Índice
1. Introducción
Las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) continúan
representando un grave problema sanitario debido al impacto
asistencial, económico y social que generan, representando uno de los
principales eventos adversos, vinculados con la seguridad del paciente,
en el marco del proceso de atención médica. Asimismo, la resistencia a
los antimicrobianos (RAM) supone una amenaza cada vez mayor para la
salud pública mundial y requiere medidas por parte de todos los
sectores del gobierno y la sociedad. La lucha contra la resistencia a
los antibióticos reviste alta prioridad para la OMS. La Asamblea
Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2015 un plan de acción mundial
sobre la resistencia a los antimicrobianos, incluida la resistencia a
los antibióticos. Su finalidad es asegurar que se pueda seguir
previniendo y tratando enfermedades infecciosas por medio de fármacos
eficaces y seguros.
El Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de la
República Argentina (Programa Nacional VIHDA), en el marco del Programa
Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias, viene
trabajando desde el año 2004 en la vigilancia intensificada de IACS
asociadas a dispositivos en un Unidades de Cuidados Intensivos e
infecciones de sitio quirúrgico. También lleva adelante estudios
nacionales de prevalencia, y otras investigaciones que describen el
escenario en términos de IACS en el país.
La implementación de Programas Hospitalarios de Prevención, Vigilancia
y Control de IACS (PHPVyC IACS) ha demostrado su efectividad en orden a
disminuir la morbimortalidad y reducir costos por IACS en Unidades de
Cuidados Intensivos, constituyendo un instrumento de mejora de la
seguridad del paciente y garantía de la calidad de la atención médica.
Estos programas deben ser evaluados periódicamente, por las propias
instituciones o bien externamente. El procedimiento de evaluación es
una instancia destinada a medir el grado de cumplimiento del propósito,
objetivos y actividades de tales programas hospitalarios, y de las
buenas prácticas en atención de la salud en cada institución. Esta
evaluación debe hacerse conforme un estándar que define las dimensiones
e indicadores a considerar. Para esto, el Programa Nacional VIHDA, SADI
y ADECI, consensuaron en el año 2014 un instrumento apropiado que
funciona como estándar, orientando y soportando el proceso de
evaluación, y definió estrategias generales de abordaje a efectos de
facilitar su implementación y garantizar la comparabilidad y evolución
de sus resultados.
La autoevaluación de estos PHPVyC IACS es un mecanismo esencial para el
auto diagnóstico institucional, que pone en evidencia las fortalezas,
oportunidades y urgencias de mejora de los programas por la propia
institución, constituyendo el primer paso para un proceso destinado a
promover la seguridad de los pacientes y la mejora continua.
La instancia de evaluación externa de estos programas por agentes
evaluadores externos constituye una contribución en orden al
fortalecimiento y mejora de la calidad. La certificación de los PHPVC
IACS es un proceso que requiere de las instancias correlativas y
subordinadas de autoevaluación, evaluación externa y certificación
propiamente dicha, donde un agente evaluador externo garantiza, luego
de la debida constatación, los adecuados niveles de cumplimiento de los
indicadores vigentes conforme el estándar definido y los requisitos
públicos definidos al efecto.
En el año 2021, mediante Resolución del Ministerio de Salud de la
Nación N° 2548/21, se crea la CERTIFICACIÓN NACIONAL DE PROGRAMAS
HOSPITALARIOS DE PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD como una herramienta de mejora
continua, garantía de la calidad y seguridad de los pacientes, de
adhesión voluntaria para los establecimientos de salud de la República
Argentina. Su implementación está a cargo del Programa Nacional VIHDA.
En el año 2022, se llevó adelante la primera edición de la
Certificación Nacional, , invitando a participar voluntariamente a
instituciones de salud públicas y privadas de Argentina, en el marco
del Proyecto “Trabajando juntos para combatir la resistencia a los
antimicrobianos” de la Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y Agricultura (FAO), la Organización Mundial de Sanidad
Animal (OMSA) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el
financiamiento de la Unión Europea (UE) y del Ministerio de Salud a
través del Plan Nacional de Acción de Argentina sobre Resistencia
Antimicrobiana , a cargo de la Comisión Nacional de Control de la
Resistencia Antimicrobiana (CoNaCRA). Para ello se convocó a referentes
especialistas de diferentes instituciones y sociedades científicas de
todo el país en calidad de asesores que definieron las condiciones en
las que se iba a desarrollar el proceso, y otros que fueron
seleccionados, capacitados, evaluados y certificados para actuar como
evaluadores externos.
