SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución 1904/2019
RESOL-2019-1904-APN-SSS#MSYDS
Ciudad de Buenos Aires, 04/11/2019
VISTO el Expediente Nº EX-2019-88075757-APN-SEC#SSS del Registro de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la Ley Nº 26.682, los Decretos
Nº 1615 de fecha 23 de diciembre de 1996, N° 1993 de fecha 30 de
noviembre de 2011 y Nº 66 de fecha 22 de enero de 2019, las
Resoluciones Nº 353 de fecha 14 de septiembre de 2016, Nº 458 de fecha
30 de mayo de 2018, Nº 127 de fecha 11 de febrero de 2019 y Nº 1277, de
fecha 4 de septiembre de 2019, todas del Registro de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y
CONSIDERANDO:
Que mediante el Decreto Nº 1615/1996 se creó la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Que la Ley N° 26.682 establece el marco regulatorio de la Medicina
Prepaga, alcanzando a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el
tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista
en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y
rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una
modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea
en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al
efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Que el artículo 4° del Decreto Nº 1993/11, reglamentario de dicha Ley,
determinó que el entonces MINISTERIO DE SALUD (actual MINISTERIO DE
SALUD Y DESARROLLO SOCIAL) es la autoridad de aplicación de la Ley Nº
26.682, a través de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD,
organismo descentralizado de su Jurisdicción.
Que el artículo 5º, inciso m) de la Ley Nº 26.682 incorporó, entre las
funciones del organismo, la de transferir, en caso de quiebra, cierre o
cesación de actividades de las Entidades de Medicina Prepaga, la
cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en
el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y
cuota.
Que a su vez dispuso que la transferencia señalada se acordará en el
marco del Consejo Permanente de Concertación creado por el artículo 27
de la Ley Nº 26.682 y se realizará respetando criterios de distribución
proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el
consentimiento del usuario.
Que en este sentido, corresponde recordar que por el artículo 27 de la
Ley Nº 26.682 se creó, como órgano consultivo, un CONSEJO PERMANENTE DE
CONCERTACIÓN, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de
Salud, de la Autoridad de Aplicación de la Ley N° 24.240, de los
sujetos comprendidos en su artículo 1º, de los usuarios y de las
entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o
provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Que mediante Resolución Nº 458/18 de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD (modificada por su similar Nº 127/19) se aprobó el Reglamento
de Funcionamiento del citado CONSEJO PERMANENTE DE CONCERTACIÓN,
definiéndose su composición, la oportunidad, periodicidad y
formalidades de sus reuniones, las reglas de quórum para su
funcionamiento y las mayorías necesarias para la adopción de sus
decisiones.
Que encontrándose ya en funcionamiento del CONSEJO PERMANENTE DE
CONCERTACIÓN, corresponde por tanto regular el procedimiento a llevar
adelante para realizar la reasignación de afiliados en los casos de
quiebra, cierre o cesación de actividades de las Entidades de Medicina
Prepaga.
Que las Gerencias de Gestión Estratégica, de Control Económico
Financiero, de Sistemas de la Información, de Atención y Servicios al
usuario del Sistema de Salud y de Asuntos Jurídicos han tomado la
intervención de su competencia.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones
conferidas por los Decretos N° 1615 de fecha 23 de diciembre de 1996,
Nº 1993 de fecha 30 de noviembre de 2011, N° 2710 de fecha 28 de
diciembre de 2012 y N° 1132 de fecha 13 de diciembre de 2018.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1º.- La GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN deberá verificar,
en forma cuatrimestral y luego de cada cierre de período de
presentación previsto en la Resolución SSSalud Nº 353/16 o la que en lo
sucesivo la sustituya, los padrones de usuarios presentados por las
Entidades de Medicina Prepaga y, en caso de detectar que cualesquiera
de ellas han reducido su padrón en más de un 50% en el último año, o
bien que ha disminuido su cantidad de afiliados de manera constante y
permanente en los últimos TRES (3) años, deberá poner dicha
circunstancia en forma inmediata en conocimiento de la GERENCIA DE
GESTIÓN ESTRATÉGICA, a fin de evaluar la oportunidad y conveniencia de
coordinar la realización de las auditorías respectivas que permitan
verificar la situación de la entidad.
Asimismo, en caso de que la GERENCIA DE CONTROL ECONÓMICO FINANCIERO
detecte que una entidad ha presentado en los últimos TRES (3) períodos
balances con pérdidas que en su conjunto comprometan más del 50% de su
patrimonio neto, deberá proceder de la misma manera.
ARTÍCULO 2º.- En caso de que cualquier área del organismo, a partir de
auditorías dispuestas en función de lo previsto en el artículo anterior
o por cualquier otra vía, tomase conocimiento de la quiebra, cierre o
cesación de actividades de uno de los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la Ley Nº 26.682, deberá ponerlo en conocimiento de la
GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA en forma inmediata y aportar todas las
constancias con que cuente que permitan tener por acreditada dicha
situación.
