sistema de salud, poniendo en marcha diferentes
acciones orientadas a optimizar el modelo de atención y el de gestión.
Que a nivel internacional hay numerosas evidencias de que las injurias
cometidas por errores ocurridos durante la internación en instituciones
de salud constituyen un problema de salud mundial que acarrea gran
morbimortalidad por errores en el diagnóstico, sobredosis de
medicamentos, cuidados fragmentados, problemas de comunicación o
complicaciones evitables.
Que la Subsecretaría de Atención Primaria de la Salud, dependiente de
la ex-Secretaría de Promoción, Programas Sanitarios y Salud
Comunitaria, a través de Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y
Adolescencia entiende en los aspectos relacionados con la salud
materna, infantil y adolescente.
Que la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal constituye
uno de los desafíos más importantes en materia de problemas sociales y
de salud pública en nuestro país.
Que la mortalidad infantil presenta una tendencia decreciente,
situándose, en el año 2014, en una tasa del DIEZ COMA SEIS (10,6)
defunciones por cada MIL (1.000) nacidos vivos.
Que el SESENTA Y CUATRO POR CIENTO (64%) de las muertes infantiles son
neonatales, y de ese total, más del CINCUENTA POR CIENTO (50%) son de
mortalidad precoz.
Que la mortalidad materna en el año 2014, fue de TRES COMA SIETE (3,7)
muertes cada DIEZ MIL (10.000) nacimientos, demostrando la formación de
dicho indicador, la existencia de grandes desigualdades en la atención
de las mujeres embarazadas y puérperas, con cifras en varias provincias
que triplican el promedio nacional.
Que en Argentina se logró la cobertura universal de los partos: 754.603
nacidos vivos en 2013, con NOVENTA Y NUEVE COMO CINCO POR CIENTO
(99,5%) de partos institucionales; CUATRO CIENTOS TREINTA Y CUATRO MIL
VEINTICINCO (434.025) nacieron en establecimientos públicos donde
ocurre la mayor parte de la MMI reducible.
Que a pesar de observarse una tendencia al descenso en la mortalidad
materno infantil, la misma es insuficiente para lograr las metas
comprometidas como los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los
Objetivos de Desarrollo Sustentable, así como las correspondientes al
grado de desarrollo humano del país.
Que con el objetivo de reducir la mortalidad materno infantil, el
Ministerio de Salud de la Nación implementó numerosas estrategias en
las provincias argentinas cuya efectividad depende de la calidad y
seguridad de la atención hospitalaria, en especial de los servicios de
maternidad.
Que por Resoluciones Ministeriales Nº 348 del 21 de mayo de 2003 y Nº
641 del 22 de mayo de 2012 se aprobaron Directrices de Organización y
Funcionamiento de los Servicios de Cuidados Neonatales y las Normas de
Organización y Funcionamiento de Servicios de Maternidad.
Que en base a los instrumentos citados se categorizaron servicios de maternidad en Nivel I, II, III A y IIIB.
Que dicha categorización es la base para poder implementar la
regionalización de la atención perinatal, eje relevante para orientar
el trabajo tendiente a coordinar la labor de los distintos componentes
del sector salud en términos de competencia técnica, distribución y
complementación institucional.
Que la regionalización de la atención perinatal es una política de
salud con base en evidencia muy efectiva para reducir la mortalidad
materno infantil y es la política prioritaria de la Dirección de
Maternidad, Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la
Nación de la República Argentina. La regionalización supone concentrar
partos y riesgo en los Hospitales y Maternidades IIIB. Entonces, los
procesos y resultados de dichos hospitales deben ser evaluados y
fortalecidos.
Que en 2016, desde las distintas áreas de la DINAMIA, así como desde el
PROGRAMA SUMAR y la DIRECCIÓN NACIONAL DE REGULACIÓN SANITARIA Y
CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD se definieron, actualizaron y revisaron
los procesos necesarios para las evaluaciones.
Que los estándares para la evaluación externa fueron seleccionados y/o
escritos por expertos, con base en la mejor evidencia disponible, de
fuentes nacionales e internacionales reconocidas en temas de la calidad
y seguridad para pacientes maternos y neonatales y adoptados totalmente
a la situación de Maternidades categorizadas como nivel IIIB.
Que es imprescindible contar con servicios de salud de calidad, con
recursos físicos, equipamiento e insumos suficientes; dotados de
recursos humanos calificados y en número adecuado, para asistir a las
mujeres durante su ciclo reproductivo (embarazo, parto, puerperio y
post aborto), así como a los recién nacidos.
Que en virtud de lo expuesto se propone la aprobación de un Instrumento
de Evaluación Externa de la Calidad en Servicios, el cual estará
compuesto por 16 Capítulos, 63 procesos y 342 estándares, que será
revisado y actualizado periódicamente desde la Dirección Nacional de
Maternidad, Infancia y Adolescencia si surgen nuevas evidencias o
necesidades desde las evaluaciones.
Que la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en
Servicios de Salud dependiente de la Subsecretaría de Políticas,
Regulación y Fiscalización del Ministerio de Salud de la Nación, ha
contribuido en la elaboración del referido instrumento.
Que la Subsecretaría de Atención Primaria de la Salud y la
Subsecretaría de Políticas, Regulación y Fiscalización han tomado la
intervención de su competencia.
Que la DIRECCIÓN DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su competencia.
Que la presente medida se dicta en ejercicio de las atribuciones
emergentes de la Ley de Ministerios Nº 22.520, sus modificatorias y
complementarias.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1° — Apruébase la herramienta de Evaluación Externa de la
Calidad de Maternidades Públicas Categorizadas Como IIIB, que como
ANEXO (GDE IF-2017-02360261-APN-DD#MS), forma parte de la presente
Resolución.
ARTÍCULO 2º — Facúltese a la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia
y Adolescencia a revisar y actualizar periódicamente dicho instrumento,
si surgen nuevas evidencias o necesidades desde las evaluaciones.
ARTÍCULO 3º — Comuníquese, publíquese, dese a la Dirección Nacional del
Registro Oficial a sus efectos y archívese. — Jorge Daniel Lemus.
Anexo
Herramienta de Evaluación Externa de Calidad de Maternidades Públicas Categorizadas Como IIIB
Capítulos, Procesos (P), Estándares
Herramienta de Evaluación Externa de Maternidades IIIB. Argentina, 2016.
Capítulo 1. ACC: Acceso, Traslados, Atención Inmediata (guardias), Continuidad de la Atención, Referencia y Contra-referencia
P. 1. Accesibilidad y condiciones necesarias para la atención oportuna
1. Las guardias, tanto la general como la de obstetricia y
neonatología/pediatría, cuentan con el personal y todos los medios
necesarios para la consulta, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana (24/7).
2. Los médicos de guardia tienen acceso a interconsultas para emergencias 24/7.
3. Existen los dispositivos de comunicación interna y externa (radio, teléfono, etc.) para resolver emergencias.
4. La comunicación en casos de emergencia, por ejemplo entre la guardia y los servicios de ambulancias, está protocolizada.
5. Las puertas de acceso al edificio y, especialmente para las entradas
de las guardia(s) están bien definidas, señaladas, y accesibles
(inclusive para discapacitados), para vehículos y peatones.
6. Cuando hay dificultades e impedimentos para la llegada de pacientes
maternos neonatales hasta la guardia de la institución, los servicios
documentan, reportan, y colaboran con las autoridades jurisdiccionales
cómo resolver la situación. Ejemplos de impedimentos son: geográficos,
carencia de transporte público, inadecuada señalización vial, o
estructurales como construcción edilicia.
7. El hospital tiene definido su rol y está equipado con el personal e
insumos necesarios para asistir partos y pacientes pospartos
extrainstitucionales (en la casa, auto, calle, etc.). La madre y el
hijo, en todos los casos, permanecen juntos (excepto que por su estado
de salud sea necesario separarlos) en la institución para recibir la
atención y los controles necesarios.
P. 2. Traslados internos y externos
8. Existe equipo y personal para realizar el traslado interno y externo
de pacientes maternos neonatales cuando es necesario. Ejemplos,
servicios de ambulancia, camilleros, sillas de rueda, camillas,
incubadoras de transporte.
9. Los pacientes están estabilizados antes de ser trasladados a otra institución.
10. Cuando se realizan traslados se documenta el nombre y título de la
persona que acepta recibir al paciente en la otra institución y del
personal responsable y la condición del paciente en cada fase: entrega,
traslado, recepción.
11. En base a la condición y características del paciente, éste está
acompañado durante el traslado por personal calificado para monitorear
y tratar su condición y también por un pariente o familiar, salvo que
el paciente exprese claramente que no lo desea.
12. Los vehículos de transporte médico de los cuales el hospital es
responsable están inventariados y tienen definido su nivel de
complejidad y uso apropiado. Independientemente de que las ambulancias
utilizadas para trasladar pacientes maternos neonatales pertenezcan o
no al hospital, el hospital supervisa y controla que los vehículos sean
adecuados para la tarea.
13. Existe un listado y evidencia de controles periódicos de los
elementos médicos (equipamiento, medicaciones, gases medicinales, etc.)
y otros elementos necesarios para el transporte, según el nivel de
complejidad y tipo de pacientes transportados. El chofer cuenta con
documentación vigente referente a la habilitación, inspección técnica
vehicular y los seguros.
14. Entre cada traslado se realiza una limpieza y desinfección
apropiada, control de gases medicinales, equipos y medicamentos.
Periódicamente se realiza limpieza general, chequeos de stock y control
de equipos e insumos. También se realiza y se documenta el
mantenimiento, control y la actualización necesaria del suministro
eléctrico y al funcionamiento mecánico de las ambulancias y
dispositivos de seguridad como extinguidores.
P. 3. Priorización y atención oportuna según la gravedad de la condición del paciente (triage, etc.)
15. Todos los pacientes maternos neonatales que se presentan a la
guardia o que fueron referidos a la institución por una posible
condición de riesgo son atendidos inmediatamente y, cuando esto no es
posible, existen mecanismos y criterios basados en la evidencia para
priorizar la atención según la urgencia del caso, por ejemplo con un
sistema de tamizaje tipo “triage”. Si los pacientes, después de haber
recibido una evaluación inicial, tienen indicado esperar (por condición
de menor prioridad y o hay varios pacientes), hay re-evaluaciones
hechas en tiempos acordes con la condición del paciente. Los mecanismos
de priorización están documentados en protocolos previamente definidos
y disponibles en la guardia.
16. En tiempos acordes con la urgencia de su condición, el paciente
recibe una evaluación médica completa. La evaluación inicial conduce a
una comprensión de los tipos de servicios necesarios para el paciente y
hay mecanismos para atender los pacientes más urgentes en forma
inmediata.
17. La(s) persona(s) que hacen el tamizaje, o triage, han tenido capacitación para hacerlo.
18. Cuando hay pacientes en observación o, esperando cama o traslado,
hay controles periódicos documentados sobre la condición del paciente.
La institución ha definido los tiempos máximos que un paciente pueda
estar en “observación”.
19. Los servicios materno-infantiles colaboran con el personal de
cuidados intensivos o intermedios (adultos, pediatría, neonatología)
para definir y utilizar criterios escritos para el ingreso y egreso de
pacientes de las unidades de atención especial.
P. 4. Acceso a turnos y servicios apropiados
20. El hospital tiene un sistema efectivo de turnos, tanto programados
como para la atención en el día de pacientes maternos neonatales que
presentan espontáneamente. También la institución trabaja para
minimizar las demoras para obtener turnos y el tiempo de espera en el
día del turno. Un sistema de números, por ejemplo, ayuda que el
paciente sepa aproximadamente cuando será atendido. Todos los servicios
alientan a las mujeres a asistir en el embarazo a una primera consulta
precoz y para completar todas las citas programadas. La institución y
el servicio de obstetricia y de neonatología minimizan la necesidad de
múltiples colas, ventanillas, y visitas a la institución para todos los
servicios indicados para la mujer, el feto o el neonato. Los turnos
necesarios en el período de puerperio, pos-evento obstétrico y recién
nacido son programados y entregados en forma escrita al paciente, antes
del alta.
21. Los servicios perinatales conocen y minimizan los tiempos de
espera. El personal trabaja interdisciplinariamente e
interdepartamentalmente (personal clínico, administrativo, camilleros,
mucamas, etc.) para analizar y resolver los cuellos de botella en el
flujo de pacientes para obtener camas, ser atendidos, pasar de un
servicio o nivel de atención a otra, realizar un estudio, recibir el
alta, y para obtener los turnos, servicios y medicaciones indicados por
los médicos y otro personal tratante.
P. 5. Historia Clínica de servicios realizada en la guardia (atención espontánea/atención inmediata/consultorios externos)
22. Se registra la información de las evaluaciones y tratamientos
realizados en la guardia (atención inmediata, espontanea, o
ambulatoria) en una historia clínica (preferentemente única) del
paciente y en su carnet prenatal (si no lo tiene se abre un nuevo).