Participaron de esta primera edición, 81 instituciones de salud que
hicieron la Autoevaluación de sus PHPVyC IACS, de las cuales 16
solicitaron la Evaluación Externa. De estas, 10 instituciones de salud
fueron incorporadas al proceso de Evaluación Externa, conforme los
requisitos y criterios de prioridad establecidos. De las mismas,
finalmente 8 instituciones fueron certificadas. Cada una recibió las
sugerencias pertinentes sobre la implementación de estrategias de
mejora de las condiciones de sus programas.
Esta primera edición de la certificación se realizó siguiendo el
estándar propuesto por el documento de consenso del Programa Nacional
VIHDA, SADI y ADECI elaborado en el año 2014 y formalizado como tal
mediante Resolución de la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación
N° 178/2018. Asimismo, se utilizó el software SisWAP para dar soporte
al proceso completo.
Entre las conclusiones de esta primera edición, se señala la necesidad
de revisar y actualizar el documento de consenso utilizado como
estándar, en forma conjunta con las sociedades científicas y otros
organismos del Ministerio de Salud con el fin de mejorar las acciones
del proceso. Al Programa Nacional VIHDA, le cabe coordinar los procesos
de revisión y actualización periódica de los estándares de
certificación.
En ese contexto, y considerando la oportunidad de contar con algunos
aspectos identificados para su revisión o actualización en el proceso
de certificación desarrollado, la experiencia de los profesionales
asesores y evaluadores de la certificación, y la de profesionales que
lideraron el proceso de certificación en sus respectivas instituciones
de salud, el Programa Nacional VIHDA, SADI y ADECI convocaron durante
el 2022 a una instancia interinstitucional y participativa de revisión
y debate tendiente a la actualización del documento de estándar
vigente. Al efecto, se conformaron comisiones de trabajo con
representantes de las tres instituciones organizadoras y profesionales
de otras instituciones invitadas que abordaron el documento sección por
sección, siguiendo las indicaciones de los coordinadores que
establecieron las consignas del trabajo.
Este nuevo documento de consenso interinstitucional es el resultado de
ese trabajo y será elevado al Ministerio de Salud de la Nación para su
formalización como estándar en el marco de la Certificación Nacional de
PHPVyC IACS.
2. El consenso interinstitucional
a.
Metodología
Incorporando la experiencia de las autoevaluaciones de las
instituciones de salud de los últimos 6 años, y las autoevaluaciones y
evaluaciones externas realizadas en el marco de la Edición 2022 de la
Certificación Nacional, los profesionales convocados conformaron grupos
de trabajos por cada sección del instrumento del 2014, incorporando un
grupo que trabajó en el desarrollo de una sección adicional referida a
los Programas para la Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA).
Los integrantes de cada grupo revisaron el instrumento del 2014 y
realizaron las observaciones y sugerencias de actualización que
estimaron pertinentes. Los coordinadores de cada grupo fueron
ordenando, fundamentando y documentando esas sugerencias y redactaron
los documentos preliminares por sección. Luego, los coordinadores
generales verificaron la consistencia entre los indicadores de los
documentos preliminares de las diferentes secciones y los compilaron en
el documento final de consenso.
El documento final “Estándar para la Evaluación de los Programas de
Prevención, Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas al Cuidado de
la Salud en Instituciones de la República Argentina” fue terminado en
agosto de 2022 y presentado en el Congreso de la Sociedad Argentina de
Infectología en septiembre del mismo año.
b.
Equipo de Trabajo
Coordinadores Generales: Lic.
Wanda Alcalá, Lic. Paula Carrizo, Dr. Ángel Colque, Dra. Paula Herrera,
Dra. Irene Pagano.
Coordinadores y Redactores de los
Documentos Preliminares:
Sección 1: Liderazgo y Coordinación
del PPCI
Coordinadora:
Lic. Elena Andión
Revisores: Dra. Carolina
Aguirre, Lic. Wanda Alcalá, Dra. Mariana Duhau, Dr. Alejandro Fernández
Garcés, Dra. Sabrina Penco, Dr. Fernando Riera.
