SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN

Resolución 351/2019

RESOL-2019-351-APN-SSN#MHA

Ciudad de Buenos Aires, 23/04/2019

VISTO el Expediente EX-2017-24167223-APN-GA#SSN, el Artículo 23 de la Ley N° 20.091, el Artículo 68 de la Ley N° 24.449, y

CONSIDERANDO:

Que esta SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN implementó condiciones contractuales uniformes para los Seguros de Vehículos Automotores y/o Remolcados.

Que conforme lo establecido en el Punto 23.7. del Reglamento General de la Actividad Aseguradora (t.o. Resolución SSN N° 38.708 de fecha 6 de noviembre de 2014, y sus modificatorias y complementarias), las aseguradoras y/o asociaciones que las agrupan pueden presentar o requerir adiciones o modificaciones a los planes, cláusulas y elementos técnico contractuales aprobados con carácter general que, una vez aprobadas expresamente por este Organismo, pasan a integrar aquéllas.

Que de conformidad con lo previsto en dicha pauta normativa, a través de la presentación obrante en IF-2019-12171190-APN-DTD#JGM se ha sometido a consideración de esta SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN una nueva condición contractual, relativa a la cobertura de asistencia médica - farmacéutica y muerte o invalidez permanente total o parcial en accidente automovilístico en el vehículo asegurado.

Que se estima procedente receptar la condición contractual en examen, de conformidad con lo normado por el aludido Punto 23.7. del citado cuerpo normativo.

Que la Gerencia Técnica y Normativa se expidió en lo atinente a su órbita competencial.

Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha dictaminado en orden al particular.

Que la presente se dicta en ejercicio de las facultades previstas en el Artículo 67 de la Ley N° 20.091.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS DE LA NACIÓN

RESUELVE:

ARTÍCULO 1º.- Apruébase la Cláusula CA-CO 19.1 COBERTURA DE ASISTENCIA MÉDICA - FARMACEÚTICA Y MUERTE O INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL O PARCIAL EN ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO EN EL VEHÍCULO ASEGURADO, que como Anexo I (IF-2019-15849391-APN-GTYN#SSN) forma parte integrante de la presente, para ser incorporada al Anexo del Punto 23.6. inciso a. 1) del Reglamento General de la Actividad Aseguradora (t.o. Resolución SSN N° 38.708 de fecha 6 de noviembre de 2014, y sus modificatorias y complementarias).

ARTÍCULO 2º.- La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 3º.- Comuníquese, publíquese, dése a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y archívese. Juan Alberto Pazo

NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-

(Nota Infoleg: Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la edición web de Boletín Oficial)

CA-CO 19.1 Cobertura de Asistencia Médica - Farmacéutica y Muerte o Invalidez Permanente Total o Parcial en Accidente Automovilístico en el Vehículo Asegurado

El Conductor y/o Asegurado así como el Cónyuge o integrante de la Unión Convivencial en los términos del Artículo 509 del Código Civil y Comercial de la Nación y/o los parientes del Conductor y/o Asegurado hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad serán denominados en adelante "los asegurables".

Esta cobertura es únicamente válida cuando "los asegurables" son personas de existencia visible.

Mediante la presente cobertura, el Asegurador se compromete a:

a) reintegrar los Gastos Médico-Farmacéuticos incurridos por "los asegurables" como consecuencia de un accidente de tránsito hasta un máximo equivalente a la Suma Asegurada indicada por persona en el Frente de Póliza;

b) indemnizar a "los asegurables", o en caso de muerte de éste/estos al/ a los beneficiario/s, la suma expresada en el Frente de Póliza, cuando "los asegurables" sufrieran, durante la vigencia de la póliza, algún accidente de tránsito como conductor o pasajero del vehículo objeto del seguro y que fuera causa originaria de su muerte o invalidez permanente total o parcial, y siempre que las consecuencias del accidente se manifiesten a más tardar dentro de un año a contar de la fecha de ocurrencia del Siniestro.

La presente cobertura resultará operativa cuando fueran los asegurables transportados en el habitáculo destinado a tal fin en el vehículo asegurado siempre que su número no exceda la capacidad indicada en las especificaciones de fábrica o admitida como máximo para el uso normal del rodado, o mientras asciendan o desciendan del habitáculo.

