Resolución 1403/2021
RESOL-2021-1403-APN-SSS#MS
Ciudad de Buenos Aires, 17/08/2021
VISTO el expediente Nº EX-2021-33870575- -APN-SCPASS#SSS, las Leyes Nº
23.660, Nº 23.661, Nº 25.326, Nº 26.682 y Nº 27.541, los Decretos N°
9/93 y sus modificatorios, N° 576/93 y sus modificatorios, N° 504/98,
Nº 1400/01, Nº 1993/11, Nº 434/16, Nº 561/16, Nº 1063/16, Nº 894/17, Nº
66/19 Nº 182/19, Nº 297/20 y sus complementarios y modificatorios, las
Resoluciones Nº 433/03, Nº 576/04, Nº 667/04, Nº 287/06, Nº 950/09, Nº
1240/09, Nº 170/11, Nº 560/12, Nº 233/20 y sus prórrogas, Nº 1216/2020,
todas de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y
CONSIDERANDO:
Que el Sistema Solidario de Seguridad Social regulado por las Leyes Nº
23.660 y Nº 23.661 procura garantizar el pleno goce del derecho a la
salud, para lo cual es necesario promover, fomentar, implementar y
perfeccionar las prestaciones médico-asistenciales, con un enfoque
integral e integrador, priorizando la accesibilidad con el mejor nivel
de calidad y eficiencia posibles.
Que el acto afiliatorio a un Agente del Seguro de Salud representa el
componente constitutivo de la relación entre dicho Agente y el
beneficiario, y cobra un significado trascendente, no sólo para el
ingreso al sistema, sino también para la efectivización de los
traspasos de obra sociales por parte de los beneficiarios.
Que deben propiciarse mecanismos que tiendan al acceso equitativo y en
igualdad de condiciones a la información prestacional, como medio de
nivelación en la relación entre las partes.
Que, para generar condiciones de transparencia, resulta necesario
asegurar que sea comprobable la veracidad de los planes y coberturas
que se difundan, tomando como base el Programa Médico Obligatorio
(P.M.O.) vigente.
Que las obras sociales presentan condiciones ventajosas para llevar
adelante acciones de promoción y prevención de la Salud, habida cuenta
sus estructuras a nivel local, regional y nacional, permitiendo
desarrollar programas preventivos con un mayor rendimiento de sus
acciones.
Que la promoción y prevención deben priorizar la educación para la
Salud, ya que permiten, a muy bajo costo, mantener informada a la
población beneficiaria de todas las actividades preventivas de la Obra
Social, potenciando todos sus esfuerzos comunicativos.
Que el Decreto Nº 9/93 y su modificatorio Nº 1301/97 consagraron el
derecho a la libre elección de su obra social (conocido habitualmente
como “opción de cambio”) por parte de los beneficiarios del Sistema
Nacional del Seguro de Salud, sujeto a las limitaciones que en la
citada normativa se imponen.
Que mediante el Decreto N° 504/98 se sistematizó y adecuó la
reglamentación del derecho de opción, a efectos de simplificar el
procedimiento, asegurando claridad, transparencia y veracidad en la
manifestación de la decisión de los beneficiarios, para que sea
realmente un acto de su voluntad libremente expresada.
Que el artículo 16 del mencionado Decreto dispuso que la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, en su calidad de autoridad de
aplicación, dictase las normas aclaratorias y complementarias que
resultasen necesarias para su implementación.
Que la situación epidemiológica a escala internacional evidenciada a
principios de 2020, con motivo de la pandemia de COVID-19, requirió la
adopción de medidas inmediatas para hacer frente a la emergencia, dando
lugar al dictado del Decreto Nº 297/20, que estableció el “aislamiento
social, preventivo y obligatorio”, prorrogado en todo el país, hasta el
7 de junio de 2020.
Que por el Decreto Nº 520/20 se estableció luego la medida de
“distanciamiento social, preventivo y obligatorio” en gran parte del
país, prorrogando el “aislamiento social, preventivo y obligatorio”
hasta el día 28 de junio inclusive, exclusivamente para las personas
residentes o que se encuentren en los aglomerados urbanos y en los
departamentos y partidos de las provincias argentinas, que no cumplían
positivamente los parámetros epidemiológicos y sanitarios previstos en
el artículo 2° de dicho Decreto.
Que, luego de ello, y por sucesivos Decretos del PODER EJECUTIVO
NACIONAL, con algunas salvedades y modificaciones, se prorrogaron -las
medidas de distanciamiento y aislamiento social, preventivo y
obligatorio, restringiendo la autorización de algunas actividades no
esenciales en las áreas de mayor criticidad epidemiológica, hasta el
día 20 de diciembre de 2020, y manteniendo sólo el distanciamiento
social, preventivo y obligatorio desde dicha fecha hasta el presente.
