MINISTERIO DE SALUD
Resolución 1063/2023
RESOL-2023-1063-APN-MS
Ciudad de Buenos Aires, 30/05/2023
VISTO el Expediente EX-2023-00147402- -APN-DD#MS, las Ley 27.610 y su
Decreto Reglamentario N° 516/2021, las Leyes N° 25.673 y N° 22.520 y
sus normas modificatorias y complementarias, la Decisión Administrativa
N° 891/2022, la Resolución N° 432/92 de la entonces SECRETARÍA DE SALUD
del ex MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL, modificada por la
Resolución 856-E/2017 del MINISTERIO DE SALUD, y
CONSIDERANDO:
Que mediante el dictado de la Ley N° 25.673 se creó el Programa
Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en del ámbito del
MINISTERIO DE SALUD, cuya responsabilidad primaria es la de gestionar
la implementación de políticas vinculadas a salud sexual y procreación
responsable de la población.
Que conforme lo dispuesto por la Decisión Administrativa N° 891/2022,
corresponde a la DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA,
dependiente de la SECRETARÍA DE ACCESO A LA SALUD, la responsabilidad
primaria de diseñar, implementar y monitorear políticas vinculadas a la
promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud sexual y
reproductiva y a la prevención del embarazo no intencional en la
adolescencia.
Que la citada Dirección tiene entre sus acciones principales la de
desarrollar instrumentos de rectoría en materia de políticas de salud
sexual y reproductiva basadas en evidencia y en los derechos
reconocidos en el marco jurídico de la República Argentina, la de
articular acciones con organizaciones de la sociedad civil para el
desarrollo de tareas complementarias y concurrentes a la promoción,
prevención y atención de la salud sexual y reproductiva y la de
promover en todo el país el derecho que tienen mujeres, niñas,
adolescentes y toda persona con capacidad de gestar de acceder a la
interrupción voluntaria y a la interrupción legal del embarazo.
Que mediante la Ley N° 27.610 se reguló el acceso a la interrupción
voluntaria del embarazo y a la atención postaborto, en cumplimiento de
los compromisos asumidos por el Estado argentino en materia de salud
pública y derechos humanos de las mujeres y de otras personas con
capacidad de gestar para contribuir a la reducción de la morbilidad y
mortalidad prevenible.
Que la mencionada ley se enmarca en los derechos consagrados en
distintos tratados internacionales, con rango constitucional, como la
Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana
sobre Derechos Humanos, la Convención sobre la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW por sus siglas en
inglés) y su Protocolo Facultativo, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos, la Convención Interamericana Para Prevenir,
Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer “Convención De Belem
Do Para”, la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad, la Convención sobre los Derechos del Niño y la Convención
contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o
Degradantes.
Que la interrupción del embarazo es una política de salud pública
dentro del conjunto de políticas necesarias para garantizar la salud
sexual y reproductiva de las niñas, adolescentes, mujeres y otras
personas con capacidad de gestar y, con ella, sus derechos humanos. Es,
en este sentido, una ley que desarrolla la respuesta integral de las
políticas de salud sexual y reproductiva.
Que dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) adoptados
por la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2015,
se encuentra el objetivo de garantizar una vida sana y promover el
bienestar para todos en todas las edades, que incluye la meta
específica de garantizar, para 2030, el acceso universal a los
servicios de salud sexual y reproductiva.
Que la Ley N° 27.610 establece el derecho a decidir la interrupción del
embarazo y a requerir y acceder a dichas prácticas en los servicios del
sistema de salud, a solicitar y recibir atención postaborto en los
servicios del sistema de salud y a prevenir los embarazos no
intencionales.
Que en su artículo 4 la ley incorpora un régimen mixto de plazos y
causales, modificando el sistema de causales establecido en el código
penal desde 1921.
Que la citada norma dispone que la interrupción del embarazo debe ser
brindada bajo los mismos parámetros que otros componentes del servicio
de salud, es decir, respetando los estándares de calidad,
accesibilidad, confidencialidad, competencia técnica, rango de opciones
disponibles e información científica actualizada.
Que mediante la Resolución de este MINISTERIO DE SALUD N° 1535, de
fecha 27 de mayo de 2021, se aprobó el Protocolo para la Atención
Integral de Personas con Derecho a la Interrupción Voluntaria y Legal
del Embarazo y, en marzo de 2022, la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
emitió sus Directrices sobre la Atención para el Aborto.
Que por ello, resulta prioritario actualizar los protocolos sanitarios
en la materia conforme a los mejores estándares clínicos y de atención
disponibles.
Que la actualización del Protocolo para la Atención Integral de las
Personas con Derecho a la Interrupción Voluntaria y Legal del Embarazo
forma parte de una política sanitaria llevada adelante por la DIRECCIÓN
NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA para mantener los mejores
estándares de atención y clínicos disponibles de acuerdo con el marco
normativo vigente.
Que el protocolo tiene como objetivo ofrecer lineamientos para la
aplicación de la interrupción voluntaria y legal del embarazo en
diferentes contextos en instituciones sanitarias de todo el territorio
argentino, así como también brindar elementos para una atención
integral y de calidad de las personas con derecho a IVE/ILE.
Que su actualización está diseñada en base a la comprensión fundamental
de que todo el personal del efector de salud sea responsable de
garantizar el derecho a interrumpir un embarazo con calidad y
oportunidad, resultando indispensable contar con un protocolo
armonizado con las recomendaciones más actualizadas de los organismos
de rectoría sanitaria global.
Que, el protocolo incorpora las recomendaciones de la ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD, brindando las Directrices sobre la Atención para
el Aborto (2022). Allí se indican los criterios que deben ser
observados para la regulación del aborto, así como los mejores
procedimientos clínicos y de atención disponibles para garantizar la
seguridad y eficacia de la intervención, tanto en abortos espontáneos
como provocados y en la atención posaborto.
Que, desde el punto de vista de los antecedentes, se han tomado en
consideración el “Protocolo para la Atención Integral de las Personas
con Derecho a la Interrupción Legal del Embarazo” (2021), aprobado por
Resolución del MINISTERIO DE SALUD N° 1535/2021; el “Protocolo para la
Atención Integral de las Personas con Derecho a la Interrupción Legal
del Embarazo” del año 2019, derogado por el Decreto N° 785/2019; su
homónimo del año 2015, el que, a su vez, había tomado como base las dos
ediciones de la “Guía Técnica para la Atención Integral de Abortos No
Punibles” de 2007 y 2010; y el “Protocolo Para la Atención Integral de
las Personas con Derecho a la Interrupción Legal del Embarazo “, 2da
Edición 2019.
Que el protocolo deberá ser actualizado cuando los estándares clínicos
y el avance del progreso científico introduzcan nuevas evidencias,
considerando que estas modificaciones deberán ser siempre progresivas.
Que la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, máximo organismo rector de
política sanitaria a nivel global, actualiza periódicamente la guía de
atención del aborto, estableciendo los mejores estándares clínicos y
recomendaciones para su atención, por lo que también deben ser
consideradas sus pautas a los fines de futuras actualizaciones.
Que en función de lo dispuesto por el artículo 12 de la Ley N° 27.610,
corresponde incorporar el presente Protocolo para la Atención Integral
de las Personas con Derecho a la Interrupción Voluntaria y Legal del
(Actualización 2022) al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica, creado por Resolución N° 432 de fecha 27 de noviembre
de 1992 de la entonces SECRETARÍA DE SALUD del ex MINISTERIO DE SALUD Y
ACCION SOCIAL.
Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA y la
SECRETARIA DE ACCESO A LA SALUD, han tomado la intervención de su
competencia.
Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD Y REGULACIÓN
SANITARIA, SUBSECRETARÍA DE CALIDAD, REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN y la
SECRETARÍA DE CALIDAD EN SALUD han tomado la intervención de su
competencia y avalan su incorporación al Programa Nacional de Garantía
de Calidad de la Atención Médica.
Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su competencia.
Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones conferidas
por el artículo 23 de la Ley de Ministerios N° 22.520, sus
modificatorias y complementarias, y por el artículo 103 de la
Constitución Nacional.
Por ello,
LA MINISTRA DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1°.- Apruébase el “Protocolo para la Atención Integral de las
Personas con Derecho a la interrupción Voluntaria y Legal del
Embarazo”, Actualización 2022, que como Anexo (IF-2023-
05797405-APN-DNSSYR#MS) forma parte integrante de la presente
resolución.
ARTÍCULO 2°.- Incorpórase al Programa Nacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica el “Protocolo para la Atención Integral de las
Personas con Derecho a la interrupción Voluntaria y Legal del
Embarazo”, Actualización 2022, aprobado por el artículo precedente.
ARTÍCULO 3°.- Comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y archívese.
Carla Vizzotti
NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-
e. 31/05/2023 N° 39899/23 v. 31/05/2023
(Nota
Infoleg:
Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la
edición web de Boletín Oficial)
El presente protocolo contiene lineamientos para la aplicación en instituciones de salud públicas, privadas y obras sociales.
Presidente de la Nación
Alberto Fernández
Ministra de Salud de la Nación
Carla Vizzotti
Secretaria de Acceso a la Salud
Sandra Tirado
Directora Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Valeria Isla
INDICE
CUADROS Y TABLAS
PRESENTACIÓN
La Ley 27.610 se sancionó el 30 de diciembre de 2020 y se promulgó el
14 de enero de 2021, momento en el que entró en vigencia en todo el
país por ser una norma de orden público. La ley se enmarca en la
garantía de los derechos humanos de las mujeres, adolescentes y todas
las personas con capacidad de gestar en la Argentina y garantiza el
acceso universal y gratuito a sus prestaciones. Asimismo, establece una
serie de principios que deben guiar su aplicación. Al igual que en
versiones anteriores, este protocolo parte de un modelo de atención
centrado en la persona y ofrece lineamientos de la política de acceso a
la interrupción del embarazo y la atención posaborto basados en una
atención de calidad con perspectiva de derechos humanos, género e
interseccional. También en esta oportunidad, el Ministerio de Salud, a
través de la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de la
Secretaría de Acceso a la Salud, ofrece una actualización del protocolo
para orientar las acciones de equipos, en cumplimiento de su rol de
rectoría técnica y con el fin de garantizar las condiciones para el
acceso a servicios de salud de calidad.
La calidad de la atención es un elemento fundamental para la seguridad
de las prácticas de salud y tal y como lo indica la Organización
Mundial de la Salud (OMS), engloba múltiples dimensiones. La calidad de
la atención implica que debe ser eficaz, eficiente, accesible,
aceptable/centrada en las personas, equitativa y segura. La atención
eficaz implica prestar una atención fundamentada en la evidencia que
mejore la salud de las personas y las comunidades, y que tenga en
cuenta sus necesidades. La atención eficiente optimiza el uso de los
recursos. La atención para el aborto de calidad también debe ser
accesible (oportuna, asequible, geográficamente accesible y ofrecida en
un entorno en que las capacidades y los recursos sean apropiados
clínicamente) y aceptable (incorporando las preferencias y los valores
individuales, así como la cultura de sus comunidades). La calidad
también supone un acceso equitativo a la atención de la salud, y que
esta no varíe en función de las características personales de quien
solicita la atención, ni de su género, raza, religión, etnia, situación
socioeconómica, educación, situación de discapacidad o ubicación
geográfica dentro del país.
Para garantizar la calidad de la atención se requieren lineamientos
estandarizados que permitan, tanto a los equipos como a las autoridades
sanitarias e incluso a las personas usuarias, conocer las mejores
prácticas y los circuitos de atención recomendados para garantizar el
acceso a los servicios. En ese sentido, desde el Ministerio de Salud de
la Nación a través de la Dirección Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva (DNSSR) de la Secretaría de Acceso a la Salud se actualizó
en 2021 el Protocolo para la Atención Integral de Personas con Derecho
a la Interrupción Voluntaria y Legal del Embarazo (conocido como
Protocolo IVE/ILE) con el objetivo de reunir en un documento de
rectoría técnica todos los estándares legales, clínicos y de atención
para la provisión de la interrupción segura del embarazo.
En marzo de 2022, la OMS emitió sus Directrices sobre la Atención para
el Aborto, en las cuales presenta todas las recomendaciones y
declaraciones de prácticas relativas al aborto. Las directrices
contienen nuevas recomendaciones que han sido incorporadas a esta
actualización en cumplimiento del compromiso de la DNSSR de proveer a
los equipos y a las gestiones sanitarias de todas las jurisdicciones,
lineamientos actualizados y basados en la mejor evidencia disponible.
Esta actualización incluye la descripción de los estándares legales
vigentes, así como de las mejores prácticas clínicas y de atención para
la provisión del aborto de calidad en los servicios de salud.
Desarrolla un modelo de atención centrado en las personas que requieren
los servicios en el entendimiento de que son participantes activas en
los servicios de salud. En ese sentido, los principios fundamentales de
la dignidad, la autonomía, la igualdad, la confidencialidad, la
comunicación, el apoyo social, y la confianza son fundamentales para la
atención y aparecen reflejados en el protocolo.
La evidencia disponible ha demostrado que el acceso universal a la
información y a los servicios de salud sexual y reproductiva es
fundamental para la salud individual y comunitaria, así como para la
salvaguarda de los derechos humanos, en especial el derecho a disfrutar
del grado máximo de salud sexual y reproductiva (OMS, 2022). Por eso,
los protocolos y lineamientos claros, actualizados y accesibles son
fundamentales.
Fortalecer el acceso a la atención para el aborto dentro del sistema de
salud es indispensable para cumplir los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) relacionados con la buena salud y el bienestar (ODS3)
y la igualdad de género (ODS5). La Estrategia Mundial de Salud
Reproductiva de la OMS, cuyo objetivo es acelerar el progreso hacia el
cumplimiento de dichos objetivos, considera la eliminación del aborto
peligroso un mandato prioritario. La importancia para la salud, de la
calidad de la atención del aborto, se subraya igualmente en la
Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente
de las Naciones Unidas, que incluye intervenciones basadas en evidencia
para el aborto y la atención posaborto como una forma eficaz de
contribuir a la prosperidad de las personas y a transformación positiva
de las comunidades (OMS, 2022).
La actualización de este protocolo es una contribución para asegurar la
calidad de las prácticas y la disponibilidad de los mejores estándares
de atención en todo el país.
1. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA E INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO: DERECHOS DE LAS PERSONAS Y RESPONSABILIDADES DEL SISTEMA DE SALUD
Entre las principales acciones implementadas por la Dirección Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva (DNSSR) para alcanzar los objetivos
establecidos por la Ley 25.673 se encuentra la de promover en todo el
país el derecho que tienen
mujeres, adolescentes y personas con otras identidades de género con capacidad de gestar de
acceder a la interrupción del embarazo. De allí que la política
sanitaria se oriente a garantizar el acceso al aborto seguro conforme
los mismos parámetros que otras prestaciones del servicio de salud, es
decir, respetando los estándares de calidad, accesibilidad,
aceptabilidad, confidencialidad, competencia técnica, rango de opciones
disponibles e información científica actualizada desde un enfoque de
atención centrado en la persona.
La Ley 27.610 fortalece los postulados de la Ley 25.673 y de las
políticas públicas impulsadas para garantizar los derechos sexuales y
reproductivos de las mujeres, adolescentes y otras personas con
capacidad de gestar. Dicha ley tiene por objetivo regular el acceso a
la interrupción voluntaria y legal del embarazo y a la atención
posaborto, en cumplimiento de los compromisos asumidos por el Estado
argentino en materia de salud pública y derechos humanos, y a fin de
contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad prevenibles.
La Ley 27.610 se ajusta a los estándares internacionales de protección
de los derechos humanos de las mujeres, adolescentes y otras personas
con capacidad de gestar, y avanza sobre un modelo regulatorio que
reconoce la interrupción del embarazo como práctica sanitaria esencial
y sensible al tiempo y promueve la atención centrada en la persona que
permitirá alcanzar mayores niveles de justicia social y equidad en el
ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de la población.
En particular, las disposiciones de esta ley amplían la capacidad de
acción del Estado y de los tres subsistemas de salud (público, de la
seguridad social y privado) para garantizar la seguridad y oportunidad
de la interrupción del embarazo. Así, las mujeres, adolescentes y otras
personas con capacidad de gestar, según el artículo 2 de la mencionada
ley, tienen derecho a:
a) Decidir la interrupción del embarazo.
b) Requerir y acceder a la atención de la interrupción del embarazo en los servicios del sistema de salud.
c) Requerir y recibir atención posaborto en los servicios del sistema
de salud, independientemente de que la decisión de abortar hubiera sido
contraria a los casos legalmente habilitados en la ley.
d) Prevenir los embarazos no intencionales mediante el acceso a
información, educación sexual integral y métodos anticonceptivos
eficaces.
Por ello, el presente “Protocolo para la atención integral de las
personas con derecho a la interrupción voluntaria y legal del embarazo
(IVE/ILE)" está diseñado en base a la comprensión fundamental de que
todo el personal de salud (incluyendo el administrativo y de seguridad)
es responsable de garantizar y no obstruir el derecho a interrumpir un
embarazo, sin perjuicio de que estas prácticas puedan realizarse de
forma autogestionada por las mujeres y personas gestantes.
Los equipos de salud son los principales garantes del acceso a la
interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y a la interrupción legal
del embarazo (ILE), y de prevenir y/o evitar peligros y daños a la
integridad física y psíquica de quien acude al sistema de salud, ya sea
que se trate del subsistema público, del de obras sociales o del
privado.
2. DERECHO A INTERRUMPIR EL EMBARAZO
La Ley 27.610 reconoce el derecho a decidir la interrupción del
embarazo, así como a requerir y acceder a la atención en los servicios
del sistema de salud (art. 2). Concretamente, su artículo 4 dispone que:
“Las mujeres y personas con otras identidades de género con capacidad
de gestar tienen derecho a decidir y acceder a la interrupción de su
embarazo hasta la semana catorce (14), inclusive, del proceso
gestacional.
Fuera del plazo dispuesto en el párrafo anterior, la persona gestante
tiene derecho a decidir y acceder a la interrupción de su embarazo solo
en las siguientes situaciones: a) Si el embarazo fuere resultado de una
violación (...); b) Si estuviere en peligro su vida o su salud."
De esta manera, la ley adopta un modelo de regulación mixto con un criterio temporal y otro de causales.
Este modelo mixto, de conformidad con los principios de progresividad y
no regresividad de los derechos humanos, incorpora la interrupción
voluntaria del embarazo hasta la semana catorce (14) inclusive del
proceso de gestación, y mantiene, actualizadas, las causales ya
previstas en el Código Penal de la Nación desde 1921 y los lineamientos
fijados por la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN) en el
fallo “F., A.L s/medida autosatisfactiva" del 13 de marzo de 2012.
En dicho fallo, la CSJN señaló que, conforme al artículo 19 de la
Constitución Nacional, para la interrupción del embarazo no se deben
exigir requisitos adicionales a los establecidos en la ley.
Específicamente, “...el Tribunal considera ineludible destacar que, a
pesar de que el Código Penal argentino regula desde hace noventa años
diferentes supuestos específicos de despenalización del aborto(.) se
sigue manteniendo una práctica [contraria a la ley], fomentada por los
profesionales de la salud y convalidada por distintos operadores de los
poderes judiciales nacionales como provinciales, que hace caso omiso de
aquellos preceptos, exigiendo allí donde la ley nada reclama..." (CSJN,
2012: considerando 19). De este modo, para el acceso a la práctica de
la interrupción del embarazo, el personal de la salud tiene prohibido
exigir otros requisitos que los establecidos en la Ley 27.610.
En línea con su artículo 4, la Ley 27.610 modificó el artículo 86 del
Código Penal (CP), estableciendo que no es delito el aborto realizado
con consentimiento de la persona gestante hasta la semana catorce (14)
inclusive del proceso gestacional. Asimismo, estableció que no será
punible el aborto practicado con el consentimiento de la persona
gestante: si el embarazo fuere producto de una violación o si estuviera
en riesgo la vida o la salud de la persona gestante (art. 16).
El ejercicio de los derechos a la interrupción voluntaria (IVE) e
interrupción legal del embarazo (ILE) se enmarca en la Constitución
Nacional, en especial en los tratados internacionales en virtud de los
cuales se reconocen los derechos sexuales y reproductivos, a la
dignidad, los derechos a la vida, la autonomía, la salud, la educación,
la integridad, la diversidad corporal, la identidad de género, la
diversidad étnico-cultural, la privacidad, la libertad de creencias y
pensamientos, a la información, a gozar de los beneficios de los
avances científicos, la igualdad real de oportunidades, la no
discriminación y a una vida libre de violencias (art. 3).
Asimismo, la Ley 27.610 se encuadra en las previsiones de la Ley 25.673
que establece entre los objetivos que lleva adelante la DNSSR el de:
“Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y
[reproductiva] con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de
discriminación, coacciones o violencia" (art. 2 a).