P. 6. Trabajo en la red perinatal y la referencia apropiada del paciente
23. Hay protocolos de derivación perinatales (embarazadas, madres y
neonatos) según patología. La institución facilita que el paciente esté
referido con un resumen completo de su condición y además clara
documentación de la razón de la derivación. Cuando está indicado por la
complejidad del caso, un profesional asistencial coordina el traslado a
la institución apropiada; asegurando que haya continuidad en la
atención para que la paciente no deambule por varias instituciones.
24. La maternidad categoría IIIB trabaja continuamente para mejorar el
funcionamiento de la red perinatal. Por ejemplo, si la maternidad
recibe pacientes obstétricas y/o neonatales desestabilizados desde
otros centros de salud, o cuando existen problemas de comunicación o
dificultades durante traslados de referencia y contra referencia, la
maternidad documenta la situación y a través de procesos colaborativos
se encuentran soluciones para reducir estos problemas.
Capítulo 2. RCP Adultos, Neonatos y Emergencias Obstétricas
P. 7. Factores de riesgo y signos de alarma
1. El personal tiene, conoce y utiliza listados de factores de riesgo
para los distintos tipos de emergencias (por ejemplo, factores de
riesgo para placenta ácreta, hemorragias, etc.). El personal evalúa los
factores en los pacientes y tiene mecanismos para mayores controles.
2. El personal conoce, tiene documentado y disponibles, los signos de
alarma para adultos y neonatos, de cambios en la condición del paciente
que requiere RCP u otra intervención de urgencia, por ejemplo:
dificultad respiratoria, shock, anafilaxis, sepsis, hemorragia severa,
hipertensión severa, eclampsia.
P. 8. Ubicación y disponibilidad de personal entrenado, equipamiento e
insumos necesarios para realizar las apropiadas intervenciones urgentes
3. Donde se atienden o internan los pacientes maternos neonatales,
existen todos los elementos (equipamiento, personal entrenado para las
intervenciones apropiadas) y las condiciones necesarias para el
tratamiento de patologías urgentes graves, como shock, sepsis,
eclampsia y la reanimación cardiopulmonar (RCP) dentro de 3 minutos.
4. Para neonatos que necesitan ventilación con bolsa de reanimación, se
utiliza oxígeno mezclado con aire comprimido y saturometría.
5. El control térmico del recién nacido se realiza como parte del RCP.
6. Todo el personal de los sectores materno-infantiles ha recibido
entrenamiento en emergencias obstétricas (EO) y sabe qué acciones
desarrollar y pasos a seguir para iniciar el pedido de “socorro” para
pacientes que necesitan RCP o que presentan una posible EO. Utiliza un
procedimiento predefinido y practicado, que especifica a quien llamar,
cómo y cuándo, y qué hacer mientras esperan respuesta, o qué realizar
alternativamente si la respuesta no tiene la rapidez necesaria para el
caso. Por ej.: teléfonos a llamar, dónde llevar al paciente, etc.
También tiene claro, a quién buscar y donde encontrarán el carro de
paro o kit para la atención de la emergencia, cilindros de oxígeno,
medicación necesaria en la heladera y otros elementos.
7. Los algoritmos de acciones e intervenciones están disponibles, son
conocidos y accesibles (juntos con los kits y carros) en todos sectores
donde hay pacientes maternos neonatales. En el caso de kits y carros
para neonatos, hay instrucciones, con el kit/carro, especificando los
ajustes necesarios en cantidades y concentraciones de medicaciones.
8. La institución consensuó la disponibilidad y ubicación de elementos
críticos para uso en adultos y neonatos. Por ejemplo, durante las
urgencias de eclampsia y hemorragia en sectores donde atienden
pacientes obstétricas, distintos tipos de kits, carros, tubos,
cilindros, desfibriladores, etc. y la ubicación de estos elementos.
Utilizan un formato de carro/kit y organización del mismo, uniforme
entre kits/carros para el mismo propósito. Es decir que, por ejemplo,
todos los kits para “eclampsia” son iguales. Las ubicaciones de los
kits/carros y el personal entrenado para usarlos están disponibles
dentro de los 3 minutos.
P. 9. Listado y control de elementos necesarios
9. Para cada kit o carro existe una lista detallada de los elementos
que deberían estar presentes en ellos para emergencias. Incluye
consideración de desfibriladores, baterías, tubos y máscaras,
soluciones, gases medicinales o medicaciones en heladeras que podrían
ser necesarias. Están disponibles en tamaños para neonatos/casos
pediátricos y adultos.
10. Existen mecanismos para el control de la integridad y
funcionamiento correcto de los kits y carros, tanto del control del
contenido, como de su funcionamiento (por ejemplo carga y prueba de
desfibriladores) y control contra desvío de elementos. Al mismo tiempo,
el sector asegura que el sistema de seguridad no impide el rápido
acceso al contenido del mismo. Los controles están documentados.
P. 10. Análisis de eventos reales o simulacros, información sobre complicaciones.
11. Para adultos y neonatos, dentro de los últimos 12 meses, se han
realizado simulacros, o han tenido situaciones verdaderas, en los
cuales se aplicaron algoritmos de RCP, complicaciones de preeclampsia y
eclampsia, hemorragia, y shock/sepsis y comprobaron los roles y
responsabilidades de los participantes. Se analizó el desempeño y se
tomaron acciones correctivas que están documentadas.
12. Se reúne, revisa, y comunica periódicamente la información
referente a complicaciones relevantes a cada servicio perinatal. Por
ejemplo, se han analizado las tasas del uso de sulfato de magnesio y se
han tomado acciones para mejorar el uso.
P. 11. Capacitación de personal de servicios perinatales en RCP y urgencias obstétricas.
13. Para adultos y neonatos, el hospital ha definido su programa de
capacitaciones en RCP neonatal y de adultos y de emergencias
obstétricas (EO). Definió qué personal debería tener una capacitación
para responder ante urgencias relacionadas con las complicaciones
maternas e infantiles más comunes. Identificó al personal que tiene que
tener la capacitación sobre RCP básica o avanzada y para urgencias
obstétricas. Se definió la frecuencia de actualización, se documenta el
cumplimiento y se toman acciones para mejorar la participación.
Capítulo 3. DER: Derechos del paciente
P. 12. Comunicación y Capacitación sobre los Derechos del Paciente
1. En las áreas de internación y salas de espera está disponible y
expuesta visiblemente la información sobre los derechos de personas que
necesitan atención. Incluidos los derechos específicos relacionados con
las poblaciones de pacientes de la maternidad: neonatos, niños y niñas,
adolescentes, y de la madre y el padre.
2. Hay políticas y protocolos implementados relacionados con los
derechos de personas que necesitan atención, incluidas personas de
poblaciones especiales como los pueblos originarios o víctimas de
violencia o abuso. El personal recibe capacitación sobre estos derechos
e informa a los pacientes en las distintas etapas de su atención sobre
sus derechos.
3. Todo el personal asistencial que atiende personas, en este caso en
edad fértil, conoce los derechos de los pacientes (a la autonomía, la
privacidad, la dignidad y la vida de las personas) respetando la
confidencialidad y el secreto médico. Está en condiciones de detectar
los casos que encuadran en el derecho a la interrupción legal del
embarazo (ILE). El equipo de salud informa a la persona sobre las
alternativas, informa sobre sus derechos en relación ILE, y actúa
considerando la decisión de la persona embarazada para cumplir con la
obligación del hospital: garantizar la atención integral de las mujeres.
4. La institución tiene procesos definidos sobre el acompañamiento
médico y psico-emocional a personas en el caso de pacientes moribundos
o muertos, incluyendo acompañamiento a los padres en el caso de muerte
fetal o neonatal.
5. La institución tiene procesos estandarizados para brindar la
atención personalizada considerando sus particularidades (edad, etnia,
religión, nacionalidad, discapacidades, nivel de educación, condición
médica, etc.) de cada persona. La institución ofrece los servicios
comprehensivos y enfocados en el acceso basado en la privacidad,
confidencialidad y autonomía. El personal brinda servicios con un trato
amable, formulando preguntas y brindando información en un lenguaje
entendible y, si fuera necesario, repitiendo las preguntas y sondeando
con cuidado y consideración. Para niños, adolescentes, discapacitados,
víctimas de violencia y otras personas con necesidades adicionales, el
personal actúa con una disposición especial para recabar los datos
necesarios para completar la historia clínica. El personal tiene claras
las particularidades respecto a las necesidades de tener o no adultos
involucrados, representantes legales, y la documentación necesaria
(como consentimiento informado y declaración jurídica), para cada
paciente con necesidades especiales, inclusive para casos que encuadran
en el derecho al ILE.
P. 13. Consentimiento informado
6. Toda persona tiene el derecho a recibir la información necesaria
para poder consentir una intervención. Tiene el derecho a ser informada
sobre las distintas intervenciones médicas que pudieren tener lugar, de
manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes
alternativas. La institución tiene escritas las políticas que definen
las intervenciones que requieren un consentimiento informado, quién
puede firmarlo, dónde está guardado, y otros detalles.
7. Toda persona tiene el derecho a no ser sometida a ningún examen o
intervención cuyo propósito sea de investigación, salvo consentimiento
manifestado por escrito bajo protocolo aprobado por el Comité de
Bioética.
P. 14. Parto y Nacimiento Respetados, información al paciente
8. Para mujeres embarazadas, en relación con el embarazo, el parto y el
postparto, se aplican los derechos de acuerdo a la Ley 25.929, la guía
de la Maternidad Segura y Centrada en La Familia (MCSF), y la
Iniciativa del Hospital Amigo de la Madre y el Niño (HAMN).
9. Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el
parto y el postparto, tiene el derecho al parto natural, respetuoso de
los tiempos biológicos y psicológicos, evitando prácticas invasivas y
suministro de medicación, que no estén justificados por el estado de
salud de la parturienta o de la persona por nacer.
10. Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el
parto y el postparto, tiene el derecho a ser informada sobre la
evolución de su estado de salud, su parto, el estado de su hijo y, en
general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de
los profesionales, en decisiones sobre alternativas de intervenciones,
en reuniones de alta conjunta, y recibir asesoramiento e información
sobre los cuidados de sí misma y/o del niño o niña.
11. Toda mujer tiene el derecho a estar acompañada por una persona de
su confianza y elección durante las consultas, trabajo de parto, parto
y postparto.
12. Toda mujer en relación a su parto y postparto tiene el derecho a
tener a su lado a su hijo desde el momento del parto y durante la
permanencia en el establecimiento sanitario.
13. Toda mujer en relación a su embarazo, parto y postparto tiene el
derecho a ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la
lactancia materna y recibir apoyo para amamantar.
14. Toda persona tiene el derecho a ser informada específicamente sobre
los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas, para sí mismo
y para otros, como un hijo.
P. 15. Derechos del recién nacido internado y sus familiares
15. Todas los padres con recién nacidos internados en el hospital
tienen acceso irrestricto 24/7. La institución provee una silla o
sillón para que por lo menos un padre pueda permanecer al lado de su
bebé. El personal comunica a los padres sus derechos y
responsabilidades y los incluyen en los cuidados del bebé y en
decisiones sobre la atención.
16. La institución tiene una residencia para madres limpia y segura. La
residencia tiene reglas de conducta y hay evidencia de supervisión de
la residencia, inclusive planes de acción por si una madre tuviera un
problema de seguridad, una emergencia médica o del entorno.
P. 16. Visitas
17. El hospital tiene una política de visitantes centrada en la familia
con horarios y cantidades de visitas que contemplan las necesidades y
deseos del paciente.
P. 17. Comunicación entre personal y paciente
18. Desde cualquier habitación, cuarto, baño o pasillo donde está
“alojado” el paciente, hay un timbre u otra forma de llamar al personal
para asistencia. Cuando hay acompañantes o compañeras de sala (en
estado de salud que puedan), están instruidos sobre cuándo y cómo
llamar y/o informar al personal asistencial. La forma de llamado
funciona efectivamente.
19. El paciente tiene el derecho a estar informado del nombre, apellido
y el puesto del trabajo de todo personal tratante (médicos, enfermeros,
obstétricas, etc.), que siempre debe ser respetuoso y presentarse.
20. Existe un programa para la recepción y resolución de reclamos,
quejas y sugerencias del paciente y familiares. Los pacientes están
informados sobre cómo hacer un reclamo, queja o sugerencia sin temor de
represalias y reciben información sobre la resolución. La institución
documenta y analiza tendencias.
21. La institución tiene una política sobre la transparencia de la
comunicación con personas y familiares cuando hubo un error en la
atención.
22. Cuando los servicios perinatales no cumplen efectivamente con uno u
otro de estos “derechos”, se han analizado y documentado las razones
por las cuales existen barreras al cumplimiento, por ejemplo, si el
“acompañamiento” no está cumplido por razones edilicias como falta de
biombos en salas compartidas. La jurisdicción, la institución y el
servicio toman acciones para mitigar estas barreras y corregirlas.