Que, en dicho contexto, las recomendaciones de las autoridades
sanitarias nacionales y locales aconsejan reducir al máximo la
circulación, proximidad y atención presencial de las personas en todos
aquellos trámites y actividades en los cuales ello no resulte
indispensable.
Que, en función de ello, por el artículo 6º de la Resolución Nº 233/20
de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, se dispuso que los
trámites de opción de cambio tomados por los Agentes del Seguro de
Salud deberían remitirse bajo el formato de FTP, conforme lo dispuesto
en el Anexo I a) de la Resolución Nº 170/11 SSSALUD, y que los Agentes
del Seguro de Salud quedarían exceptuados de la presentación de
formularios de opción de cambio en formato papel, establecida en el
artículo 4º de la Resolución Nº 1240/09 SSSALUD, durante el plazo
establecido en el artículo 1º de la Resolución Nº 233/20, que luego fue
prorrogado hasta la finalización de la vigencia del “aislamiento
social, preventivo y obligatorio” dispuesto por el Decreto Nº 297/20 y
sus sucesivas prórrogas.
Que, de tal manera, se garantizó el ejercicio del derecho de opción de
cambio para aquellos afiliados que se encontrasen autorizados a
concurrir en forma personal a la sede del Agente del Seguro de Salud
respectivo a fin de cumplir con los trámites previstos en la normativa
aplicable.
Que, por otra parte, en el artículo 7º de la Ley Nº 26.682 se dispuso
que las Entidades de Medicina Prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus
planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio
vigente según Resolución del MINISTERIO DE SALUD y el Sistema de
Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley
Nº 24.901 y sus modificatorias.
Que, a su vez, el artículo de mención previó supuestos excepcionales en
los cuales tales entidades pueden brindar planes de cobertura parcial.
Que, en función de ello, corresponde entender como planes de cobertura
integral a aquellos que cumplen lo previsto en el primer párrafo del
artículo 7º de la Ley Nº 26.682, en tanto garantizan, como mínimo, la
cobertura del Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad.
Que, de conformidad con lo previsto en el anteúltimo párrafo del
referido artículo 7º, en todos los planes, la información a los
usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubren y
las que no están incluidas.
Que, de conformidad con el artículo 5º de la referida Ley, la autoridad
de aplicación tiene, entre otras funciones, las de determinar las
condiciones de capacidad prestacional exigibles a las Entidades de
Medicina Prepaga (inciso c); fiscalizar el cumplimiento por parte de
ellas de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de
cualquier otra que se hubiese incorporado al contrato suscripto (inciso
d); evaluar las características de sus programas de salud (inciso e);
autorizar conforme a la ley y revisar los valores de las cuotas de los
planes prestacionales ofrecidos (inciso g); implementar los mecanismos
necesarios para garantizar la disponibilidad de información actualizada
y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las
entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los
servicios brindados (inciso i); y requerir periódicamente informes
prestacionales (inciso l).
Que la presentación de sus planes prestacionales constituye un
requisito que deben cumplir las Entidades de Medicina Prepaga para
obtener su inscripción como tales en el Registro Nacional de Entidades
de Medicina Prepaga (RNEMP).
Que, a su vez, por la Resolución Nº 560/12-SSSALUD, se dispuso que las
Entidades de Medicina Prepaga deben presentar para su aprobación ante
la Gerencia de Control Prestacional el Plan Básico mediante el cual
pondrán a disposición de sus usuarios una Cobertura Prestacional Mínima
(CPM), que no podrá ser inferior al Programa Médico Obligatorio (PMO),
a excepción de los supuestos contemplados en el artículo 7º de la Ley
Nº 26.682 (planes de cobertura parcial).
Que, en lo que refiere a su contenido prestacional, y sin perjuicio de
las prestaciones adicionales que pudieren contener, los planes de
cobertura integral resultan equivalentes a las cartillas prestacionales
que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud.
Que corresponde, por tanto, regular los contenidos, formas y modos de presentación de sendos instrumentos.
Que el Decreto N° 1063/16 aprobó la implementación de la plataforma de
“TRÁMITES A DISTANCIA” (TAD) del sistema de Gestión Documental
Electrónica (GDE), como medio de interacción del ciudadano con la
Administración, a través de la recepción y remisión por medios
electrónicos de presentaciones, escritos, solicitudes, notificaciones y
comunicaciones, entre otros.
Que el Decreto N° 894/17 modificó el entonces vigente Reglamento de
Procedimientos Administrativos (Decreto N° 1759/72), aprobando su texto
ordenado en 2017.