Finalmente, tanto los efectores públicos, las obras sociales, como las
empresas y entidades de medicina prepaga deben instrumentar las medidas
y ejecutar los cambios necesarios para garantizar el cumplimiento de la
Ley 27.610. Las prestaciones establecidas en dicha ley se incluyen en
el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y en
el Programa Médico Obligatorio (PMO) con cobertura total, junto con las
prestaciones de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo (art. 12).
2.1. PRINCIPIOS RECTORES
La realización de una IVE/ ILE y la atención posaborto en los términos
establecidos en la Ley 27.610 deben guiarse fundamentalmente por los
principios y derechos establecidos en su artículo 5.
a) Trato digno.
El trato digno en la relación sanitaria se expresa en el respeto por la
persona, sus creencias, convicciones y preferencias en todo el proceso
de atención, garantizando sus derechos y una atención libre de
violencia. Es decir que, en todo momento, se debe asegurar a la persona
solicitante un trato considerado y respetuoso, lo que incluye, por
supuesto, no cuestionar su decisión de interrumpir el embarazo.
En el abordaje de estas situaciones deben tomarse todas las medidas
tendientes a evitar la revictimización de las personas gestantes que
solicitan una interrupción del embarazo, en particular, de aquellas que
han sido víctimas de violencia sexual. Para ello, deben evitarse
demoras, derivaciones, consultas inconducentes o innecesarias,
solicitudes de narraciones reiteradas, cuestionamientos sobre sus
antecedentes y preguntas sobre conductas no vinculadas con la provisión
de la práctica; las personas gestantes nunca deben ser objeto de
exámenes médicos repetidos, superfluos o excesivos.
b) Privacidad.
Para garantizar la privacidad en el marco de la atención de la
interrupción del embarazo, el equipo de atención debe asegurar la
creación y preservación de un ambiente de confianza e intimidad durante
todo el proceso. Esto incluye, por lo menos, la adecuación de los
espacios de atención. Asimismo, debe garantizarse la privacidad de la
información solicitada y toda aquella que se consigne en la historia
clínica (HC), y proteger a la solicitante de injerencias ilegítimas.
Dicha información solo puede compartirse con expresa autorización de la
persona gestante.
En los casos de violación cuyas víctimas fueran niñas, niñes, niños y
adolescentes (NNNA), el deber de comunicar la vulneración de derechos y
de realizar la denuncia deben cumplirse, respetando los derechos a la
privacidad y confidencialidad de NNNA, su autonomía progresiva e
interés superior (art. 30, Ley 26.061 y art. 72, Código Penal). Se debe
garantizar la participación significativa de NNNA para diseñar las
estrategias de comunicación y denuncia.
En ningún caso, puede someterse la realización de la práctica a la
autorización,
revisiónodictamendecomitésdeética,oautoridadessanitariasy/oadministrativas
que no sean médicamente necesarias para efectuar el procedimiento.
Para resguardar la privacidad y confidencialidad de la consulta,
siempre debe preguntarse si la persona gestante desea o no estar
acompañada por terceras personas de su confianza incluyendo a la
persona gestante con discapacidad para la asistencia de intérpretes de
señas, familiares, u otra/s persona/s allegada/s.
En el caso de que la persona así lo pida, puede solicitarse a los
organismos de protección de derechos asistencia de una persona
acompañante que no pertenezca a su entorno.
Debe asegurarse la capacitación a todo el personal de la institución
para que conozca su responsabilidad de respetar la privacidad de las
personas usuarias y mantener la confidencialidad de la información
sobre la atención de la interrupción del embarazo. También debe
garantizarse que en la práctica solo participen quienes integren el
equipo de salud y sean necesarios para llevarla adelante.
c) Confidencialidad.
El personal de salud tiene que crear las condiciones para el resguardo
de la confidencialidad y el secreto médico durante todo el proceso de
atención y también con posterioridad. La obligación de confidencialidad
es extensiva a toda persona que acceda a la documentación clínica de
las prestaciones reguladas en la Ley 27.610.
Es derecho de las personas, con o sin discapacidad, que quienes
participen en la elaboración o manipulación de la documentación clínica
guarden la debida reserva. Debe informarse durante la consulta que la
confidencialidad está garantizada y resulta alcanzada por el secreto
profesional.
Al igual que en cualquier práctica médica, nada de lo ocurrido en la
consulta puede ser divulgado o comunicado a otras personas (como
personal sanitario fuera del equipo interviniente, familiares o
funcionarios administrativos, judiciales o policiales), salvo expresa
autorización escrita de la propia solicitante otorgada de manera libre
y sobre la base de información clara.
La historia clínica y toda la información contenida en ella, y la que
se desprenda de la consulta, son de titularidad exclusiva de la persona
usuaria, con o sin discapacidad, y su divulgación configura una
violación a su derecho a la intimidad y al secreto profesional.
Adicionalmente, el secreto profesional alcanza a los casos en los que
la decisión de abortar no estuviera dentro de los supuestos del
artículo 4 de la Ley 27.610 (art. 2 c de la misma ley). Por lo tanto,
queda prohibido divulgar ante cualquier persona o autoridad información
al respecto.
En virtud de este derecho y del deber de guardar secreto profesional,
el personal de salud no podrá entregar información obtenida en el marco
de la atención sanitaria a ninguna persona, salvo que exista orden
judicial expresa que releve de este deber en una causa judicial ya
iniciada.
d) Autonomía de la voluntad.
Todas las personas con capacidad de gestar, con y sin discapacidad,
pueden tomar sus propias decisiones respecto al ejercicio de sus
derechos reproductivos, las alternativas de tratamiento y su futura
salud sexual y reproductiva. En casos excepcionales, como se verá más
adelante, la ley dispone consideraciones especiales para la protección
de los derechos de NNNA y personas con discapacidad (PCD) en el
ejercicio de su autonomía.
Quienes son profesionales de la salud tienen la función pública y el
rol ético de cuidar la salud de las personas sin decidir por ellas, ni
someterlas a juicios derivados de consideraciones personales,
religiosas o axiológicas contrarios a las de la persona gestante
debiendo prevalecer su libre y autónoma voluntad. Por ello, la
información entregada a las personas que solicitan una interrupción del
embarazo debe estar basada en la evidencia y en los estándares legales
y clínicos vigentes y entregarse sin sesgos discriminatorios.
En ningún caso, el personal de salud puede interferir indebidamente con la decisión de las personas gestantes.
e) Acceso a la información.
El personal de salud debe mantener una escucha activa y respetuosa para
que las personas usuarias puedan expresar libremente sus necesidades y
preferencias.
Debe garantizarse el acceso a la información en todo el proceso de
atención de forma dinámica para garantizar la toma informada de
decisiones acerca de prácticas y procedimientos, en el marco del deber
de transparencia activa de todo el personal y las autoridades
sanitarias.
La información entregada por el personal sanitario, en el marco de la
consejería u orientación en salud sexual y reproductiva para la
interrupción del embarazo, tiene que comprender los distintos métodos
disponibles para llevarla a cabo, sus alcances y consecuencias, las
estrategias de atención antes, durante y después de la práctica, así
como los derechos involucrados en la atención (OMS, 2022). Dicha
información debe ser actualizada, comprensible, veraz y brindada en
lenguaje con formatos accesibles, y debe proporcionarse de una manera
compatible con las necesidades de la persona, tomando en consideración
factores individuales como la edad, el género, los conocimientos
lingüísticos, el nivel educativo, la discapacidad, entre otros.
La información incompleta o inadecuada y la subestimación del riesgo
para la salud de la persona gestante se consideran obstaculización de
la práctica y acarrea responsabilidad legal para el personal de salud
interviniente (art. 85 bis, CP).
El derecho a la información incluye el de no recibir información
inadecuada o que pueda causar un perjuicio a la persona gestante o que
ésta solicite excluir expresamente.
f) Calidad.
El personal de salud debe respetar y garantizar el tratamiento del
aborto conforme los estándares de la OMS y en el marco de los derechos
humanos. De acuerdo con las Directrices sobre la atención para el
aborto (OMS, 2022), la base de la atención integral del aborto con
calidad es la existencia de un entorno propicio.
La calidad en la provisión de las prestaciones comprende los aspectos
técnicos, de servicio e interpersonales relacionados con el acceso
oportuno, eficaz, seguro, equitativo, y centrado en la persona para la
atención de la salud (OMS, 2020).
La atención de la salud relacionada con la interrupción del embarazo se brindará siguiendo los estándares de:
•
Accesibilidad:
debe garantizarse la provisión de las prácticas de interrupción del
embarazo y la atención posaborto sin discriminación, asegurando la
accesibilidad física, la asequibilidad y la aceptabilidad de la
atención, así como la disponibilidad de un número suficiente de
efectores de salud y personal para cubrir la demanda de servicios. Para
ello, tal y como lo recomienda la OMS, se enfatiza en la necesidad de
implementar la estrategia de ampliación de equipos de provisión de
servicios para optimizar las funciones del personal de salud disponible
y así mejorar la accesibilidad y la equidad en la atención de la salud
reproductiva (OMS, 2022). No pueden interponerse obstáculos
médico-burocráticos o judiciales para acceder a la prestación de una
interrupción del embarazo, ya que ello pone en riesgo la salud de quien
requiere la práctica. Tienen que realizarse los ajustes razonables y/o
facilitar el acceso a los apoyos necesarios para garantizar la
accesibilidad comunicacional, física y administrativa de la práctica
para todas las personas, con o sin discapacidad. Finalmente, el deber
de informar es clave para la accesibilidad y debe cumplirse de acuerdo
con el principio de transparencia activa.
•
Competencia técnica:
la optimización capacidad técnica del personal sanitario para la
provisión de los servicios de IVE/ILE y la atención posaborto permite
garantizar la seguridad del servicio y mejorar la aceptabilidad de la
atención de la salud. Por ello, debe asegurarse la formación,
actualización y circulación de experiencias y buenas prácticas de forma
que se asegure la capacidad e idoneidad del personal sanitario, así
como la adaptación, actualización y coordinación de los servicios para
el acceso a las prácticas de conformidad con los estándares definidos
en la Ley 27.610. Como lo indica la OMS, distintos tipos de personas
trabajadoras de la salud pueden realizar de manera segura, eficaz y
satisfactoria algunas o todas las tareas relacionadas con la provisión
de IVE/ILE (OMS, 2022). La determinación de quienes pueden realizarlas
debe ser inclusiva, basada en la evidencia y sin preferencia o
exclusión de ningún tipo de personal sanitario (ver sección 7.1.
Responsabilidad profesional en la provisión de IVE/ILE). La
distribución de tareas dentro de cada servicio dependerá del contexto
normativo local (por ejemplo, sobre competencias de diferentes
profesiones de la salud) y de las necesidades, las preferencias y las
condiciones de la persona que requiere el servicio (OMS, 2022).
•
Rango de opciones disponibles:
debe garantizarse la disponibilidad de todos los insumos y personal
necesario para la provisión de servicios de IVE/ILE por medio de todas
las técnicas avaladas científicamente por la evidencia. El hecho de no
incorporar o rechazar los avances y las innovaciones tecnológicas para
el acceso a la interrupción segura del embarazo y la atención posaborto
pone en peligro la calidad de la atención y restringe el ejercicio del
derecho a gozar de los beneficios de los avances científicos. Por ello,
tanto las normas técnicas y de procedimientos, como las de
habilitaciones profesionales y las rutas de atención, deben
actualizarse periódicamente para incorporar estos avances (OMS, 2022).
•
Información científica actualizada:
debe garantizarse la entrega y recepción de la información más
actualizada necesaria para el acceso a las prácticas en los términos
establecidos en la Ley 27.610 y en este protocolo. El suministro de
información científicamente precisa y fácil de entender a todas las
mujeres, adolescentes y personas gestantes que puedan requerir el
servicio de IVE/ILE es un elemento fundamental para la calidad de la
atención desde un enfoque de derechos humanos (OMS, 2022). Ello permite
el ejercicio de la autonomía y la toma de decisiones informadas durante
todo el proceso de atención.
3. ACCESO A LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO: IVE/ILE
De acuerdo con el artículo 4 de la Ley 27.610, las mujeres,
adolescentes y personas con otras identidades de género con capacidad
de gestar tienen derecho a decidir y acceder a la interrupción
voluntaria de su embarazo hasta la semana catorce (14), inclusive, del
proceso gestacional sin explicitar los motivos de su decisión (IVE).
Además, tienen derecho a decidir y acceder a la interrupción legal de su embarazo en las siguientes situaciones (ILE):
a) Si el embarazo fuere resultado de una violación, con el
requerimiento y la declaración jurada pertinente de la persona gestante
ante el personal de salud interviniente.
b) Si estuviera en peligro la vida o la salud de la persona gestante.
3.1. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
La IVE puede ser solicitada por cualquier persona hasta la semana 14
inclusive de gestación, y para acceder a la práctica se requiere
únicamente su consentimiento informado (ver parte 1, sección 4.
Consentimiento para la interrupción del embarazo). Es decir, que la
mujer o persona gestante no tiene que explicitar ningún motivo para el
acceso a la práctica.
El personal de la salud debe constatar la edad gestacional de manera
inmediata por los medios más expeditos disponibles -fecha de última
menstruación (FUM), examen bimanual o ecografía según disponibilidad-,
de forma que se puedan garantizar oportunamente los derechos
contemplados en la ley y el acceso a la práctica solicitada. Asimismo,
el personal de salud debe informarle en ese mismo momento las semanas
de embarazo a los fines de que pueda ejercer su derecho a solicitar una
IVE. Debe dejarse registrado lo actuado en la historia clínica, sin
perjuicio de que se determinen otros registros a efectos de mejorar la
calidad del servicio.
Si bien, en el caso de IVE, quienes la requieren no tienen la
obligación de explicitar el motivo de su decisión de interrumpir el
embarazo, si este surgiera en el marco de la consulta, la persona
profesional que interviene o el equipo de atención deberá asegurarse de
brindar la atención integral considerando la situación expresada por la
persona gestante. Así, si ante un caso de IVE surgiere que existe un
riesgo para la salud por causa del embarazo para la persona gestante o
que el embarazo es producto de violencia sexual, sin que sus motivos
deban constar en la historia clínica (salvo que la persona así lo
solicite); se debe, según el caso, brindar información relacionada con:
la salud, las referencias pertinentes para una atención integral, sus
derechos al acceso a la justicia incluyendo su derecho a denunciar la
situación de violencia sexual y preservar la evidencia (ver parte I,
sección 3.2.1. Causal violación y parte 2, sección 9. Conservación de
tejidos).
Cuando la interrupción se solicita dentro del plazo establecido en la
norma (14.6 semanas de gestación) la práctica deber ser garantizada
como IVE, hasta que se verifique la terminación completa del embarazo.
3.2. INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO (ILE)
3.2.1. Causal violación
De acuerdo a los artículos 4.a de la Ley 27.610 y 86.1 del Código
Penal, la persona gestante tiene derecho a decidir y acceder a la
interrupción de su embarazo si fuere resultado de una violación, con el
requerimiento y la declaración jurada ante el personal de salud
interviniente. En los casos de niñas/es/os menores de trece (13) años
de edad, la declaración jurada no es necesaria.
A los efectos de la ILE, se entiende por violación cualquier acción que
implique la vulneración en todas sus formas del derecho de la persona
de decidir voluntariamente acerca de su vida sexual o reproductiva a
través de engaño, amenazas, coerción, uso de la fuerza, intimidación o
aprovechamiento de su estado de vulnerabilidad. Se incluye la violencia
sexual dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de
parentesco, exista o no convivencia, en los términos del artículo 5.3
de la Ley 26.485.
Al momento garantizar la ILE por causal violación es importante considerar que:
• La violación puede ser perpetrada por alguien del entorno íntimo de
la mujer o persona gestante (incluido el novio, marido, pareja o
expareja, entre otros), por personas de su conocimiento o por extraños.
• Todas las relaciones sexuales con penetración en las que mediare
violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio o sucedan en el
marco de una relación de dependencia, de autoridad o de poder, son
violaciones.
• Todas las relaciones sexuales con penetración en las que la persona,
por cualquier causa, no haya expresado libremente su consentimiento
(por ejemplo, por estar dormida, inconsciente o bajo el efecto de
alcohol o drogas, o por encontrarse en situaciones como las descriptas
en el punto anterior) son violaciones.
• Toda relación sexual con una niña/e/o menor de 13 años es una violación.
En los casos de violación, nunca es exigible la denuncia policial o
judicial para acceder a una ILE, solo es necesaria una declaración
jurada de que el embarazo es producto de una violación. En el caso de
niñas/es/os menores de 13 años, la declaración jurada no es necesaria
(art. 4.a, Ley 27.610).
Si existe una denuncia judicial o policial previa a la solicitud de
ILE, puede adjuntarse una copia a la HC, pero nunca contar con dicha
copia es un requisito. En ningún caso, la recolección de material
genético como evidencia forense puede convertirse en una barrera o
generar dilaciones en el acceso a la práctica.
La declaración jurada es el documento simple en el que se deja
constancia de la manifestación de la persona gestante sobre el embarazo
producto de una violación. En este documento, sin formalidades legales,
queda prohibido exigir a la persona que profundice en las
circunstancias del hecho o que brinde prueba alguna. Se anexa al
presente protocolo un modelo sugerido de declaración jurada (ver Anexo
2. Modelo de declaración jurada - causal violación). Lo central es que
este documento sea claro y accesible, y puede emitirse en cualquier
formato (braille, manuscrito, digital, audio, etc.) o idioma,
incluyendo lenguas originarias.
El fallo "F., A.L." de la CSJN también aclara que, aún ante la duda
sobre la veracidad de la violación, es prioridad no negar bajo ninguna
circunstancia el acceso a la ILE:
“[...] si bien este Tribunal advierte la posibilidad de configuración
de 'casos fabricados', considera que el riesgo derivado del irregular
obrar de determinados individuos, no puede ser nunca razón suficiente
para imponer a las víctimas de delitos sexuales obstáculos que vulneren
el goce efectivo de sus legítimos derechos o que se constituyen en
riesgos para su salud" (CSJN, 2012, considerando 28).
Las personas con un embarazo consecuencia de una violación necesitan un
abordaje particularmente sensible y es importante que todos los niveles
del sistema de salud sean capaces de ofrecerles el cuidado y apoyo
apropiados, además de considerar la derivación oportuna, de ser
necesario.
El equipo de salud debe informar a la mujer o persona gestante su
derecho a realizar la denuncia policial o judicial de la violación para
que se investigue y sancione al agresor. Es importante recordar que los
delitos contra la integridad sexual de personas a partir de los 18 años
son de instancia privada (art. 72 CP), es decir que la investigación
penal nunca inicia de oficio, se requiere la denuncia de la mujer o
persona gestante para impulsarla. Además, se le informará su derecho a
conservar la evidencia genética que pueda aportar prueba al proceso
judicial correspondiente (ver parte 2, sección 9. Conservación de
tejidos).2
En ninguno de los casos previstos en la Ley 27.610 se requiere
autorización judicial para el acceso a la interrupción del embarazo y
siempre debe resguardarse el secreto profesional y los derechos de las
personas gestantes en los términos del artículo 5 de dicha ley.
![](res1063ms-Anexo-21.jpg)
En el caso de NNNA víctimas de violación, el equipo debe brindar en
forma prioritaria, la atención sanitaria y la contención requerida, que
debe incluir la información completa y en lenguaje accesible de su
derecho a la IVE/ILE, así como su realización inmediata, sin
judicialización, si la niña/e/o o adolescente lo decide, en el marco de
los parámetros aquí expuestos. Es importante tener en cuenta que “[u]n
embarazo forzado producto de un abuso sexual tiene un fuerte costo
emocional y genera muchas dificultades a la [NNNA] víctima para
enfrentar la situación. Además, el embarazo y/o la maternidad forzada
pueden provocar la interrupción de la escolaridad, afectar la formación
para la inserción laboral, la vida social y recreativa y el proyecto de
vida en general" (Plan Enia, 2018).
Para la protección de NNNA debe realizarse la comunicación de la
situación de abuso o violación a los organismos de protección de
derechos de cada jurisdicción (art. 9, Ley 26.061). Debe tenerse en
cuenta el riesgo en el que se encuentra la NNNA, en especial si convive
con el presunto agresor; situación que debe comunicarse al organismo de
protección para que tome las medidas de protección de derechos y de
protección especial establecidos en el artículo 30 de la Ley 26.061.
La intervención de las autoridades administrativas o judiciales se
fundamenta en la protección de la NNNA, con el objetivo de reparar la
vulneración de derechos y evitar que el delito se siga cometiendo. En
este sentido, debe realizarse un análisis del riesgo en el que se
encuentra quien es NNNA para definir la intervención. Si este fuera un
peligro inminente, la comunicación al organismo de protección debe
hacerse inmediatamente (por ejemplo, si convive con el presunto
agresor).
