MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Resolución 155/2018

RESOL-2018-155-APN-SSS#MSYDS

Ciudad de Buenos Aires, 24/10/2018

VISTO el Expediente Nº EX-2018-45913343-APN-SAUSS#SSS, las Leyes N° 19.549, N° 23.660, N° 23.661, N° 26.682, sus modificatorias y complementarias, los Decretos N° 1759 de 3 de abril de 1972, N° 1615 del 23 de diciembre de 1996, N° 1993 del 30 de noviembre de 2011, N° 2710 del 28 de diciembre de 2012, N° 894 del 1º de noviembre de 2017, sus modificatorios y complementarios, la Resolución N° 1276 del 19 de agosto de 2011 del MINISTERIO DE SALUD, las Resoluciones N° 075 del 3 de julio de 1998 y Nº 1422 del 10 de septiembre de 2014, ambas del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y

CONSIDERANDO:

Que el Decreto Nº 1615/96 dispone la creación de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, como Organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en jurisdicción del entonces MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, con personalidad jurídica y con un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera.

Que dentro de las funciones que ejerce la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se encuentran el control y fiscalización de los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, en relación con la cobertura prestacional brindada a sus beneficiarios.

Que, a su vez, la Ley Nº 26.682 establece el régimen de regulación de las Entidades de Medicina Prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661.

Que la Resolución Nº 1276/11 dictada por el EX MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN determina que las funciones, atribuciones y facultades de Autoridad de Aplicación de la Ley Nº 26.682, serán ejercidas por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

Que, en consecuencia, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD tiene específicas competencias en lo que hace a la fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio por parte de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, el acceso a las prestaciones que el mismo establece y en la adopción de las medidas destinadas a asegurar una adecuada atención de los usuarios del sistema.

Que por otra parte, el artículo 2º del Decreto Nº 2710/12 aprueba la estructura organizativa de primer nivel operativo de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD de acuerdo con el Organigrama, Objetivos y Responsabilidad Primaria y Acciones que, como Anexos I y II, forman parte integrante de dicho Decreto.

Que por Resolución Nº 75/98-SSSALUD, este Organismo diseña un procedimiento administrativo de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial.

Que, asimismo, es de destacar que la Ley N° 19.549 prevé en el artículo 1°, inciso b) que los trámites administrativos deben efectuarse con celeridad, economía, sencillez y eficacia.

Que, en consonancia con lo expuesto, el artículo 4º del Decreto Nº 894/17, modificatorio del Decreto Nº 1759/72, establece que las autoridades administrativas actuarán de acuerdo con los principios de sencillez y eficacia, procurando la simplificación de los trámites y facilitando el acceso de los ciudadanos a la administración a través de procedimientos directos y simples por medios electrónicos.

Que, en base a la experiencia recogida durante el lapso de aplicación del procedimiento administrativo de formulación y solución de reclamos, resulta viable efectuar una reformulación del Anexo I de la mencionada Resolución Nº 75/98-SSSALUD, que determine las reglas aplicables a la atención de los reclamos de los usuarios de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga, en lo referente a la solución de los conflictos.

Que a tal efecto, corresponde aprobar el “Formulario de Reclamo – Resolución 075/98-SSSALUD” que como Anexo II (Nº IF-2018-52895840-APN-SGSUSS#SSS) forma parte integrante de la presente Resolución.

Que la Resolución Nº 1422/2014-SSSALUD implementa la notificación electrónica dentro del procedimiento de Reclamos de los Beneficiarios y/o Usuarios, como medio de notificación fehaciente a los Agentes del Seguro de Salud y a las Entidades de Medicina Prepaga.

Que, dentro del marco normativo que ha de modificar la Resolución Nº 75/98-SSSALUD, la Administración debe propender a desarrollar audiencias de resolución alternativa de reclamos, cuyo objeto consista en el incumplimiento de normativa que regula las relaciones entre los usuarios del Sistema de Salud, los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661 y los sujetos comprendidos en los artículos 1º y 2° de la Ley Nº 26.682, tendiente a resolver situaciones de carácter urgente y que conlleven un peligro grave e inminente en la salud de los usuarios.

Que la facultad de realizar audiencias dentro del procedimiento administrativo se encuentra reglada en el artículo 5º Inciso e) del Título I del Decreto Nº 1759/72, (T.O. 2017), reglamentario de la Ley Nº 19.549, el cual expresa que “…El Órgano competente dirigirá el procedimiento procurando: (…) e) Disponer en cualquier momento la comparecencia personal de las partes interesadas, sus representantes legales o apoderados para requerir las explicaciones que se estimen necesarias y aun para reducir las discrepancias que pudieren existir sobre cuestiones de hecho o de derecho, labrándose acta. En la citación se hará constar concretamente el objeto de la comparecencia”.