Capítulo 4. EVL: Evaluación, Planificación, Tratamiento del paciente y documentación de los mismos
P. 18. Contenido y frecuencia de las evaluaciones del paciente
1. Todo el personal asistencial tiene definido y estandarizado el
contenido mínimo de su evaluación inicial y las reevaluaciones del
paciente acordes a su especialidad, profesión y sector. Está definido
el alcance de cada tipo de evaluación, por cada especialidad
(obstetricia, neonatología, ginecología, clínica, enfermería,
obstetricia, nutrición, social, salud mental, médicos del traslado,
etc.). Puede variar por sector (por ejemplo, no es necesariamente igual
la evaluación en un consultorio, la guardia o internación). Las
definiciones incluyen parámetros de evaluación basados en la evidencia,
factores de riesgo, y los recomendados por guías como, por ejemplo,
MSCF y HAMN. Pacientes que necesitan otro nivel de atención están
referidos o trasladados para recibirla.
2. Los servicios y sectores de atención a pacientes maternos neonatales
tienen un sistema efectivo para trabajar interdisciplinariamente, en
conjunto entre obstetricia y neonatología, en la evaluación y
reevaluación, la planificación de la atención y en el alta del
paciente. Este sistema incluye rondas, pases de sala diarios, pases de
guardia y reuniones de planificación de la atención y el alta. Las
historias clínicas reflejan los cambios de indicaciones o del plan de
atención que resultan de estas actividades.
3. Cada paciente (mujer, madre, hijo) tiene una historia clínica única.
El neonato internado tiene una HC independiente. Los contenidos mínimos
y la organización estandarizada de las historias clínicas y sus
respectivos componentes están definidos. La información de otros
registros (ejemplos, de consultas ambulatorias, interconsultas, de
visitas a la guardia, internaciones previas, hojas de enfermería y
otras disciplinas, carnet prenatal etc.) que podría tener impacto en la
atención en relación al paciente está pasada a la historia clínica. Los
originales son de acceso fácil y rápido. Periódicamente los servicios
perinatales analizan la efectividad de la documentación. Los métodos
para corregir historias clínicas y documentación médica están definidos
y controlados. Se evitan las enmiendas y alteraciones.
4. El hospital dispone de procesos estandarizados para reconocer y
responder pronto cuando la condición del paciente empeora. Para lo cual
los servicios hacen las evaluaciones, reevaluaciones y controles del
paciente con la frecuencia que corresponde. Además, se han desarrollado
criterios escritos que describen signos de alerta temprana de cambio o
deterioro en la condición del paciente e indican cuándo buscar más
ayuda. Informan al paciente y a su familia cómo buscar ayuda cuando
tienen preocupación acerca de un paciente.
5. La organización implementa protocolos basados en la evidencia para
el manejo del dolor en todos los pacientes maternos neonatales. Incluye
maneras de registrar cuánto dolor tiene el paciente y considerar
alternativas de analgesia. En el caso de pacientes parturientas, el
personal asistencial evita el uso de medicamentos e intervenciones
invasivas y ofrece alternativas como movimiento, posicionamiento y la
respiración cuando es apropiado. Cuando es necesario medicar para
manejar el dolor, el personal selecciona las medicaciones que
interfieren lo menos posible con el proceso del parto, recuperación, la
lactancia y la relación madre-hijo.
6. Para embarazadas y niños/niñas las evaluaciones incluyen controles de crecimiento y nutrición.
7. La evaluación del paciente siempre incluye documentación de las
medicaciones, productos nutricionales (fórmulas) y otras sustancias
(vitaminas, hierbas, drogas, anticonceptivos) que el paciente viene
tomando o utilizando. También indicaciones claras sobre cuáles de éstos
deberían continuar y/o discontinuar en cada etapa de su contacto con la
institución. Las alergias están documentadas.
8. Se definen los tiempos en los cuales las evaluaciones y
reevaluaciones deberían estar completas y documentadas en la Historia
Clínica u otro registro.
9. Se definieron los estudios y/o evaluaciones previas que son aceptables y la antigüedad permitida de éstos.
P. 19. Planificación de la atención
10. El plan de atención (indicaciones médicas, estudios, medicaciones,
nutrición, intervenciones, cuidados de enfermería, interconsultas) se
formula en los tiempos acordes con la condición del paciente.
11. Enfermería registra los signos vitales, dolor y respuesta a la
medicación analgésica, pérdidas de sangre, y otros parámetros
apropiados o indicados por el médico y sabe cuándo alertar al médico
responsable u otro profesional.
P. 20. La atención (los tratamientos, cirugías, intervenciones, terapias, etc.) y preparaciones para el alta del paciente
12. Si el personal de enfermería, obstetricia u otro personal necesita
comunicarse urgentemente con el médico responsable del paciente,
existen mecanismos de comunicación (teléfono, radio) entre salas de
partos, terapias, sectores de internación a los médicos responsables.
Siempre, 24/7, es posible que personal del centro obstétrico (CO) o de
un sector de internación perinatal, puede comunicarse directamente con
el médico obstétrico y neonatólogo, sin demoras.
13. Todas las pruebas, estudios, observaciones y exámenes hechos,
diagnósticos, medicaciones y nutrición indicadas y administradas se
registran en la historia clínica y otros registros accesibles. Hojas de
enfermería y de otras disciplinas, posiblemente separados de la
historia clínica temporalmente, forman parte de la historia clínica
antes del alta del paciente.
14. La documentación en la historia clínica es completa y refleja todas
las evaluaciones, estudios y tratamientos indicados y dados y los
resultados de estos. Incluye la fecha, la persona que lo hizo, y la
hora del evento cuando está requerida, por ejemplo, hora de ingreso,
hora de nacimiento, hora de empezar y terminar una cirugía, hora de
administrar una medicación, hora del alta del paciente.
15. La historia clínica refleja que el médico u otro profesional
asistencial responsable revisó resultados de intervenciones,
evaluaciones, estudios diagnósticos y controles dentro de los tiempos
preestablecidos y que tomó acciones efectivas. Cuando hay resultados
disponibles después del alta del paciente, hay procedimientos para
informar a ambos -paciente y médico- sobre los resultados.
16. Se han definido los contenidos mínimos de las indicaciones médicas para cada tipo de indicación y cada tipo de paciente.
17. La institución definió las abreviaturas que están permitidas y controla su uso.
18. Enfermería u otro personal competente responde a las llamadas de
pacientes en observación o internación lo más rápidamente posible y
analizan las quejas relacionadas con los tiempos de respuesta de
enfermería.
19. La planificación para el alta empieza en las evaluaciones de
ingreso. Si parece que el paciente necesitará atención de otro nivel,
atención continuada, equipamiento, medicaciones especiales o atención
especializada, referencia a un tratamiento especial, el personal
empieza los trámites necesarios para que el alta no está demorada y que
haya la continuidad necesaria en la atención.
Capítulo 5. EDU: Educación del Paciente
P. 21. Educación general e individualizada
1. La institución ofrece educación y consejería sobre salud sexual y
reproductiva, el embarazo, la lactancia, el parto y el período posparto
para la mujer y la persona que la acompaña si ella así lo desea.
2. En cada encuentro ambulatorio, durante cada estadía en la
institución, antes del alta, y en turnos después del alta, el personal
identifica las necesidades de educación que tiene la persona y, él o
ella, recibe información y educación sobre cuidados necesarios para sí
misma y/o para su hijo/hija. Los servicios perinatales identifican para
cada paciente y cada encuentro sus necesidades educativas en salud. Los
servicios perinatales consideran un conjunto mínimo institucional de
temas educativos, como por ejemplo prevención de infecciones y
derechos, pero también enfocan en los temas específicos de salud de
cada paciente, su medicación, los cuidados necesarios y las pautas de
alarma individual. La educación brindada está basada en las necesidades
identificadas y está reforzada durante todo en encuentro o estadía del
paciente en la institución. Hay resúmenes en la historia clínica de la
educación brindada.
3. Los pacientes reciben información y educación sobre las metas de
seguridad como el lavado de manos, para ellos y para las personas que
los atienden, y la identificación correcta con la explicación que
personal estará chequeando frecuentemente su nombre, apellido, y otro
identificador, que parecería de más pero es por la seguridad.
P. 22. Educación y preparación para el alta
4. Se implementa el Alta Conjunta, espacio/reunión/charla de enseñanza
y aprendizaje para la mamá, su pareja y toda la familia. Se reúnen las
mamás en preparación para el alta con un equipo de profesionales de la
salud. Se brinda información sobre distintos temas: lactancia, higiene
y cuidados relacionados con el posparto, molestias o dolores (de las
heridas, de los pezones), cuidados del niño (control del ombligo, de
peso, higiene, vacunas, etc.), dónde y cuándo realizar los controles de
salud del bebé, dónde y cuándo realizar el control puerperal de la
mamá, consejería en salud sexual y reproductiva (junto a entrega de
anticonceptivos) durante la lactancia y después, temas básicos de la
crianza, sobre todo en los primeros tiempos. Además, el equipo de salud
verifica que el carné perinatal y SIP G estén debidamente completados y
se explica la importancia de continuar con los controles después del
parto. Este espacio es una oportunidad para plantear todas las
preguntas y dudas que la mamá, su pareja y la familia pudieran tener.
5. La educación dada incluye instrucciones sobre pautas de alarma,
dónde recurrir, qué hacer si tienen un problema, la medicación
indicada, alimentación, la lactancia materna cuando aplica, cuidados
necesarios, anticoncepción elegida, próxima consulta de seguimiento,
que está registrada en la historia clínica, es personalizada y la madre
lleva esta información en forma escrita.
6. El personal se asegura que el paciente entendió esta información y averigua si el paciente tiene preguntas.
7. El hospital brinda esta información de forma tal que pueda ser
consultada en cualquier momento y la historia clínica resume la
información y educación brindada.
8. El hospital entrega una epicrisis u otro tipo de resumen de la
historia clínica a cada paciente (en el caso de un parto: una para la
madre, otro para el hijo) y un resumen o copia de esta documentación
forma parte del historia clínica de cada paciente.
Capítulo 6. SSR: Acceso a la Atención de Salud Sexual y Procreación Responsable (SSyPR)
P. 23. Acceso a Servicios de SSyPR
1. La institución, a través de trabajo interdisciplinario ofrece
servicios que cumplen con las leyes nacionales como la 25.673, base del
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (SSRyPR), y
ha adoptado sus recomendaciones. La institución adapta, monitoriza y
mejora el cumplimiento de los protocolos y la efectividad de sus
actividades en relación a la salud sexual y reproductiva y la reducción
de riesgos y daños. También actualizan la práctica acorde con nuevas
evidencias.
2. En la maternidad IIIB, existen consultorios de SSRyPR u otros
(ginecología, clínica, etc.) que realizan consejería a la población. La
institución IIIB coordina la referencia y contra-referencia y
continuidad de la atención con los CAPS. Las personas en edad fértil
reciben la atención integral para resolver necesidades relacionadas con
métodos de anticoncepción (quirúrgicos o no), prevenir y tratar
infecciones y enfermedades relacionadas con salud sexual y
reproductiva, anticoncepción de emergencia, consejería en casos de
embarazos no deseados, tratamiento (por ejemplo, AMEU) y seguimiento de
personas que cursan un aborto, las intervenciones apropiadas en casos
que encuadran en el Interrupción legal del embarazo (ILE), y
seguimiento y controles periódicos de pacientes acorde con su situación
y condición de salud. En todos los casos se respeta el secreto
profesional médico (Ley 17.132 artículo 11 del Ejercicio de la Medicina
y por el Código Penal Argentino en su artículo 156). En casos de ILE se
aplica el Protocolo para la Atención Integral de Personas con derecho a
la Interrupción Legal del Embarazo, guía elaborada por el PNSSyPR. El
Personal utiliza los criterios de elegibilidad propuestos en Métodos
Anticonceptivos.
P. 24. Acceso a anticoncepción
3. La institución ofrece consejería y suministra métodos
anticonceptivos (MAC) en relación a los criterios médicos de
elegibilidad para su uso seguro. En momentos de la atención de un
post-evento obstétrico (parto, aborto, etc.) y en cada consulta médica,
el personal asistencial confirma y documenta en la historia clínica el
MAC elegido por la persona -y entregado- y planifica el seguimiento
apropiado para optimizar el uso. Adolescentes de cualquier edad
acceden, sin dilaciones, a la consejería y el suministro/colocación del
MAC y no hay requisito de acompañamiento ni autorización del adulto.
4. La institución ofrece anticoncepción quirúrgica (ligadura de trompa
y vasectomía). Se hacen ligaduras de trompas post-evento obstétrico en
la misma internación, si la mujer lo desea.