A los efectos de esta cobertura, se entiende como accidente a todo evento dañoso de tránsito del que participara el vehículo asegurado, durante la vigencia de la póliza, acaecido exclusivamente por la acción repentina y violenta de o con un agente externo, siempre que provoque una lesión corporal que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida por "los asegurables" independientemente de su voluntad, por la acción repentina y violenta de o con un agente externo.

Se entiende por Gastos Médico-Farmacéuticos aquellas erogaciones por medicamentos y/o prestaciones médicas y/o estudios médicos que hayan sido prescriptos y efectuados a "los asegurables" por un médico matriculado, con exclusión de aquellos que sean reembolsables a "los asegurables" por una Obra Social y/o sistema de medicina privada al que se encuentre/n afiliado/s "los asegurables".

El beneficio acordado por Invalidez Permanente es sustitutivo de la Suma Asegurada que debiera liquidarse en caso de Muerte de "los asegurables", de modo que, con el pago a que se refiere esta cláusula, si el monto abonado por Invalidez Permanente resulta coincidente con el de Muerte, el Asegurador queda liberado de cualquier otra obligación con respecto a dicho "asegurable". Si el monto abonado por Invalidez resultara inferior a la Suma Asegurada por Muerte, dicha liberación será parcial, por un importe igual al capital liquidado por Invalidez Permanente.

Queda entendido y convenido que en caso de siniestro que afecte las restantes coberturas no se deducirán de las mismas los importes que se hubieran abonado en concepto de Gastos Médicos-Farmacéuticos, ya que esta cobertura es adicional e independiente de las demás. Se deja expresa constancia que en adición a las Sumas Aseguradas y Límites de Indemnización previstos específicamente para cada cobertura, el Asegurador nunca abonará en conjunto una suma mayor a la que surge de multiplicar la Suma Asegurada por persona por la capacidad indicada en las especificaciones de fábrica o admitida como máximo para el uso normal del rodado.

Gastos Médicos Farmacéuticos

Los gastos cuyo reintegro se ampara se definen a continuación:

Atención médica:

Se incluyen bajo este concepto los gastos en que incurra el Asegurado en concepto de prestaciones médicas necesarias para su atención, ya sea durante una internación o en forma ambulatoria. Quedan comprendidas:

a) Las consultas médicas correspondientes a todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria;

b) Las internaciones clínico-quirúrgicas, especializadas, de alta complejidad y domiciliarias;

c) Las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas;

d) Las prácticas de diagnóstico (análisis clínicos y estudios de alta complejidad);

e) Las prácticas terapéuticas de baja, media y alta complejidad médica.

Atención farmacéutica:

Se incluyen bajo este concepto los gastos en que incurra el Asegurado en concepto de medicamentos necesarios para la atención de su afección, ya sea durante una internación o en forma ambulatoria.

Todos los reintegros serán liquidados aplicando el criterio de "Gastos Razonables y Acostumbrados" o "Medicamente Necesarios o de Necesidad Médica"; según las definiciones que se transcriben a continuación:

1) Gastos Razonables y Acostumbrados:

a) Aquellos gastos que facturaría el proveedor de servicios médicos a "los asegurables" por un servicio igual o similar

b) Aquellos que no exceden el gasto usual facturado por la mayoría de los proveedores por el mismo servicio o similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio.

2) Médicamente Necesarios o de Necesidad Médica:

A los fines de esta cobertura se entiende por Médicamente Necesarios a aquellos medicamentos que hayan sido prescriptos por un médico especialista en la patología cubierta y sea consistente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en la República Argentina, y que los mismos sean necesarios para el tratamiento de su afección.

La Necesidad Médica será determinada basándose en la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, operación, servicio o suministro haya sido prescripto, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente para considerarlo Médicamente Necesario.

A efectos de que proceda el reintegro de los Gastos Médico-Farmacéuticos, es requisito indispensable la presentación de los siguientes elementos, en adición a los que pudiere corresponder por aplicación de las Condiciones Generales de la póliza:

a. Las facturas originales respecto de las cuales solicita el reintegro, en las cuales deberá constar la identificación de los conceptos facturados

b. Copia de la receta u orden médica que prescribe la necesidad del medicamento, tratamiento, análisis o prestación, según se trate.

Muerte o Invalidez Permanente Total o Parcial

Para el caso de muerte se designa como beneficiario a los herederos legales. Esta cobertura se extiende a los países limítrofes.

