ANEXO II
PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE REINTEGRO DE ARANCELES POR PRESTACIONES
MODULADAS POR COVID-19 PARA LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
Procedimientos y requisitos que deben cumplimentar los Agentes del
Sistema Nacional del Seguro de Salud para acceder a la asignación de
recursos extraordinarios del FONDO DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA creado en
el artículo 6° del Decreto N° 908/16, destinados a la financiación
prestaciones brindadas por COVID-19.
1. PROCEDIMIENTO GENERAL
Los Agentes del Seguro de Salud que soliciten financiamiento directo
del FONDO ESPECIAL DE EMERGENCIA Y ASISTENCA (FEEA) para la cobertura
de las prestaciones por COVID-19 aprobado en la Resolución a la cual
este Anexo complementa, o la norma que en el futuro la reemplace,
deberán ajustarse al siguiente procedimiento:
Los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar a la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD, con carácter de declaración jurada, el detalle
de las prestaciones efectivamente brindadas a los beneficiarios, con
motivo de casos sospechosos o confirmados de COVID-19. No podrá
solicitarse el financiamiento cuando las prestaciones hubieran sido
cubiertas y/o financiadas, en todo o en parte, por las Aseguradoras de
Riesgos de Trabajo.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD liquidará mensualmente los
valores correspondientes a las prestaciones informadas en la
presentación realizada, de conformidad con los MÓDULOS PRESTACIONALES
aprobados en el ANEXO I.
El presente procedimiento se aplicará a todas las prestaciones
brindadas a partir del 12 de marzo de 2020 y hasta que se declare
finalizada la pandemia.
La liquidación será aprobada una vez que se hubieran validado todos los
datos indicados en las presentaciones.
Para la liquidación mensual de las prestaciones, se considerarán tres
tipos de prestadores: Reintegro por prestación en efector propio del
Agente del Seguro de Salud, Reintegro por prestación por prestador
privado y Reintegro por prestación en Hospital Público de Gestión
Descentralizada.
2. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Para solicitar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la ayuda
financiera destinada a prestaciones por COVID-19, los Agentes del
Seguro de Salud deberán contar, en su totalidad, con la siguiente
documentación médico prestacional respaldatoria:
• Nombre, apellido, DNI y CUIT del beneficiario.
• Diagnóstico presuntivo (sospecha de COVID-19, negativo o
confirmación).
• Prestación brindada, según el ANEXO I, detallando de forma individual
los módulos prestacionales y días de estadía brindados en cada módulo
hasta el momento del alta o deceso del paciente, indicando las fechas
en cada caso.
• CUIT del prestador.
• Tipo de prestador (propio, privado, público).
• Importe solicitado.
• Resumen de historia clínica e informe del médico tratante.
• Documentación contable respaldatoria: factura o recibo como
instrumento de facturación. En caso de que el prestador sea propio de
la obra social, se admitirá la presentación de una factura pro forma de
la propia obra social.
La Factura o Recibo deberá estar emitida por el prestador, dirigida a
la Obra Social (CUIT y Nombre) y contener la fecha que corresponda al
periodo de la presentación.
Se deberá contar con el documento original emitido por el prestador
completo en todos sus ítems según normas vigentes de AFIP.
Será responsabilidad de los Agentes del Seguro de Salud verificar la
validez de las facturas o recibos incluidos en la presentación
efectuada con relación a las prestaciones de COVID-19.
3. PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA DE FACTURACIÓN ANTE LA
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar ante la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con carácter de declaración
jurada, el detalle de las prestaciones efectivamente brindadas por
paciente.
Esta presentación se deberá realizar a través de un aplicativo WEB
enmarcado en el sistema SISS que se encontrará operativo entre la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y los Agentes del Seguro de
Salud en el que se deberán denunciar los casos y adjuntarse la
documentación solicitada.
A tal efecto, la información cargada en este aplicativo quedará
disponible al auditor de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para
su análisis, quien podrá rechazar, observar o aprobar la solicitud.
Una vez que se aprueban las solicitudes, quedan en estado “Aprobado”,
disponibles para ingresar en el proceso de liquidación mensual
correspondiente.
Este servicio procesará las solicitudes ingresadas entre el primer y el
último día hábil del mes. Asimismo, los registros que se incorporen en
el período vigente podrán pertenecer a la facturación del período de
cobertura de hasta DOS (2) meses anteriores a esa fecha.
La presentación incluirá datos del beneficiario, de las prestaciones
brindadas y de la facturación asociada a cada módulo y los adjuntos de
la documentación respaldatoria requerida (nota solicitando el apoyo
financiero firmada por autoridad de la obra social, factura del
prestador, resumen de historia clínica).
En cada presentación de solicitud, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD efectuará controles de consistencia con los padrones informados,
así como con los registros obrantes en el MINISTERIO DE SALUD, sobre la
denuncia obligatoria de estos pacientes impuesta por la normativa
vigente.
4. LIQUIDACIÓN DE MONTOS DEL FONDO DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD liquidará, a partir del día
QUINCE (15) de cada mes, los montos asignados a los Agentes del Seguro
de Salud de manera específica, según el tipo de establecimiento
prestador de los módulos asistenciales:
a. Reintegro por prestación en efector propio del Agente del Seguro de
Salud o prestador privado contratado. Los totales liquidados asignados
a cada Agente del Seguro de Salud se acreditarán en su totalidad en la
cuenta bancaria que los Agentes del Seguro de Salud declaren ante la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
b. Reintegro por prestación en Hospital Público de Gestión
Descentralizada (HPGD). Los totales liquidados asignados a cada Agente
del Seguro de Salud se acreditarán en su totalidad por cuenta y orden
del mismo, a la cuenta que tenga el HPGD declarada en la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. A los efectos de poder acceder
al pago de los módulos previstos en esta Resolución, los Agentes del Seguro de Salud
deben autorizar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD a efectuar
los pagos a los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, por su
cuenta y orden. Los Agentes del Seguro de Salud tienen, además, la
obligación de notificar la atención de sus beneficiarios por parte de
los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, conforme lo prevé
el aplicativo dispuesto en el presente Anexo.
Por su parte, los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada podrán
denunciar la atención de beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro
de Salud, para poder acceder al pago de los módulos aprobados en la
presente resolución.
De conformidad con lo que se indique en la “Notificación obligatoria de
pacientes que reciban atención por COVID-19” en el Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentino (SIISA), se procederá a la verificación
de la atención de los beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud
en los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD).
5. AJUSTES DE PRESENTACIONES DE DECLARACIÓN JURADA DE FACTURACIÓN
El diseño de los registros de ajuste y la modalidad de presentación de
cada caso planteado anteriormente, se detallará en un instructivo
específico que se publicará en la página web del Organismo
www.argentina.gob.ar/sssalud/obras-sociales.
En el caso de cargas incorrectas de datos que detecten los Agentes del
Seguro de Salud y no estén contempladas en los ajustes mencionados,
deberán ser informadas a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la
que definirá su resolución a través de este mecanismo de ajuste o
reversión de registros, mediante Disposición del Gerente de la Gerencia
de Control Prestacional.
6. INSTRUCTIVO
El modelo final de registro y la modalidad de presentación, se
detallarán en un instructivo específico que se publicará en la página
web del Organismo
www.argentina.gob.ar/sssalud/obras-sociales.