5. La anticoncepción hormonal de emergencia está disponible 24/7 y se
entrega a todas las personas que la soliciten (cuando no hay
contraindicación médica), sin límites de edad o requisito de
acompañamiento de adulto, en el caso de un adolescente.
6. Existen servicios preventivos de diagnóstico y tratamiento, como PAP
y colposcopía, mamografías, ecografías, análisis de sangre, etc.
7. La institución implementa procedimientos estandarizados para la
prevención, detección y tratamiento de infecciones de transmisión
sexual.
P. 25. Atención post aborto e interrupción legal del embarazo
8. Se aplican protocolos de uso oportuno y correcto del AMEU en caso de
atención post aborto, lo cual implica todo su proceso. P.ej. la
consejería, las medicaciones, manejo del dolor, los controles y
seguimiento necesario, y especifican la documentación requerida en la
HC y el uso del SIAPA (Sistema informática de atención posaborto). El
Personal utiliza la Guía para la Atención Integral de Mujeres
http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/equipos-de-salud/guias-y-recomendaciones
que cursan un aborto.
9. Todo el personal en contacto con personas de edad fértil fue
capacitado en las recomendaciones de la publicación Protocolo para la
atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal
del embarazo (ILE)
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000690cnt-Protocolo%20ILE%20Web.pdf
y es capaz de detectar los casos que encuadran en dicho derecho:
peligro para la salud de la mujer, embarazo producto de una violación,
violación sobre una mujer con discapacidad psicosocial o mental. En los
casos de detección del embarazo que encuadra en el derecho a la ILE, se
ofrece consejería en las opciones y los tratamientos indicados. Si la
mujer elige la opción de la ILE se brinda este servicio acorde con los
protocolos que detallan las intervenciones apropiadas según la duración
del embarazo, el estado de salud de la mujer, y otros factores de
criterio médico.
10. Para la práctica de una ILE se requiere la firma de un
Consentimiento Informado. Y para la práctica de ILE en el contexto de
violencia sexual se requiere también la firma de una Declaración
Jurada. Adolescentes con 13 años o más de edad pueden firmar ambos
documentos de forma autónoma. Antes de los 13 años, se debe propender
el acompañamiento en la firma de estos documentos de sus progenitores o
cualquier persona que ejerza responsabilidades de cuidado y sea
convocada por la niña o adolescente. En caso de que no cuente con
ninguna persona de confianza será necesario comunicar a las autoridades
de protección de derechos de niñas, niños y adolescentes para que junto
con la niña diseñen una estrategia para acompañar la atención sanitaria
y la restitución de sus derechos. La necesidad de un representante
legal para firmar el Consentimiento Informado y la Declaración Jurada
para los casos de personas con discapacidades psicosocial o mental,
depende en su comprensión de la situación y la información y otros
factores detallados en el Protocolo.
11. Los profesionales objetores están obligados a informar a la mujer
sobre su derecho a acceder a una ILE si constatan alguna de las
causales que lo justifican. En ese caso el profesional debe remitirla
inmediatamente a un profesional no objetor para que continúe la
atención. De no existir alguien encuadrado en esa categoría, debe
realizar la interrupción; es decir que no puede invocar su objeción
para eludir el deber de participar de un procedimiento de ILE. Cuando
existen problemas de acceso para los casos que encuadran en el derecho
a la ILE, la institución trabaja con autoridades para llegar a cumplir
con la ley y las necesidades de los pacientes.
Capítulo 7. PRE: Prenatal
P. 26. Controles prenatales: precocidad, periodicidad, número, calidad, cobertura
1. Se facilita la asistencia al control prenatal (CPN) con turnos
programados y con la participación del acompañante significativo
elegido. La meta por CLAP-OPS/OMS es un mínimo de 5 controles que
incluyen los tres trimestres del embarazo. Se promueve la articulación
entre las distintas áreas de la maternidad para facilitar la
realización de los procedimientos diagnósticos indicados en el CPN. Se
informa sobre los derechos relacionados con: trabajo de parto, parto,
lactancia materna, consejería en salud sexual y salud reproductiva
posparto, e información sobre la importancia de la pesquisa neonatal.
Repetidamente, se informa sobre los signos de alarma y acciones a tomar
en caso de tener alguno de ellos. Se deriva a la embarazada al curso de
preparación integral para la maternidad.
2. El servicio adoptó y aplica protocolos para el control prenatal para
proveer atención basada en la evidencia. Durante las visitas
prenatales, el personal detecta y toma las acciones indicados por las
Recomendaciones para la Práctica del Control Preconcepcional, prenatal
y puerperal de la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y
Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nación. El cuidado es
realizado utilizando un set mínimo de intervenciones y aplicando la
menor tecnología posible, acorde con la evidencia. El servicio
monitoriza la efectividad de sus consultorios y mejora su cumplimiento
de protocolos. Actualizan la práctica acorde con nuevas evidencias.
3. La institución facilita que los profesionales coordinen la atención
necesaria para las comorbilidades y la atención prenatal, minimizando
las barreras al acceso eficiente, por ejemplo, minimización del número
de filas o viajes necesarios.
P. 27. Controles prenatales: prevención específica
4. La atención prenatal incluye la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la hipertensión crónica, hipertensión gestacional,
preeclampsia, eclampsia y el síndrome “HELLP” en el embarazo en sus
distintos estadios e incluye el uso apropiado de medicamentos, incluido
el sulfato de magnesio. Todo el personal que atiende pacientes maternos
neonatales y el personal de laboratorio de análisis clínicos, conoce
los signos y valores críticos para definir estos estados y las acciones
a desarrollar en cada caso.
5. La atención prenatal incluye el diagnóstico ante sospecha por
factores de riesgo de acretismo placentario, y tratamiento de la misma,
incluyendo definición de la semana en lo cual es óptimo intervenir y
coordinación especial entre servicios como urología, UTI, y cirugía
vascular para la intervención quirúrgica segura.
6. El servicio utiliza protocolos para el diagnóstico y el tratamiento
de la ruptura prematura de membranas y de la amenaza de parto
pretérmino.
7. El servicio utiliza protocolos para el uso de corticosteriodes en
amenaza de parto pre-término. Se monitorea su tasa de uso. Se plantea
como meta que supere más del 80% de indicación en partos menores de 34
semanas.
8. El servicio utiliza listados de factores de riesgo, como por ejemplo
para eclampsia, diabetes, obesidad, anemia, embarazo múltiple,
adolescente, para evaluar las embarazadas y ha desarrollado mecanismos
para derivar y programar intervenciones oportunas, y control más
estrecho para las personas con riesgos o la derivación según protocolos.
9. Se realiza la Historia Clínica Perinatal Básica a todas las
embarazadas con la correspondiente copia en el Carnet Perinatal y/o
libreta sanitaria. Durante el largo de la atención, se anota en ambos
documentos los resultados de cada evaluación, estudio, o indicación
cuando corresponde, para que la mujer y la institución tengan copia de
la información necesaria. Se cargan los datos en el SIP.
10. En todos los casos de riesgo, hay procesos estandarizados para
coordinar la atención entre especialistas de obstetricia y neonatología.
11. A la embarazada se indica y controlan el uso de suplementos de hierro (Fe) y ácido fólico.
12. La evaluación y control del paciente incluye a la prevención, detección y tratamiento de infecciones.
13. Las tasas de Sífilis por VDRL positivas son evaluadas y se proponen acciones para mejorar estas tasas.
14. Las tasas de infecciones por HIV son evaluadas y se proponen acciones para mejorar estas tasas.
15. Se brinda material e instrucción, referencias a servicios, para
dejar de fumar y manejar otras adicciones como alcoholismo y drogas.
16. Se recomendaron intervenciones cuando las tasas de tabaquismo están fuera del rango aceptable o empeoran.
17. Se detectan obesidad, diabetes, y otros problemas nutricionales y se refiere a un nutricionista.
18. Se realizan evaluaciones sobre la situación
socio-cultural/económico/emocional de la embarazada y se detectan
situaciones de riesgo para la mujer o el feto, inclusive del riesgo de
violencia de género. Refieren estos pacientes a las disciplinas
apropiadas.
Capítulo 8. PAR: Servicios para Partos
P. 28. Derechos de la parturienta
1. Según los deseos de la parturienta, se permite la presencia de un
acompañante en el trabajo de parto, en el parto, y posparto. Tanto para
un parto normal como patológico, sea este un familiar o partera
empírica, sanadora tradicional o agente espiritual.
2. Se alienta a las mujeres a decidir sobre deambulación, ingesta de
líquidos (té, infusión de hierbas), posiciones (vertical, horizontal,
en cuclillas), proveyendo la infraestructura y mobiliario mínimo que lo
haga posible.
P. 29. Parto: Seguridad y estandarización
3. El hospital utiliza protocolos para brindar servicios de parto. Para
hacer esto, los jefes de servicio, conjunto con el personal del
servicio, han adoptado recomendaciones y protocolos basados en la
evidencia. El servicio monitoriza y mejora su cumplimiento con los
protocolos. Actualizan la práctica acorde con nuevas evidencias.
4. Para intervenciones invasivas como el rasurado, la venoclisis,
inducción, episiotomías, cesáreas, el uso de fórceps, y medicaciones y
sueros, e inclusive monitoreo continuo que restringe la movilidad, los
protocolos especifican y requieren documentación de una justificación
médica en cada caso y están controlados por su sobre utilización. El
personal sabe las tasas del uso de estas intervenciones y toma acciones
para reducir el uso innecesario de ellas.
5. Utilizan protocolos para el control y monitoreo durante el trabajo de parto.
6. Utilizan protocolos para el manejo activo del parto, el
alumbramiento activo y documenta y monitorea el porcentaje de partos
realizados con alumbramiento activo y actúa sobre esta información para
mejorar la tasa cuando necesario.
7. Aplican la evidencia científica para el clampeo oportuno de cordón umbilical.
8. Utilizan protocolos para la prevención y tratamiento de la
hemorragia puerperal que incluye el la colocación del balón y el uso de
suturas hemostáticas o envolventes.
9. Utilizan protocolos para el inicio o la continuación del tratamiento de la infección por el VIH en las mujeres seropositivas.
Capítulo 9. POS: Post-Natal
P. 30. Posparto: Seguridad y estandarización
1. Aplican la profilaxis anti-D dentro de las 72 horas, cuando está indicada.
2. Toda mujer es evaluada dentro de 30 minutos pos parto y
periódicamente por personal capacitado en cuanto a la correcta prendida
y técnica de lactancia.
3. Aplican procedimientos estandarizados para la detección y tratamiento de infección y la sepsis puerperal.
4. Aplican procedimientos estandarizados para los controles de sangrado
y la detección de hemorragia postparto. El servicio ha trabajado con
laboratorios para desarrollar un plan de detección de, e intervención
para la hemorragia masiva.
5. Aplican procedimientos estandarizados para la detección y manejo de la anemia materna.
6. Aplican procedimientos estandarizados para la consejería y promoción anticonceptiva posparto.
7. La institución documenta y monitoriza el porcentaje de egresos maternos con anticonceptivo elegido y entregado o colocado.
P. 31. Alta y referencia posparto
8. Antes del alta, el personal coordinó el seguimiento del recién
nacido y la puérpera y confirmó que la madre y familiares entienden
cuándo, dónde y porque deberían cumplir con el plan de seguimiento.
9. Los servicios de obstetricia y otras disciplinas tienen criterios para el alta post- parto y post-evento obstétrico.
Capítulo 10. CIR: Cirugías y Anestesia
P. 32. Control de Tasas de Cesáreas
1. El servicio de obstetricia limita intervenciones quirúrgicas, por
ejemplo cesáreas, a los casos en los cuales son absolutamente
necesarias. Para definir esta necesidad, el personal asistencial ha
consensuado en utilizar criterios y protocolos de atención basados en
la evidencia. También los servicios obstétricos miden y analizan sus
tasas de cesárea, y toman acciones correctivas cuando corresponde.
P. 33. Cirugías efectivas y seguras
2. Instituciones nivel IIIB aseguran que el centro obstétrico y los
quirófanos están preparados con personal capacitado, equipos, salas,
materiales, medicaciones, y protocolos para intervenciones quirúrgicas
y procedimientos obstétricos, mínimamente estos son: cesárea,
reparación de desgarros y rotura uterina, histerectomía, suturas
compresivas, balón intrauterino, embarazo ectópico, fórceps, ventosa,
extracción de placenta, atención post-aborto, AMEU.
3. Esta protocolizado y controlado el uso de prácticas basadas en la
evidencia relacionados con las etapas pre-durante-y pos-quirúrgicas,
como por ejemplo, la preparación del sitio quirúrgico.