Sección 2: Recursos Asignados para el
PPCI
Coordinador:
Dr. Ángel Colque
Revisores: Dr. Fernando
Achinelli, Dra. Laura Barcelona, Lic. Paula Carrizo, Dra. Silvia
Forciniti.
Sección 3: Sistema de Vigilancia
Coordinadora:
Dra. Irene Pagano
Revisores: Dra. Marisa Bernan,
Lic. Mariela González, Dra. María Paula Herrera, Lic. Sara Ruggeri,
Dra. Paola Titanti.
Sección 4: Estrategias de Intervención
para la Prevención y Control de las Infecciones Asociadas al Cuidado de
la Salud
Coordinador:
Dr. Gustavo Martínez
Revisores: Dra. Karina
Balasini, Lic. Flavia Loza, Lic. Gabriela Marcovic, Dra. Inés Staneloni.
Sección 5: Esterilización y
Desinfección de Alto Nivel
Coordinadora:
Farm. Karina Leszczuk
Revisores: Dra. Lorena
Abusamra, Lic. Mirta Carbonaro, Farm. Helga Sager de Agostini.
Sección 6: Microbiología
Coordinadora:
Bioq. Belén Ibarra Camou
Revisores: Lic. Ana Azario,
Dra. Rosa Contreras, Bioq. Ana Togneri.
Sección 7: Ambiente Hospitalario y
Saneamiento Ambiental
Coordinadora:
Dra. Juliana Álvarez
Revisores: Dra. Ana Laura
Chattás, Lic. Edith Martínez, Lic. Carla Cecilia Mattio, Lic.Carolina
Torossi.
Sección 8: Salud del Personal
Coordinadora:
Lic. Laura Alonso
Revisores: Dra. María del
Carmen Bangher, Dra. Edith Carbone, Lic. Pedro Montero, Lic. Patricia
Robledo.
Sección 9: Capacitación al Personal y
Educación a Pacientes y Familiares
Coordinadora:
Lic. María Laura Vernazzi
Revisores: Lic. Lucia
Anchiraico, Dra. Analía de Cristofano, Lic. Silvia Margalejo.
Sección 10: PROA
Coordinadora:
Dra. María Echaide
Revisores: Farm. Marisa
Bazzano, Lic. Marissa Cañadas, Dra. Wanda Cornistein, Dra. Yanina
Nuccetelli.
Revisores y compiladores del documento
de consenso: Lic. Wanda Alcalá, Lic. Laura Alonso, Dr. Ángel
Colque, Ing. Roberto Giordano Lerena, Lic. Federico Grosso, Dra. Paula
Herrera, Bioq. Belén Ibarra Camou, Lic. Gabriela Marcovic, Dra. Irene
Pagano.
Glosario
3. El instrumento de evaluación
a. La
estructura del instrumento
El estándar prevé 10 secciones temáticas.
Para cada una de estas secciones se identifican componentes
considerados como requeridos para el desarrollo efectivo de un PHPVyC
IACS. A su vez para cada componente se establece un conjunto de
características que describen el cumplimiento de un componente y luego
se establecen indicadores que permiten constatar el nivel de
cumplimiento de dichas características.
Para cada indicador se proponen uno o más verificadores que son
orientaciones o fuentes de información para que los evaluadores puedan
identificar si el indicador se encuentra presente o no. En el proceso
de evaluación sólo se evalúa el nivel de cumplimiento de los
indicadores.
b. Niveles de cumplimiento de los
indicadores
Cada indicador deberá ser evaluado en su nivel de cumplimiento de
acuerdo a las siguientes categorías:
Cumple:
El indicador es cumplido en su totalidad de acuerdo al verificador
sugerido.
Ejemplo:
- Existen normas escritas, actualizadas
en los últimos 3 años, que se han difundido por un método fehaciente,
están firmadas por la autoridad máxima de la institución y están
accesibles para todo el personal.
Cumple parcial:
El indicador NO es cumplido en su totalidad de acuerdo al verificador
sugerido.