Que, en su artículo 4º, estableció que las autoridades administrativas
actuarán de acuerdo con los principios de sencillez y eficacia,
procurando la simplificación de los trámites, y facilitando el acceso
de los ciudadanos a la Administración a través de procedimientos
directos y simples por medios electrónicos.
Que el Decreto N° 182/2019, por el cual se reglamentó la Ley Nº 25.506,
de firma digital, estableció en su artículo 3º que, cuando una norma
requiera la formalidad de escritura pública para otorgar poderes
generales o particulares, para diligenciar actuaciones, interponer
recursos administrativos, realizar trámites, formular peticiones o
solicitar inscripciones, dicho requisito se considera satisfecho
mediante el apoderamiento realizado por el interesado en la plataforma
de “Trámites a Distancia” (TAD) del sistema de Gestión Documental
Electrónica (GDE), salvo disposición legal en contrario.
Que, en tal sentido, por la Resolución Nº 1216/20 SSSALUD, se actualizó
el procedimiento para hacer efectivo el derecho de opción, adecuándolo
tanto a la constante evolución tecnológica como a la proliferación de
las plataformas digitales, a fin de agilizar la tramitación,
contemplando las recomendaciones sanitarias en la excepcional situación
actual, y se reguló, a su vez, el procedimiento para la tramitación de
reclamos de los beneficiarios que soliciten la anulación de su opción
de obra social por no haber suscripto el formulario de opción vigente
anteriormente.
Que el artículo 4° de la Resolución Nº 1216/20 regula el acceso pleno
del beneficiario a la cartilla prestacional completa, teniendo en
consideración que su principal objetivo es brindarle toda la
información en cuanto a cobertura otorgada, listado de prestadores y
procedimientos para acceder a las prestaciones.
Que, en razón de la aplicación de las disposiciones y procedimientos
antes mencionados, resulta necesario establecer las condiciones de
veracidad, pertinencia y calidad que deberán respetar las cartillas
prestacionales, tanto en lo que refiere a su modo de presentación como
a su integralidad, tendiente a garantizar el efectivo cumplimiento de
las prestaciones comprometidas.
Que corresponde, también, regular las condiciones, contenido, modos y
forma de presentación de los planes de cobertura integral y sus cuadros
tarifarios que brindan las Entidades de Medicina Prepaga.
Que las Gerencias de Control Prestacional, Gestión Estratégica, Asuntos
Jurídicos y la Gerencia General han tomado la intervención de su
competencia.
Que la presente se dicta en uso de las atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96, Nº 2710/12 y Nº 307/21.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1º.- Apruébanse las pautas básicas para las cartillas
prestacionales que, como Anexos I (IF-2021-74115213-APN-GCP#SSS), II
(IF-2021-33894593-APN-GCP#SSS), III (IF-2021-33900925-APN-GCP#SSS), IV
(IF-2021-33901118-APN-GCP#SSS) y V (IF-2021-33901247-APN-GCP#SSS),
forman parte integrante de la presente Resolución, las que resultan de
cumplimiento obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud y
Entidades de Medicina Prepaga.
AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
ARTÍCULO 2°.- Los Agentes del Seguro de Salud deberán contar con la
aprobación de sus cartillas prestacionales por parte de la Gerencia de
Control Prestacional, al inicio de cada ejercicio económico, a fin de
encontrarse habilitados para ser seleccionados en el ejercicio del
derecho de opción de cambio.
A tal efecto, deberán presentar las cartillas prestacionales para su
aprobación con una antelación mínima de NOVENTA (90) días antes del
comienzo de cada ejercicio económico.
ARTÍCULO 3°.- Las cartillas prestacionales deberán ser presentadas para
su aprobación mediante el trámite que al efecto se encontrará
disponible en la plataforma de Trámites a Distancia (TAD).
La Gerencia de Control Prestacional verificará si la presentación
cumple con lo establecido en los Anexos aprobados en el artículo 1° y,
en el supuesto de que existieren observaciones respecto del contenido
de la cartilla, se requerirá su subsanación en el plazo que dicha
Gerencia prudencialmente determine, el que no podrá ser mayor a CINCO
(5) días hábiles, salvo que existiere causa fundada para establecer un
plazo mayor, bajo apercibimiento de archivar la presentación.
Acreditado el cumplimiento de todos los requisitos, la cartilla
prestacional se aprobará mediante Disposición del Gerente del área y
tendrá una vigencia de UN (1) año, coincidente con el ejercicio
económico de cada entidad.