4. Antes de la cirugía cada paciente recibe información sobre la
cirugía necesaria. Consiente a la cirugía y posibles eventos
relacionados como transfusión de sangre. El paciente recibe
instrucciones (dadas en forma efectiva) sobre cómo preparar para la
cirugía (ayunas, baño prequirúgico, etc.) y el personal se asegura que
el paciente entendió estas instrucciones. Cuando viene el paciente para
la cirugía, el personal chequea que el paciente pudo cumplir con estas
indicaciones y el personal documenta que la preparación (estudios
previos, análisis clínicos, tipo de sangre, etc.) están disponibles y
correctamente hechos. Los procedimientos especifican variaciones
permitidas en casos de urgencia.
5. Todos los pacientes reciben una evaluación médica prequirúrgica. El
contenido apropiado para esta evaluación está definido, por ejemplo,
ECG antes de una cesárea. Existen protocolos que especifican las
variaciones permitidas en casos de urgencias.
6. Existe un protocolo específico sobre cómo garantizar la lactancia
materna frente a una cirugía materna o del niño. Este protocolo puede
incluir extracción previa de leche, uso del centro de lactancia
materna, asistencia a la madre para que pueda amamantar directamente
cuando su condición clínica lo permita, etc.
7. Utilizan protocolos para la vacunación antitetánica en mujeres sometidas a una cesárea.
8. Se utilizan protocolos para la correcta profilaxis antibiótica en cesáreas.
9. Existen protocolos relacionados con la profilaxis contra trombosis
venosa en cesáreas y otras intervenciones de similar riesgo para
pacientes con factores de riesgo.
10. La anestesia general y regional está disponible dentro de los 30 minutos de requerida, 24/7, con guardia activa o pasiva.
P. 34. Registros e información quirúrgica
11. Se documentan, en forma continua, los tiempos entre iniciación del
pedido de anestesia y el inicio de la administración de anestesia.
12. Antes de la intervención, se define y documenta un riesgo
anestésico para cada paciente, el plan anestésico, las precauciones
necesarias (disponibilidad de unidades de sangre por ejemplo).
13. Se documenta en la Historia Clínica una evaluación de riesgo
anestésico antes de la cirugía, y después, el tipo y técnica de
anestesia utilizada, la medicación, fluidos, sangre y gases
administrados, el monitoreo del paciente durante el procedimiento,
cualquier evento o hallazgo, la hora que empezó y finalizó el
procedimiento, quien participo y los productos de la cirugía, por
ejemplo muestras para histopatología.
14. Durante la recuperación se realiza el monitoreo de los signos
vitales, sangrado y dolor con la frecuencia indicada. El personal
conoce los valores críticos para reportar al médico responsable.
15. El anestesista evalúa al paciente para el alta anestésica y deja
documentado el alta anestésica o se utilizan criterios escritos
cumplidos para que el paciente reciba el alta.
16. El parte quirúrgico está documentado en la historia clínica dentro de los tiempos definidos por el hospital.
17. El personal del centro obstétrico y cada sector de quirófanos
conocen las tasas de infecciones (del sitio quirúrgico de cesáreas por
ejemplo).
18. Existe un plan posquirúrgico que incluye dónde y cómo se traslada
el paciente y el recién nacido. La información clínicamente necesaria
se traslada con la madre y con el neonato. Están documentadas y
efectivamente comunicadas las precauciones especiales.
Capítulo 11. NAC: criterios específicos para el neonato, cuidados iniciales y atención durante su estadía
P. 35. Recepción segura del recién nacido
1. La maternidad define el personal mínimo para asistir el parto y la
recepción del recién nacido. Todo el personal que asiste
partos/nacimientos está entrenado en RCP Neonatal. De acuerdo con las
condiciones particulares del feto/neonato, también hay personal
especializado presente.
2. El hospital utiliza recomendaciones sobre la ligadura oportuna del cordón umbilical.
3. El hospital utiliza recomendaciones para evaluar y registrar el valor Apgar.
P. 36. Identificación del recién nacido
4. El hospital utiliza procesos estandarizados para la correcta e
inmediata identificación del recién nacido antes de que se haya alejado
del cuerpo de la madre. Se utilizan 3 brazaletes (2 para el RN 1 para
la madre) con números iguales e información identificatoria completa en
cada brazalete.
5. Cada parto o nacimiento se registra en el libro de partos, documentando los datos legalmente necesarios.
P. 37. Pesquisa neonatal
6. El hospital utiliza procesos estandarizados para la pesquisa
neonatal, incluyendo la detección y tratamiento oportuno de trastornos
genéticos, endócrinos y metabólicos.
7. El hospital utiliza procesos estandarizados para la evaluación de la capacidad auditiva del neonato.
8. El hospital utiliza procesos estandarizados para evaluar el reflejo rojo en el neonato.
9. El hospital utiliza procesos estandarizados para la pesquisa
neonatal, incluyendo oximetría de pulso para detectar cardiopatías
congénitas asintomáticas.
10. El hospital utiliza procesos estandarizados para la detección de Sífilis, Chagas, HIV, Estreptococo ß.
P. 38. Prevención primaria en el recién nacido
11. El hospital utiliza procesos estandarizados para la prevención de muerte súbita.
12. El hospital utiliza procesos estandarizados para la vacunación.
13. El hospital utiliza procesos estandarizados para la definición de
los procedimientos para recién nacidos <1500 gramos. Ejemplo, las
recomendaciones del programa ACoRN que indica los Cuidados Iniciales de
los Recién Nacidos de Riesgo.
14. El hospital utiliza procesos estandarizados para cuidados térmicos necesarios para prevenir la hipotermia.
15. El hospital utiliza procesos estandarizados para la administración
de vitamina K para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
16. El hospital utiliza procesos estandarizados para la profilaxis oftálmica y reducir la incidencia de oftalmitis gonocócica.
17. El hospital promueve el vínculo madre-hijo, lo cual incluye
contacto piel a piel de la madre y el neonato inmediatamente después
del parto pero no más tarde que dentro de la primera hora de la vida
del niño y el alojamiento conjunto las 24 horas/7 días cuando no existe
necesidad médica para la separación. En la internación conjunta, está
definido quien cuida el hijo si la madre y/u otro responsable salen de
la habitación sin el niño para realizar un trámite o para ser examinada.
18. El hospital utiliza procesos estandarizados y, cuenta con
estructura, para el uso de oxígeno mezclado con aire en la reanimación
del neonato cianótico o con cualquier otra indicación de oxigenoterapia
y se monitorea siempre con saturometría de pulso.
19. El hospital utiliza procesos estandarizados para el uso eficaz de
antibióticos, que incluye el uso correcto de antibioticoterapia
empírica.
20. El hospital utiliza procesos estandarizados para diagnóstico y manejo de la ictericia neonatal.
21. El hospital utiliza procesos estandarizados para la educación a las madres sobre los cuidados del recién nacido.
P. 39. Nutrición del recién nacido
22. El hospital utiliza procesos estandarizados para la promoción y el
inicio temprano de la lactancia materna, inclusive en casos de cesáreas
y otros casos complejos. A más tardar, antes de la salida de la sala de
partos.
23. El hospital utiliza procesos estandarizados para la documentación
del peso del neonato, incluyendo controles periódicos del peso, la
alimentación y re- evaluaciones para detectar y tratar dificultades
nutricionales.
24. Todo personal asistencial de las áreas perinatales recibe
capacitación en lactancia y todo nuevo personal recibe capacitación en
lactancia durante los 3 primeros meses de su incorporación.
25. Existe una política de Lactancia Materna conocida y avalada por todo el personal de la institución.
26. El hospital utiliza procesos estandarizados para el manejo del
Centro de Lactancia Materna (CLM) siguiendo las Directrices Nacionales
de Organización y Funcionamiento para CLM en Establecimientos
Asistenciales; y las Pautas de Procedimientos para CLM en
Establecimientos Asistenciales.
27. En la historia clínica se documenta el modo de alimentación del
niño (Lactancia Materna Exclusiva, Lactancia y fórmula o fórmula). Si
no se tratara de Lactancia Materna exclusiva se indicará claramente:
diagnostico, indicación y cantidad y tipo de otras leches y, de ser
aplicable, planificación para el logro de lactancia materna exclusiva.
Periódicamente, se documenta re-evaluaciones del estado de
alimentación. Todas las madres cuyos hijos estén internados son
informadas de la existencia del CLM y asistidas para su correcta
utilización. Los pacientes están informados sobre guardias, grupos de
apoyo, especialistas, consultorios de lactancia donde acudir al alta.
28. El hospital utiliza procesos estandarizados para la identificación
de necesidades especiales de alimentación en los neonatos y el uso de
sucedáneos de la leche materna.
29. El hospital utiliza procesos estandarizados para el manejo del
lactario para la preparación de fórmulas. Hay controles periódicos del
lactario de parte del servicio de neonatología, nutrición, farmacia,
personal de infectología y microbiología. Es necesario que los procesos
garanticen la calidad microbiológica de las fórmulas y la trazabilidad
del proceso.
P. 40. Diagnósticos y tratamientos del recién nacido
30. Cuando haya incidentes de posibles infecciones gastrointestinales
en los bebés recibiendo fórmulas, el personal revisa oportunamente los
procedimientos, fundamentalmente el lavado de manos del personal. Y los
insumos, el agua y las condiciones en el lactario, el sistema de
distribución, y los controles de calidad.
31. El hospital utiliza procesos estandarizados para el diagnóstico y
tratamiento de la sepsis, meningitis y neumonía frente a síntomas
compatibles.
32. El hospital utiliza procesos estandarizados para la punción lumbar
y vesical como parte del proceso para diagnosticar sepsis, con personal
entrenado para esta intervención.
33. El hospital utiliza procesos estandarizados para la prevención,
reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia en bebés BPEG y APEG y
los hijos de madres diabéticas.
34. El hospital utiliza procesos estandarizados para el diagnóstico y
tratamiento de las convulsiones. También del síndrome de abstinencia
por bebés de madres adictas a drogas.
35. Existen listados de compatibilidad e incompatibilidad de medicamentos y lactancia materna.
P. 41. Alta y registros del recién nacido
36. El hospital utiliza procesos estandarizados para el alta después de un parto normal.
37. Para todos los neonatos, se realizan registros sistemáticos en su
propia historia clínica y análisis de los datos e información
utilizando SIP-G Neo y/u otro programa para crear información sobre el
funcionamiento del servicio, los procesos y los resultados. Controlan
la veracidad de los datos y la información.
Capítulo 12. UCIN: Cuidados adicionales de neonatos en cuidados intensivos
P. 42. Cuidados intensivos de neonatos
1. La institución tiene unidades o sectores para cuidados intensivos
neonatales (UCIN), cuidados intermedios y un sector de crecimiento
prealta. Cada uno de estos sectores tiene criterios escritos que
explicitan características fisiológicas y/o características de la
complejidad de intervenciones necesarias que justifican que un neonato
sea internado en el sector y para que reciba el alta del sector.
2. El hospital utiliza procesos estandarizados para el monitoreo de la
frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial, saturometría de
oxígeno. Se utilizan monitores multiparamétricos.
3. El hospital utiliza procesos estandarizados para la evaluación de
ingreso de los neonatos en cada sector de internación. Esta incluye el
registro de la temperatura del neonato dentro de su primera hora en la
UCIN.
4. El hospital utiliza procesos estandarizados durante la estancia
hospitalaria de tablas específicas de crecimiento para recién nacidos
prematuros. Se calculan percentilos de acuerdo a Edad Gestacional y
Desvíos Estándar (DS) o Score Z para evaluar crecimiento inadecuado.
5. El hospital utiliza procesos estandarizados para el registro de la
ingesta diaria de líquidos y calorías y control y tratamiento del
estado nutricional.
6. El hospital utiliza procesos estandarizados para la definición de
los cálculos adecuados y métodos para la alimentación parenteral y
enteral.
7. El hospital utiliza procesos estandarizados para la colocación y los
controles de la condición de los catéteres centrales, incluyendo
criterios y los tiempos para retirar el catéter.
8. El hospital utiliza procesos estandarizados para el uso de ventilación mecánica.
9. El hospital utiliza procesos estandarizados para la monitorización
de la SatO2 de acuerdo con las recomendaciones nacionales en lo
referente a los límites de alarma.
10. El hospital utiliza procesos estandarizados para el uso de surfactante.
11. El hospital utiliza procesos estandarizados para el armado de los ventiladores.
12. El hospital utiliza procesos estandarizados para el drenaje neumotórax y los equipos para esa intervención.
13. El hospital utiliza procesos estandarizados para los análisis de
gases en sangre con disponibilidad 24/7 y con resultados dentro de 15
minutos.
14. El hospital utiliza procesos estandarizados para hacer los ajustes
de ventilación de acuerdo a resultados de los análisis de gases en
sangre.
15. El hospital utiliza procesos estandarizados para la pesquisa de la
retinopatía del prematuro (ROP) con oftalmólogo, siguiendo las
recomendaciones del Programa Nacional de Prevención de la Ceguera.