En el caso de Invalidez Permanente, el Asegurador abonará a "los asegurables" una suma igual al porcentaje, sobre la indemnización estipulada en el Frente de Póliza, que corresponda de acuerdo a la naturaleza y gravedad de la lesión sufrida y según se indica a continuación:


Por pérdida total se entiende aquella que tiene lugar por la amputación o por la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano lesionado.

La pérdida parcial de los miembros u órganos, será indemnizable en proporción a la reducción definitiva de la respectiva capacidad funcional, pero si la invalidez deriva de seudoartrosis, la indemnización no podrá exceder el 70% de la que corresponde por la pérdida total del miembro u órgano afectado.

La pérdida de las falanges de los dedos será indemnizada sólo si se ha producido por amputación total o anquilosis y la indemnización será igual a la mitad de la que corresponde por la pérdida del dedo entero si se trata del pulgar y a la tercera parte por cada falange si se trata de otros dedos.

Por la pérdida de varios miembros u órganos, se sumarán los porcentajes correspondientes a cada miembro u órgano perdido, sin que la indemnización total pueda exceder del 100% de la suma asegurada para invalidez total permanente.

Cuando la invalidez así establecida llegue al 80% se considerará invalidez total y se abonará por consiguiente íntegramente la suma asegurada.

En caso que se pueda constatar que alguno de "los asegurables" es zurdo, se invertirán los porcentajes de indemnización fijados por la pérdida de los miembros superiores.

La indemnización por lesiones que sin estar comprendidas en la enumeración que precede constituyan una invalidez permanente, será fijada en proporción a la disminución de la capacidad funcional total, teniendo en cuenta, de ser posible, su comparación con la de los casos previstos y siempre independientemente de la profesión u ocupación del "asegurable".

Las invalideces derivadas de accidentes sucesivos ocurridos durante un mismo período anual de la vigencia de la póliza y cubiertos por la misma, serán tomados en conjunto a fin de fijar el grado de invalidez a indemnizar por el último accidente.

La pérdida de miembros u órganos incapacitados antes de cada accidente, solamente será indemnizada en la medida en que constituya una agravación de la invalidez anterior. Quedan excluidos de la cobertura de la presente cláusula, los accidentes que ocurran por las siguientes causas:

a) Cuando "algunos de los asegurables", provoquen el accidente por acción u omisión, dolosamente o con culpa grave, o lo sufran en empresa criminal. No obstante, quedan cubiertos los actos realizados para precaver el siniestro o atenuar sus consecuencias, o por un deber de humanidad generalmente aceptado (artículos 70 y 152 de la Ley de Seguros).

b) Cuando el vehículo sea conducido por una persona bajo la influencia de cualquier droga que produzca efectos desinhibidores, alucinógenos o somníferos o en estado de ebriedad. Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a que se le practique el examen de alcoholemia (u otro que corresponda), o cuando habiéndose practicado el examen de alcoholemia, arroje un resultado igual o superior a un (1) gramo de alcohol cada mil gramos de sangre al momento del accidente. A los fines de la comprobación del grado de alcoholemia al momento del accidente, se deja constancia que la cantidad de alcohol en la sangre de una persona, desciende a razón de 0,11 gramos por cada hora transcurrida.

c) Cuando el vehículo tome parte en certámenes, competencias, carreras, desafíos, competiciones de cualquier naturaleza o sus actos preparatorios o entrenamientos de velocidad.

d) Por hechos de guerra civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición o motín y terrorismo.

e) Por hechos de lock-out o tumulto popular, cuando "los asegurables", sean partícipes deliberados en ellos.

f) Accidentes causados por fenómenos sísmicos, inundaciones u otros fenómenos naturales de carácter catastrófico.

Los accidentes acaecidos en el lugar y en ocasión de producirse los acontecimientos enumerados en los incisos d) a f) se presume que son consecuencia de los mismos, salvo prueba en contrario del "los asegurables".

En el caso de la cobertura de Asistencia Médico Farmacéutica, se excluye:

g) Cobertura de prótesis y tratamientos dentales; aparatos ortopédicos (ya sea que se trate de compra o alquiler); traslados, hotelería y otros gastos no autorizados por el Asegurador; anteojos (cristales y armazones); órtesis; material descartable (de venta libre: vendas, agujas, jeringas, etc.)

NOTA: En el Frente de Póliza deberá consignarse al detallarse el Riesgo Cubierto la cobertura establecida