En algunos casos, quienes son profesionales pueden realizar la
internación hospitalaria para observar y proteger a la NNNA, realizando
la notificación al organismo de protección en forma inmediata, hasta
que las autoridades correspondientes ordenen las medidas de protección
pertinentes (MSAL y UNICEF, 2021).
Los delitos contra la integridad sexual de niñas, niñes, niños y
adolescentes (NNNA) - personas menores de 18 años- son de instancia
pública (art. 72 del Código Penal). Por lo tanto, una vez realizada la
comunicación correspondiente a los organismos de protección de
derechos, la intervención tendiente a la protección de la NNNA debe
contemplar también la denuncia penal por la situación de abuso para que
se investigue y sancione al agresor, preferentemente en fiscalías u
otros organismos especializados en la temática.
El deber de comunicar la vulneración de derechos previsto en el
artículo 30 de la Ley 26.061 y el deber de formular denuncia penal
conforme al artículo 72 del Código Penal deben cumplirse respetando el
derecho a la privacidad y confidencialidad de NNNA, su capacidad
progresiva e interés superior y los derechos de acceder a una IVE/ILE
según lo reconoce la Ley 27.610.
En todos los casos, es prioritario el interés superior de NNNA
involucradas/es/os y en especial la aplicación del principio de la
autonomía progresiva, de acuerdo a lo estipulado en el artículo 26 del
Código Civil y Comercial (CCyC). Por ello, debe garantizarse su
participación significativa en todos los procesos de toma de decisiones
en los que se vean involucrados, reconociendo y respetando su derecho a
ser oídas/es/os. Para ello, los equipos deben tomar las medidas
necesarias de adaptación de los procesos, la información y las
prácticas para ajustarse a su desarrollo madurativo y necesidades
particulares, de forma que estén en condiciones de decidir y participar
en todo momento. De este modo, se debe acordar con quien es NNNA cómo
presentar la información y qué resguardos pueden tomarse desde el
sistema de salud para que la denuncia y el proceso penal se lleven
adelante en virtud de su derecho al acceso a la justicia y respetando
los principios de protección de sus derechos humanos. Debe considerarse
su voluntad al momento de dar intervención a los organismos de
protección o judiciales. Asimismo, en caso de que no se encuentre en
peligro inminente, la denuncia debe efectuarse cuando quien es NNNA se
encuentre preparada/e/o para tomar la decisión de enfrentar un proceso
penal, teniendo en cuenta las particulares características que tienen
las actuaciones judiciales en casos de delitos contra la integridad
sexual (Plan Enia, 2019).
En ningún supuesto la causa penal podrá constituir dilación alguna para
la realización de la interrupción del embarazo. En todos los casos, es
prioritario el interés superior de quienes son NNNA siguiendo las
normas del CCyC, y los principios y derechos de jerarquía
constitucional. Por esto mismo, la regla es que queda prohibida la
sustitución de su consentimiento. La niña/e/o podrá tener apoyo,
asistencia o compañía de una persona de su confianza, tal como se verá
en la sección 4.1. de consentimiento informado.
3.2.2. Causal salud
De acuerdo con los artículos 4.b de la Ley 27.610 y 86.2 del Código
Penal, la persona gestante tiene derecho a decidir y acceder a la
interrupción de su embarazo si estuviere en peligro su vida o su salud.
Siguiendo la definición de la OMS, "la salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades” (OMS, 2014a).
El derecho a la salud debe interpretarse, además, en consonancia con
los instrumentos internacionales de derechos humanos. Este derecho se
encuentra reconocido, por ejemplo, en el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que integra la Constitución
argentina.
La causal salud es el riesgo de afectación al bienestar físico, mental
o social. Por ello, un embarazo puede legalmente interrumpirse cuando
cualquiera de estas dimensiones de la salud está en riesgo.
Desde este enfoque, el derecho a la salud es interdependiente con los
derechos a la vida, la dignidad, la autonomía, la libertad, el libre
desarrollo de la personalidad, la integridad, la información, la no
discriminación, la igualdad, la intimidad, la privacidad y el derecho a
estar libre de tratos crueles, inhumanos o degradantes.
La salud mental es una dimensión de la salud que ha sido ampliamente
reconocida en el ámbito del derecho internacional de los derechos
humanos y en el derecho argentino. La Ley 26.657 de Derecho a la
Protección de la Salud Mental la define como “un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y
psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y
sociales de toda persona" (art. 3). Tal como lo ha recomendado la OMS
(2022), el aborto seguro debe estar disponible cuando llevar un
embarazo a término pueda causar dolor psíquico o sufrimiento a la
mujer, adolescente o persona gestante.
Asimismo, es posible identificar una serie de situaciones relacionadas
con factores de vulnerabilidad social que pueden hacer que un embarazo
ponga en riesgo la salud de la persona gestante. Una interpretación
adecuada de la causal salud supone entender, además, su vinculación con
los conceptos de bienestar y determinantes sociales de la salud, en el
marco de los derechos sexuales y los derechos reproductivos como
derechos humanos.
![](res1063ms-Anexo-23.jpg)
Una mención especial requiere la situación de niñas/es/os y
adolescentes (NNNA), cuyos riesgos por la continuación de un embarazo
son mayores a los de las mujeres o personas de mayor edad. El embarazo
implica en sí mismo un riesgo aumentado para su salud tanto física como
mental y para su vida. “Los riesgos biomédicos relacionados con el
embarazo y el parto son mayores en las niñas y adolescentes más jóvenes
que tienen peores resultados maternos y neonatales comparadas con
mujeres de mayor edad (muerte materna, infecciones, eclampsia, fístula
obstétrica, parto prematuro y mortalidad neonatal)" (MSAL y UNICEF,
2021). Como señala el Fondo de Población de Naciones Unidas, el riesgo
de muerte materna en menores de 15 años en países de ingresos bajos y
medios es dos veces mayor al de las mujeres mayores (UNFPA, 2013). Por
su parte, Conde-Agudelo et al (2005) analizaron los datos del Sistema
Informático Perinatal de América Latina del período de 1983 a 2003 y
constataron que las madres más jóvenes tuvieron peores resultados. Las
niñas y adolescentes de 15 años o menos tenían una probabilidad 4 veces
mayor de mortalidad materna al comparar con el grupo etario de 20 a 24
años. También tenían una posibilidad 4 veces mayor de endometritis
puerperal, 60 % más probabilidad de eclampsia y de hemorragia posparto
(MSAL y UNICEF, 2021).
Asimismo, en el área de la salud mental, se han observado altas tasas
de síntomas de depresión y ansiedad en las adolescentes durante el
embarazo y el posparto que, en general, son más altas que las de la
población adulta. El Comité de los Derechos del Niño alerta sobre el
mayor riesgo que tienen las adolescentes embarazadas y puérperas de
experimentar síntomas depresivos y desarrollar pensamientos suicidas en
comparación con las mujeres adultas en el mismo estado (MSAL, 2021).
Por lo tanto, en las situaciones de embarazo de NNNA, especialmente
menores de 15 años, debe considerarse siempre la posibilidad de acceso
a ILE por riesgo para la salud o la vida.
Algunas pautas a tener en cuenta en relación a la causal salud dentro del sistema de salud:
• El peligro para la vida o la salud debe ser constatado e informado en
el marco de la atención sanitaria, y conforme los derechos a la salud,
al trato digno, al acceso a la información y a la autonomía de las
gestantes (art. 5, Ley 27.610) .
• La salud es un concepto que tiene tres dimensiones: física, mental y
social, de acuerdo al derecho argentino y a la definición de la salud
según la OMS.
• La afectación de la salud mental incluye el dolor psicológico y el
sufrimiento mental asociado con la pérdida de la integridad personal y
la autoestima (Ley 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental
y su Decreto reglamentario 603/2013).
• El peligro para la salud debe entenderse como la posibilidad de
afectación de la salud. No requiere la constatación de una enfermedad
y, en este sentido, no debe exigirse tampoco que el peligro sea de una
intensidad determinada. Bastará con la potencialidad de afectación de
la salud para determinar el encuadre como causal de ILE. El concepto de
peligro no exige la configuración de un daño, sino su posible
ocurrencia.
• La decisión de la persona sobre qué tipo de peligro está dispuesta a
correr es el factor determinante para la configuración de la causal
salud.
• Los riesgos físicos y emocionales asociados a los embarazos en
niñas/es/os y adolescentes, especialmente en quienes son menores de 15
años, constituyen en sí mismos la causal salud (MSAL y UNICEF, 2021).
• Si se trata de una persona en buenas condiciones de salud, pero con
factores predisponentes, la continuación del embarazo puede constituir
un factor de precipitación de una afectación. Asimismo, en los casos
con enfermedades crónicas o agudas, la continuación del embarazo puede
actuar como un factor de consolidación de la enfermedad como, por
ejemplo, su cronificación, aparición de secuelas o incluso la muerte.
4. CONSENTIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Tal como cualquier práctica de salud, la interrupción del embarazo
requiere del consentimiento informado de la persona titular del derecho
(art. 7, Ley 27.610). Dicho consentimiento es un proceso dinámico que
recorre toda la atención y está enmarcado en los principios
establecidos en la Ley 27.610 y en la Ley 26.529 de Derechos del
paciente, en particular, los principios de autonomía de las personas,
confidencialidad, privacidad y acceso a la información (ver Parte 1 -
2.1. Principios rectores).
En los casos de IVE/ILE, el resultado del proceso de consentimiento
informado debe ser, expresado por escrito (art. 7, Ley 27.610) mediante
documento en el que, luego de recibir la información pertinente, la
persona manifiesta haber decidido en forma autónoma, libre de
influencias y presiones de cualquier tipo y conociendo cabalmente
posibilidades y riesgos, interrumpir el embarazo que cursa (se anexa al
presente protocolo un modelo de consentimiento. Anexo 1). Nadie puede
ser sustituido en el ejercicio personal de este derecho (art. 7, Ley
27.610).
Antes de solicitar la firma de la persona gestante, el equipo de salud
o profesional interviniente debe brindar la información necesaria, en
lenguaje claro, no sesgada y accesible. La persona que ejerza el rol de
profesional de la salud tiene que dar el espacio para que la persona
realice todas las preguntas sobre las cuestiones que le generen dudas o
miedos, y resolverlas de forma que quede satisfecha para que pueda
tomar una decisión autónoma, consciente e informada.
Debe asegurarse que existan los ajustes razonables y sistemas de apoyo
(en este último caso, si la persona los solicita) para permitir que
personas con discapacidad (PCD) y todas aquellas que lo requieran
puedan comprender el contenido del documento y dejar asentada su
voluntad, como se verá en las siguientes secciones.
Tal como se remarca en la Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de
la Nación, en aquellos casos excepcionales en que no pueda emitirse la
firma por escrito, conforme al artículo 7 de la Ley 27.610, esta se
podrá brindar en cualquier formato (braille, manuscrito, digital,
audio, etc.) o idioma, incluyendo lenguas originarias. Lo central es
que quede de manifiesto que la persona comprende la información y
expresa su voluntad en tal sentido.
En todos los casos, es importante tener presente que siempre la persona
titular del derecho es quien emite su voluntad, incluso en los casos en
que soliciten asistencia de sus progenitores o allegados o de un
sistema de apoyos para brindar su consentimiento.
4.1. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE NINAS, NINES, NINOS Y ADOLESCENTES
Quienes son niñas, niñes, niños y adolescentes (NNNA) constituyen un
grupo sistemáticamente vulnerado. Suele considerarse que no tienen
autonomía para decidir sobre sí mismas/es/os con responsabilidad. Es un
grupo particularmente expuesto a situaciones de abusos sexuales y
violaciones. Por esto es muy importante que, durante los procesos de
atención, se genere un ambiente de confianza e intimidad en el cual
quienes son NNNA puedan expresar sus necesidades, temores y vergüenzas
sin ser juzgadas/es/os ni acalladas/es/os.
La atención de NNNA implica tener en cuenta dos aspectos: por un lado,
las edades a partir de las cuales son consideradas por la ley como
personas con madurez suficiente para otorgar un consentimiento por sí
mismas, según el tipo de práctica de que se trate; y, por otro lado, su
autonomía progresiva, que se expresa en su derecho a participar
significativamente en todos los asuntos que les conciernen. Ello
implica que deben ser siempre escuchadas e informadas cualquiera sea su
edad, de acuerdo a su especial necesidad de atención y que sus
opiniones deben ser tomadas en consideración. En ningún caso, puede
sustituirse la voluntad de quienes son NNNA, y todas las decisiones
deben tomarse considerando su interés superior y su autonomía
progresiva.
![](res1063ms-Anexo-26.jpg)
La regla en materia de capacidad para el ejercicio del derecho a la
interrupción del embarazo surge del artículo 26 del CCyC y de la
Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de la Nación, tal como lo
indica el artículo 8 de Ley 27.610. En función de esto:
•
Todas las personas de 16 años o más
son consideradas por la legislación argentina como adultas en lo
referente al cuidado del propio cuerpo. Por ello, pueden otorgar
por sí mismas su consentimiento informado en todos los casos tanto de
IVE como de ILE y realizar personalmente la solicitud y firmar la
declaración jurada requerida para la interrupción de un embarazo
producto de una violación (en caso de que corresponda) sin que se
requiera asistencia de ninguna persona.
•
Todas las personas adolescentes de entre 13 y 16 años pueden
brindar su consentimiento en forma autónoma si se trata de prácticas
que no representen un riesgo grave para su vida o su salud. En términos
del CCyC, cuando no se trate de “tratamientos invasivos que comprometen
su estado de salud o está en riesgo la integridad o la vida". Como lo
explicita la Resolución 65/2015 del MSAL, el criterio de “invasividad"
utilizado por el artículo 26 CCyC debe leerse como tratamientos de
“gravedad que impliquen riesgo para la vida o riesgo grave para la
salud". Es decir que para considerar como invasiva una práctica debe
existir evidencia científica que muestre una probabilidad
considerablemente alta de riesgo de afectación grave para la salud o la
vida. Esta probabilidad debe demostrarse con estudios clínicos,
estadísticas sanitarias y otras fuentes autorizadas y de reconocida
calidad. La evaluación de la gravedad de los tratamientos que impliquen
riesgo para la vida o riesgo para la salud debe realizarla la persona
profesional interviniente basándose en evidencia científica. Si quien
es profesional de la salud evalúa como gravemente riesgosa la práctica,
debe dejar constancia en la HC de la mencionada evaluación y la
fundamentación pertinente.
Por lo tanto, en la situación de acceso a interrupción del embarazo,
quienes son adolescentes de entre 13 y 16 años pueden consentir en
forma autónoma, a menos que deba utilizarse para la práctica un
procedimiento que implique un riesgo grave para la salud o la vida de
la persona adolescente. En estas últimas situaciones, es necesario,
para su consentimiento, la asistencia de sus progenitores,
representantes legales, personas que ejerzan formal o informalmente
roles de cuidado, personas allegadas o referentes afectivos. Esta
asistencia implica acompañar a quien es titular del derecho, es decir,
a cada adolescente, para que pueda decidir sobre la interrupción del
embarazo.
En estos casos excepcionales, si existiera una negativa de quien asiste
a la persona adolescente a acompañar su decisión, podrá ser asistida
para brindar su consentimiento por otra/e/o referente afectivo. Si no
existiera esta posibilidad, el conflicto se resolverá desde el equipo
de salud teniendo en cuenta el interés superior de la persona
adolescente, la regla de no sustitución del consentimiento y su aptitud
para decidir en base al desarrollo de su autonomía progresiva. En estos
casos, el equipo de salud debe consignar en la HC su evaluación
sanitaria y los recaudos tomados para garantizar la asistencia de la
persona adolescente en la toma de decisiones sobre la interrupción del
embarazo desde el equipo.
Respecto a la declaración jurada, en caso de que corresponda, la persona adolescente puede firmar por sí misma.
![](res1063ms-Anexo-27.jpg)
De todas maneras, se recomienda fomentar que las personas adolescentes
cuenten con la compañía y el apoyo de una persona de su confianza
durante el proceso. Si bien la compañía no puede ser nunca un requisito
para el acceso a la práctica, es importante que el equipo de salud
indague sobre la red social de la persona adolescente y procure que
esté contenida durante y después del proceso. Al igual que con las
personas adultas, es esencial que los equipos de salud garanticen
efectivamente la confidencialidad, asegurándoles a las personas
adolescentes que no compartirán la información de la consulta con nadie
a menos de se requiera comunicar a los organismos de protección cuando
estén en riesgo inminente y/o hayan sido víctimas de violencia sexual y
se deba comunicar el hecho. Este criterio tiene que aplicarse teniendo
en cuenta los principios del interés superior, participación
significativa y autonomía progresiva establecidos en la Convención
sobre los Derechos del Niño.
•
Todas las personas que son niñas/es/os menores de 13 años:
pueden brindar su consentimiento con la asistencia de sus progenitores,
representantes legales, personas que ejerzan formal o informalmente
roles de cuidado, personas allegadas o referentas/es afectivos. Estas
personas deben participar en conjunto con la niña/e/o en la toma de
decisiones y deben firmar también el consentimiento informado. El
principio de autonomía progresiva debe guiar el accionar del equipo de
salud y de las personas que acompañan. Respecto a la declaración jurada
de violación, como la ley considera que siempre una relación sexual con
una niña o cualquier persona menor de 13 años es una violación, esta no
es necesaria (art. 4, Ley 27.610).
Si existiera una negativa de personas que tengan el rol de
progenitores, tutores o encargados de acompañar la decisión de NNNA,
podrá tener acompañamiento para brindar su consentimiento por otra/e/o
referente afectivo. Si no existiera esta posibilidad, el conflicto debe
resolverse desde el equipo de salud teniendo en cuenta el
interés superior de la niña/e/o, la regla de no sustitución del consentimiento y su aptitud para decidir en base al desarrollo de su
autonomía progresiva.
En estos casos el equipo de salud debe consignar en la HC su evaluación
sanitaria, así como del grado de madurez de la niña/e/o para tomar esa
decisión y los resguardos tomados para el acompañamiento del equipo.
Si fuera necesario, el equipo de salud podrá solicitar el apoyo de
algún organismo encargado de la protección de derechos de NNNA, si
considera de buena fe que esto garantiza los derechos de la niña/e/o,
no obstruye el acceso a la atención de su salud ni impone
intervenciones o demoras dañinas a su autonomía, integridad física o
mental.
En estos casos, el equipo de salud y demás personas intervinientes
deben respetar, proteger y garantizar la confidencialidad y privacidad
de la niña/e/o, y su derecho a participar significativamente, a ser
escuchada/e/o y que sus opiniones sean debidamente tenidas en cuenta.
El consentimiento informado en estos casos se dará por escrito (salvo
las excepciones contempladas en la Resolución 65/2015) y tendrá la
firma de la niña/e/o, cuando sea posible, y de las personas que la
asistieron en la toma de decisiones. En la HC debe quedar anotación de
los recaudos tomados por el equipo de salud para la conformación del
consentimiento.
![](res1063ms-Anexo-29.jpg)
Los equipos de salud deben desarrollar capacidades para el abordaje
integral de la atención en salud de NNNA y el respeto de sus derechos.
Esto incluye una disposición especial para recabar los datos necesarios
para completar la HC: garantizar un trato amable, formular preguntas
simples en un lenguaje entendible y, si fuera necesario, repetir las
preguntas e indagar con cuidado y consideración, dar lugar a las
preguntas y dudas que se presenten, así como respetar la
confidencialidad durante todo el proceso de atención.
4.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Según la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
(CDPD), se consideran personas con discapacidad (PCD) a quienes tengan
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo
plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su
participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de
condiciones con las demás personas.
Como fue reconocido por la CDPD y la Ley 26.657 de Derecho a la
Protección de la Salud Mental, las PCD tienen la misma dignidad,
autonomía y capacidad jurídica para decidir sobre su cuerpo que el
resto de las personas. El servicio sanitario no debe actuar sin tener
en cuenta y/o sustituyendo la voluntad de las mujeres, adolescentes u
otras personas con capacidad de gestar con discapacidad, sino que, por
el contrario, y, en primer lugar, debe proporcionarles los medios que
aseguren su participación en todo acto y la adopción de una decisión
personal y autónoma.
Por principio general, la capacidad de todas las personas se presume,
las limitaciones a la capacidad son de carácter excepcional y se
imponen siempre en beneficio de la persona. La presunción de capacidad
de todas las personas tiene que guiar la práctica del equipo de salud,
tal como se desprende de los artículos 22 a 24 y 31.a del CCyC. Por
ello, es necesario desarrollar mecanismos para identificar y eliminar
barreras ya sean físicas, actitudinales, comunicacionales e
informativas que puedan causar discriminación en el acceso a la IVE/
ILE para las PCD. El certificado de discapacidad nunca implica
restricción de la capacidad para la toma de decisiones.