ARTÍCULO 4°.- Sin perjuicio de cualquier presentación previa que
hubieran realizado, durante los NOVENTA (90) días posteriores a la
entrada en vigencia de la presente Resolución, los Agentes del Seguro
de Salud deberán efectuar la presentación ante este Organismo de las
cartillas prestacionales adecuadas a lo previsto en el artículo 1°.
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA
ARTÍCULO 5°.- Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) deberán completar
y generar, antes del 31 de diciembre de 2021, el FORMULARIO DE
DECLARACIÓN JURADA PARA EL REGISTRO DE PLANES DE COBERTURA INTEGRAL,
que se encontrará disponible en la página web institucional de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVCIOS DE SALUD, cuyo modelo se encuentra
previsto en el ANEXO VI (IF-2021-33902315-APN-GCP#SSS), que se aprueba
y forma parte integrante de la presente Resolución, para cada uno de
los planes de cobertura integral que comercialicen al público en
general.
En el mismo plazo deberán presentar dicho formulario junto con el
contenido del plan prestacional respectivo, adecuado a lo previsto en
el artículo 1º, y su respectivo cuadro tarifario, mediante el trámite
que al efecto se encontrará disponible en la plataforma de Trámites a
Distancia (TAD).
ARTÍCULO 6°.- La Gerencia de Control Prestacional evaluará las
presentaciones recibidas y verificará que cumplan formalmente con la
información requerida. Si no lo hicieren, ordenará a la entidad
presentante las adecuaciones correspondientes en un plazo no mayor a
DIEZ (10) días.
Cuando las presentaciones cumplan formalmente con lo requerido,
procederá a registrar el plan de cobertura integral con su cuadro
tarifario y remitirá el expediente a la Gerencia de Control Económico
Financiero a los efectos de que evalúe los cuadros tarifarios.
Si la Gerencia de Control Económico Financiero considerase que los
cuadros tarifarios no se ajustan a la normativa aplicable, realizará
las observaciones que estime pertinentes y las notificará a la entidad
presentante para que realice las adecuaciones necesarias. Cumplido
ello, remitirá las actuaciones a la Gerencia de Control Prestacional
para que registre el cuadro tarifario junto con el plan.
ARTÍCULO 7°.- Las Gerencias de Control Prestacional y de Control
Económico Financiero podrán, en todo momento, revisar los planes
registrados, ordenar las auditorías pertinentes, disponer la adecuación
de los planes a las pautas legales establecidas en cada caso e iniciar
los procesos sumariales que resulten procedentes. En caso de recibirse
reclamos por parte de los usuarios, procederán en la forma indicada con
relación a los extremos que resulten objeto de reclamo.
ARTÍCULO 8°.- Cumplido el plazo previsto en el artículo 5º, las
Entidades de Medicina Prepaga no podrán continuar comercializando
aquellos planes que no hayan sido presentados para su registro, sin
perjuicio de los derechos adquiridos que le asistan a quienes se hayan
afiliado previamente a dicha fecha.
ARTÍCULO 9°.- En los casos de modificaciones a los planes presentados,
o previo a la comercialización de nuevos planes, las Entidades de
Medicina Prepaga deberán cumplir con el procedimiento previsto en la
presente Resolución.
ARTÍCULO 10.- Los planes brindados bajo contratación grupal o
corporativa, que no son comercializados en forma directa a los
usuarios, se encontrarán eximidos de lo previsto en la presente
Resolución.
Sin perjuicio de ello, estos planes se encontrarán indistintamente
sujetos a fiscalización y se podrá requerir en todo momento la
presentación de información referida a ellos, e incluso el cumplimiento
de la presente Resolución a su respecto, de manera excepcional.
ARTÍCULO 11.- Derógase la Resolución Nº 560 del 25 de junio de 2012, de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
ARTÍCULO 12.- El incumplimiento de la presente Resolución dará lugar a
las sanciones previstas en las Leyes Nº 23.660 y Nº 26.682, según
corresponda, y su normativa reglamentaria.
ARTÍCULO 13.- La presente Resolución entrará en vigencia al día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial
(Nota Infoleg: por art. 1° de la Resolución N° 1550/2021 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 16/9/2021 se suspende por el plazo de SESENTA (60) días, contados a
partir de la entrada en vigencia de la norma de referencia, los efectos de la
presente Resolución. Vigencia: al día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial.)
ARTÍCULO 14.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN
NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y, oportunamente, archívese.
Daniel Alejandro Lopez
NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-
e. 19/08/2021 N° 58235/21 v. 19/08/2021
(Nota
Infoleg:
Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la
edición web de Boletín Oficial. Los mismos pueden consultarse en el
siguiente link: AnexoI, AnexoII, AnexoIII, AnexoIV, AnexoV, AnexoVI)