Que han tomado la intervención que le compete la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud, la Gerencia de Control Prestacional, la Gerencia de Sistemas de Información y la Gerencia de Asuntos Jurídicos.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos N° 1615 de fecha 23 de Diciembre de 1996, N° 2710 de fecha 28 de Diciembre de 2012 y N° 717 de fecha 12 de Septiembre de 2017.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1°.- SUSTITÚYESE el ANEXO I de la Resolución del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD N° 075 de fecha 3 de Julio de 1998, por el ANEXO I, (Nº IF-2018-53339622-APN-SGSUSS#SSS), que se aprueba por la presente Resolución y forma parte integrante de la misma.

ARTÍCULO 2º.- MODIFÍQUESE el artículo 2º de la Resolución del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Nº 075 de fecha 3 de Julio de 1998, el cual quedará redactado de la siguiente manera: “Los Agentes del Seguro de Salud y los sujetos comprendidos en los artículos 1° y 2° de la Ley N° 26.682 deberán instrumentar los mecanismos para que dicho procedimiento comience a utilizarse dentro de los TREINTA (30) días hábiles de la publicación del presente”.

ARTÍCULO 3º.- APRUÉBASE el Formulario de Reclamo – Resolución 075/98-SSSALUD, obrante en el IF Nº 2018-52895840-APN-SGSUSS#SSS, que como ANEXO II forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 4º.- Comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y archívese. Sandro Taricco

NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-

e. 29/10/2018 N° 80999/18 v. 29/10/2018
(Nota Infoleg: Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la edición web de Boletín Oficial)

ANEXO I

NORMAS DE PROCEDIMIENTO PARA EL PROCESAMIENTO DE RECLAMOS

1. NORMAS GENERALES

1.1. Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y solución de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) y de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP), que afecten o que puedan afectar la normal prestación médico asistencial de los usuarios comprendidos en el marco legal vigente (Leyes Nros. 23.660; 23.661; 26.682 y normas complementarias y modificatorias).

1.2. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD) adoptará las acciones ordenadoras necesarias para la celeridad, economía, sencillez y eficacia del procedimiento administrativo.

1.3. Queda garantizado a los usuarios y a los ASS y EMP el derecho al debido proceso adjetivo, que comprende: derecho a ser oído, derecho a ofrecer y producir prueba, y derecho a una decisión fundada.

1.4. El procedimiento de reclamos será gratuito para los usuarios titulares y/o personas del grupo familiar a su cargo y/o apoderado y/o gestor oficioso.

1.5. El reclamo podrá ser presentado por:

1.5.1. El usuario titular de un Agente del Seguro o Entidad de Medicina Prepaga por sí, o en representación de los miembros del grupo familiar a su cargo.

1.5.2. Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma.

1.5.3. En caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso (art. 1781 y concs. del Código Civil y Comercial de la Nación). Dicha actuación deberá ser ratificada en los treinta (30) días siguientes por el usuario titular.

1.6. La presentación del reclamo deberá contener los siguientes recaudos:

1.6.1. Nombre/s y apellido/s, domicilio real, número de CUIT/CUIL.

1.6.2. Domicilio constituido.

1.6.3. Teléfono fijo y/o celular, correo electrónico, número de fax.

1.6.4. Breve descripción del reclamo, y, si se considera pertinente, el derecho en que funda su petición.

1.6.5. La petición, concretada en términos claros y precisos.

1.6.6. Ofrecimiento de toda prueba de que ha de valerse, acompañando la documentación en que funde su derecho.

1.6.7. Firma del usuario, representante, apoderado o gestor oficioso.

1.7. Los reclamos podrán ser presentados a través de la concurrencia personal en:

1.7.1. La sede regional del Agente del Seguro de Salud o Entidad de Medicina Prepaga correspondiente al domicilio del usuario.

1.7.2. La sede de la SSSALUD sita en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las Delegaciones Regionales habilitadas y las que a futuro se establezcan en el resto del país.

1.7.3. También podrán ser presentados por correspondencia, fax, correo electrónico, Sistema de Tramitación a Distancia (TAD).