Como se señaló, las PCD tienen derecho a solicitar y acceder a las
interrupciones del embarazo reguladas en la Ley 27.610 por sí mismas,
así como a negarse a que se les practique un aborto sin su
consentimiento, en igualdad de condiciones que el resto de las personas
con capacidad de gestar. Para esto, el personal de salud debe
entregarles toda la información necesaria, de forma accesible y
adecuada a sus particularidades, de manera que la persona pueda decidir
con plena comprensión de las circunstancias. Esto implica el uso de
medios y tecnologías de apoyo que sean flexibles y adecuadas a las
condiciones y situación de cada persona.
Los equipos de salud deben adaptar sus prácticas para asegurar la
accesibilidad a través de ajustes razonables (art. 2 de la CDPD) como:
modificación de los espacios de consulta, las áreas administrativas y
otros lugares, adaptación del lenguaje y los materiales de información
para que sean comprensibles, utilización de formas y formatos de
comunicación accesibles, entre otras.
Respecto del consentimiento informado, se puede ofrecer a la persona
con discapacidad que una o más personas de su confianza, ya sea de la
familia, la comunidad, el equipo de salud o las instituciones de
protección de derechos, le presten el apoyo necesario para tomar una
decisión autónoma y brindar o no su consentimiento. Eso es lo que se
conoce como sistema de apoyos.
La implementación de un sistema de apoyos para la toma de sus propias
decisiones es un derecho de la persona. No se trata de un requisito y
en ningún caso su implementación puede suponer una barrera de acceso.
Los sistemas de apoyo tienen como función promover la autonomía y
facilitar la comunicación, la comprensión y la manifestación de
voluntad de la persona con discapacidad y, por regla, deben ser
solicitados y dirigidos por la PCD, quien puede decidir poner fin a la
intervención de estos apoyos en cualquier momento. La designación del
sistema de apoyo en general se da a solicitud de la persona y, solo
excepcionalmente, por vía judicial o administrativa (en el sistema de
salud, por ejemplo).
Las limitaciones a la capacidad son de carácter excepcional y sólo
pueden imponerse en beneficio de la persona, como se verá en la
siguiente sección 4.3.
La/s persona/s que actúa/n como sistema de apoyo no representa/n ni
sustituye/n a la PCD en el ejercicio de sus derechos en ningún caso y,
por tanto, es necesario que el diseño del sistema de apoyo incorpore
salvaguardias adecuadas para que no existan abusos y las decisiones
sean tomadas por la persona titular del derecho. En ningún caso, la
adopción de estas salvaguardias debe provocar la judicialización del
caso.
Si se advierten influencias indebidas sobre la PCD, el personal de
salud debe ofrecer a la persona con discapacidad la posibilidad de
designar a otra persona de apoyo para que la asista en la toma de
decisiones y continuar con la atención.
Todas las personas con o sin discapacidad tienen derecho a acceder a la
interrupción voluntaria del embarazo hasta la semana catorce (14)
inclusive del proceso de gestación (IVE) y cuando el embarazo fuere
resultado de una violación o ponga en riesgo su salud o su vida (ILE),
tal como lo establece el artículo 4 de la Ley 27.610. En este sentido,
bajo ninguna circunstancia el servicio sanitario debe exigir la
acreditación de discapacidad para el acceso a la práctica.
En el caso de violación, las personas con discapacidad pueden realizar
autónomamente la declaración jurada contando con los apoyos que la
persona solicite.
4.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS PERSONAS CON SENTENCIA JUDICIAL
VIGENTE DE RESTRICCIÓN DE LA CAPACIDAD PARA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Es necesario insistir en que, en consonancia con la CDPD, el CCyC
señala que la regla es la capacidad jurídica de las personas, es decir,
se presume que las personas son capaces de tomar sus propias
decisiones. Por ello, las restricciones judiciales a la capacidad son
de carácter excepcional, y afectan solo los actos determinados
expresamente en la sentencia, no son permanentes y deben ser revisadas
periódicamente, al menos cada tres años. Una persona con este tipo de
restricciones tiene derecho a tomar sus propias decisiones, pero debe
hacerlo necesariamente con la asistencia de los apoyos designados en la
sentencia y de acuerdo a los términos establecidos en ella.
Si existiera una sentencia judicial de restricción a la capacidad que
impide expresamente prestar el consentimiento para interrumpir el
embarazo en virtud del artículo 32 y 38 del CCyC, la persona gestante
debe prestar su consentimiento con la asistencia del apoyo, según haya
sido determinado en dicha sentencia, o a falta o ausencia de estos/as,
la de una persona allegada de su elección, en los términos del artículo
59 del CCyC. La asistencia no equivale, en ningún caso, a una
sustitución en el ejercicio de los derechos reconocidos en la ley.
Por lo tanto, cuando una persona tiene una sentencia judicial vigente
de restricción de la capacidad es muy importante que se pregunte sobre
los términos de la sentencia, de forma que pueda conocerse si la
limitación abarca las decisiones sobre la interrupción del embarazo y
cuál es el sistema de apoyo designado para esos casos. De existir, esta
información debe incluirse en la HC. Sin embargo, la falta de la
documentación no puede constituir una barrera para el acceso oportuno y
adecuado a la IVE/ILE, de ello también se dejará constancia en la HC.
En la mayoría de las sentencias, la asistencia está designada para
asuntos civiles o comerciales no relacionados con la atención de la
salud. Por lo tanto, la persona puede tomar su decisión en forma
autónoma en igualdad de condiciones con el resto de las personas.
En todos los casos, el equipo de salud debe procurar obtener el
consentimiento de la persona titular del derecho. Como ya se dijo, el
apoyo no debe sustituir la decisión de la persona.
En los casos de violación, la persona que ha sufrido el hecho es quien
firma la declaración jurada. No es necesario el consentimiento,
asentimiento o refrenda de la/s persona/s que actúe/n como apoyo ni de
cualquier otra persona que acompañe a la persona con sentencia de
restricción de la capacidad. Tal como se remarca en la Resolución
65/2015 del MSAL, la firma puede emitirse en cualquier formato
(braille, manuscrito, digital, audio, etc.) o idioma, incluyendo lengua
de señas argentina y lenguas originarias.
Si bien, en el CCyC sigue existiendo la posibilidad de que una persona
sea judicialmente declarada incapaz y se le designe una persona como
curadora para todos los asuntos, estas situaciones son consideradas
excepcionalísimas. Estas decisiones también deben ser revisadas
periódicamente y corresponden solo a personas que se encuentren
absolutamente imposibilitadas de interaccionar con su entorno y
expresar su voluntad por cualquier modo, medio o formato y el sistema
de apoyos resulte ineficaz (art. 32, CCyC).
Aún así, siguen existiendo personas declaradas incapaces cuyas
sentencias no se adecúan a la normativa vigente o no fueron revisadas,
que sí pueden expresar su voluntad a partir de medidas de
accesibilidad, ajustes razonables o con la implementación de sistemas
de apoyos. Como ya se señaló, en todos los casos, el equipo de salud
debe procurar obtener el consentimiento de la persona titular del
derecho y dejar consignada en la HC las acciones realizadas.
4.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE IMPOSIBILIDAD ABSOLUTA DE EXPRESAR SU VOLUNTAD
En estos casos excepcionalísimos en los cuales la persona no comprenda
la información recibida y/o se encuentra absolutamente imposibilitada
para expresar su voluntad pese a que el equipo de salud ha implementado
infructuosamente un conjunto diverso de ajustes razonables, sistemas de
apoyo y/o estrategias para garantizar que participe en forma autónoma
en el proceso de toma decisiones, quien acompaña a la persona titular
del derecho podrá firmar el consentimiento informado en los términos
del último párrafo del artículo 59 del CCyC, para proteger la vida y la
salud de la persona gestante. Para ello, debe dejarse constancia en la
HC de los ajustes razonables, sistemas de apoyo u otras estrategias
implementadas para garantizar el ejercicio de la autonomía de la
persona. Asimismo, se deben describir detalladamente las razones y/o
circunstancias por las que se considera objetivamente que la persona no
ha podido comprender la información entregada y por las que resultaron
ineficaces las acciones implementadas. Este sería el caso de las
personas en coma.
Es necesario también considerar que no es correcto encuadrar en estos
casos a personas con discapacidad que requieren múltiples medidas de
accesibilidad y apoyo para poder expresarse pero que, sin embargo, no
están absolutamente imposibilitadas de comunicarse. Es por ello que
resulta imprescindible que desde los equipos se realice una revisión
permanente de las concepciones sobre la discapacidad que se ponen en
juego en la atención para que no lleven a la presunción de que la
discapacidad afecta, per se, la aptitud de la persona para adoptar
decisiones sobre su propio cuerpo o sobre la capacidad de gestar y
criar.
5. PLAZOS
De acuerdo al artículo 5 de la Ley 27.610, “[t]oda persona gestante
tiene derecho a acceder a la interrupción de su embarazo en los
servicios del sistema de salud o con su asistencia, en
un plazo máximo de diez (10) días corridos desde su requerimiento y en las condiciones que se establecen en la Ley 27.610 y en las Leyes 26.485, 26.529 y concordantes".
Como ha dicho la CSJN en el fallo “F., A.L." respecto de la ILE, “es el
Estado, como garante de la administración de la salud pública, el que
tiene la obligación... de poner a disposición, de quien solicita la
práctica, las condiciones médicas e higiénicas necesarias para llevarlo
a cabo de manera rápida, accesible y segura. Rápida, por cuanto debe
tenerse en cuenta que en este tipo de intervenciones médicas cualquier
demora puede epilogar en serios riesgos para la vida o la salud de la
embarazada. Accesible y segura pues, aun cuando legal en tanto
despenalizado, no deben existir obstáculos médico-burocráticos o
judiciales para acceder a la mencionada prestación que pongan en riesgo
la salud o la propia vida de quien la reclama" (CSJN, 2012:
considerando 25).
6. OBJECIÓN DE CONCIENCIA
Tal como lo establece el artículo 10 de la Ley 27.610, la persona
profesional de salud que deba intervenir de manera directa en la
interrupción del embarazo tiene derecho a ejercer la objeción de
conciencia.
El marco para el ejercicio de la objeción de conciencia es el de la
no obstaculización y
la buena fe, según lo establece la Ley 27.610 y la CSJN en el fallo “F., A.L. s/ medida autosatisfactiva".
El objetivo de la objeción de conciencia es resguardar las íntimas
convicciones morales de la persona que objeta cuando no pueden ser
conciliadas con el cumplimiento de los deberes y obligaciones legales;
nunca debe ser impedir el ejercicio de derechos por parte de las
mujeres, adolescentes y personas con capacidad de gestar.
Esta objeción puede ser invocada respecto a realizar la práctica
concreta (intervención directa) de la IVE/ILE, pero no para las
acciones necesarias para garantizar la atención integral de la salud
(art. 10, Ley 27.610, Comisión Interamericana de Derechos Humanos,
2011), sean previas o posteriores a la interrupción (por ejemplo:
realización de ecografías, toma de tensión arterial o la temperatura,
seguimiento posaborto, entre otras). Estas acciones no tienen como
finalidad interrumpir la gestación y se realizan de forma
complementaria a un gran número de prácticas de salud y, por tanto, no
puede existir conflicto moral o religioso con su realización en
profesionales dedicados al cuidado de la salud.
A los fines del ejercicio de la objeción, la persona profesional debe:
a)
Mantener su decisión en todos los ámbitos, público, de la seguridad social o privado,
en los que ejerza su profesión. La realización de prácticas de IVE/ILE
objetadas en alguno de esos ámbitos impide el ejercicio subsecuente de
la objeción de conciencia y debe ser notificado a las autoridades de
los servicios en los que se desempeñe.
b)
Derivar de buena fe a la
persona gestante para que sea atendida por otra persona profesional
dispuesta y disponible en forma temporánea y oportuna, sin dilaciones,
para que continúe la atención, dejando sentado en la HC dicha
derivación.
c)
Cumplir con el resto de sus deberes profesionales y obligaciones jurídicas. Así,
por ejemplo, todas las personas profesionales, aunque objeten, tienen
la obligación de cumplir con el deber de informar sobre el derecho a
acceder a una IVE/ILE en los términos del artículo 4 de la Ley 27.610,
y a respetar, proteger y garantizar la autonomía de la persona gestante
(CSJN, 2012: considerando 31; Ley 26.529).
El personal de salud no puede negarse a la realización de la
interrupción del embarazo en caso de que la vida o salud de la persona
gestante esté en peligro y requiera atención inmediata e impostergable
(OMS, 2012) (OMS, 2022); tampoco cuando no existiera una persona
profesional disponible para la realizar la práctica de forma oportuna,
tal y como lo establece el artículo 10 de la Ley 27.610, el artículo
2.a de la Ley 26.529 y artículo 19.2 de la Ley 17.132. No puede
alegarse objeción de conciencia para negarse a prestar atención
sanitaria posaborto (OMS, 2022).
En caso de que una persona profesional de la salud desee ejercer
objeción de conciencia, debe notificar su voluntad previamente a las
autoridades del o los establecimientos/s de salud en que se desempeñe
(CSJN, 2012: considerando 29); es decir que solo puede ejercerse la
objeción cuando haya declarado y notificado previamente a las
autoridades pertinentes.
La objeción de conciencia es siempre individual.
Todos los efectores de salud deben garantizar su realización en los
casos dispuestos en la Ley 27.610. Asimismo, deben contar con recursos
humanos y materiales suficientes para garantizar en forma permanente el
ejercicio de los derechos que la ley les confiere a las personas
gestantes en relación a esta práctica (CSJN, 2012: considerando 29,
Comisión Interamericana de Derechos Humanos, 2011). La institución y
las autoridades sanitarias deben garantizar una aplicación adecuada de
la objeción de conciencia, tomando las medidas necesarias para asegurar
el cumplimiento de lo establecido en las normas vigentes, incluida la
información sobre la disponibilidad del personal para la provisión de
servicio, la supervisión del ejercicio de este derecho y la sanción del
incumplimiento del mismo (OMS, 2022).
La Ley 27.610 no permite la objeción de conciencia institucional sino
que excepcionalmente admite que aquellos efectores de salud de
subsector privado o de la seguridad social que no cuenten con
profesionales para realizar la interrupción del embarazo a causa del
ejercicio individual del derecho de objeción de conciencia de las
personas profesionales que lo integran, deben prever y disponer la
derivación a un efector que realice efectivamente la prestación y que
sea de similares características al que la persona solicitante de la
prestación consultó (art. 11, Ley 27.610).
En esos casos, dichos efectores deben diseñar de forma anticipada los
mecanismos de derivación siguiendo las técnicas de la referencia y
contrarreferencia con efectores que realicen efectivamente la
prestación, conforme a los principios de
buena fe y de
no obstaculización.
Rigen para estos casos los plazos y todas las demás consideraciones y
garantías de acceso a las prácticas dispuestas por la Ley 27.610.
Las gestiones y costos asociados a la derivación y el traslado de la
persona gestante quedarán a cargo del efector que realice la derivación
y deben facturarse, de acuerdo con la cobertura, a favor del efector
que realice la práctica (art. 11, Ley 27.610).
Los efectores del sistema de salud pública, en ninguno de sus niveles
de complejidad, pueden negar, por razones de la objeción de conciencia
de su personal, la provisión de IVE/ ILE en sus servicios.
En todos los casos en que la objeción de conciencia está prohibida
(aquellos en que la interrupción del embarazo se requiera de forma
inmediata e impostergable para evitar un daño en la salud, o en la vida
de la persona gestante, en los que la derivación no pueda ser realizada
oportunamente, o en la atención posaborto), todas las instituciones
deben asegurar la provisión del servicio de forma inexcusable.
7. RESPONSABILIDAD EN EL ACCESO A LA IVE/ILE
7.1. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Se considera personal de salud a todas las personas que trabajan en un
servicio de salud, se trate de profesionales de la medicina,
enfermería, trabajo social, obstétricas, psicología, etc., o de quienes
se ocupan del servicio hospitalario, administrativo, seguridad o
maestranza.
El modelo de atención centrado en las personas que adopta la Ley 27.610
reconoce la realización de las interrupciones del embarazo con
asistencia de personal de salud y autogestionadas. Estas se consideran
seguras por la OMS si se realizan con la información adecuada y los
métodos indicados de acuerdo con la edad gestacional y los antecedentes
clínicos de la persona gestante (OMS, 2022). De esta forma se tienen en
cuenta las preferencias y aspiraciones individuales de las personas
usuarias de los servicios y se consideran las prácticas y valores
culturales de sus comunidades.
Es necesario considerar que la OMS después de una cuidadosa evaluación
ha recomendado la intervención de una amplia variedad de profesiones,
especialidades y personal sanitario en las distintas etapas de la
provisión de servicios de IVE/ILE. Por ello, es necesario revisar e
implementar las normas de competencias profesionales de distintas
profesiones de la salud para adecuarlas a estas tareas y gestionar los
servicios de forma que se pueda aprovechar el potencial del recurso
humano, para la
optimización de funciones del personal de salud y para la ampliación de equipos de provisión de servicios que mejoren la accesibilidad a los servicios.
Consideraciones para el abordaje de la IVE/ILE
Se recomienda trabajar con equipos interdisciplinarios de acuerdo con
la singularidad de la situación y la complejidad de la práctica. Sin
embargo, la conformación del equipo no debe convertirse en un
requisito, ya que esto podría dificultar el acceso a los derechos de
las personas. Basta con una persona profesional de la salud para la
realización de la práctica de IVE/ILE.
Además, es imperioso resaltar que no es necesaria la intervención de
más de una persona profesional de la salud para la confirmación de la
edad gestacional en los casos de IVE y la constatación de las causales
en los casos de ILE. En relación con este último punto, la CSJN aclaró
que es ineludible “[...] aventar todo tipo de intento de exigir más de
un profesional de la salud para que intervenga en la situación concreta
pues, una exigencia tal constituiría un impedimento de acceso
incompatible con los derechos en juego en este permiso que el
legislador ha querido otorgar" (CSJN, 2012: considerando 24).
![](res1063ms-Anexo-39.jpg)
Ante la constatación de un peligro para la salud psicosocial de la
persona, la persona profesional interviniente puede, si lo estima
necesario, realizar una interconsulta con un profesional del campo de
la salud mental y/o del trabajo social, según el caso. Esta
interconsulta nunca puede ser un requisito para el acceso a la práctica
sino solo un apoyo para que la persona profesional interviniente evalúe
la situación y detalle la causal en la historia clínica. Se llama
profesional interviniente a quien asiste a la persona y evalúa los
riesgos.
La persona profesional que recibe una derivación para la interrupción
de un embarazo no debe constatar o certificar nuevamente la causal y
tendrá en cuenta la solicitud de IVE/ILE ya realizada.
En ningún caso puede negarse la atención posaborto, ni intentar
judicializar a las personas que busquen este tipo de atención, tampoco
a las personas que intervienen en esas prácticas cuando son consentidas
por la persona. En todos los casos prevalece el secreto profesional.
Incumplimiento de los deberes profesionales y legales
En relación con las personas profesionales de la salud, es importante tener en cuenta sus
responsabilidades profesionales y las sanciones que
les puedan corresponder en caso de no cumplir con sus obligaciones.
Podrán ser responsables civil, penal y/o administrativamente por el
incumplimiento de sus obligaciones en el ejercicio de su profesión
cuando, de forma injustificada, realicen maniobras dilatorias durante
el proceso, suministren información falsa, incumplan el deber de
secreto profesional y el deber de confidencialidad o cuando prevalezca
en ellas una negativa injustificada a practicar el aborto.
La
responsabilidad civil supone
el deber de reparar plenamente todos los danos causados por
incumplimiento de las obligaciones que surgen de la Ley 27.610 (arts.
1716 y siguientes del CCyC).
La
responsabilidad penal se
encuentra regulada en el Código Penal (CP). El artículo 85 bis,
establece que “[s]erá reprimido o reprimida con prisión de tres (3)
meses a un (1) ano e inhabilitación especial por el doble del tiempo de
la condena, el funcionario público o la funcionaria pública o la
autoridad del establecimiento de salud, profesional, efector o personal
de salud que dilatare injustificadamente, obstaculizare o se negare, en
contravención de la normativa vigente, a practicar un aborto en los
casos legalmente autorizados". En otras palabras, la obstrucción del
derecho a acceder a la interrupción del embarazo conforme a la Ley
27.610 acarrea responsabilidad penal. Ello sin perjuicio de la
configuración de otros delitos que pudieren surgir en el marco del
acceso al aborto como, por ejemplo, el incumplimiento de los deberes de
funcionario público. Al respecto, el artículo 248 CP dispone que:
“[s]erá reprimido con prisión de un mes a dos anos e inhabilitación
especial por doble tiempo, el funcionario público que dictare
resoluciones u órdenes contrarias a las constituciones o leyes
nacionales o provinciales o ejecutare las órdenes o resoluciones de
esta clase existentes o no ejecutare las leyes cuyo cumplimiento le
incumbiere".