16. El hospital utiliza procesos estandarizados para la anemia aguda y tardía del prematuro.
17. El hospital utiliza procesos estandarizados para la transfusión de sangre en el prematuro.
18. El hospital utiliza procesos estandarizados para los cuidados inmediatos y a largo plazo del neurodesarrollo.
19. El hospital utiliza procesos estandarizados para todas las
intervenciones invasivas y especializadas como ventilación de alta
frecuencia y la oxigenación por membrana extracorpórea.
P. 43. Seguimiento de los neonatos de alto riesgo
20. El hospital da el alta a los recién nacidos que estuvieron
internados o quien tienen factores de riesgo. Realizan una contra
referencia a consultorios de seguimiento de alto riesgo de modo
personalizado, ya sea en el propio hospital o a otros centros.
Capítulo 13. Liderazgo (Dirección, Jefes, Supervisores, etc.)
P. 44. Cumplimiento con las leyes y requerimientos
1. Los líderes aseguran cumplimiento continuo de las obligaciones de la
categorización IIIB, como está estipulado en las Resoluciones
Ministeriales 348/2002 y 641/2012, que establecen normas de
organización y funcionamiento de las maternidades. Excepto en
instituciones limitadas a la población pediátrica, el Nivel IIIB se
refiere a aquellas instituciones con la capacidad de proveer todo tipo
de cuidado ginecológico relacionado con salud sexual y reproducción, de
alto-riesgo obstétrico y neonatal, incluyendo los cuidados requeridos
por niños extremadamente prematuros, con menos de 32 semanas de edad
gestacional, patologías críticas, patología quirúrgica general y
compleja, incluyendo SNC y cardiológica. La institución que atiende
pacientes de alto-riesgo, prematuros <32 semanas, patologías, cuenta
con la dotación de recursos humanos, el equipamiento, los insumos y la
planta física necesario para la categorización IIIB ambos para
servicios de obstetricia y para servicios de neonatología.
2. Cuando la institución forma parte de una red de atención de una
región, la maternidad IIIB funciona como referencia, a través de la
coordinación y asesoramiento en los casos y condiciones complejos. En
los casos complejos, que no se pueden resolver en la maternidad, la
institución IIIB coordina la atención en una institución apta. De igual
manera, la maternidad IIIB hace la contra-referencia para casos que
requieren seguimiento local y para condiciones no urgentes de menor
complejidad.
3. A fin de obtener la autorización necesaria, la institución y/o sus
servicios han sido habilitados por la autoridad pertinente, como así
también han obtenido su renovación.
P. 45. Disponibilidad de servicios acordes al nivel de complejidad
4. Los servicios perinatales definieron qué complejidad de pacientes
pueden recibir atención en la institución, y esta definición está
claramente comunicada al personal, las otras instituciones en la
región, inclusive los CAPS. El personal tiene información sobre dónde y
cómo referir a las personas que han llegado a la institución, pero que
la institución no tiene la capacidad para atender adecuadamente. En
estos casos, la institución se encarga del caso hasta que se confirma
que otra institución acepta la responsabilidad del caso. El nivel de
complejidad, limitaciones en la capacidad de los servicios perinatales,
los días y horarios de los servicios que ofrece la institución están
comunicados a las instituciones de la red, a las instituciones en la
comunidad y a los usuarios.
5. Los líderes aseguran que hay servicios de anestesia para pacientes
maternos neonatales, con guardia activa o pasiva, dentro de los 30
minutos de que la necesidad esté identificada 24/7.
6. Los líderes aseguran que hay neonatólogos y obstetras de guardia activa 24/7.
7. Maternidades de categoría IIIB tienen unidades de cuidados intensivos para adultos y neonatos.
8. La institución tiene definidos los días y horarios necesarios de los
servicios diagnósticos, terapéuticos, de apoyo y auxiliares y cuáles
son necesarios tener disponibles 24/7 o los días y horarios necesarios
para cubrir la necesidad, inclusive la necesidad si ocurre una
emergencia como hemorragia severa, eclampsia, embolismo pulmonar, parto
múltiple, cesárea de emergencia, etc. Por escrito, la institución
definió, para cada uno de los servicios, si funciona con guardias
activas o pasivas y asegura que estén disponibles los procedimientos y
dispositivos necesarios para comunicar e iniciar servicios en forma
urgente. Cuando el servicio no está considerado esencial y cierra,
coordinó con los servicios perinatales como cubrir las eventuales
necesidades durante los horarios de cierre. La disponibilidad
(horarios, oferta de estudios y servicios (que puede variar por los
horarios, es decir, podría ser en la noche están disponibles servicios
limitados, guardias activas vs. pasivas, etc.) de estos servicios no
debe impedir con el oportuno diagnóstico, tratamiento o alta del
paciente. Los siguientes servicios de apoyo y auxiliares necesarios
están disponibles:
9. Servicios de hematología están disponibles 24/7.
10. Servicios de diagnóstico por imágenes, inclusive ecografías, están disponibles 24/7.
11. Servicios del laboratorio de análisis clínicos con uso del micrométodo están disponibles 24/7.
12. Servicios del laboratorio de serología están disponibles 7 días de la semana.
13. Servicios del laboratorio de bacteriología, o sus funciones, están disponibles 7 días de la semana.
14. Servicios de farmacia están disponibles 24/7.
15. Servicios de alimentación y nutrición (para adultos y neonatos) están disponibles 7 días de la semana.
16. Un CLM está disponible 24/7.
17. Servicios sociales, o sus funciones, están disponibles 7 días de la semana.
18. Servicios de salud mental están disponibles 7 días de la semana.
19. Personal y dispositivos para la Seguridad/vigilancia están disponibles 24/7.
20. Servicios del laboratorio de anatomía patológica están disponibles 7 días de la semana.
21. Servicios del morgue están disponibles 7 días de la semana.
22. Servicios de esterilización están disponibles 7 días de la semana.
23. Lavadero horario suficiente para cubrir la necesidad.
24. Fonoaudiología horario suficiente para cubrir la necesidad.
P. 46. Registro y Análisis de la información
25. Los líderes aseguran que las funciones organizacionales necesarias
relacionadas a la calidad están cumplidas. Ejemplos: prevención y
vigilancia de infecciones, uso racional de antibióticos, resolución de
conflictos y cuestiones éticas en relación a los pacientes, ateneos,
farmacia, mortalidad y morbididad, bioingeniería, bioseguridad,
mantenimiento edilicio, vigilancia, seguridad y calidad de la atención,
seguridad anti-incendio y de emergencias, informática e historias
clínicas, y otras funciones similares. Cada una de estas funciones
debería ser informada periódicamente a la dirección y al personal
relevante. El formato de cumplimiento de estas funciones podría ser en
forma de comités, departamentos o servicios, grupos de trabajo, o
individuos con estas responsabilidades. El formato debería ser
efectivo; lo importante es que la función sea cumplida.
26. El formulario SIP-G es utilizado por servicios perinatales. Los
servicios trabajan para mejorar continuamente que sea completo, preciso
y oportuno. Se reportan los datos requeridos, analizan las tendencias y
mejoran los resultados. Los líderes aseguran que hay suficiente
personal, computadoras y conexión de internet para cargar y enviar los
datos de SIP-G.
27. En el servicio de obstetricia se utilizan y documentan los 10
Criterios de Robson para cada paciente que concurre a la institución
para un parto. La OMS propone la adopción de la clasificación de Robson
como sistema de clasificación de las cesáreas aplicable a nivel
internacional. Clasifica a todas las mujeres ingresadas para dar a luz
en uno de 10 grupos en función de características fácilmente
identificables (número de embarazos anteriores, presentación cefálica,
edad gestacional, existencia de cicatrices uterinas, número de niños o
modo como se inició el parto). Su propósito es facilitar las
comparaciones y el análisis de las tasas de cesáreas en un mismo centro
y entre diferentes centros, países y regiones.
28. Hay mecanismos efectivos para que el personal y los pacientes
puedan informar (en forma anónima si lo desean) cuando ocurren
incidentes (accidentes, robos, violencia, etc.), errores, casi-errores
(acontecimientos peligrosos que no han producido daños y que sirven de
aviso de posibles sucesos), efectos adversos y eventos centinelas como
la apropiación indebida o entrega equivocada de bebés. Esta información
es informada a las autoridades cuando es requerida, analizada y
comunicada al personal periódicamente, para identificar y priorizar
oportunidades para mejorar procesos y sistemas. Se completa un análisis
causa-raíz para cada evento centinela. También se utilizan tasas e
información sobre volumen, estadías, resultados, SIP-G, morbilidad y
mortalidad, infecciones, quejas y sugerencias, y encuestas para mejorar
la atención. La información no es utilizada para propósitos punitivos;
los líderes utilizan esta información para mejorar el desempeño de la
institución.
29. Las tasas de infecciones de pacientes maternos neonatales están
puntualmente comunicadas al personal y las acciones necesarias para
mejorarlas están tomadas.
P. 47. Efectividad y Seguridad en el Liderazgo
30. Los líderes de la institución en conjunto con los servicios
perinatales han implementado medidas para cumplir con las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente e implementar las soluciones
de la OMS para éstas, específicamente: identificación correcta,
comunicación efectiva, manejo seguro de medicaciones de alto-riesgo,
cirugía correcta-paciente correcto, prevención de infecciones,
prevención de caídas.
31. La institución tiene un programa de mejora de la calidad con el
liderazgo y las herramientas necesarias. Como parte de este programa,
hay como mínimo un proyecto de mejora relacionado con la atención
perinatal. Los proyectos de mejora están hechos utilizando un ciclo de
mejora, por ejemplo, el de Planificar, Hacer, Verificar y Actuar (ciclo
“PDCA”) y están documentados.
P. 48. Gestión de Recursos Humanos
32. Los líderes analizan y recomiendan la dotación de personal y esta
dotación es adecuada para cumplir con las necesidades de los pacientes.
Instituciones categorizadas IIIB deberán tener médicos obstetras y
neonatólogos de planta y los médicos de guardia también deberán ser
especialistas. Ellos deberán tener acceso a consultores para
especialidades incluyendo infectólogos, oftalmólogos, cardiólogos,
urólogos, nefrólogos, neurólogos, cirujanos generales, cirujanos
especialistas y cardiocirujanos, genetistas, etc.
33. Para la asignación de pacientes a enfermería y otro personal
asistencial se deberá tener en cuenta la gravedad y/o inestabilidad de
los pacientes.
34. La institución, los responsables de RR.HH., tienen procesos
confiables para verificar o validar que la persona tiene los títulos y
la evidencia de la experiencia y entrenamiento correspondiente a su
actividad y nivel de responsabilidad en el hospital.
35. Todo personal está identificado para que los pacientes y
familiares, y las visitas, puedan saber la función de cada persona en
la institución. Los pacientes están informados quienes son las personas
asistenciales responsables de su atención en cada momento. Los sectores
y puertas “sólo para personal autorizados” están definidos y
controlados.
36. Se documentan los controles y acciones tomados en relación a las
ausencias, licencias y problemas de desempeño del personal, inclusive
su conducta y trato con otros que trabajan allí y con los pacientes. El
llenado apropiado del SIP-G e historias clínicas están entre los
criterios evaluados en el desempeño.
37. El personal conoce sus responsabilidades y están descriptas en una descripción de puestos.
38. La institución tiene procesos implementados para asegurar que el
personal posee las competencias necesarias para atender las condiciones
y la población de sus pacientes. Esto aplica a todo el personal
asistencial, inclusive suplentes y personal nuevo. Por ejemplo, el
nuevo personal de enfermería en un UCIN/UTIN deberá tener entrenamiento
especial en el manejo del recién nacido enfermo y mostrarse competente
en las intervenciones más complejas y riesgosas, en el uso de los
equipos médicos, antes de trabajar en forma independiente de la
supervisión directa.
39. La institución tiene programas implementados para que su personal
reciba capacitaciones periódicas respecto a procesos claves, como:
identificación del paciente y sus estudios/tratamientos, comunicación
efectiva, prevención y control de infecciones, manejo de medicaciones
de alto riesgo, derechos del paciente, calidad y seguridad, RCP,
reporte de incidentes, etc., y temas específicos para la población del
pacientes que atiende como métodos anticonceptivos, emergencias
obstetricias, y la lactancia. También recibió educación sobre los
equipos (eléctricas o no) que se utiliza en el sector.
40. El personal participa de simulacros de emergencia de incendio, humo
y otros potenciales desastres basados en la historia de éstos en la
institución, la zona geográfica, la comunidad, etc. y aprendieron como
evacuar neonatos, pacientes bajo los efectos de anestesia o
incapacitados, pacientes en respiradores, etc.
41. Los líderes aseguran que los roles y responsabilidades de
estudiantes y residentes están claros y adecuadamente supervisados.