Ejemplo:
- Existen normas escritas, PERO NO
están firmadas por la máxima autoridad de la institución, o NO se han
difundido por un método fehaciente, o bien NO están accesibles para
todo el personal, o NO han sido actualizadas en los últimos 3 años.
No cumple:
El indicador NO es cumplido en absoluto de acuerdo al verificador
sugerido.
Ejemplo:
- NO existen normas escritas.
No aplica:
Este concepto puede ser utilizado sólo cuando el indicador no es
cumplido por la institución debido a que las características del mismo
no lo permiten. No se debe utilizar esta calificación como equivalente
de No cumple. Siempre acompañar la opción No aplica de un comentario
explicativo que justifique el uso de esta categoría.
Ejemplos:
- NO se realiza vigilancia de
neurocirugías debido a que el centro no realiza este tipo de
procedimientos.
- El centro no lleva a cabo desinfección de alto nivel ya que no
realiza procedimientos endoscópicos.
c. Verificadores
Los verificadores corresponden a elementos que el evaluador debería
obtener para asegurarse el cumplimiento del indicador. Es la evidencia
del nivel de cumplimiento consignado para cada indicador. En el marco
de la Certificación Nacional, deben presentarse formalmente los
verificadores de los indicadores cuyo nivel de cumplimiento sea Cumple
o Cumple Parcial.
d. Algoritmo de cálculo del puntaje de
una sección
Para el cálculo de puntajes por sección, se utiliza el siguiente
algoritmo:
Número total de indicadores de la
sección analizada (a): por ej.:
51
Total del puntaje teórico para la
sección: 100
Conformación del número de indicadores
evaluables (b): restar a
51
el número de indicadores con No aplica
Indicadores evaluables (b): Σ Cumple +
Cumple parcial + No cumple
Asignación del valor por indicador
(c): dividir el total de indicadores evaluables (a)/100
(redondeando a un decimal)
Valor relativo de cada respuesta (d):
- Cumple: valor del indicador (c) x 1
- Cumple parcial: valor del indicador (c) x 0,5
- No cumple: valor del indicador (c) x 0
- No aplica: no se computa el indicador en el puntaje final de la
sección
Puntaje final: suma de los
valores relativos obtenidos en cada indicador: Σ valores relativos de
Cumple (d) + Σ valores relativos de Cumple parcial (d)
Puntaje total posible de la sección:
- Máximo: 100 si todos los valores
relativos de los indicadores corresponden a Cumple
- Mínimo: 0 si todos los valores relativos de los indicadores
corresponden a No cumple
e. Resultados
La evaluación de los niveles de cumplimiento de los indicadores genera,
conforme el algoritmo del punto anterior, un puntaje final por sección.
Esos 10 puntajes se pueden visualizar mediante un gráfico de radar, con
un polígono de 10 vértices, uno por sección, que brinda una idea visual
del resultado de la evaluación del PHPVyC IACS.
Los puntajes obtenidos en cada sección (visibles a través de los
vértices del polígono en el radar) permiten identificar las fortalezas
y debilidades del programa evaluado y, con ello, definir las
oportunidades y urgencias de mejora.
Ejemplo de radar:
g.
Condiciones de los verificadores
Los verificadores consignados en el
estándar deben reunir una serie de condiciones para ser considerados
válidos, a saber:
1) La vigencia de toda la documentación (normas, guías, procedimientos)
es de 3 años, con bibliografía actualizada y adecuada a la normativa
nacional e internacional.
2) Toda la documentación (normas, guías, procedimientos) debe estar
firmada por el responsable del Comité de Control de Infecciones (CCI),
la autoridad máxima de la institución y por el jefe de área si
corresponde.
3) Toda la documentación (normas, guías, procedimientos, etc.) debe ser
difundida a través de métodos fehacientes.
4) Los reportes de tasas e indicadores deben idealmente realizarse
trimestralmente, máximo anualmente. Deben estar firmados por el
responsable del CCI, por la autoridad máxima de la institución y por el
jefe de área si corresponde.