Asimismo, la CSJN en el fallo "RAL." advierte al personal de salud
sobre “la imposibilidad de eludir sus responsabilidades profesionales
una vez enfrentados ante la situación fáctica contemplada en la norma
referida" (CSJN, 2012: considerando 22).
También pueden acarrear sanciones las prácticas de integrantes del
equipo de salud que constituyan violencias en alguna de las diversas
modalidades descriptas por la Ley 26.485, como:
•
Violencia institucional:
aquella realizada por las personas funcionarias, profesionales,
personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o
institución pública, que tenga como fin retardar, obstaculizar o
impedir que las mujeres u otras personas con capacidad de gestar tengan
acceso a las políticas públicas y ejerzan los derechos previstos en
esta ley.
•
Violencia contra la libertad reproductiva:
aquella que vulnere el derecho a decidir libre y responsablemente el
número de embarazos o el intervalo entre los nacimientos, de
conformidad con la Ley 25.673 de Creación del Programa Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva.
“Específicamente incurren en violencia contra la libertad reproductiva
las personas profesionales de la salud que no brindan el asesoramiento
necesario o la provisión de todos los medios anticonceptivos, como así
también los/as que se niegan a realizar prácticas lícitas atinentes a
la salud reproductiva", entre las que se encuentra la interrupción del
embarazo (art. 6 d, Decreto reglamentario 1011/2010 de la Ley 26.485).
•
Violencia obstétrica: aquella
que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos
reproductivos de las mujeres u otras personas con capacidad de gestar,
expresada en un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y
patologización de los procesos naturales.
Se considera trato deshumanizado el trato cruel, deshonroso,
descalificador, humillante o amenazante ejercido por el personal de
salud en el contexto de la atención de complicaciones de abortos
naturales o provocados, sean punibles o no.
Las mujeres o personas gestantes que se atienden en las instituciones
de salud tienen el derecho a negarse a la realización de las prácticas
propuestas por el personal de salud (Decreto reglamentario 1011/2010 de
la Ley 26.485).
Finalmente, es importante destacar que la participación directa o
indirecta en la realización de una interrupción voluntaria y legal del
embarazo en cualquiera de sus etapas, no es delito ni puede ser
sancionada, siempre que se realice con el consentimiento de la persona
gestante, tal y como se indica en la sección 4 de este protocolo.
7.2. RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
Tal y como lo establece el artículo 12 de la Ley 27.610, el sector
público de la salud, las obras sociales, las entidades de medicina
prepaga y todos los agentes y organizaciones que brinden servicios
médico-asistenciales, independientemente de la figura jurídica que
posean, deben incorporar la cobertura integral y gratuita de la
interrupción del embarazo en todas las formas que la OMS recomienda,
con una cobertura integral, junto con las prestaciones de diagnóstico,
medicamentos y terapias de apoyo.
En este sentido, cada efector tiene responsabilidades y obligaciones
para la garantía del acceso efectivo a la interrupción del embarazo y
la atención posaborto. Para cumplirlas, debe asegurar los recursos,
mecanismos y personal sanitario para el acceso a los servicios de
interrupción segura del embarazo y la atención posaborto.
Las autoridades de establecimientos de salud deben adoptar las siguientes medidas, entre otras:
• Diseñar y monitorear la implementación de mecanismos para la
provisión de IVE/ILE dentro del servicio de salud (art.12, Ley 27.610)
y la garantía de la calidad del servicio y de la atención.
• Articular acciones con todos los servicios del establecimiento de
salud, para que todo el personal sanitario conozca y apoye desde sus
distintas competencias el trabajo de los equipos de provisión de
IVE/ILE (art.19, Ley 27.610).
• Asegurar la disponibilidad de personal para la provisión de IVE/ILE de forma oportuna (art. 6, Ley 27.610).
• Diseñar y monitorear mecanismos de derivación interna para los casos
de objeción de conciencia individual dentro del servicio, de forma que
se asegure la provisión oportuna. En el caso de establecimientos de
salud del subsector privado o de la seguridad social que no cuenten con
profesionales para realizar la interrupción del embarazo a causa del
ejercicio del derecho de objeción de conciencia, deben prever y
disponer la derivación a un efector de sus mismas características que
realice efectivamente la prestación (como se indica en Parte 1 - 6.
Objeción de conciencia) (arts. 10 y 11, Ley 27.610).
• Promover la formación continua del personal de salud en perspectiva
de género y derechos humanos, de forma que puedan implementar
adecuadamente las técnicas más actualizadas de aborto y conozcan el
marco legal vigente (arts. 13 y 19, Ley 27.610).
Tal como establecen los artículos 19 y 20 de la Ley 27.610, el
Ministerio de Salud de la Nación tiene responsabilidades para la
garantía de los derechos y prestaciones de interrupción del embarazo y
atención posaborto en todo el país.
En ese sentido, la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
en virtud de la Ley 27.610, tiene deberes de garantía respecto al
acceso a las IVE/ILE, mediante el desarrollo de acciones de
coordinación de políticas y de apoyo directo a las jurisdicciones, para
garantizar la igualdad geográfica en el acceso a las prácticas. Ello,
en el marco de una política nacional que permita la construcción de
datos, el desarrollo de acciones coordinadas, la colaboración
interjurisdiccional y la formulación de acciones que permitan el avance
de todas las provincias y jurisdicciones para la implementación
efectiva del derecho al aborto.
Todos los niveles de atención pueden y deben proveer servicios de
IVE/ILE y atención posaborto de acuerdo con su capacidad técnica y las
condiciones del caso. Las derivaciones dentro del sistema público de
salud solo podrán hacerse por razones clínicas y en ningún caso por
objeción de conciencia (ver sección 6. Objeción de conciencia).
7.3. RESPONSABILIDAD INTERNACIONAL
A través de la ratificación de tratados internacionales de derechos
humanos, el Estado argentino asumió obligaciones en materia de salud
pública y derechos de las mujeres y personas con capacidad de gestar
(art. 75.22 de la Constitución Nacional). Estos compromisos implican,
para hacer efectivos los derechos consagrados en la Ley 27.610:
•
La obligación de respetar:
requiere que el Estado se abstenga de interferir directa o
indirectamente en el ejercicio del derecho a la interrupción del
embarazo y la atención posaborto, y de promulgar leyes y políticas que
obstaculicen el acceso a estos servicios.
•
La obligación de proteger: exige
que el Estado adopte medidas para evitar la injerencia directa o
indirecta de terceros en el disfrute del derecho a la interrupción del
embarazo y la atención posaborto.
•
La obligación de cumplir:
implica que el Estado adopte las medidas legislativas, administrativas,
presupuestarias, judiciales, promocionales y de otro tipo apropiadas
para dar plena efectividad a los derechos a la salud sexual y
reproductiva (Comité DESC, 2016).
El Estado nacional, las provincias, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
y los municipios, en todos sus niveles y áreas, deben cumplir estas
obligaciones internacionales de derechos humanos (artículo 28,
Convención Americana sobre Derechos Humanos) so pena de incurrir en
responsabilidad internacional. De esta forma, todos los niveles de
gestión sanitaria, los efectores y profesionales de la salud en los
tres subsectores, así como los demás organismos del Estado, deben
cumplir con las obligaciones y garantizar los derechos establecidos en
la Ley 27.610 y concordantes, de acuerdo con su competencia, dado que,
además de su responsabilidad individual, comprometen la responsabilidad
del Estado ante los organismos jurisdiccionales del nivel internacional.
Así, por ejemplo, en 2011 el Comité de Derechos Humanos de Naciones
Unidas (CDH) declaró la responsabilidad internacional del Estado
argentino frente a la negativa de las autoridades médicas y judiciales
a autorizar un aborto legal (caso "LM.R."). Se trataba de una joven de
19 años con discapacidad, que en el año 2006 quedó embarazada producto
de una violación y solicitó la interrupción legal del embarazo. El CDH
concluyó que el Estado vulneró el derecho de la joven a no ser sometida
a tratos crueles, inhumanos o degradantes, su derecho a la intimidad y
su derecho a la tutela judicial efectiva conforme el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos (CDH, 2011).
En este sentido, los órganos internacionales que monitorean los
tratados de derechos humanos han brindado numerosas recomendaciones
respecto al derecho a la interrupción del embarazo. En particular, el
CDH, señaló que: "[l]os Estados partes deberían eliminar los obstáculos
existentes al acceso efectivo de las mujeres y las niñas a un aborto
sin riesgo y legal, incluidos los derivados del ejercicio de la
objeción de conciencia por proveedores individuales de servicios
médicos, y no deberían introducir nuevas barreras (...)" (CDH, 2019).
En conclusión, el Estado en todos sus niveles debe adoptar las medidas
necesarias para garantizar el acceso a la interrupción del embarazo y
la atención posaborto.
1. PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE IVE/ILE
Todas las mujeres, adolescentes y personas con otras identidades de
género y capacidad de gestar (PCG) tienen derecho a decidir y acceder a
la interrupción de su embarazo hasta la semana catorce (14), inclusive,
del proceso gestacional y a la interrupción legal del embarazo cuando
este fuere resultado de una violación o estuviere en peligro la vida o
la salud de la persona gestante (artículo 4, Ley 27.610).
Para garantizar el derecho de las personas a acceder a IVE/ILE es
necesario que los efectores de salud generen las condiciones para
brindar el servicio. Ofrecer una atención integral para la interrupción
del embarazo implica:
•
Brindar un trato digno que
incluya la recepción y orientación de las personas para responder a sus
necesidades de salud emocional y física y el respeto a sus convicciones
personales y morales (art. 5 a, Ley 27.610).
•
Asegurar la privacidad y la confidencialidad. El
equipo de salud debe crear las condiciones para el resguardo de la
confidencialidad y el secreto profesional durante todo el proceso de
atención y con posterioridad (art. 5 b y c, Ley 27.610).
•
Promover y respetar la autonomía
respecto del ejercicio de los derechos reproductivos de las mujeres,
adolescentes u otras PCG, alternativas terapéuticas, y futura salud
sexual y reproductiva, sin influenciar sus decisiones con creencias
personales que pueda tener el personal de salud (art. 5 d, Ley 27.610).
•
Intercambiar información amplia y completa
con la persona usuaria para que exista efectivamente un proceso de
consentimiento informado. Se debe suministrar información sobre los
distintos métodos de interrupción del embarazo, los alcances y
consecuencias de la práctica. Dicha información debe ser actualizada,
comprensible, veraz y brindada en lenguaje y con formatos accesibles
(art. 5 e, Ley 27.610).
•
Garantizar la atención de calidad
de acuerdo a los estándares de accesibilidad, competencia técnica,
rango de opciones disponibles e información científica actualizada
(art. 5 f, Ley 27.610).
•
Ofrecer consejería en anticoncepción y cuidados posteriores luego del procedimiento. Se
debe garantizar acompañamiento en el cuidado de la salud e información
adecuada y accesible a las necesidades de cada persona, científica,
actualizada sobre los distintos métodos anticonceptivos disponibles,
así como la provisión de los mismos (art. 6, Ley 27.610).
La recepción de la persona usuaria puede ser realizada por
profesionales de la medicina general, familiar, clínica médica, toco
ginecología, pediatría y anestesiología; psicología, trabajo social,
enfermería, Lic. en obstetricia, entre otras profesiones de la salud.
Asimismo, es importante que el personal administrativo esté
sensibilizado con la temática y facilite la accesibilidad de las
personas. La responsabilidad de cada integrante del equipo de salud de
acuerdo con su competencia funcional es individual e intransferible,
por tanto, no se releva de la misma por la intervención de otras
personas del equipo de salud en la provisión del servicio.
También es necesario que el equipo establezca vínculos con los
diferentes servicios del establecimiento u otros efectores de salud
para facilitar las interconsultas y las derivaciones oportunas, si
fueran necesarias.
2. RECEPCIÓN: INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN
El contacto con el sistema de salud de una persona en condiciones de
acceder a la IVE/ILE puede darse a partir de distintas situaciones.
Frecuentemente, las mujeres, adolescentes u otras PCG llegan al
servicio de salud para solicitar la IVE/ILE. Algunas veces, es en la
consulta en donde se confirma un embarazo no intencional. En otras,
cuando la persona embarazada padece violencia de género o ha sido
víctima de violación. En cualquier caso, el equipo de salud debe
ofrecer las opciones disponibles. La persona profesional interviniente
debe ofrecer una consejería a la persona que consulta, para que pueda
decidir, informada y autónomamente, si desea continuar o no con el
embarazo. Asimismo, si así lo decide, se debe disponer la realización
de la IVE/ILE lo antes posible.
Otras situaciones posibles son:
• Que exista una consulta o derivación desde otro servicio de una
mujer, adolescente o persona con capacidad de gestar embarazada y con
una enfermedad de base.
• Que durante el curso del embarazo se realice el diagnóstico de una
enfermedad que pueda poner en riesgo la salud o la vida de la persona.
• Que en la guardia o en cualquier consulta una persona exprese que el embarazo que cursa es producto de una violación.
• Que las personas profesionales de la salud detecten que la persona
embarazada padece violencia de género o ha sido víctima de violaciones
en el marco de una relación.
• Que en alguna consulta se detecte que la continuación del embarazo pueda representar un peligro para la salud.
En todos los casos, es esencial realizar una consejería adecuada y acompañar la decisión de la persona.
Los riesgos asociados con la interrupción del embarazo, si bien son
mínimos cuando se realiza adecuadamente, se incrementan a medida que
aumenta la edad gestacional.
Las personas profesionales de la salud tienen un rol fundamental en
brindar información y orientación a las personas amparadas por el
derecho a la interrupción voluntaria y legal del embarazo (IVE/ILE).
En muchos casos, la intervención puede incluir dar información,
orientación, contención emocional, y derivación asistida a un equipo,
de ese u otro efector de salud, que pueda realizar la consejería y los
procedimientos.
Por otra parte, desde el equipo de salud pueden generarse obstáculos
para una atención de calidad. Por ejemplo, cuando se dejan entrever en
la consulta opiniones personales en contra del aborto o se solicitan
estudios injustificados o se dilata el acceso a la práctica, con el
consecuente avance del embarazo. Es importante recordar que la dilación
u obstaculización injustificada o negación de la práctica de la
interrupción del embarazo de conformidad con la Ley 27.610, acarrea
responsabilidad penal, civil y administrativa (ver parte 1, sección 7.
Responsabilidad en el acceso a la IVE/ILE).
En los casos de violación, los equipos de salud muchas veces refuerzan
o incluso generan situaciones de violencia al poner en duda la palabra
de la mujer, adolescente, niña/e/o u otra PCG. En estas circunstancias,
no se cumple con la función y la responsabilidad del equipo de salud,
que es brindar una atención de calidad, respetando y acompañando la
decisión de la persona. Así, el personal de salud debe respetar las
decisiones de las PCG respecto al ejercicio de sus derechos
reproductivos, las alternativas de tratamiento y su futura salud sexual
y reproductiva. Estas decisiones no deben ser sometidas a juicios
derivados de consideraciones personales, religiosas o axiológicas por
parte del personal de salud, debiendo prevalecer su libre y autónoma
voluntad (artículo 5, inciso d, Ley 27.610). Estas actitudes vulneran
la autonomía y pueden condicionar la interacción entre la persona que
se acerca buscando atención y la persona profesional que debe
brindarla, y hacer que se genere un vínculo poco propicio para
favorecer la comunicación, la escucha activa y la confianza. El
objetivo central de ese encuentro es garantizar una decisión libre e
informada respecto de continuar o interrumpir el embarazo.
3. ENTREVISTA INICIAL: CONSE)ERÍA
La consejería es un espacio de información que tiene como objetivo que
la persona pueda tomar decisiones autónomas. En la situación de las
personas que tienen derecho a acceder a la IVE/ILE, la consejería
consiste en el asesoramiento sobre todas las alternativas posibles en
relación al embarazo, y en los casos en que los hubiera, los riesgos
para la salud relacionados con dichas opciones.
Es necesario que la persona que toma la decisión cuente con la
información adecuada para evaluar las diferentes posibilidades. Esta
información debe ser actualizada, comprensible, veraz y brindada en
lenguaje y con formatos accesibles. Se recomienda la utilización de
materiales de soporte como láminas, folletos, rotafolios para hacer más
comprensible las explicaciones. Las directrices de la OMS recomiendan
que la consejería sea brindada por distintos integrantes del equipo de
salud: agentes de salud comunitaria, profesionales de la medicina,
especialistas en obstetricia, ginecología, generalistas, pediatría,
medicina familiar y/o interna, enfermeras/es/os auxiliares,
enfermeras/es/os graduadas/es/os, psicología y trabajo social, entre
otras profesiones de salud.
Cuadro 1: Flujograma de modelo de atención para interrupción del embarazo IVE/ILE
Algunos de los ejes para la consejería, según la situación y las necesidades de la mujer u otra persona con capacidad de gestar (PCG), son:
• Informar sobre el derecho al acceso a IVE/ILE y los pasos para su cumplimiento.
• Informar los derechos en la atención de la salud (art. 5, Ley 27.610).
• Informar los derechos que asisten a la persona si decide continuar con el embarazo.
• En las situaciones encuadradas en la causal salud, describir los riesgos asociados a la continuación del embarazo.
• En los casos de violación, informar sobre el derecho al acceso a la
justicia y la posibilidad de denunciar la agresión, siempre aclarando
que no es un requisito para acceder a la práctica de IVE/ILE.
• Detallar los procedimientos posibles y acordes a la edad gestacional para la interrupción del embarazo.
• Explorar sobre la red de apoyo con que cuenta la persona.
• Ofrecer y realizar una derivación asistida ante situaciones de
violencia de género, violencia sexual, si la persona lo requiere.
• Informar y ofrecer atención posaborto inmediata, incluyendo anticonceptivos de larga duración.
La entrevista debe realizarse en un ambiente que garantice la
privacidad y debe asegurarse a la persona que lo que se hable durante
todo el proceso de atención y se consigne en la historia clínica es
confidencial. Además, es importante aclararle que no se realizará
ninguna práctica sin su consentimiento y ofrecerle que, si lo desea,
puede estar acompañada en la consulta por una persona de su elección.
Con frecuencia, las mujeres, adolescentes u otras personas con
capacidad de gestar (PCG) concurren a la consulta del equipo de IVE/ILE
derivadas por distintos servicios tras haber sido atendidas por
profesionales que no contaban con las herramientas necesarias para
comprender su situación. Las personas suelen tener dudas y, en muchos
casos, presentan historias de maltrato y estigmatización por el solo
hecho de solicitar la interrupción de su embarazo. Es fundamental que
en esta entrevista la persona se sienta cómoda y contenida, y que
perciba que no se están juzgando ni recriminando sus decisiones y
acciones.
Es importante escuchar atentamente y sin interrupciones el relato
completo de la persona. Esa escucha permitirá detectar y trabajar sobre
eventuales ambivalencias y temores que muchas veces están relacionadas
a la historia de los abortos inseguros e incluyen, por ejemplo, el
miedo a que se vea afectada la fertilidad futura o la vivencia de la
infertilidad como posible “futuro castigo". Por lo general, la actitud
libre de prejuicios es suficiente para que la persona se sienta
contenida y cómoda, lo cual es imprescindible para que el equipo de
salud pueda establecer una buena relación con ella. Un espacio
adecuado, que permita la confidencialidad, es otro de los elementos a
tener en cuenta.
Resulta central que los equipos de salud consideren la relevancia del
diagnóstico precoz de embarazo en las diversas situaciones de atención
en las que sea necesario. El test rápido de embarazo es una herramienta
simple para el diagnóstico oportuno del embarazo que puede contribuir a
que la interrupción se realice en edades gestacionales tempranas, si la
persona así lo elige; y si decide continuarlo, acceda a un control
temprano. Cuando se realiza la primera entrevista, la PCG puede tener
ya una decisión tomada con respecto a la continuidad o no de su
embarazo, o encontrarse en pleno proceso de toma de decisión. Si la
opción elegida es la interrupción, el equipo de salud debe garantizar
que el procedimiento se lleve a cabo lo antes posible, respetando el
proceso de decisión de la persona.
Si bien debe intentarse que las interrupciones se realicen durante el
primer trimestre del embarazo, una variedad de situaciones puede hacer
surgir la necesidad de realizar la práctica en etapas más avanzadas,
por ejemplo, cuando se presenta una enfermedad grave en una edad
gestacional mayor o se detecta un riesgo no considerado previamente.
También puede tratarse de un caso de abuso o violación en el que la
persona consulte tardíamente por lo dificultoso que suele ser develar
estas situaciones, por encontrarse en situación de naturalización de la
violencia de género sufrida, o por miedo, vergüenza o algún otro
motivo. Las personas pueden tener sentimientos ambivalentes y requerir
un tiempo para tomar su decisión.