ARTÍCULO 3º.- La GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA, una vez notificada de
la quiebra, cierre o cesación de actividades de alguno de los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682, dará inicio al
procedimiento de verificación y reasignación de los usuarios afectados
en los términos del artículo 5º, inciso m) de la Ley Nº 26.682 y su
reglamentación, conforme al procedimiento y normas previstos en la
presente Resolución.
ARTÍCULO 4º.- Como primera medida, la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA,
a través de la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE COSTOS, requerirá las
siguientes acciones:
a. A la GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN, que remita el último
padrón de usuarios presentado por la entidad en los términos de la
Resolución SSSalud Nº 353/16 o la que en el futuro la sustituya,
indicando la fecha del mismo.
b. Sin perjuicio del padrón informado por la GERENCIA DE SISTEMAS DE
INFORMACIÓN, requerirá a la entidad involucrada que remita en formato
electrónico su padrón actualizado a la fecha de quiebra, cierre o
cesación de actividades, informando en el mismo los siguientes datos de
los afiliados: (i) nombre completo; (ii) CUIL; (iii) si es usuario
titular o es parte de un grupo familiar, y en este último caso, quién
es el titular del grupo; (iv) plan contratado; (v) valor de la cuota;
(vi) patologías que presentase el usuario y tratamientos en curso a
dicha fecha.
c. En caso de encontrarse interviniendo una autoridad judicial, se
requerirá a la misma que informe el padrón de afiliados con que cuente,
con los datos mencionados en el inciso anterior.
d. A la GERENCIA DE ATENCIÓN Y SERVICIOS AL USUARIO DEL SISTEMA DE
SALUD, para que informe si la entidad posee reclamos en curso o
pendientes de cumplimiento por parte de sus usuarios, indicando los
datos de estos últimos y los motivos de los reclamos.
e. A la SECRETARÍA GENERAL del organismo para que publique edictos
durante DOS (2) días en el Boletín Oficial, a efectos de que todo
usuario que se considere con derecho a ser reasignado se presente ante
el organismo, con copia de su DNI, carnet de afiliación y última cuota
paga. El plazo en que podrán presentarse los usuarios, serán definido
por la GERENCIA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA de acuerdo con las
circunstancias del caso, no pudiendo ser nunca superior a TREINTA (30)
días corridos. La falta de presentación de los usuarios afectados no
será considerada, en ningún caso, como negativa a ser reasignado a una
nueva entidad conforme al procedimiento que se establece en la
presente. Asimismo, de acuerdo con las circunstancias del caso y a
criterio de la GERENCIA DE GESTION ESTRATÉGICA, los edictos podrán ser
publicados en un diario de circulación masiva en la zona de influencia
de la entidad, así como en todos los casos se deberá publicar la
convocatoria en la página web institucional del organismo.
f. A la GERENCIA DE ASUNTOS JURÍDICOS que informe si la entidad posee
procedimientos sumarios en curso y/o sanciones pendientes de
cumplimiento, si se han recibido requerimientos judiciales respecto de
la misma y sus motivos, así como todo otro dato relevante que obre en
conocimiento de su Gerencia.
ARTÍCULO 5º.- Sin perjuicio de haber obtenido o no, respuesta a todas
las acciones requeridas en el artículo anterior, de conformidad con la
urgencia que el caso amerite, la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE COSTOS
evaluará la información disponible y procederá a determinar el padrón
final de usuarios que deberá ser reasignado de acuerdo con la
información que surja de lo requerido en los incisos “a”, “b”, “c” y
“d” del artículo anterior, así como también deberá incluir a aquellos
que se hayan presentado de acuerdo con lo previsto en el inciso “e” y
acreditado su condición de usuarios vigentes de la entidad. En virtud
de lo previsto en el apartado 1, segundo párrafo, del Anexo I
(IF-2019-79754245-APN-SEC#SSSS) de la Resolución SSSalud N° 1277/19, se
excluirán del padrón a reasignar los usuarios de planes de cobertura
parcial.
La reasignación de usuarios deberá realizarse de forma global para todo
el padrón determinado de acuerdo con el párrafo anterior, evitando
realizar reasignaciones parciales del padrón o para un usuario en
particular. En caso de urgencia debidamente acreditada y a efectos de
asegurar la continuidad de cobertura de prestaciones médicas
indispensables, la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE COSTOS podrá proponer
la reasignación provisoria de usuarios en una entidad determinada hasta
tanto se complete el procedimiento previsto en la presente Resolución.