5) El acta constitutiva del Comité de Control de Infecciones (CCI) de
la institución debe detallar los integrantes y el puesto de trabajo de
cada uno de ellos (perfil, funciones que cumplen dentro del CCI). En
caso de que la Institución contara con un Servicio de Infectología (SI)
o Servicio de Prevención y Control de Infecciones (SPyCI) o similar que
comprenda todas las actividades de CI, deberá presentar un documento
oficial en el cual se detallen sus integrantes y el puesto de trabajo
de cada uno de ellos (perfil y funciones que cumplen dentro de los
mismos). Deberá estar firmado por autoridad competente de la
Institución.
6) El PHPVyC IACS debe realizarse anualmente, debe describir las metas,
objetivos y actividades a realizar en diferentes tópicos de acción,
estrategias a emplear e indicadores de vigilancia a obtener. En el
mismo debe constar en algún apartado, que el personal de salud, los
pacientes, sus familiares, acompañantes y/o visitas se encuentran
incluidos en las estrategias planteadas en el PHPVyC IACS. Debe estar
firmado por autoridad máxima de la Institución.
7) Las guías y recomendaciones deben estar escritas de forma de
adaptarse a las necesidades institucionales y en cada una de ellas debe
figurar la firma del revisor/es y la fecha de la última revisión. En
caso de adoptar guías o recomendaciones nacionales o provinciales o
consensos intersociedades deben constar en el PHPVyC IACS.
8) El manual o conjunto de guías y/o recomendaciones para la prevención
y control de infecciones debe contemplar:
- Higiene de manos
- Precauciones Estándar
- Precauciones para realizar "aislamientos" según la forma de
transmisión de las enfermedades: de contacto, por gotitas y
respiratorio aéreo
- Medidas para la prevención de infecciones asociadas a dispositivos:
* Bacteriemia asociada a catéter venoso
central
* Neumonía asociada a ventilación mecánica
* Infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario
- Medidas de prevención de infecciones de sitio quirúrgico
- Selección y uso apropiado de antisépticos
- Desinfección de alto nivel de dispositivos biomédicos (endoscopios)
- Manejo de residuos
- Manejo de ropa limpia y sucia
- Higiene hospitalaria
9) El manual o conjunto de guías y recomendaciones para la prevención y
control de infecciones con el objetivo de reducir las infecciones en
huéspedes inmunocomprometidos debe contemplar:
- Características del Ambiente Protegido (especialmente para pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea alogénicos y pacientes con
neutropenia prolongada); presión positiva, 12 recambios de aire por
hora o superior, aire sometido a filtros HEPA (alta eficiencia: 99,95 %
o superior, capacidad de filtrar partículas de 0,3 micrones de
diámetro).
- Prevención de infecciones en general para el cuidado integral del
huésped inmunocomprometido: alimentación, higiene de manos, baño del
paciente, cuidados de la piel, cuidados especiales para la colocación y
mantenimiento de catéteres venosos centrales de corta y larga
permanencia, etc.
- Prevención de infecciones frente a tareas de refacción, renovación o
construcción en la institución, especialmente en áreas cercanas a las
de internación de los huéspedes inmunocomprometidos.
4. Certificación Nacional
a. El
proceso de certificación
La CERTIFICACIÓN NACIONAL DE PROGRAMAS HOSPITALARIOS DE PREVENCIÓN,
VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD es
una herramienta de mejora continua, garantía de la calidad y seguridad
de los pacientes. El proceso de certificación establecido consiste en
tres instancias:
✓ Autoevaluación: la Autoevaluación es un proceso de evaluación
ordenada de un conjunto de componentes, características e indicadores
que actúan como el “estándar” que una institución debería alcanzar para
una efectiva prevención, vigilancia y control de las IACS.
✓ Evaluación Externa: la Evaluación Externa es un proceso de
verificación de la Autoevaluación y de las evidencias de cada indicador
del estándar.
✓ Certificación propiamente dicha: la Certificación es el proceso por
el que el estado garantiza la adhesión y cumplimiento por parte del
PHPVyC IACS del establecimiento de salud de los componentes,
características e indicadores previstos en el estándar.
Los componentes, características e indicadores de la Certificación
Nacional de PHPVyC IACS que se consideraron en la primera edición son
los establecidos por el Consenso Nacional del 2014 y le cabe al
Programa Nacional VIHDA, entre otras, la responsabilidad de coordinar
los procesos de revisión y actualización periódica de los estándares de
certificación en forma conjunta con las sociedades científicas y otros
organismos del Ministerio de Salud.