En todos los casos, y sin que esto signifique una imposición, la
persona debe ser informada que hasta las 14 semanas inclusive, no es
necesario que explicite las razones de la interrupción. Sin embargo, es
importante no perder de vista que el espacio de consejería tiene que
construirse como una instancia de escucha amplia que permita brindar
atención integral y situada. El espacio de atención de una persona que
solicita el aborto puede constituirse en una oportunidad de contención,
orientación, asesoramiento y derivación a otros servicios en salud y
articulación que ella requiera; o puede configurarse en oportunidad
perdida.
Para acceder a la IVE se tendrá en cuenta la edad gestacional al
momento de la solicitud por parte de la mujer, adolescente u otra PCG
frente a quien interviene profesionalmente. La persona también debe ser
informada que tiene derecho a la ILE si se encontrara comprendida en
las causales por violación o riesgo para la salud o la vida.
En todos los establecimientos del sistema de salud, tanto del
subsistema público, del privado y de la seguridad social se debe
contemplar la posibilidad de derivación a un centro de referencia que
tenga la capacidad de llevar a cabo interrupciones más tardías, según
los estándares indicados por la OMS y este mismo protocolo, y sin que
dicha derivación constituya un retraso en la garantía del acceso a la
interrupción del embarazo (artículo 5, inciso f, Ley 27.610).
En relación a las consultas de niñas/es/os y adolescentes (NNNA),
es importante que los equipos de salud respeten sus derechos y estén
capacitados para el abordaje integral de la salud sexual y reproductiva
de esa franja etaria. Deben ser especialmente amables, formular
preguntas simples en un lenguaje entendible, repitiéndolas de ser
necesario y preguntar con cuidado y consideración. Es clave, además,
explicar que las preguntas que se hacen son necesarias para brindar una
mejor calidad de atención, y no para juzgar su intimidad. Al igual que
a las personas adultas, se les debe garantizar claramente la
confidencialidad y que la persona profesional de la salud les asegure
que no compartirá con nadie la información de la consulta ni lo que
consignen en la HC.
El deber de comunicar al organismo de protección de derechos el estado
de vulnerabilidad de las NNNA y los eventuales procesos judiciales que
se inicien, no deben ser un obstáculo o constituir demoras en el acceso
a los derechos consagrados en la Ley 27.610 y se debe realizar
respetando el derecho a la privacidad y confidencialidad de NNNA, su
autonomía progresiva, participación significativa e interés superior
(art.5 c, Ley 27.610).
Algunas herramientas para el momento de la consejería:
• Hasta las 14 semanas inclusive, las mujeres, adolescentes o personas
con otras identidades de género con capacidad de gestar no requieren
explicitar los motivos de su decisión para interrumpir. Sin embargo,
algunas personas pueden querer o necesitar hacerlo y el equipo debe
estar dispuesto a una escucha activa.
• Tener en cuenta que, más allá de que se pueda compartir o no la
decisión de interrumpir o continuar el embarazo, es importante
considerar que el contexto en que las mujeres, adolescentes o personas
con otras identidades de género y capacidad de gestar deben tomar sus
decisiones puede ser complejo y muchas veces puede implicar
ambivalencias, contradicciones y/o sufrimiento. Una escucha atenta, que
respete los sentimientos y las decisiones que adopta la persona, mejora
el vínculo y permite una atención de calidad.
• Considerar que la intervención del equipo de salud puede ser un
momento clave en la vida de cada mujer, adolescente u otra PCG. Una
actitud no prejuiciosa, paciente y respetuosa es determinante para que
la persona pueda tomar la decisión que considere más adecuada para su
vida y adoptar prácticas de cuidado para su salud.
4. HISTORIA CLÍNICA
Es fundamental que en la historia clínica (HC) se consignen todos los
pasos realizados durante el proceso de atención: consejería en
opciones, anamnesis, evaluación física, realización de estudios
complementarios en los casos en que sea necesario, interconsultas si
las hubiere, etc. También debe adjuntarse la documentación requerida
para acceder a la práctica: el consentimiento informado y, en los casos
de violación, la declaración jurada en la que la persona manifiesta
haber sido víctima de un hecho de ese tipo.
En los casos de violación no es necesario que la persona relate los
detalles del evento. No se debe insistir en la indagación y recolección
de datos del posible/s autor/es del delito de violación o las
circunstancias de los hechos para no revictimizarla.
Si bien pertenece a la persona, la historia clínica completa es el
documento que avala y respalda todas las acciones realizadas por el
equipo de salud. Es recomendable que cuando la causal salud se deba a
una enfermedad de base o una patología recientemente detectada, se
asiente en la historia clínica las interconsultas, en caso de que se
realicen, o se cuente con una derivación por escrito de la persona
profesional tratante, si es que existe.
Todas las prácticas e intervenciones que se realicen, ya sea de manera
ambulatoria o con internación, deben registrarse tanto en la HC como en
los otros sistemas de registro establecidos según la institución o
jurisdicción correspondiente.
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es un proceso que recorre todo el continuo
de la atención e implica que la persona usuaria pueda contar con la
información necesaria para tomar decisiones en forma autónoma y
consciente. La persona profesional debe habilitar espacios para la
escucha activa, brindar información y dar espacio para que realice
preguntas y repreguntas sobre las cuestiones que le generen dudas o
temores o para reafirmar su comprensión de los pasos a seguir. Es
necesario comprender que no se trata de un proceso meramente de entrega
de información, sino de fortalecimiento de la autonomía de las
personas, por ello, se deben respetar sus tiempos y procesos de
reflexión. Se deben asegurar los apoyos y ajustes necesarios, así como
el acompañamiento de las personas que lo solicite, asegurando que no
ejerzan presiones indebidas.
El resultado del proceso de consentimiento informado, en este caso, es
un documento escrito, del cual debe quedar constancia o ser adjuntado
en la HC, donde la persona manifiesta haber recibido información y
decidido en forma autónoma, libre de presiones de cualquier tipo, y
conociendo cabalmente posibilidades y riesgos, interrumpir el embarazo
que cursa (ver
Anexo 1: Modelo
de consentimiento informado para IVE/ ILE). Este documento debe ser
firmado por la persona quien solicita el aborto y si fuera necesario
por quien la asista (ver part. I, sección 4.1. Consentimiento informado
de NNNA y 4.3. Consentimiento informado de personas con restricción de
la capacidad).
Tal como se remarca en la Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de
la Nación, en aquellos casos excepcionales en que no pueda emitirse la
firma por escrito, conforme al artículo 7 de la Ley 27.610, esta se
podrá brindar en cualquier formato (braille, manuscrito, digital,
audio, etc.) o idioma, incluyendo lenguas originarias. Lo central es
que quede de manifiesto que la persona comprende la información y
expresa su voluntad en tal sentido.
•
Todas las personas de 16 años o más
son consideradas por la legislación argentina como adultas en lo
referente al cuidado del propio cuerpo. Por ello, pueden otorgar por sí mismas su consentimiento informado en todos los casos tanto de IVE como de ILE.
•
En los casos de adolescentes de entre 13 y 16 años, pueden
brindar su consentimiento en forma autónoma para la práctica una IVE o
una de ILE, exceptuando aquellas situaciones en las que deba utilizarse
una técnica que torne la realización de la práctica un riesgo grave
para la salud o la vida de la adolescente. En esos casos, será
necesaria la asistencia de sus progenitores o personas que ejerzan,
formal o informalmente, roles de cuidado para que puedan brindar su
consentimiento informado (ver parte 1, sección 4.1. Consentimiento
informado de NNNA).
•
En los casos de niñas/es/os menores de 13 años
podrán brindar su consentimiento con la asistencia de sus progenitores
o personas que ejerzan, formal o informalmente, roles de cuidado,
quienes deberán firmar también el consentimiento informado de la
niña/e/o. En caso de desacuerdo entre la niña/e/o y sus progenitores,
el equipo de salud es quien debe valorar la situación y en ningún caso
se debe judicializar el pedido de IVE/ILE (ver parte 1, sección 4.
Consentimiento para la interrupción del embarazo). Respecto de la
declaración jurada de violación, en estos casos no es necesaria puesto
que toda relación sexual con niñas/es/os es violación (art. 4 Ley
27.610).
•
Las personas con discapacidad
tienen derecho a solicitar y acceder a una IVE/ILE por sí mismas, así
como negarse a que se les practique un aborto sin su consentimiento, en
igualdad de condiciones que el resto de las personas. Tienen derecho a
que se realicen los ajustes razonables para facilitar la accesibilidad,
así como a que se implementen sistemas de apoyos y salvaguardas, si así
lo solicitan. El certificado de discapacidad nunca implica restricción
de la capacidad para la toma de decisiones (ver parte 1, sección 4.2.
Consentimiento informado de las personas con discapacidad).
• Solo cuando exista una
sentencia
vigente de restricción de la capacidad concretamente para la toma de
decisiones respecto de la interrupción del embarazo será
necesario que el consentimiento sea firmado también por quien esté
designado judicialmente como sistema de apoyos. El sistema de apoyos
debe asistir a la persona para que tome la decisión y brinde su
consentimiento (ver parte 1, sección 4.3. Consentimiento informado de
personas con sentencia judicial vigente de restricción de la capacidad
para la interrupción del embarazo).
• El sistema de apoyo no es una sustitución ni una representación (ver
parte 1, sección -4.2. Consentimiento informado de las personas con
discapacidad).
• Las situaciones en que una
persona sea
judicialmente declarada incapaz
y se le designe una persona curadora son consideradas excepcionalísimas
y corresponden solo a personas que se encuentren absolutamente
imposibilitadas de interaccionar con su entorno y expresar su voluntad
por cualquier modo, medio o formato y el sistema de apoyos resulte
ineficaz.
6. DECLARACIÓN JURADA
Cuando una persona solicite el acceso a la ILE por causal violación
quien es profesional tratante debe solicitarle que realice una
declaración jurada en la que exprese haber sido víctima de un hecho de
ese tipo. Bajo ninguna circunstancia es necesario que describa los
hechos y detalles, incluso si en el modelo de historia clínica o
consentimiento que se utilice se solicitan.
Sin perjuicio de ello, en todos los casos en que la persona solicitante
de IVE/ILE manifieste que el embarazo proviene de una violación, el
equipo interviniente deberá asegurarse de ofrecer contención,
información sobre la posibilidad de denunciar el hecho y preservación
de evidencia genética útil para el proceso judicial.
En ningún caso corresponde pedirle otro tipo de constancia,
documentación o información más allá de la declaración jurada, ni que
realice gestión alguna ante otras personas o instituciones. Tampoco es
requisito la denuncia policial o judicial.
En
Anexo 2 se adjunta un modelo
de declaración jurada, pero en caso de no disponer del mismo, basta con
unas líneas firmadas por la persona en la HC en las que afirme que el
embarazo es resultado de una violación. En el caso de menores de 13
años, la declaración jurada no es necesaria.
El consentimiento informado y la declaración jurada son los únicos
requisitos que se debe solicitar a la mujer u otra persona con
capacidad de gestar para acceder a realizar una ILE producto de una
violación.
7. EVALUACIÓN CLÍNICA
En los casos en que la persona opte por realizar la IVE/ILE, la persona
profesional tratante debe valorar, en conjunto con la persona usuaria,
cuál es el método más apropiado para realizarla. El procedimiento a
utilizar dependerá de la edad gestacional, las preferencias de la
persona y las posibilidades del centro asistencial.
Para determinar la edad gestacional, en general, es adecuado considerar
la fecha de la última menstruación (FUM), el examen pélvico bimanual,
abdominal y el reconocimiento de los signos del embarazo. También
pueden utilizarse la determinación de la subunidad de la Gonadotrofina
Coriónica Humana (sub HCG) o una ecografía (OMS, 2014b). Es importante
enfatizar que las directrices sobre la atención para el aborto indican
que no se recomienda el uso de la ecografía como requisito para la
prestación de servicios de aborto (OMS, 2022).
7.1. ANAMNESIS
El objetivo de la anamnesis es poder estimar la edad gestacional y, a
su vez, identificar las posibles contraindicaciones para los distintos
procedimientos y aquellos factores que puedan suponer un mayor riesgo
de complicaciones. Debe incluir:
•
Antecedentes de la situación actual: FUM
y edad gestacional. En caso que la persona usuaria padezca una
enfermedad de base consignar estado clínico y tratamientos que realiza.
•
Antecedentes médicos y quirúrgicos:
relevar el estado de vacunación (incluida la antitetánica), trastornos
de sangrado o coagulación, antecedentes de otras enfermedades, alergias
a medicamentos, medicaciones que toma en el momento de la consulta, etc.
•
Antecedentes ginecológicos y obstétricos: ritmo
menstrual (ciclos regulares o irregulares), embarazos anteriores y sus
resultados (partos vaginales y/o cesáreas, abortos), antecedentes de
embarazos ectópicos, uso de anticonceptivos y tipo de anticonceptivo,
si tiene conocimiento de estar cursando alguna ITS o si vive con VIH y
está realizando algún tratamiento.
•
Situación psicosocial: indagar
si cuenta con una red de contención, ya sea familiar, de una pareja o
social. Detectar si ha sido víctima de violencia o si presenta consumo
problemático de sustancias, o discapacidad intelectual/psicosocial. En
caso de considerarse pertinente, realizar una interconsulta con los
servicios de salud mental y/o social.
7.2. EXAMEN FÍSICO
Antes de iniciar el examen físico, se debe explicar a la persona, en
forma clara y comprensible, en qué va a consistir y cuál es el
propósito. En especial durante el examen ginecológico es importante
informarle lo que se va a realizar, qué puede sentir y tranquilizarla.
Es indispensable solicitarle siempre su aprobación y cuidar la
privacidad durante todo el examen. También, ofrecerle la opción de
estar acompañada, si lo desea. El examen debe incluir:
• Examen físico general completo.
• Examen ginecológico. Suele ser más preciso y confiable si la persona
gestante orina antes ya que permite determinar la altura uterina y con
ello la edad gestacional, a la vez que resulta en menor incomodidad
para la persona gestante.
Se debe tomar en consideración que, para muchas NNNA la consulta para
solicitar el aborto podría ser la ocasión para su primer examen
ginecológico, por lo que será necesario explicar paso a paso el
procedimiento. Se deberá ayudar palpando suavemente, tratando de
identificar y reducir los temores, ya que una experiencia negativa
puede afectar el procedimiento posterior y afectar el retorno al
control.
La entrevista, el examen físico y especialmente el pélvico, cuando es
requerido, puede seguir las recomendaciones que se encuentran en el
documento “Atención integral del aborto en menores de 15 años"
(Ipas/CLACAI, 2020).
Las directrices sobre la atención para el aborto recomiendan realizar
examen pélvico bimanual previo a todo aborto quirúrgico con el fin de
determinar tamaño y posición del útero y anexos; y aunque la incidencia
es baja, este examen puede servir también para descartar gestaciones
ectópicas En el caso del aborto con medicamentos ya sea presencial o
remoto, la OMS considera que el examen pélvico no es estrictamente
requerido (OMS, 2022).
7.3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
En la mayoría de los casos, las personas profesionales solo precisan la
información obtenida a través de la anamnesis y el examen físico para
confirmar el embarazo y estimar la edad gestacional (Ipas, 2021). Sin
embargo, en cada caso en particular y en función a los datos obtenidos
en la HC y el examen físico, se evaluará la necesidad de solicitar
exámenes complementarios.
Tener en cuenta que esto no puede ser un requisito ni la imposibilidad
de ejecutarlos un obstáculo para la realización de la interrupción.
7.3.1. Laboratorio
Los análisis de laboratorio de rutina no constituyen un requisito para
acceder a una práctica de IVE/ILE. De hecho, la OMS no recomienda la
realización de exámenes de laboratorio de rutina como el hematocrito,
grupo sanguíneo y factor Rh; salvo por los antecedentes y la condición
clínica de cada persona; particularmente si la gestación es de menos de
12 semanas (OMS, 2022). Si la persona no sabe su grupo sanguíneo y
factor Rh, solicitarlo siempre que sea posible, de manera de
administrar inmunoglobulina anti-Rh cuando esté indicado y la gestación
sea de 12 semanas o más (OMS, 2022). Puede aprovecharse la oportunidad
para realizar asesoramiento y prueba de tamizaje de VIH y VDRL siempre
que estén disponibles, con el consentimiento de la persona usuaria, y
sin que signifique un obstáculo a la IVE/ILE.
7.3.2. Ecografía
La OMS no recomienda la ecografía como un estudio de rutina para la
realización de una IVE/ ILE (OMS, 2022). Si está disponible, puede
ayudar a determinar la edad gestacional, descartar un embarazo ectópico
y diagnosticar otras patologías o la inviabilidad del embarazo.
Se recomienda descartar la presencia de un embarazo ectópico mediante
ecografía especialmente en aquellas personas con antecedentes de
cirugía tubaria, presencia de DIU, o con examen físico sospechoso
(Ipas, 2021). Al momento de solicitar este estudio,
se deberá explicar a la persona usuaria su derecho a solicitar no ver las imágenes ni escuchar los sonidos.
En caso de realizarse la ecografía, solo se compartirán con la persona
la imagen o el sonido de los latidos si lo solicita expresamente. Si no
lo hace, es de suma importancia tomar los recaudos necesarios para que
esto no suceda. A su vez, si es posible, facilitar distintas áreas
donde se puedan evaluar separadas aquellas mujeres, adolescentes y
personas con otras identidades de género que buscan una interrupción de
aquellas que reciben cuidados prenatales.
8. PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Las opciones terapéuticas para realizar una IVE/ILE dependen de la edad
gestacional, las preferencias de la persona gestante y las
posibilidades del centro asistencial. Es esencial realizar una adecuada
consejería previa en la cual se expliquen las diferentes posibilidades,
de manera que la persona pueda tomar su decisión basada en una
información completa.
Por tratarse, en general, de procedimientos de baja complejidad, la
atención de las mujeres u otras personas con capacidad de gestar que
requieren una IVE/ILE puede realizarse en el primer nivel de atención y
en forma ambulatoria. Sin embargo, es necesario que se pueda brindar
atención integral para IVE/ILE en todos los niveles del sistema de
salud para atender a personas que presenten eventuales complicaciones,
se encuentren en etapas más avanzadas del embarazo o cuando haya un
compromiso de salud y sea conveniente realizar el procedimiento bajo
supervisión médica. En este sentido debe garantizarse el continuo de la
atención y puede apelarse a otros procedimientos y prácticas que
garantizan una atención de calidad y basadas en evidencias (OMS, 2012;
Ipas, 2021; ACOG, 2017; RCOG, 2011).
En el
Cuadro 2 se presenta un resumen del proceso de atención para la interrupción del embarazo en diferentes situaciones.
Los centros de salud que no cuenten con el personal ni el equipamiento
adecuados para realizar la interrupción deben garantizar la derivación
asistida sin retrasos para que se brinde la atención integral oportuna
y dentro de los plazos previstos en el artículo 5 de la Ley 27.610.
Cuadro 2: Flujograma del proceso de interrupción en situaciones de IVE/ILE
8.1. VACUNACIÓN E ISOINMUNIZACIÓN RH
La OMS solo recomienda la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en
mujeres u otras PCG no sensibilizadas para prevenir la aloinmunización
RhD en abortos con medicamentos o quirúrgicos a partir de las 12
semanas.
Si se dispone de inmunoglobulina anti-Rh, debe administrarse antes de
72 horas posteriores al procedimiento para mejores resultados (OMS,
2022).
La OMS no recomienda la administración de inmunoglobulina anti-D en
abortos de menos de 12 semanas ya que la probabilidad teórica de
formación de anticuerpos es prácticamente cero a esta edad gestacional.
En consecuencia, la determinación del factor Rh y la administración de
profilaxis anti-Rh no se consideran requisitos previos para realizar el
procedimiento de IVE/ILE en embarazos tempranos.
Si la persona no ha sido vacunada contra el tétanos en los 10 años
anteriores a la consulta, se debe aplicar la vacuna antitetánica o
doble adulto. En todos los casos, es conveniente evaluar el estado de
las vacunas de la niña, adolescente, mujer u otra PCG según calendario
nacional vigente y sugerir la colocación de las vacunas faltantes. Esta
evaluación no puede constituirse en un obstáculo para acceder a la
práctica.
8.2. ANALGESIA
La intensidad del dolor depende del tipo de procedimiento utilizado y
de la edad gestacional. Por lo general, a mayor edad gestacional
aumenta la intensidad del dolor. La valoración del dolor depende de
cada persona, por lo que es necesario evaluarlo en conjunto con ella.
Sin embargo, aun cuando el dolor es subjetivo, para una atención de
calidad, se debe incluir siempre el asesoramiento y ofrecimiento de
medicación analgésica durante el procedimiento de evacuación uterina ya
sea farmacológico o quirúrgico.