1.8. Documentación que deberá presentarse:

1.8.1. Copia de DNI del usuario titular y del grupo familiar.

1.8.2. Constancia de CUIT/CUIL.

1.8.3. Carnet de afiliación de Obra Social y/o Entidad de Medicina Prepaga.

1.8.4. Últimos tres recibos de haberes - últimos tres pagos de monotributo y/o régimen del servicio doméstico - últimos tres pagos de cuota plan de adherente y/o superador.

1.8.5. Diagnóstico médico (original y copia).

1.8.6. Prescripción actualizada expedida por el médico tratante.

1.8.7. Toda otra documentación que haga a su derecho.

1.9. La SSSALUD mantendrá en reserva los datos sensibles que se pudieran derivar de caso y adoptará las medidas que resulten pertinentes con el fin de evitar cualquier clase de discriminación arbitraria en contra del usuario que inicie el reclamo.

1.10.Sin perjuicio de lo indicado precedentemente, la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud ratificará en el Padrón de Beneficiarios de la SSSALUD los datos aportados por el usuario al momento de efectuar el correspondiente reclamo.

2. RECLAMO PRESENTADO ANTE LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA

2.1. Los ASS y EMP deberán desarrollar un proceso de recepción, registro, estudio, solución y comunicación de los reclamos que se realicen ante la sede regional correspondiente. A tal efecto, pondrán a disposición de los usuarios el "Formulario de Reclamo - Resolución 075/98"-SSSALUD", cuyo modelo obra en Anexo II de la presente Resolución.

2.2. Será obligatorio para los ASS y EMP entregar al presentante copia sellada y firmada por persona autorizada del "Formulario de Reclamo - Resolución 075/98"-SSSALUD", en el cual conste el número de registro asignado al mismo.

2.3. Los ASS y EMP deberán crear un "Registro de Reclamos - Resolución N° 075/98-SSSALUD" donde se asignará un número correlativo de reclamo y la apertura de un expediente, que deberá contener:

2.3.1. Registración numérica, alfabética, cronológica y sistematizada.

2.3.2. Datos del reclamante, apoderado o gestor oficioso (Nombre, apellido, DNI o CUIL, domicilio, teléfono y correo electrónico).

2.3.3. Indicación de los hechos que fundamentan el reclamo.

2.3.4. Documentación acompañada.

2.3.5. Dictamen y/o Resolución a través del cual se dio respuesta al reclamo.

2.4. Los ASS y EMP deberán mantener un archivo de expedientes de reclamos, cuyo proceso haya finalizado. Los reclamos permanecerán en guarda y a disposición de los usuarios y de la SSSALUD para su consulta o desarchivo por un plazo mínimo de DOS (2) años contados desde la fecha de su finalización.

2.5. La información contenida en el "Registro de Reclamos - Resolución N° 075/98-SSSALUD", deberá ser remitida mensualmente en soporte magnético a la SSSALUD, sin perjuicio que también podrá ser requerida por la Sindicatura del Organismo.

2.6. Iniciado el reclamo, la Auditoria Médica de la entidad que corresponda deberá calificar en forma inmediata al reclamo como:

2.6.1. TRÁMITE URGENTE: Serán calificados como TRÁMITE URGENTE aquellos casos en que la normal tramitación del procedimiento pudiera afectar la vida y/o salud del usuario, y por lo cual se deben tomar medidas inmediatas. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución inmediata al caso, el cual no deberá exceder los dos (2) días corridos.

2.6.2. TRÁMITE ESPECIAL: Serán calificados como TRÁMITE ESPECIAL aquellos casos en los cuales existe un requerimiento inminente de cobertura en razón de la situación o patología que pudiere afectar al usuario, que si bien no pudiere resultar necesariamente mortal, la demora en su atención puede ocasionar complicaciones mayores. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder de los CINCO (5) días corridos.

Serán considerados como TRÁMITE ESPECIAL:

a) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes.

b) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes.

c) Tratamiento oncológico.

d) Internación.

e) Embarazo.

f) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida.

2.6.3. TRÁMITE NORMAL: Los casos que no encuadren dentro de la calificación como TRÁMITE URGENTE o TRÁMITE ESPECIAL, serán considerados como TRÁMITE NORMAL. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder los DIEZ (10) días corridos.

2.7. Las notificaciones de las comunicaciones e informes que se produzcan deberán contener la pertinente motivación y el texto íntegro de su parte resolutiva y se dirigirán al domicilio constituido por el usuario o, en su defecto, al domicilio real. Los informes deberán ser fundados y suscriptos por la Auditoria Médica o máxima autoridad de los ASS y EMP. Los usuarios podrán manifestar su consentimiento por escrito a fin que las notificaciones sean realizadas a la casilla de correo electrónico denunciada en dicho Formulario.