El Programa Nacional VIHDA establece las condiciones de participación,
define los mecanismos y agenda de implementación, determina los
verificadores requeridos, coordina los procesos y convoca a los
profesionales especialistas que actúan como pares evaluadores externos.
Asimismo, emite la certificación correspondiente a las instituciones de
salud que la alcanzan. La implementación del proceso de Certificación
Nacional se realiza con la plataforma tecnológica SISWap, incorporada
al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica
mediante Resolución de la SGS 178/2018.
En síntesis, el proceso de certificación consiste en las siguientes
etapas:
a) Autoevaluación de la institución de salud.
b) Solicitud de Evaluación Externa de la institución de salud.
c) Evaluación de la Solicitud de Evaluación Externa de la institución
de salud.
d) Conformación del Comité de Evaluadores Externos.
e) Análisis de la Autoevaluación y Requerimiento de verificadores
(evidencia) a las instituciones de salud por parte del Comité de
Evaluadores Externos.
f) Entrega de verificadores de la institución de salud al Comité de
Evaluadores Externos.
g) Validación de los verificadores de la institución de salud por parte
del Comité de Evaluadores Externos.
h) Visita del Comité de Evaluadores Externos a la institución de salud.
i) Dictamen de Evaluación Externa de la institución de salud.
j) Evaluación del Dictamen de Evaluación Externa de la institución de
salud.
k) Certificación.
l) Notificación.
m) Publicación.
b. El sistema informático
SISWAP es el sistema informático (software) que soporta la
implementación de la Certificación Nacional de PHPVyC IACS. El sistema
fue desarrollado ad hoc por el Programa Nacional VIHDA y permite que,
tanto referentes hospitalarios como evaluadores externos y
coordinadores trabajen en una plataforma integral, garantizando la
consistencia y transparencia del proceso.
El sistema trabaja en modo web y permite que los referentes
hospitalarios, mediante su usuario y contraseña realicen la
autoevaluación conforme el estándar vigente, registren allí sus
verificadores, visualicen sus resultados (radar y puntajes), verifiquen
las condiciones para la evaluación externa y la soliciten formalmente.
Asimismo, los evaluadores externos tienen la posibilidad de visualizar
y analizar las autoevaluaciones y verificadores registrados y consignar
allí los niveles de cumplimiento constatados en la visita de evaluación
externa y el reporte de evaluación externa (observaciones y
recomendaciones para la mejora). A partir de esos niveles de
cumplimiento constatados, se emite el radar oficial del Comité
Evaluador y se procede, si corresponde, a la certificación nacional.
El sistema informático se parametriza en base al estándar vigente y los
verificadores exigidos, y va guiando a los usuarios en las etapas y
actividades.
c.
Verificadores exigibles
Aquí se detallan los 24 verificadores claves que deben presentarse
luego de la Autoevaluación y previo a la Evaluación Externa en el marco
de la Certificación Nacional:
Verificador 1: Acta
constitutiva del Comité de Control de infecciones (CCI).
Verificador 2: Documento del
PHPVyC IACS.
Verificador 3: Manual o
conjunto de guías y recomendaciones para la prevención y control de
infecciones.
Verificador 4: Actas de las
reuniones periódicas del CCI que deberán estar firmadas por los
asistentes a las mismas.
Verificador 5: Acta
constitutiva del Comité de Control de Infecciones (CCI) de la
Institución.
Verificador 6: Documento
institucional que define el proceso de recolección de la información:
planillas de recolección de datos, lista de verificación y paquetes de
medidas. Ser hospital centinela VIHDA acredita este verificador.
Verificador 7: Reporte de tasas
con medidas de mejora entregadas a la autoridad máxima de la
institución y a los jefes de área.
Verificador 8: Reporte de
nivel de adherencia a la higiene de manos (mínimo anual).
Verificador 9: Reporte del
nivel de adherencia a los paquetes de medidas (para prevenir las
infecciones asociadas al uso de accesos vasculares, para la prevención
de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), para la
prevención de infecciones del tracto urinario asociadas al uso de
catéter urinario (ITU-CU) y para la prevención de las infecciones del
sitio quirúrgico (mínimo trimestral).