La intensidad y la valoración del dolor depende de cada persona, es
necesario evaluar en conjunto con ella opciones disponibles para cada
situación.
Los medicamentos de primera línea para el tratamiento del dolor en
cualquier procedimiento de aborto son los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) que pueden ser administrados de forma profiláctica
30 a 45 minutos antes del uso de misoprostol o del procedimiento
quirúrgico, o al momento del uso de misoprostol o cuando inician los
cólicos en un aborto con medicamentos. Se recomienda ibuprofeno de 400
hasta 800 mg cada 6-8 horas (OMS, 2022). En el caso del aborto con
medicamentos antes de las 14 semanas, se puede considerar el uso de
paracetamol. No se recomienda el uso de aspirina. Tampoco se ha
demostrado que los analgésicos narcóticos sean eficaces para aliviar el
dolor durante el proceso de aborto con medicamentos, por ende, no se
recomiendan para su uso rutinario.
Para los abortos con medicamentos, después de las 12 semanas de
gestación, si el manejo con AINES no fuera suficiente, puede
considerarse además ofrecer el uso complementario de determinados
antieméticos y de anestesia peridural (OMS, 2022).
Para los procedimientos quirúrgicos se suma la recomendación del uso de
bloqueo paracervical combinados con AINES antes del procedimiento para
el manejo del dolor (Ipas, 2020; OMS, 2022). A su vez, las nuevas
directrices de OMS sugieren que para el aborto quirúrgico
-independientemente de las semanas de gestación- además del bloqueo
paracervical se ofrezca la opción de un tratamiento combinado del dolor
con sedación consciente.
8.3. EVACUACIÓN UTERINA
En el
Cuadro 3 se presentan las
opciones terapéuticas de acuerdo a las recomendaciones de la OMS, Ipas
y FIGO (OMS 2022, Ipas 2021, FIGO 2017).
Cuadro 3. Métodos recomendados para la interrupción del embarazo
8.4. ABORTO CON MEDICAMENTOS
El procedimiento para la interrupción del embarazo con medicamentos ha
demostrado ser seguro, efectivo y aceptable en muchos entornos, aun en
países de escasos recursos (OMS, 2022). La medicación de elección
recomendada por la OMS es la mifepristona combinada con misoprostol.
Esta combinación aumenta la efectividad del tratamiento y disminuye el
tiempo de respuesta y el dolor. Sin embargo, la mifepristona no se
encuentra disponible en todos los países y en esos casos habitualmente
se emplean los regímenes recomendados de misoprostol solo.
Los efectores de salud deben contar con aspiración de vacío o la
posibilidad de derivación para ser utilizados en caso de falla o aborto
incompleto.
Misoprostol: qué es y cómo funciona
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 que, al igual que
las prostaglandinas naturales, tiene acción sobre varios tejidos,
incluyendo la mucosa gástrica y el músculo liso del útero y el cérvix.
Provoca contracciones del músculo liso del útero, estimula la
maduración cervical y aumenta el tono uterino. La sensibilidad del
útero al misoprostol aumenta con la edad gestacional, por lo que la
dosis más efectiva varía de acuerdo a cada trimestre.
La exposición al calor y la humedad durante la manufactura, el
embalaje, el envío o el almacenamiento podrían comprometer la
estabilidad y calidad del misoprostol. El misoprostol de calidad es
estable cuando se almacena correctamente en condiciones de temperatura
ambiente (25 °C y 60 % de humedad) (Ipas, 2021). El misoprostol
presenta numerosas vías de administración y tiene una vida media
prolongada que llega hasta las 6 horas. Inicialmente, este medicamento
fue ideado y comercializado para el tratamiento de la gastropatía por
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), pero en la actualidad es
aceptado y utilizado ampliamente para otras indicaciones. Desde el año
2005, se encuentra en la “Lista de medicamentos esenciales" de la OMS,
por haberse demostrado su eficacia y perfil de seguridad para el
tratamiento del aborto incompleto y del aborto espontáneo.
Entre sus indicaciones se encuentran: maduración cervical, inducción
del aborto en 1° y 2° trimestres, prevención y profilaxis de la
hemorragia posparto, aborto incompleto, preparación del cuello uterino
para evacuación instrumental (OMS, 2005). En la Argentina, en julio de
2018 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica (ANMAT) mediante la Disposición 6726/2018, autorizó la
producción de comprimidos vaginales de misoprostol en la concentración
de 200 mcg monodroga (sin asociación con diclofenac) con condición de
venta bajo receta archivada. Es de destacar que los medicamentos pueden
ser utilizados para indicaciones y por vías que no están incluidas en
el registro original pero que la literatura específica indica. Este
uso, conocido como off label o “fuera de etiqueta", es una práctica
común y aceptada. Al respecto, la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA)
dice: “La buena práctica médica y el mejor interés de los pacientes
requiere que los médicos utilicen drogas [...] legalmente disponibles
de acuerdo a sus conocimientos y mejor juicio clínico. Si un médico
utiliza un producto para una indicación diferente de aquella aprobada
en el prospecto, tiene la responsabilidad de estar muy bien informado
sobre el producto y basar su uso en un raciocinio médico firme y en
sólidas evidencias científicas, además de mantener un registro del uso
del producto y de sus efectos" (Citado en Gynuity, 2009 y por la
Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología,
FLASOG, 2013).
Mifepristona: qué es y cómo funciona
La mifepristona es un compuesto cuyo principal uso es la interrupción
del embarazo. Al igual que el misoprostol, figura en la “Lista de
medicamentos esenciales" de la OMS desde el 2005. La combinación de
mifepristona con misoprostol conforma el régimen más eficaz y seguro de
aborto con medicamentos.
La mifepristona bloquea los receptores de progesterona en el útero y
sensibiliza al endometrio a la actividad contráctil inducida por las
prostaglandinas. Al administrar una prostaglandina sintética 1-2 días
después aumentan las contracciones uterinas y la expulsión de los
productos de la concepción (OMS, 2019; Ipas, 2020).
La mayoría de las mujeres u otras PCG expulsan los contenidos uterinos
en las 24 horas posteriores a la administración del misoprostol, pero
el proceso completo puede durar hasta 2 semanas.
El tratamiento con mifepristona combinado con misoprostol es un
tratamiento recomendado de alta eficacia y seguridad para la
interrupción medicamentosa de un embarazo. La asociación aumenta la
eficacia y disminuye los efectos secundarios y el sangrado. Esto, a su
vez, aumenta la confianza que tienen el equipo de salud para ofrecer el
tratamiento ambulatorio en niveles primarios de atención o en la
consulta externa.
Nota de la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (DNSSR): a
diciembre 2022 la mifepristona se encuentra disponible en el sistema
público de salud de todo el país para su uso gratuito con autorización
de ANMAT para los lotes distribuidos. A la fecha la mifepristona no
cuenta con registro para venta comercial en la Argentina.
8.4.1. Manejo de embarazos hasta las 12 semanas
Para el manejo del aborto con medicamentos en embarazos de menos de 12
semanas de gestación, múltiples estudios clínicos en las últimas
décadas han analizado la efectividad y seguridad de diferentes
regímenes (tanto de misoprostol solo como de la combinación de
mifepristona con misoprostol); usando diferentes dosis; diferentes
rutas de administración para el misoprostol: oral, vaginal, bucal y
sublingual, así como diversos intervalos de tiempo para su
administración. A partir de estos estudios, la OMS, la FIGO, la FLASOG
y otras organizaciones internacionales como Ipas y Gynuity han generado
sus protocolos y regímenes. Los regímenes recomendados en la
actualidad, a partir de la evidencia más sólida y reciente recomiendan
el uso de 200 mg de mifepristona administrada por vía oral, seguida de
1 a 2 días después por 800 ^g de misoprostol administrado por vía
vaginal, sublingual o bucal. El intervalo mínimo recomendado entre la
administración de mifepristona y misoprostol es de 24 horas (OMS,
2022). Se puede considerar la repetición de dosis de misoprostol cuando
sea necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo.
Las directrices de OMS no indican un número máximo de dosis de
misoprostol. Cuando se utilice únicamente misoprostol se recomienda el
uso de 800 ^g administrado por vía vaginal, sublingual o bucal, sin
indicar un número máximo de dosis (OMS, 2022).
La práctica extendida y numerosas investigaciones han demostrado que la
realización del procedimiento medicamentoso en forma ambulatoria y
autogestionado es una opción segura y eficaz. Asimismo, es elegida por
muchas mujeres u otras PCG porque les permite iniciar el proceso de
interrupción en el momento en que les resulte más cómodo y les brinde
mayor tranquilidad (OMS, 2022).
Para que la persona pueda llevar a cabo el procedimiento medicamentoso
de forma ambulatoria, es importante que el equipo interviniente:
• Brinde la consejería previa para que pueda decidir realizarlo de esa forma.
• Garantice a la persona la medicación necesaria para el procedimiento, incluyendo analgésicos.
• Corrobore que comprenda las consignas y las pautas de alarma.
• Evalúe que no presente comorbilidades que pudieran poner en riesgo su salud.
• Cumplimente todos los requisitos administrativos: confección de la
historia clínica, consentimiento informado y declaración jurada en caso
de violación.
• Ofrezca visitas de seguimiento posaborto.
Una vez que se establece que es posible llevar a cabo el tratamiento
fuera de la institución de salud y la persona elige esta opción, se le
debe explicar cómo debe realizarlo, brindando información clara y
precisa sobre qué esperar en relación con el sangrado vaginal y la
expulsión del producto de la concepción, y sobre cómo reconocer los
signos de alarma. Si es posible, reforzar la explicación en forma
escrita o con folletería
3.
Es muy importante establecer un vínculo personalizado entre la persona
y el equipo de salud que la asiste. De esa manera ella cuenta con
referentes a quienes recurrir para realizar el seguimiento de su
tratamiento o ante cualquier duda o inconveniente.
8.4.2. Manejo de embarazos a partir de las 12 semanas
Las directrices de OMS recomiendan el uso de 200 mg de mifepristona
administrada por vía oral, seguida de 1 a 2 días después de 400 pg de
misoprostol administrado por vía vaginal, sublingual o bucal cada tres
horas, repitiendo la administración de misoprostol en el intervalo
indicado según sea necesario para lograr que el proceso de aborto
resulte efectivo. El intervalo mínimo recomendado entre la
administración de mifepristona y misoprostol es de 24 horas. Si se
utiliza únicamente misoprostol se recomienda el uso de 400 pg
administrado por vía vaginal, sublingual o bucal cada tres horas
repitiendo la administración en el intervalo indicado según sea
necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo (OMS,
2022). La vía vaginal es más eficaz que la vía sublingual para mujeres
u otras PCG nulíparas (Ipas, 2021).
Se recomienda que las interrupciones del segundo trimestre se realicen
con asistencia del personal de salud, preferentemente en internación,
al menos hasta que se haya completado la expulsión de feto y placenta
(OMS, 2022).
Para el aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol
en gestaciones de más de 13 semanas, el tiempo de expulsión es, en
promedio, 6-10 horas después de iniciar el misoprostol. Cuando se usa
solo misoprostol se puede requerir, en promedio, entre 10 y 15 horas
(Ipas, 2021). La OMS indica realizar controles frecuentes a la persona
desde la primera dosis de misoprostol, en especial respecto al manejo
del dolor.
En las interrupciones del segundo trimestre pueden combinarse, si fuera
necesario, los tratamientos medicamentoso y quirúrgico. La OMS señala
que “no se justifica hacer un raspado uterino de rutina" (OMS, 2014b).
Asimismo, indica que la evacuación uterina (para lo que recomienda la
AMEU como primera opción) para extraer la placenta solo se debe
realizar en mujeres u otras PCG que presentan sangrado profuso, fiebre
o placenta retenida más allá de las 3 o 4 horas (OMS, 2014b).
Tabla 1: Aborto con medicamentos con misoprostol solo
Observaciones:
- La evidencia de los estudios clínicos demuestra que el régimen
combinado de mifepristona y misoprostol es más eficaz que el de
misoprostol solo (OMS, 2022).
- Se incluyen todas las vías como opciones para la administración de
misoprostol, en consideración a la preferencia de la persona y del
equipo de salud (OMS, 2022).
* Se puede considerar la repetición de dosis de misoprostol cuando sea
necesario para que el proceso de aborto sea exitoso. En las directrices
de OMS no se indica un número máximo de dosis de misoprostol. Ipas
(2021) recomienda repetir 800 mcg de misoprostol cada 3 horas hasta
lograr la expulsión.
** La evidencia apunta a que la vía vaginal es más efectiva. Al
considerar las preferencias de la persona y el equipo de salud deben
considerarse todas las vías (OMS, 2022; Ipas, 2021).
*** La administración de misoprostol puede repetirse en el intervalo
indicado según sea necesario para lograr que el aborto sea efectivo.
Los equipos de salud deben ser cautelosos y utilizar su juicio clínico
para decidir el número máximo de dosis de misoprostol en personas
embarazadas con incisión uterina previa. La ruptura uterina es una
complicación poco frecuente: el juicio clínico y la preparación del
sistema de salud para la gestión de emergencia de la ruptura uterina
deben considerarse en períodos gestacionales más avanzados.
+ Para el
aborto con medicamentos antes de las 12 semanas (usando la combinación de mifepristona y misoprostol o usando solo misoprostol):
Las
directrices de OMS
recomiendan la opción de autogestión del proceso de aborto con
medicamentos en su totalidad o en cualquiera de las tres partes que lo
componen:
• autoevaluación de la idoneidad (determinar la duración del embarazo; descartar las contraindicaciones);
• autoadministración de los medicamentos para el aborto fuera de un
establecimiento sanitario y sin la supervisión directa de personal de
la salud capacitada, y gestión del proceso de aborto;
• autoevaluación de la efectividad del aborto.
Observaciones:
- Había más evidencia para la autogestión del aborto con medicamentos
(con cualquiera de los tratamientos) para embarazos de menos de 10
semanas de gestación.
- Esta recomendación se aplica al tratamiento combinado de mifepristona y misoprostol y a la utilización de misoprostol solo.
- Todas las personas que se autogestionen el aborto con medicamentos
deben tener también acceso a información precisa, a medicamentos de
calidad garantizada, incluso para el tratamiento del dolor, al apoyo de
personal sanitario capacitado y al acceso a un establecimiento
sanitario y a servicios de derivación si lo necesitan o lo desean.
Tabla 2: Aborto con medicamentos con mifepristona* y misoprostol
Observaciones:
- La evidencia de los estudios clínicos demuestra que el régimen
combinado de mifepristona y misoprostol es más eficaz que el de
misoprostol solo (OMS,2022).
- La evidencia apunta a que la vía vaginal es la más efectiva. Se
incluyen todas las vías como opciones para la administración de
misoprostol, en consideración a la preferencia de la persona y del
equipo de salud (OMS,2022; Ipas, 2021). * Se puede considerar la
repetición de dosis de misoprostol cuando sea necesario para que el
proceso de aborto sea exitoso. En las directrices de OMS no se indica
un número máximo de dosis de misoprostol.
** La administración de misoprostol puede repetirse en el intervalo
indicado según sea necesario para lograr que el aborto sea efectivo.
Los equipos de salud deben ser cautelosos y utilizar su juicio clínico
para decidir el número máximo de dosis de misoprostol en personas
embarazadas con incisión uterina previa. La ruptura uterina es una
complicación poco frecuente: el juicio clínico y la preparación del
sistema de salud para la gestión de emergencia de la ruptura uterina
deben considerarse en períodos gestacionales más avanzados.
+ Para el
aborto con medicamentos antes de las 12 semanas (usando la combinación de mifepristona y misoprostol o usando solo misoprostol):
Las
directrices de OMS
recomiendan la opción de autogestión del proceso de aborto con
medicamentos en su totalidad o en cualquiera de las tres partes que lo
componen:
• autoevaluación de la idoneidad (determinar la duración del embarazo; descartar las contraindicaciones);
• autoadministración de los medicamentos para el aborto fuera de un
establecimiento sanitario y sin la supervisión directa de personal de
la salud capacitada, y gestión del proceso de aborto;
• autoevaluación de la efectividad del aborto.
Observaciones:
- Había más evidencia para la autogestión del aborto con medicamentos
(con cualquiera de los tratamientos) para embarazos de menos de 10
semanas de gestación.
- Esta recomendación se aplica al tratamiento combinado de mifepristona y misoprostol y a la utilización de misoprostol solo.
- Todas las personas que se autogestionen el aborto con medicamentos
deben tener también acceso a información precisa, a medicamentos de
calidad garantizada, incluso para el tratamiento del dolor, al apoyo de
personal sanitario capacitado y al acceso a un establecimiento
sanitario y a servicios de derivación si lo necesitan o lo desean.
8.4.3. Criterios de internación
Independientemente de la edad gestacional, se indicará la internación
para realizar el procedimiento medicamentoso en aquellas personas que
presenten comorbilidades como enfermedad cerebrovascular, enfermedad
cardiovascular, neuropatías, diabetes mellitus o hipertensión arterial
descompensada y tratamiento actual con anticoagulantes, entre otras.
Deben considerarse también situaciones de vulnerabilidad social como
falta de red social, violencia, distancia geográfica y otras. La
internación deberá ser bajo seguimiento continuo a partir del momento
que se inicie el tratamiento con misoprostol.
Por otro lado, si se trata de un embarazo producto de una violación y
la persona decide realizar la denuncia penal, es necesario informarle
que para conservar el material para estudio de ADN se requiere realizar
el procedimiento bajo internación. Siempre la decisión de aceptar la
internación para poder conservar la prueba es de la persona.
8.4.4. Uso de misoprostol en personas con cicatriz uterina
No existe evidencia concluyente sobre el uso de misoprostol en personas
con cicatrices uterinas. FIGO señala que existe alguna evidencia de que
en las terminaciones de embarazo entre la semana 13 y la 26, con uso de
misoprostol en mujeres u otras PCG con un parto con cesárea previa, el
riesgo de ruptura uterina es menor al 0.3 % y otros estudios no
encontraron diferencias significativas (FIGO, 2017). FIGO plantea que
el misoprostol puede utilizarse en mujeres u otras PCG con cicatriz
uterina transmural durante las 13 a 26 semanas (FIGO, 2017).
Ipas recoge la opinión de expertos que recomiendan:
• No se necesita ningún cambio en el régimen de aborto con medicamentos
para las mujeres u otras PCG con una cicatriz uterina cuya gestación es
de menos de 22 a 24 semanas.
• Después de 22 a 24 semanas de gestación con una sola cicatriz uterina
o de 13 a 24 semanas con más de una cicatriz uterina, se recomienda
considerar disminuir la dosis de misoprostol incrementando o no el
intervalo entre dosis.
Sin embargo, no hay suficiente evidencia para indicar que cambiar el
régimen de dosis disminuirá el riesgo de ruptura uterina (Ipas, 2021).
En la misma línea, la OMS señala que las personas profesionales
intervinientes deben utilizar el criterio técnico para decidir el
máximo de dosis de misoprostol a utilizar en personas con cicatrices
uterinas por cesárea previa (OMS, 2022).
A partir de todo lo mencionado, al no existir evidencia concluyente, en
la situación de personas con cicatrices uterinas, es necesario realizar
una evaluación pormenorizada y un seguimiento más estricto durante todo
el proceso.
8.4.5. Precauciones y contraindicaciones para el uso de misoprostol y mifepristona
En la
Tabla 3 se presentan las
situaciones en las que es necesario tomar precauciones en la
realización del tratamiento medicamentoso y las situaciones en las que
el mismo está contraindicado y se deberá realizar un procedimiento
quirúrgico. Si la persona presenta alguna de las afecciones incluidas
dentro de las precauciones quiere decir que el aborto con medicamentos
tiene mayores riesgos que los riesgos habituales. La prestación de
servicios de aborto con medicamentos a mujeres, adolescentes y otras
personas con capacidad de gestar con estas afecciones posiblemente
requiera un mayor grado de criterio clínico, habilidad o destreza y
capacidad de monitoreo. Puede que sea necesario referir a la persona a
un establecimiento de salud de nivel superior, u ofrecerle otro
tratamiento (Ipas 2021). Si la persona presenta afecciones específicas
que implican una contraindicación, no se le debe ofrecer un aborto con
medicamentos y optar por aspiración endouterina, dilatación y
evacuación o tratamiento de embarazo ectópico, según corresponda (Ipas,
2021).
Tabla 3:
Precauciones y contraindicaciones para el uso del régimen combinado de
mifepristona y misoprostol y misoprostol solo (Ipas, 2021)
8.4.6. Vías de administración
Las vías de administración que se utilizan en distintos esquemas de misoprostol solo pueden ser bucal, vaginal o sublingual.