ARTÍCULO 6º.- Una vez determinado el padrón final de usuarios a
reasignar, la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE COSTOS procederá a analizar
la situación de los mismos de manera global y conjunta, ofreciendo una
estrategia que contemple un análisis de riesgo en donde se incluyan
como variables el valor de cuota informado, actualizado en base a los
aumentos máximos autorizados por el MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO
SOCIAL DE LA NACIÓN, la estimación de consumo médico en base al perfil
epidemiológico de la población afectada, edad y grupo familiar de los
usuarios afectados.
Para ello, deberá efectuar un ranking de riesgo mediante una puntuación
asignada según valoración de las características, respetando las
siguientes pautas:
a. con relación a la variable “Edad”, se otorgará mayor puntuación a
las franjas etarias que, de acuerdo a la curva de gasto prestacional de
vida, demandan la mayor cantidad de prestaciones de salud;
b. en cuanto al tipo de usuario (titular/integrante de grupo familiar),
esta característica será valorada como una variable dicotómica,
considerando que tiene menor peso pertenecer a un grupo familiar, por
considerar un valor de cuota mayor. El grupo familiar será reasignado
como un todo indiviso a una misma entidad;
c. para la variable “Patología”, se tomará como criterio de puntuación
la condición de cronicidad e invalidez que se desprenda de las
patologías que presente cada usuario según la información recabada, a
las cuales se les otorgará un valor en función al peso del gasto
prestacional que insumirían.
ARTÍCULO 7º.- Luego de obtenida la puntuación para cada una de las
variables, se obtendrá la puntuación riesgo para el grupo familiar,
cuya medida actuará como variable de equidad para la realización de la
distribución.
Se calculará la proporción de cada puntuación sobre el puntaje total,
para determinar la proporción de riesgo que representa cada grupo.
Por otro lado, para distribuir azarosamente, se asignará un número
aleatorio a cada grupo familiar que posibilite el orden de los mismos.
ARTÍCULO 8º.- Paralelamente, se identificarán las Entidades de Medicina
Prepaga (EMP) inscriptas en los términos de la Ley Nº 26.682 que
brinden prestaciones en la zona de influencia de la entidad que se dará
de baja y se seleccionarán aquellas a las cuales distribuir los
usuarios afectados.
A los efectos de tal selección, se deberá tener en cuenta que las
entidades receptoras cuenten con similar modalidad de cobertura y
programas equiparables, así como que sus condiciones actuales de
funcionamiento permitan garantizar la sustentabilidad de las
prestaciones médicas a brindar.
Del mismo modo, se determinará la proporción de usuarios a reasignar en
cada entidad en función de su masa de usuarios, asignándole a cada
entidad la misma proporción de afiliados en relación a su padrón propio.
Por último, la propuesta de reasignación en forma proporcional y
equitativa deberá tener especialmente en cuenta que el nivel de riesgo
promedio para cada entidad receptora sea el mismo y se encuentre
correlacionado a la masa de usuarios que posee de manera previa, a fin
de salvaguardar la continuidad de prestaciones.
ARTÍCULO 9º.- Completadas las instancias anteriores, la SUBGERENCIA DE
EVALUACIÓN DE COSTOS confeccionará una propuesta de reasignación de
usuarios, la que será sometida a consideración del CONSEJO PERMANENTE
DE CONCERTACIÓN (CPC) creado en el artículo 27 de la Ley Nº 26.682, por
conducto de su Secretario Técnico.
Recibida la propuesta, el Presidente del CONSEJO, por conducto del
Secretario Técnico, convocará a reunión extraordinaria del mismo, la
que tendrá lugar a la mayor brevedad posible de acuerdo con la urgencia
del caso, y en un plazo nunca mayor de DIEZ (10) días.
Si la urgencia del caso lo ameritase el CONSEJO podrá sesionar con los
miembros asistentes, cualquiera sea su número y sin necesidad de
respetar las reglas de quorum establecidas para las reuniones
ordinarias.
ARTÍCULO 10.- El CONSEJO evaluará la propuesta presentada y decidirá
sobre su admisibilidad, aprobándola con la mayoría absoluta de sus
miembros presentes.
En caso de no aprobarse la propuesta, los miembros del CONSEJO que se
opusieran deberán dejar debida constancia de los motivos de su
oposición en el acta de la reunión y asumirán la obligación de realizar
una nueva propuesta de reasignación en el plazo que el CONSEJO –por
mayoría simple– determine, el que nunca podrá ser mayor a DIEZ (10)
días. Los miembros que se opusieran a la propuesta sometida a
consideración podrán efectuar una nueva propuesta de manera conjunta o
diversas propuestas en forma separada.
En la misma reunión se fijará fecha para una nueva reunión extraordinaria para la presentación de la/s nueva/s propuesta/s.