Verificador 10: Registros
actualizados de mediciones y resultados de los procedimientos /procesos
monitoreados, mantenimiento de las condiciones ambientales recomendadas
para un quirófano seguro (temperatura, humedad, presión, recambios de
aire), donde detalle la circulación en quirófano seguro, límite del
número de personas que circulan en quirófano y mantenimiento de puertas
cerradas.
Verificador 11: Manual
operativo de la Central de Esterilización, debe contener: procedimiento
escrito del proceso manual o informatizado, de recepción de los
dispositivos médicos reutilizables (DMR), del proceso de pre-lavado en
el punto de uso que incluya todas las operaciones que se realizan antes
del transporte de un DMR a la central de esterilización, del proceso de
lavado manual y/o automático, del preparado de los detergentes
enzimáticos usados durante el proceso de lavado según las indicaciones
del fabricante. Procedimiento Operativo Estandarizado (POE), del
proceso de acondicionamiento del material, de acuerdo a los principios
de gestión de calidad. Procedimientos escritos estandarizados, tipos de
envoltorios o empaques. Procedimiento escrito del proceso de
esterilización.
Verificador 12: Registro de
controles químicos (de cada ciclo) y biológicos (al menos una vez por
semana para la esterilización por vapor, pero para los procesos a baja
temperatura en cada ciclo) del último trimestre.
Verificador 13: Manual y/o
procedimientos del Laboratorio de Microbiología que describa los
procesos para la identificación de los microorganismos requeridos.
Procedimiento escrito para la toma, envío y conservación de muestras.
Verificador 14: Reportes de
sensibilidad para los distintos microorganismos requeridos (máximo
anual).
Verificador 15: Manual y/o
procedimiento de higiene hospitalaria. Reporte del nivel de adherencia
(mínimo trimestral).
Verificador 16: Procedimiento
escrito para manejo de ropa hospitalaria y registro de temperaturas.
Control semestral del servicio de limpieza y registro en libro de actas
en caso de estar tercerizado. Procedimiento escrito de higiene de
materiales kinésicos entre pacientes.
Verificador 17: Procedimiento
escrito para el manejo de alimento, su preparación y distribución a los
pacientes y el personal. Registro por turno de temperaturas de
heladeras y frezzer. Control semestral del servicio de limpieza y
registro en libro de actas en caso de estar tercerizado. Guía o
procedimiento para el manejo de alimentación enteral. Guía o
procedimiento para el manejo de alimentación parenteral.
Verificador 18: Programa de
inmunizaciones escrito actualizado con detalle de marco legal vigente
nacional.
Verificador 19: Procedimiento
escrito para el manejo de accidentes por exposición debe contener:
estudio del accidentado y de la fuente, prevención de transmisión de
hepatitis B y VIH, y pautas de seguimiento y profilaxis en caso de
requerir. Procedimiento escrito para el manejo del personal con
infecciones transmisibles con integración del CCI y Medicina laboral.
Verificador 20: Planilla de
asistencia del personal a las actividades de capacitación (en PPCI y
PROA). Las actividades de capacitación deben ser al menos anuales.
Verificador 21: Acta
constitutiva del PROA. El equipo PROA debe estar constituido al menos
por dos participantes que incluya al farmacéutico y un médico formado
en PROA.
Verificador 22: Guía para el
manejo de antimicrobianos en las situaciones clínicas más frecuentes de
internación. Guía para el manejo de antimicrobianos en las situaciones
clínicas más frecuentes de la práctica ambulatoria. Guía para el manejo
de antimicrobianos en las situaciones clínicas más frecuentes en
pediatría. Guía de profilaxis quirúrgica. Guía para la reconstitución,
dilución y conservación de antimicrobianos. Guía para la optimización
de la dosificación de antimicrobianos. Guía para el monitoreo
terapéutico de antimicrobianos. Guía o procedimiento escrito para el
fraccionamiento de antimicrobianos.
Verificador 23: Reportes de
tasas de adherencia a guías (mínimo semestral).
Verificador 24: Evidencia de
informes compartidos con los prescriptores y las autoridades. Los
informes deben tener una periodicidad al menos anual.
IF-2022-118220400-APN-ANLIS#MS