2.8. Vencido los plazos previstos en los apartados 2.6.1, 2.6.2 y 2.6.3. sin respuesta al usuario se presumirá la existencia de resolución denegatoria y el incumplimiento implicará para los ASS y EMP el inicio del procedimiento sumarial vigente.

2.9. En el informe de solución se deberá dejar expresa constancia que los usuarios podrán insistir con la pretensión de su reclamo ante la SSSALUD.

3. RECLAMO PRESENTADO ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

3.1. Los reclamos podrán ser presentados ante la SSSALUD, debiéndose cumplir para ello con las pautas indicadas en el punto 1 del presente ANEXO. No es requisito haber agotado la instancia administrativa previa ante los ASS y EMP.

3.2. Previo a iniciar la tramitación del reclamo, la SSSALUD deberá verificar que el mismo sea materia de su competencia, conforme las Leyes Nros. 23.660, 23.661, 26.682, normas modificatorias y complementarias.

3.3. Una vez admitida la tramitación del reclamo, el sistema informático del Organismo asignará automáticamente el número de reclamo "Gestión Documental Electrónica" (GEDO) que identificará al "Formulario de Reclamo - Resolución 075/98-SSSALUD".



3.4. Al momento de efectuarse la carga en el sistema informático, el receptor del reclamo deberá clasificarlo como TRÀMITE URGENTE, TRÀMITE ESPECIAL o TRÁMITE NORMAL, según las indicaciones formuladas en los puntos

3.5. En el procedimiento administrativo será utilizada la notificación electrónica como medio de notificación fehaciente para los ASS y EMP. A partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución, las entidades comprendidas contarán con un plazo de TREINTA (30) días corridos para suscribir el convenio de adhesión que establece el Anexo II de la Resolución N° 1422/14-SSSALUD, constituyendo en el mismo un domicilio electrónico. Ello, bajo apercibimiento de iniciar el procedimiento sancionatorio previsto en la normativa vigente.

3.6. Dentro del plazo de CUARENTA Y OCHO (48) horas de iniciado el reclamo, la SSSALUD correrá traslado a los ASS y EMP a fin que efectúen el descargo en cumplimiento del debido proceso. En los supuestos previstos en el Punto 2.6.1. el reclamo deberá ser enviado inmediatamente al Agente del Seguro de Salud o a la Entidad de Medicina Prepaga, con la indicación del carácter de TRÁMITE URGENTE.

3.7. Conferido el traslado pertinente, los ASS y EMP deberán presentar el descargo en soporte papel en un plazo que no exceda los DIEZ (10) días corridos administrativos para los reclamos clasificados como TRÁMITE NORMAL, mientras que en aquellos clasificados como TRÁMITE ESPECIAL o TRÁMITE URGENTE, el plazo se reducirá a CINCO (5) y DOS (2) días corridos, respectivamente.

3.8. En esta instancia, intervendrá la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud que:

3.8.1. Supervisará la notificación fehaciente del reclamo a los usuarios, ASS y EMP.

3.8.2. Analizará el reclamo con las constancias documentales aportadas por las partes.

3.8.3. Requerirá -en caso de corresponder- un informe a las asesorías técnicas de la Gerencia.

3.8.4. Evaluará por razones de oportunidad, mérito y conveniencia realizar audiencias entre las partes involucradas a efectos de posibilitar una resolución alternativa y de forma voluntaria al reclamo, garantizando la celeridad del procedimiento administrativo.

3.8.5. Emitirá un informe de solución al reclamo o formará expediente a solicitud de la parte interesada a fin de iniciar el circuito administrativo y dando por concluido el procedimiento sumarísimo de formulación y solución de reclamos previsto en la presente Resolución.

3.9. Tratándose de los supuestos calificados como TRÁMITE URGENTE y, en caso de corresponder, se intimará a los ASS y EMP a brindar cobertura médico asistencial indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al Hospital Público de Autogestión o a otra Obra Social del Sistema o Empresa de Medicina Prepaga. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el régimen sancionatorio de las Leyes N° 23.661 y N° 26.682, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder a sus autoridades.

4. DISPOSICIONES COMUNES

4.1. Para aquellas cuestiones que no se encuentren previstas en esta Resolución, será de aplicación la Ley de Procedimientos Administrativos N° 19.549 y su Decreto Reglamentario N° 1759/72, (t.o. 2017).
 
IF-2018-53339622-APN-SGSUSS#SSS