42. El personal documenta y reporta las complicaciones y muertes según lo que requieren las autoridades.
43. Los líderes del hospital y de los servicios y sectores, comunican y
quedan registradas las necesidades del servicio a las autoridades
competentes. Estas necesidades incluyen equipamiento, personal, planta
física, capacitaciones, etc.
44. El voluntariado hospitalario debe realizar acciones de apoyo a las
mujeres posevento obstétrico, embarazadas o madres y a sus familias en
todas las áreas de la maternidad y en la Residencia de Madres. Existen
normas pautando los roles y responsabilidades de los voluntarios para
las cuales son capacitados.
45. En los servicios se controla que personal en toda la institución
utilice la protección indicada para ellos mismos y para los pacientes.
Por ejemplo, los servicios de radiología que se realizan, inclusive en
pisos y unidades, utilizan métodos de protección contra exposición a
radiación para el personal, pacientes, visitas y otros.
P. 49. Disponibilidad de Servicios Diagnósticos y de Laboratorio (hemoterapia, análisis clínico, patología, morgue, etc.)
46. Cada uno de los servicios de laboratorio e imágenes tiene
documentación de controles de calidad que incluyen control de las
condiciones de almacenamiento, vencimientos, la efectividad de insumos,
equipos, reactivos, documentación, mecanismos para la trazabilidad e
informes para los estudios y tratamientos que hace.
47. Los tiempos de respuesta de estudios de imágenes y de los
laboratorios están controlados, documentados y analizados. Los pedidos
urgentes tienen definidos los tiempos aceptables de devolución de
resultados y estos tiempos están monitoreados y cumplen con las
necesidades asistenciales.
48. Los laboratorios y servicios de imágenes colaboraron con los
servicios perinatales para definir listados de los resultados críticos
que deberían ser reportados en forma urgente a los médicos responsables
del paciente. Si estos reportes son verbales, personalmente o por
teléfono, utilizan un sistema de reporte de resultados críticos que
incluye el “escribir y leer/repetir”.
49. Hay manejo seguro y trazable (con 2 identificadores completos en
cada fase) de muestras y estudios de todo tipo, desde la indicación
médica, la preparación, la “toma”, traslado, recepción, registro,
procesamiento, guardado, informe/reporte, y hasta el descarte. Se
etiquetan las muestras, inmediatamente después de tomarlas y delante
del paciente (o en el quirófano), utilizando un sistema de
identificación completo (nombre y apellido y otro identificador único
como el número de documento, y los detalles necesarios de la muestra
para el estudio).
50. La calidad y seguridad de los insumos, las muestras y los estudios
realizados en sectores fuera de los Servicios de Apoyo, por ejemplo,
pruebas de glucosa hechas en sectores de internación, o ECG o Rx
portátiles, ecografías, stocks de medicaciones en unidades, como otros
ejemplos, también son la responsabilidad del servicio de apoyo
correspondiente. Entre otros aspectos de supervisión de estos servicios
se aseguran que el personal que hace estos estudios está capacitado
para hacerlo.
51. En caso de estudios o intervenciones necesarios que no pueden
realizarse en la institución, existen procesos organizados para referir
a los pacientes o enviar sus muestras. Cuando los estudios para
pacientes internados están realizados afuera de la institución, por
prestadores públicos o privados, la institución controla la calidad y
los tiempos de demoras para hacer y recibir los resultados.
52. En cada servicio, trabajando en colaboración con el personal de los
servicios materno-infantiles, se han definido los estudios o servicios
que se pueden realizar en forma urgente y los tiempos en los cuales
estos estudios deberían estar completados e informados.
53. Existe la capacidad institucional (o en una institución de
referencia) de hacer autopsias de muertes maternas, fetos y neonatos
según la ley y los deseos de los familiares.
54. Hay mecanismos utilizados para comunicar oportunamente al médico
y/o el paciente casos de resultados anormales que no fueron entregados,
por ejemplo, una pesquisa neonatal anormal cuando el paciente ya se fue
de alta.
55. La institución asegura la capacidad para la transfusión de sangre
segura: realización de Grupo y factor, prueba de compatibilidad
cruzada, contar con Banco o reserva renovable.
56. En forma continua, se documentan y analizan los tiempos de demora
entre el inicio del pedido y el inicio de la intervención
hemoterapéutica. Cuando hay demoras puntuales o generales, la
institución y los servicios involucrados toman medidas para mejorar los
tiempos.
57. Existe un protocolo documentado y conocido para la hemorragia
masiva desarrollado colaborativamente entre servicios como obstetricia
y hemoterapia.
Capítulo 14. MET: Metas internacionales y esenciales de seguridad.
Aunque generalmente aplican a toda la institución, serán consideradas
sólo en relación a los cuidados a pacientes maternos neonatales.
P. 50. IDENTIFICACION CORRECTA
1. La organización dispone de procedimientos estandarizados en relación
a la identificación de todos los pacientes. La identificación debería
estar hecha en tal forma que confirme, en momentos de cambios e
intervenciones que este es el “paciente correcto” y que coincide con
“el procedimiento correcto” para este paciente. Los líderes,
preferentemente desde un nivel central, explicitan cuáles son los 2
identificadores que serían utilizados y su método de uso. La política
de identificación incluye el procedimiento y método para la
identificación de neonatos, nacimientos múltiples y recién nacidos
derivados de otros hospitales, pacientes en coma, pacientes sin nombre
(n/n), nacimientos domiciliarios o en traslado, así como otras
situaciones especiales como cuando hay 2 pacientes con el mismo o
similares nombres y apellidos internados, o pacientes que se niegan a
ser identificados. Las excepciones permitidas, como casos de emergencia
de vida y muerte, están protocolizados.
2. La identificación de pacientes incluye siempre el uso de 2
identificadores únicos y completos (generalmente nombre y apellido
completo y otro identificador como el número del DNI). El número de
habitación y/o cama no son válidos datos para la identificación. Esta
identificación puede realizarse a través de brazaletes, pulseras u otro
sistema. Puede variar entre pacientes internados y pacientes
ambulatorios.
3. Hay procedimientos definidos con respecto a cómo reemplazar una
pulsera/brazalete de identificación cuando éste fue removido o
destruido. En el caso en el que el brazalete debe ser retirado porque
interfiere con tratamiento, se vuelve demasiado apretado, no es legible
o requiere actualización de datos, una nueva banda de identificación
será colocada en la muñeca y/o el tobillo alternativo del paciente
antes de retirar el antiguo brazalete de identificación. No es
suficiente apoyar o pegar la identificación en la incubadora o un
mueble cercano al paciente.
4. Se corrobra la identificación con los 2 identificadores de los
pacientes antes de intervenciones y estudios, traslados, cambios de
sectores o cama, administración de medicaciones, o circunstancias
similares. Ejemplos: análisis clínicos -sangre, orina-, cultivos,
tejidos y otras muestras para anatomía patológica, estudios de
imágenes, intervenciones y cirugías. Se etiquetan las muestras delante
de los pacientes en el momento de la toma o entrega. Se identifican
pacientes antes de realizar traslados internos y externos, ya sea de
una unidad a otra, una cama a otra, o a o del quirófano, o para un
estudio.
5. En el caso de neonatos, el proceso de identificación contempla las
leyes 24540 y 24884. En el hospital se utiliza el sistema de 3
brazaletes (2 para el RN y 1 para la madre) cada brazalete con la misma
numeración. Hasta que el neonato tiene nombre propio, el brazelete del
RN tendrá el nombre completo de la madre y la fecha del nacimiento. El
brazalete sería actualizado cuando el neonato tiene nombre propio y/o
DNI. El binomio madre-hijo está identificado con brazaletes con los 2
identificadores dentro de la sala de partos y antes de que estén
separados por cualquier motivo. Se vigila que no haya intercambios ni
robos de bebés de parte de visitas, pacientes y personal.
6. Existen mecanismos para controlar los egresos e ingresos de personas
y bebés para garantizar que no haya la apropiación indebida o la
entrega equivocada de bebés. El hospital tiene un plan de acción para
cuando haya personas o situaciones sospechosas. También existe un
mecanismo para alertar e informar cuando ocurre uno de estos incidentes.
7. Cada etiqueta de muestras, orden e indicación médica, carnet
(prenatal, vacunación) cada informe o reporte de un estudio, y cada
hoja de la historia clínica del paciente, contiene los 2
identificadores del paciente.
8. Se incluyen los pacientes y familiares en el programa de
identificación correcta. Se informa a ellos que el personal chequeará
repetidamente estos datos. Se informa a madres y familiares sobre la
importancia de no sacar las pulseras del bebé y vigilar que el bebé
esté siempre con la madre o un familiar.
P. 51. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
9. Existen procesos para asegurar la “comunicación-efectiva”,
estandarizada (verbal y/o escrita), en el traspaso de paciente entre
servicios o niveles de atención (por ejemplo desde quirófano al piso de
internación) y en los pases de guardia. Para que la información
esencial sobre el paciente, su condición, y las futuras precauciones
con respecto a su atención sean claras para los próximos profesionales
responsables de su cuidado.
10. Las órdenes y reportes verbales son utilizados únicamente en
situaciones en las que es difícil o imposible documentarlos en papel o
electrónicamente y en este caso existen procedimientos implementados y
monitoreados para el manejo de las órdenes verbales (validación y
documentación).
P. 52. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
11. La organización implementa estrategias recomendadas en la
literatura para reducir riesgos relacionados con medicamentos de alto
riesgo, como los que indica el ISMP-España
(http://www.ismp-espana.org/) u otro organismo similar y basado en la
historia de errores y casi errores de medicaciones en la institución.
12. El personal está capacitado sobre los peligros de electrolitos concentrados y otras medicaciones consideradas de riesgo.
13. El hospital coordina la separación física y etiquetación de
electrolitos concentrados y la restricción a sectores donde son
clínicamente necesarios.
14. Los neonatos internados en cuidados intensivos sufren muy alto
riesgo de error con los medicamentos, por lo cual se han tomado
acciones para reducir dichos riesgos: por ejemplo, involucramiento de
farmacéutico en las decisiones sobre medicaciones y alimentaciones,
chequear doblemente los cálculos, indicaciones, preparaciones,
administración, descarte, etc.
15. El hospital coordina el etiquetado especial y el uso de otras
precauciones para medicamentos de nombre y/o envases parecidos.
P. 53. GARANTIZAR LA CIRUGÍA EN EL LUGAR CORRECTO, CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL PACIENTE CORRECTO
16. La organización se adhiere al programa de la OMS de Cirugía Segura Salva Vidas o programa similar.
17. El programa de OMS de Cirugía Segura requiere que el equipo
quirúrgico utilice un “tiempo-fuera”, con todo el equipo profesional
presente en el quirófano y justo antes de comenzar la cirugía para
confirmar los datos del formulario.
P. 54. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCIÓN
18. La organización implementa un programa efectivo de Higiene de Manos en la Atención de la Salud o programa similar.
19. Se desarrollan políticas y/o procedimientos para reducir
continuamente el riesgo de infecciones asociadas a la atención
sanitaria.
20. En todos sectores y lugares funcionalmente apropiados, existen los
elementos necesarios para cumplir con el programa: agua y jabón y
toallas de papel o alcohol gel para manos.
21. Personal en todos sectores utiliza los elementos (p.ej., agua,
jabón, toalla de papel, alcohol gel) para el lavado de manos, en los
momentos apropiados.
22. Se incluyen pacientes, familiares y visitas en las actividades de
seguridad del paciente cuando aplica, como la identificación correcta y
el programa de “manos limpias”.
P. 55. REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE CAUSADO POR CAÍDAS
23. El hospital implementa un proceso para la evaluación inicial del
riesgo de caídas (ambos de neonatos y adultos) del paciente y se
implementan medidas para reducir el riesgo de caídas en los pacientes
con riesgo de caídas identificados.
P. 56. GESTIÓN DE LOS INCIDENTES
24. Existe un programa para la gestión (sistemas para la prevención,
informe y reporte, detección, análisis, intervención) de los
incidentes, cuasi-errores, accidentes como las caídas de bebés o
adultos, eventos y reacciones adversas y eventos centinelas. Éstos
están definidos y entre las definiciones está nombrado el robo o la
entrega equivocada de bebés.
25. La institución monitorea los resultados obtenidos por las medidas
implementadas en relación a la seguridad de los pacientes a través de
un programa de gestión de incidentes, cuasi-errores, accidentes (caídas
de bebés o adultos), eventos y reacciones adversas y eventos centinelas
y a través de mediciones con indicadores. También considera las quejas
y sugerencias de parte de usuarios relacionados con la seguridad del
paciente. Tienen definidos los procesos estandarizados sobre como
informan pacientes y familiares cuando hubo un error en la atención.
Capítulo 15. MED: Gestión de Medicaciones. Se incluye el manejo de las
leches, las fórmulas, y la nutrición parenteral y entera e insumos
P. 57. Organización de Servicios Farmacéuticos
1. El hospital dispone de la “función” farmacia clínica que tiene como
objetivo la efectividad, eficiencia y seguridad en el uso de los
medicamentos, insumos y productos nutricionales.