ARTÍCULO 11.- En caso de fijarse una nueva reunión extraordinaria, la
misma se celebrará en la fecha indicada con los miembros asistentes,
cualquiera sea su número y sin necesidad de respetar las reglas de
quórum establecidas para las reuniones ordinarias.
Se deberán someter a consideración las diversas propuestas de
reasignación que se hubieren presentado, incluida la propuesta inicial
elevada por la SUBGERENCIA DE EVALUACIÓN DE COSTOS, y se decidirá sobre
la más conveniente, aprobándose la misma por mayoría simple de sus
miembros presentes.
ARTÍCULO 12.- Durante el trámite ante el CONSEJO PERMANENTE DE
CONCERTACIÓN y hasta tanto se apruebe una propuesta de reasignación, la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se encontrará facultada a
adoptar todas las medidas que resulten necesarias y conducentes, en el
ámbito de sus competencias, a fin de garantizar el ejercicio de los
derechos y la indemnidad de los usuarios afectados por la quiebra, baja
o cesación de actividades.
ARTÍCULO 13.- Una vez aprobada una propuesta de reasignación por el
CONSEJO PERMANENTE DE CONCERTACIÓN, la misma será remitida para su
aprobación mediante Resolución de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD y su consecuente publicación.
En la misma Resolución por la cual se dispone la reasignación de
usuarios, se dispondrá la baja de la entidad del Registro Nacional de
Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP).
ARTÍCULO 14.- Sin perjuicio de la publicación en el Boletín Oficial de
la Resolución respectiva, se deberán tomar todos los recaudos que
resulten adecuados a fin de llevar la medida adoptada a efectivo
conocimiento de los usuarios alcanzados por la misma.
A tal efecto, podrán efectuarse publicaciones en diarios de circulación
de la zona de influencia, publicación de comunicados en la página web
del organismo, comunicaciones a la autoridad judicial interviniente,
comunicación directa a los usuarios, etc.
ARTÍCULO 15.- A los efectos de concretar la afiliación en la entidad
receptora, se requerirá del consentimiento del usuario, quien en ningún
momento podrá ser afiliado en forma compulsiva a la entidad respectiva.
Los usuarios tendrán un plazo de NOVENTA (90) días corridos para dar su
consentimiento y suscribir el correspondiente contrato con la entidad
receptora. Dicho plazo comenzará a correr a partir de la entrada en
vigencia de la Resolución publicada.
ARTÍCULO 16.- Las Entidades de Medicina Prepaga receptoras deberán
afiliar a los usuarios a un plan de similar cobertura prestacional, el
que nunca podrá ser inferior al plan integral de menor cobertura que la
entidad receptora comercialice al público en general.
ARTÍCULO 17.- En cuanto al valor de cuota a abonar por los usuarios
reasignados, de acuerdo con lo previsto en el artículo 5º, inciso m),
de la Ley Nº 26.682 y su reglamentación, se deberá garantizar a los
mismos una cuota mensual de similar o equiparable valor y, al mismo
tiempo, para el caso de que las entidades receptoras tuvieran valores
de cuota más altos que el valor de cuota actualizado que venían pagando
los usuarios en la entidad a dar de baja, se deberá también procurar
que la transferencia de usuarios no perjudique el funcionamiento de las
entidades receptoras, garantizar la indemnidad de su equilibrio
económico financiero y evitar inequidades y/o distorsiones
considerables con relación al valor de la cuota que abonen sus usuarios
propios con características similares.
Para ello, de darse tal supuesto, se podrá proponer autorizar un
incremento al valor de la cuota abonada teniendo como límite máximo de
incremento un porcentaje que determinará la autoridad de aplicación en
cada caso concreto.
En la propuesta de reasignación se hará constar el valor de cuota
actualizado que venían pagando los usuarios en la entidad a dar de baja
y el monto tope que se encontrará autorizada a cobra la entidad
receptora.
ARTÍCULO 18.- A todos los efectos legales, se reconocerá a los usuarios
reasignados la antigüedad adquirida en la entidad a dar de baja y no se
les podrá cobrar valores adicionales de cuota por situaciones
preexistentes, así como tampoco podrán incluirse períodos de carencia o
espera.
ARTÍCULO 19.- Aquellos usuarios que no estuvieren incluidos en los
padrones informados de acuerdo con lo requerido en los incisos “a”, “b”
“c” y “d” del artículo 4º y que se presentasen con posterioridad a la
aprobación de la propuesta de reasignación por parte del CONSEJO
PERMANENTE DE CONCERTACIÓN, no podrán ser incorporados en dicha
propuesta y deberán solicitar su reasignación en sede judicial.
ARTÍCULO 20.- La presente Resolución entrará en vigencia el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial.
ARTÍCULO 21.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la DIRECCIÓN
NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y, oportunamente, archívese. Sebastián
Nicolás Neuspiller
e. 06/11/2019 N° 85066/19 v. 06/11/2019