2. La farmacia es un servicio general, clínico, integrado
funcionalmente y jerárquicamente en el Hospital, con relación directa
con servicios perinatales. Sus actividades farmacéuticas incluyen la
asistencial, administrativo, tecnológico y científico y conforme con el
Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, que
aprobó las Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de
Farmacia Institucionales (Disp. 641/00)
3. La farmacia participa en la implementación de soluciones
relacionadas con la Metas Internacionales de Seguridad
(http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdfua=1
del OMS u otra entidad similar.
4. La farmacia trabaja conjuntamente con los servicios y disciplinas y
otros sectores (como en del control de infecciones) en implementar las
soluciones, o correcciones a los procesos más relacionado con farmacia,
por ejemplo, medicamentos de aspecto o nombre parecidos, identificación
de pacientes, control de las soluciones concentradas de electrólitos,
asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales, evitar los errores de conexión de catéteres y tubos,
usar una sola vez los dispositivos de inyección. Colabora con personal
de servicios perinatales e infectólogos que estén los insumos
necesarios para mejorar la higiene de las manos y prevenir las
infecciones asociadas a la atención a la salud. El alcance del rol de
la farmacia incluye todas las áreas, servicios, y sectores donde
almacenan, preparan, y aplican medicaciones y productos nutricionales.
5. El hospital cuenta con indicadores validados, considerados
trazadores, para evaluar la calidad de la Farmacia Institucional y el
Uso de Medicamentos.
6. Cada sector y unidad donde almacenan, preparan o administran
medicamentos, fórmulas, etc., está periódicamente inspeccionado y
observado por farmacia para controlar los stocks, vencimientos,
etiquetación, condiciones, temperaturas correctas. Farmacia junto con
cada sector trabajan para que los stocks en unidades de atención
incluyan sólo los ítems necesarios para el sector y en cantidades
necesarias, pero no de más. Personal del sector hace inspecciones
periódicas y también junto con personal de farmacia para revisar
procesos de guardado, reconciliación, sistemas para el reporte de
errores, el uso racional de antibióticos, prácticas de preparación y
administración, recuperación y descarte, etc. En esto farmacia trabaja
conjuntamente con personal apropiado como de prevención y control de
infecciones.
P. 58. Procesos de medicaciones desde la indicación médica hasta la farmacovigilancia
7. Hay una definición escrita de las limitaciones cuando hay indicaciones urgentes o imprescindibles.
8. Los medicamentos y productos nutricionales (incluidos productos de
nutrición parenteral y enteral, fórmulas para neonatos, no comida) se
preparan y dispensan en áreas seguras e higiénicas, con las
metodologías, el equipo y los suministros adecuados.
9. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa que
la indicación sea adecuada en dosis, frecuencia y vía de administración.
10. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa
que la indicación no esté duplicada o que no haya otra medicación con
el mismo efecto.
11. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa
que la indicación contemple las alergias o sensibilidades reales o
potenciales;
12. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa
que la indicación contemple las interacciones reales o potenciales
entre el medicamento y otros medicamentos, la lactancia o alimentos;
13. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa
que la indicación contemple el peso del paciente y demás información
fisiológica.
14. Antes de la dispensación o preparación de medicamentos se evalúa
que la indicación contemple las medicaciones que el paciente venía
tomando antes de su internación, o que trajo consigo para seguir
tomando. De igual manera, antes del alta, revisan con el paciente
cuales medicaciones sigue tomando o no, por ejemplo para evitar que
haya duplicaciones o medicaciones dejadas por no entender que tenía que
resumir la ingesta.
15. Existe un proceso para ponerse en contacto con la persona que recetó u ordenó el medicamento, cuando surgen dudas.
16. Se dispone de libros de referencia o el software para la
verificación de interacciones entre fármacos, entre fármacos y la
lactancia, alergias a fármacos, y se actualizan periódicamente.
17. La farmacia entrega medicamentos en forma “listas para
administrar”,, evitando en lo posible el fraccionamiento y la
preparación y en cada sector, por ejemplo con un sistema “unidosis”.
18. Los medicamentos se almacenan de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
19. Los medicamentos e insumos que son retirados de su envase original son rotulados adecuadamente.
20. Los médicos asistenciales trabajan conjuntamente con el personal de
farmacia y “compras” para definir el formulario de medicaciones. Y,
cuando hay faltantes de medicaciones, la farmacia trabaja con el
personal médico más apropiado y avisa a todo el personal como
reemplazar la medicación faltante (su dosificación, administración,
etc). Cuando el médico necesita de una medicación que no está en el
formulario o en stock, hay procedimientos estandarizados sobre cómo
proceder. Las tendencias de estos casos están documentas.
21. Se administran medicamentos y productos nutricionales/fórmulas o dietas especiales sólo con indicación médica.
22. Los medicamentos se administran según procedimientos escritos que
incluyen controles sobre el correcto: paciente, fármaco y
concentración, dosis, hora, vía, tiempo de administración/infusión y
vencimiento.
23. Los médicos, obstétricas y enfermeros monitorizan y documentan los
efectos de la medicación y alimentación especial administradas al
paciente.
24. Están reportados y analizados los efectos adversos o no esperados.
25. Se reportan y revisan los errores en las indicaciones médicas, en la preparación, y en la administración de la medicación.
Capítulo 16. ENT: Prevención de Infecciones y Seguridad del Entorno
P. 59. Manejo seguro de equipamiento de uso asistencial
1. El equipamiento médico (electrónico y no electrónico) utilizado para
pacientes maternos neonatales es suficiente en cantidad y está
actualizado según la evidencia y las necesidades de los servicios
perinatales, acordes a la categoría IIIB.
2. Existe un inventario controlado, que incluye todo equipamiento
biomédico, electrónico o no. Es decir, es posible ubicar cualquier
equipamiento que pertenece a la institución y existen medidas para
prevenir el robo de estos equipos.
3. Existe un programa de mantenimiento preventivo y correctivo del
equipamiento médico, electrónico o no. Equipamiento médico utilizado en
pacientes del hospital, pero que pertenece a un tercero (un servicio de
diálisis contratado, un ecógrafo del médico) también son controlados
por la función de bioingeniería de la institución. Si personal
(cirujanos, residentes) utilizan su propio equipamiento, el hospital
controla la calidad y el uso correcto de éstos.
4. Existen controles (termómetros y registros de temperaturas), control
y orden de contenidos, mantenimiento, y reparación de heladeras y
freezers usados por propósitos médicos o para comidas o leches de
pacientes.
P. 60. Limpieza y desinfección de equipos y el entorno asistencial
5. Se implementan recomendaciones nacionales y de los fabricantes para
la esterilización, limpieza, desinfección, control y prevención de
infecciones de equipos e insumos médicos. Incluye los dispositivos
descartables que se reutilicen.
6. Cuando hay equipos (electrónicos o no) que están utilizados en
varios servicios o para un paciente tras otro, la institución tiene
definido, en un procedimiento escrito, la limpieza apropiada entre
pacientes y entre unidades. Por ejemplo, puede ser que el mismo equipo
de ECG (o rayos, o ecografía, etc.) es utilizado en internación adultos
y también en el UCIN, o un ecógrafo es utilizado por múltiples
pacientes en un consultorio).
7. Existen procedimientos para la limpieza de rutina y la limpieza
incidental diseñados, aprobados y monitoreados por responsables de
control de infecciones para asegurar que empleados trabajan con el
equipamiento, químicas/detergentes y métodos seguros. Existen
procedimientos para la limpieza profunda, incidental y entre usos, de
camillas, muebles y equipos.
P. 61. Prevención y control de infecciones
8. Se monitorean, comunican y toman acciones para mejorar las tasas de
infecciones. Los servicios perinatales tienen datos sobre las tasas de
infecciones en relación a sus pacientes y procedimientos.
9. Hay una política y procedimientos para el uso racional de
antibióticos. Periódicamente infectología revisa los protocolos del uso
de antibióticos siendo utilizado por pacientes maternos neonatales.
10. Todos los tipos y casos de aislamientos y precauciones están
señalizados tanto para personal como para visitas, las acciones a tomar
o procedimientos a cumplir y elementos para cumplir con cada tipo de
aislamiento o precaución están visibles fácilmente, y la adherencia
(ambos personal, pacientes y visitas) a las precauciones está vigilada.
11. Todos sectores asistenciales y de servicios de apoyo tienen una
circulación de materiales y equipos, y de personal, que optimiza la
separación y reduce el cruce funcional de ítems, materiales, personal,
‘sucio’ y ‘limpio’. Esta significa definir sectores, mesadas, piletas,
etc., que son para apoyar materiales usados y otros para mantener
limpios para la preparación de medicaciones o fórmulas.
12. Todo el personal en el hospital que puede ponerse en contacto
físico con pacientes directamente o con material químico o biológico,
utiliza los equipos de protección apropiados. También lo sacan o
cambian en forma y momentos apropiados (entre pacientes, por ejemplo).
13. La calidad del aire está controlado, y documentado para cada sector
crítico: centro obstétrico, internación de neonatología, cuidados
intensivos, quirófanos. Consideran flujos positivos y negativos,
limpieza de filtros, controles de temperatura y humedad.
14. Los residuos potencialmente patogénicos, inclusive los corto
punzantes, las muestras usadas del laboratorio e histopatología, se
manejan en forma segura y según lo que requiere la ley. Otros
materiales peligrosos, químicos o radiológicos, también están manejados
en forma segura.
15. La ropa sucia ‘de cama’ (sábanas, ambos, chalecos de médicos y
enfermería), está guardada y trasladada en forma segura (en
contenedores herméticos) y está lavada según recomendaciones (cual
detergente, temperaturas, etc.). Si el personal mismo es responsable
para el lavado de sus ambos, hay procedimientos escritos. Ropa de cama,
ambos y batas limpias están tapadas y guardadas en bolsas u otros
contenedores hasta su uso en condiciones que eviten el desvío.
16. La comida de los pacientes se prepara y distribuye de modo que se
previenen infecciones. Están controlados los vencimientos y condiciones
de guardado y cocción de las comidas. La cocina hace los controles
periódicos de bacteriología. Incidentes de posibles intoxicaciones
están investigados. Dietas especiales cumplen con los requisitos
nutricionales. Pacientes con indicaciones de “ayunas” no reciben
comidas y pacientes no están en dietas restringidas más que el tiempo
recomendado sin una evaluación especial de parte del médico o
nutricionista.
17. Existe un programa efectivo de control de vectores.
P. 62. Las instalaciones y manejo de riesgos
18. Las instalaciones, los espacios, la organización física entre
sectores, los muebles, y el equipamiento en cada sector son apropiados
para los servicios que brindan. El entorno debería facilitar los
cuidados e intervenciones que podrían ser necesarios y al mismo tiempo
facilitar cumplimiento de los derechos del paciente.
19. Los servicios básicos e instalaciones esenciales (como ascensores) funcionan según las necesidades asistenciales.
20. Existe un mantenimiento preventivo y correctivo documentado para
todos los servicios básicos e instalaciones esenciales, como succión y
gases medicinales.
21. En caso de falla, existe provisión alternativa de servicios e instalaciones esenciales y los mismos se controlan.
22. Existe un programa de gestión de riesgos que incluye la prevención,
identificación, priorización y resolución de riesgos. Esta refiere a
riesgos de todo tipo: caídas, suicidios, eléctricas, seguridad del
paciente, vigilancia, etc. Ejemplo: hay clara señalización de vías de
circulación de vehículos para evitar accidentes con peatones.
23. Existen servicios de mantenimiento y reparaciones adecuados que
cubren cuestiones de plomería, electricidad, carpintería, herrajes, y
albañilería, mosquiteros y ventanas, sistemas de comunicación y
sistemas de seguridad, como cámaras o alarmas, ascensores, baños,
desagües, muebles, puertas, camas, timbres, ventanas, alarmas, y
sistemas de seguridad mata fuegos, etc. Se minimizan los riesgos y
funcionan adecuadamente.
24. Los tubos (cilindros) de gases están sujetos y tienen la carga
controlada. Están etiquetados y manejados según las recomendaciones.
25. El hospital tiene planes para la prevención y respuesta a humo e
incendio y otros ‘desastres’ potenciales determinados por la historia
de éstos en el hospital y en la región. Por ejemplo, si es una zona de
inundaciones o si podría haber un choque múltiple en la ruta cercana,
etc. El personal ha participado en simulacros en los últimos 12 meses y
pueden explicar las acciones a tomar para evacuar pacientes o tratar
víctimas.
26. Hay suficiente mecanismos, dispositivos, e insumos y personal de
vigilancia para prevenir y responder a todas situaciones de violencia o
robos.
IF-2017-02360261-APN-DD#MS
e. 10/03/2017 N° 13435/17 v. 10/03/2017