En la administración por vía bucal, el comprimido de misoprostol se
coloca en el espacio entre la encía inferior y la mejilla y se deja
absorber a través de la mucosa bucal (
Figura 1), mientras que por la vía sublingual se aplica bajo la lengua (
Figura 2).
El comprimido es altamente solubre y puede disolverse en 20 minutos o
menos. Pasados 30 minutos, se debe tragar lo que quede de los
comprimidos (FLASOG, 2013).
Es importante poner en consideración la vía de administración teniendo
en cuenta que la vía bucal o sublingual puede incrementar la presencia
de náuseas y/o vómitos. En caso de ser necesario se pueden utilizar
antieméticos.
Es importante considerar que algunas mujeres u otras PCG prefieren
evitar la vía vaginal. Tener esto en cuenta especialmente en
niñas/es/os y adolescentes, y cuando el embarazo es producto de una
violación, ya que esta forma de aplicación podría implicar una
situación traumática. En estos casos, ofrecer especialmente otras vías
de administración.
8.4.7. Tiempo para obtener resultado terapéutico y eficacia
El aborto con misoprostol es seguro y eficaz, con tasas de expulsión de
entre el 72 % y el 91% a las 24 horas, el tiempo promedio de 10 a 15
horas desde la inducción hasta el aborto y tasas de complicaciones
graves de menos del 1%.
El régimen combinado (mifepristona + misoprostol) es seguro y eficaz,
con tasas de expulsión de más del 90 % a las 24 horas, intervalo medio
de 6 a 10 horas desde la inducción hasta la finalización del aborto y
tasas de complicaciones graves de menos del 1% (Ipas, 2021).
En la mayoría de los casos, la expulsión fetal y placentaria ocurren en
las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas
(FLASOG, 2013). En caso de embarazos de > 13 semanas de edad
gestacional se puede esperar hasta 4 horas entre la expulsión del feto
y la de la placenta, siempre y cuando la persona esté estable (Ipas,
2021).
8.4.8. Profilaxis antibiótica
No se recomienda el uso de antibióticos de rutina en mujeres u otras PCG en proceso de aborto con medicamentos.
El riesgo de infección intrauterina es muy bajo; por lo tanto, no se
requieren antibióticos profilácticos (OMS, 2022; Ipas, 2021).
8.4.9. Información y recomendaciones
Es importante informar a la persona sobre los efectos esperables,
especialmente en los casos en que realice el tratamiento de manera
ambulatoria, para disminuir así las preocupaciones que pudieran
surgirle. Estos incluyen:
•
Sangrado. En general, no hay
sangrado con la toma de mifepristona. El sangrado normalmente empieza
el mismo día en que se usa el misoprostol. Es leve a moderado, suele
durar en promedio 9 días, pero puede continuar hasta la siguiente
menstruación.
•
Dolor o cólicos abdominales. Normalmente
comienzan durante la hora posterior al inicio del uso de misoprostol.
Para disminuirlos se pueden tomar analgésicos, como ibuprofeno 400/600
mg entre 30 minutos y una hora antes del uso de misoprostol. La OMS
sugiere la consideración de otros métodos para controlar el dolor o la
incomodidad debido al aumento del dolor con el aumento de la edad
gestacional. Estos métodos incluyen ciertos antieméticos y anestesia
epidural, cuando estén disponibles. Para el aborto con medicamentos a
edades gestacionales < 14 semanas, si los AINE (por ej. Ibuprofeno)
no están disponibles o no son una opción, entonces se puede considerar
el paracetamol para el control del dolor (OMS, 2022).
No se recomienda el uso de aspirina ni de sustancias que puedan alterar
la percepción (como el alcohol y drogas), ya que pueden dificultar el
reconocimiento de pautas de alarma.
•
Síntomas gastrointestinales. Pueden presentarse diarrea, náuseas y vómitos pasajeros. Se puede utilizar antieméticos.
•
Fiebre/escalofríos. Ocurren ocasionalmente y son pasajeros, ceden con dosis habituales de AINES.
También es importante brindar pautas o signos de alarma a los que la
mujer, adolescente u otra PCG tiene que atender para que, si se
presentan, realice una consulta oportuna en la guardia hospitalaria o,
de no ser posible, en un centro de salud.
Recomendar a la persona que concurra de inmediato si presenta:
• Fiebre > 38 grados, que persiste después de la expulsión o inicia un día después de realizar el tratamiento.
• Dolor abdominal fuerte, que no mejora después de tomar analgésicos.
• Sangrado importante, es decir, si empapa más de dos apósitos para
menstruación grandes por hora durante más de dos horas consecutivas.
• Sangrado abundante repentino, después de que este disminuyó o se detuvo durante varios días luego de haber tomado misoprostol.
• Sangrado continuo durante varias semanas y/o mareos.
• Ausencia de sangrado o sangrado muy escaso 24 horas después de la
toma de la última dosis de misoprostol (puede sugerir continuación del
embarazo o embarazo ectópico).
• Persistencia de signos y síntomas de embarazo (puede sugerir continuación del embarazo o embarazo ectópico).
8.4.10. Seguimiento y atención posaborto
Después de un aborto quirúrgico o con medicamentos sin complicaciones,
las directrices de la OMS (2022) indican que no hay necesidad médica de
realizar una visita de seguimiento de rutina. No obstante, debe
proporcionarse información sobre la disponibilidad de servicios
adicionales en caso de que se necesiten o se deseen (como adopción de
un método anticonceptivo). En la situación que se opte por una visita
se recomienda hacer el control a los 7 a 14 días posteriores y no antes
para permitir que pueda completarse el proceso de expulsión. No se
recomienda la realización de examen físico de rutina. Debe realizarse
solo ante la presencia de síntomas que lo ameriten (OMS, 2022).
En algunos casos, puede resultar importante mantener una consulta antes
de ese tiempo para brindar mayor contención y acompañamiento en el
proceso.
Según las Directrices de OMS existe evidencia de certeza alta de que la
autoevaluación del resultado/éxito del aborto (utilizando herramientas
como una prueba de embarazo rápida de baja sensibilidad o una prueba de
embarazo de niveles múltiples, dos semanas después del tratamiento) es
tan eficaz como la evaluación realizada por una persona trabajadora de
la salud capacitada (OMS, 2022). El ultrasonido u otros estudios
complementarios son necesarios solo en casos en que no haya un
diagnóstico claro (Ipas, 2021).
La ecografía podría ser útil para detectar situaciones en las que los
embarazos sigan adelante. No es recomendable como rutina medir por este
medio el engrosamiento endometrial como forma de diagnóstico de aborto
incompleto, ya que el uso de este indicador puede llevar a
intervenciones quirúrgicas innecesarias (OMS, 2019).
Si en el momento de la visita de seguimiento, por la entrevista y el
examen clínico, se constata que la persona se encuentra cursando un
aborto incompleto, según el criterio profesional y la preferencia de la
persona, se puede repetir el procedimiento medicamentoso o realizar una
aspiración endouterina. En este último caso, el centro de salud debe
contar con la posibilidad de efectuarlo o realizar la derivación a otro
efector de salud donde cuenten con esta opción.
No se recomienda realizar la aspiración antes de los 7 días de iniciado
el procedimiento medicamentoso, a menos que esté indicado clínicamente
porque se presenta alguna complicación, como una hemorragia intensa o
infección.
Estas pautas también deben tenerse también en cuenta en los casos de
mujeres o personas con otras identidades de género, con gestaciones
menores a 12 semanas que realicen una interrupción con un procedimiento
medicamentoso con internación.
En los casos de embarazos mayores a 12 semanas, luego del tratamiento
medicamentoso, si se constata un aborto incompleto, se procederá a
completar la evacuación uterina mediante un procedimiento quirúrgico.
8.4.11. Otros usos del misoprostol
En la
Tabla 4 se indican distintos esquemas de uso de misoprostol para diversas situaciones clínicas.
Tabla 4: Esquemas de uso de misoprostol en diversas situaciones clínicas
8.5. EVACUACIÓN CON PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La práctica de IVE/ILE también puede realizarse mediante un
procedimiento quirúrgico. La práctica recomendada es la aspiración de
vacío manual o eléctrica (AMEU). El raspado o legrado uterino se
considera un método obsoleto dados sus riesgos.
La aspiración de vacío presenta mínimas complicaciones, en comparación
con las que pueden ocurrir con el raspado o legrado con cureta rígida
(como la perforación uterina, lesiones cervicales y la posibilidad de
generar sinequias uterinas). Además, la aspiración de vacío es un
procedimiento más sencillo y está asociado con una menor pérdida de
sangre y dolor.
El raspado evacuador o legrado resulta un método menos seguro y más
doloroso que otros tratamientos. Por ese motivo, no se recomienda
utilizarlo y su uso deberá reservarse únicamente para los casos en que
no pueda realizarse tratamiento medicamentoso y no esté disponible la
aspiración de vacío (OMS, 2022).
Las directrices de OMS indican que el legrado no está recomendado (OMS,
2022). En aquellos lugares donde la práctica habitual es el legrado
uterino deben hacerse todos los esfuerzos para reemplazarlo por la
aspiración de vacío, a fin de mejorar la seguridad y calidad de la
atención.
En el presente protocolo se desarrollará la técnica de aspiración de
vacío, que consiste en la evacuación del contenido uterino a través de
una cánula plástica unida a una fuente de vacío. Según sea la forma en
que se produce el vacío, la técnica puede ser de aspiración eléctrica
(mediante una bomba eléctrica), o manual (en la que el vacío se crea
utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano
-AMEU-). También está disponible para su descarga la Nota técnica N°2
sobre AMEU (o actualizaciones posteriores) (DNSSR, 2020a)4. La
aspiración por vacío es segura, tiene tasas de eficacia del 98 % y
tasas de complicaciones graves menores al 1 % (Ipas, 2021). Este
procedimiento no debe completarse mediante raspado uterino a modo de
rutina (OMS, 2022).
Antes de comenzar con el procedimiento es fundamental explicarle a la
mujer, adolescente u otra PCG, en qué consiste y cómo es el seguimiento
posterior (duración; posibles efectos secundarios como dolor, sangrado,
náuseas, diarrea, vómitos; tipo de anestesia que se utilizará; tiempo
de recuperación; posibles complicaciones).
8.5.1. Profilaxis antibiótica
El uso de rutina de antibióticos al momento del procedimiento
quirúrgico disminuye el riesgo de infecciones posteriores. Se
recomienda el uso de profilaxis antibiótica antes del aborto
quirúrgico; sin embargo, no se debe negar la interrupción cuando no se
dispone de los mismos (OMS, 2022; Ipas, 2021).
Si hay signos clínicos de infección, la persona debe ser tratada
inmediatamente con antibióticos y luego llevar a cabo el aborto (OMS,
2014b).
En la
Tabla 5 se indican
algunos esquemas farmacológicos recomendados por organizaciones de
profesionales, que se basan en evidencia clínica y opinión de expertos.
Las personas profesionales de la salud deberían elegir basándose en el
costo y la disponibilidad de los antibióticos, así como en la práctica
habitual de pruebas diagnósticas y tratamientos de personas con
infecciones de transmisión sexual.
Tabla 5: Esquemas para profilaxis antibiótica para la evacuación quirúrgica
Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se recomienda el manejo
del dolor previo a la preparación del cuello uterino en todas las
personas.
8.5.2. Preparación cervical
La preparación cervical está recomendada para cualquier edad
gestacional y en particular en gestaciones que superan las 12-14
semanas (OMS, 2022). Asimismo, puede resultar especialmente benéfica
para adolescentes (OMS, 2022). En todos los casos debe hacerse un
adecuado manejo del dolor.
Si se realiza la preparación del cuello uterino en un aborto quirúrgico antes de las 12 semanas se propone (OMS, 2022):
• Mifepristona 200 mg por vía oral entre 24 y 48 horas antes del procedimiento.
• Misoprostol 400 jg por vía sublingual entre 1 y 2 horas antes del procedimiento.
• Misoprostol 400 |jg por vía vaginal u oral entre 2 y 3 horas antes del procedimiento.
No se recomienda el uso de dilatadores osmóticos para la preparación del cuello uterino.
Previamente al aborto quirúrgico en edades gestacionales posteriores:
• Para el aborto quirúrgico entre las 12 y 19 semanas se propone la
preparación del cuello uterino solamente con medicación (se prefiere
una combinación de mifepristona y misoprostol) o con un dilatador
osmótico más medicación (mifepristona, misoprostol o una combinación de
ambas).
• Para el aborto quirúrgico entre las 12 y 19 semanas, cuando se
utiliza un dilatador osmótico para la preparación del cuello uterino,
se propone no extender el periodo entre la aplicación del dilatador
osmótico y el procedimiento más allá de dos días.
• Para el aborto quirúrgico a partir de las 19 semanas se recomienda la
preparación del cuello uterino con un dilatador osmótico más medicación
(mifepristona, misoprostol o una combinación de ambas).
8.5.3. Manejo del dolor
Durante el procedimiento de evacuación uterina, la persona puede
presentar dolor de distinta intensidad, desde cierto grado de molestia
hasta un malestar muy incómodo. Esta percepción del dolor y la
consecuente reacción pueden variar en cada persona en función de
distintos factores.
Es importante explicarle a la persona que, si bien el procedimiento es
relativamente corto, durante ese tiempo probablemente sentirá cierto
grado de molestia. El dolor puede atenuarse mediante una combinación de
apoyo verbal, medicamentos orales, bloqueo paracervical y un trato
amable y respetuoso. Según las directrices de OMS:
- Para el tratamiento del dolor en el caso del aborto quirúrgico a cualquier edad gestacional:
a. Se recomienda ofrecer de
forma sistemática medicación para el dolor (por ejemplo,
antiinflamatorios no esteroideos -AINE-) y administrársela a quienes lo
deseen.
b. No se recomienda el uso sistemático de anestesia general.
- Para el tratamiento del dolor en el caso de aborto quirúrgico antes de la semana 14:
a. Se recomienda el uso del bloqueo paracervical.
b. Se propone ofrecer la opción
de un tratamiento combinado del dolor mediante sedación consciente y
bloqueo paracervical, cuando se disponga de sedación consciente.
- Para el tratamiento del dolor durante la preparación del cuello
uterino con dilatadores osmóticos antes del aborto quirúrgico antes de
la semana 14:
a. Se propone el uso del bloqueo paracervical.
- Para el tratamiento del dolor en el caso de aborto quirúrgico a partir de la semana 14:
a. Se recomienda el uso del bloqueo paracervical.
b. Se propone ofrecer la opción
de un tratamiento combinado del dolor mediante sedación consciente y
bloqueo paracervical, cuando se disponga de sedación consciente.
El manejo del dolor en el procedimiento de aspiración de vacío puede
realizarse con bloqueo paracervical, anestesia regional (raquídea o
peridural). No se recomienda el uso rutinario de anestesia general
(OMS, 2022).
Pasos y recomendaciones para realizar el bloqueo paracervical (Ipas, 2021):
1. Cargar, en una jeringa con aguja 21G x 1 y medio, 20 ml de solución de lidocaína al 1%, o 10 ml de solución de lidocaína al 2%.
2. Luego de colocado el
espéculo y realizada la correcta antisepsia del cuello uterino,
estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior -de
acuerdo con la posición del útero- con una pinza de cuello (Pozzi o
Erina). Previamente, inyectar 1 o 2 ml de lidocaína en “hora 6" u “hora
12", según dónde se aplicará la pinza.
3. Realizar una suave tracción con la pinza de cuello que permita observar el repliegue cervicovaginal posterior.
4. Aplicar el bloqueo
paracervical con la lidocaína restante en cantidades iguales, en la
unión cervicovaginal a las 2, 4, 8 y 10 horas (Figura 3). También puede
ser una opción en dos puntos (a las 4 y las 8); esto particularmente si
se utiliza lidocaína al 2 % (Ipas, 2021).
• Introducir la aguja a una profundidad de 1,5 a 3 cm (no sobrepasar
esta profundidad ya que implica riesgos de lesión vesical o de víscera
hueca).
• Aspirar para verificar que no se está inyectando en un vaso sanguíneo.
• Administrar 1ml para descartar una reacción alérgica. De no existir, completar la aplicación lentamente.5
• Inyectar lentamente de 2 a 5 ml de lidocaína al 1%.
• Esperar 5 minutos, hasta que el anestésico haga efecto.
• Recordar que, para el dolor en aborto quirúrgico, antes o después de
la semana 14, se propone también ofrecer la opción de un tratamiento
combinado del dolor mediante sedación consciente y bloqueo paracervical
cuando se disponga de sedación consciente (OMS, 2022).
Un ejemplo de un plan para el manejo del dolor incluye la colocación de
un bloqueo paracervical, la administración de analgésicos orales 30 a
45 minutos antes de iniciar el procedimiento de aspiración de vacío y
el uso de modalidades no farmacológicas, tales como el apoyo verbal y
el trato amable y respetuoso (Ipas, 2021).
8.5.4. Procedimiento de evacuación con aspiración de vacío
A continuación, se detalla la técnica de AMEU7.
Aunque la mayoría de los conceptos puntualizados corresponden a las dos
modalidades de aspiración de vacío (eléctrica o manual) se hace
hincapié en la técnica manual dado que es la que está actualmente
disponible en la mayoría de los centros del país.
Dependiendo de la edad gestacional, el aborto mediante aspiración de
vacío lleva entre 3 y 10 minutos y puede realizarse de manera
ambulatoria, utilizando analgésicos y/o anestesia local.
1. Preparar el instrumental.
Disponer una mesa auxiliar estéril con 1 pinza aro, 1 espéculo, 1 pinza
de cuello uterino (Pozzi), 1 bol con antiséptico, 1 riñonera, 1 juego
completo de bujías de Hegar, gasas, el aspirador de AMEU (ver parte 2,
sección 12. Preparación y funcionamiento del aspirador manual) y
cánulas semirrígidas (abrir solo la cánula que se utilizará, de acuerdo
con la altura uterina) (
Figura 4).
Antes de usar el aspirador, asegurarse de que conserve el vacío; para
esto, cargar el aspirador, esperar unos minutos y luego soltar los
botones para liberar el vacío.
El sonido del aire que entra en el aspirador es una indicación de que
se ha creado el vacío. Si esto no ocurre, ver que el aspirador esté
bien armado, inspeccionar el anillo “O" para comprobar que no tenga
defectos o cuerpos extraños y si está bien lubricado, y asegurarse de
que el cilindro esté firmemente colocado en la válvula. Si el anillo
“O" no se encuentra bien lubricado puede utilizarse xilocaína en jalea
o gel en base acuosa como el usado para realizar ecografías (nunca usar
vaselina u otros derivados del petróleo). Si al volver a probarlo no
conserva el vacío, usar otro aspirador.
2. Preparar a la persona. Pedirle que vacíe la vejiga. Ayudarla a subir a la camilla y a colocarse en posición ginecológica.
3. Examen ginecológico.
Realizar un examen bimanual para confirmar la altura uterina y
verificar la dilatación del cuello. Cambiarse los guantes. Colocar
cuidadosamente el espéculo vaginal.
4. Realizar antisepsia. Aplicar una gasa embebida en solución antiséptica por el cuello uterino y las paredes vaginales.
5. Realizar bloqueo paracervical.
Coloque la pinza de Pozzi en el labio anterior si el útero está en
anteversión o en el posterior si el útero está en retroversión. Esto
luego de colocar lidocaína en el sitio del pinzamiento (ver parte 2,
sección 8.5.3. Manejo del dolor).
6. Elección de la cánula. El
tamaño de la cánula a utilizar depende de la altura del útero a partir
de la fecha de la última menstruación y la dilatación del cuello
uterino. Con una FUM y altura uterina de 4 a 6 semanas se utiliza una
cánula de 4 a 7 mm; de 7 a 9 semanas, una de 5 a 10 mm; y de 9 a 12
semanas, una de 8 a 12 mm.
7. Dilatar el cuello uterino. Proceder
según sea necesario para permitir que la cánula seleccionada se deslice
ajustada y fácilmente a través del orificio cervical.
8. Insertar la cánula.
Introducir la cánula tomándola por el extremo distal y empujarla
suavemente a través del cérvix uterino hasta un poco después del
orificio cervical interno. Para facilitar la introducción, realizar
movimientos de rotación a medida que se ejerce una presión suave.
Empujar la cánula suavemente hasta tocar el fondo de la cavidad
uterina. Los puntos visibles de la cánula permiten determinar la
histerometría: el primero se encuentra a 6 cm del extremo romo de la
cánula y los otros, a intervalos de 1 cm. Retirar un poco (1 cm
aproximadamente) la cánula antes de conectar a la jeringa (
Figura 5)
9. Aspirar el contenido del útero. Conectar
la cánula al aspirador ya cargado (es decir, con el vacío ya creado, la
válvula cerrada y los botones de la válvula oprimidos hacia adentro y
adelante) sosteniendo la pinza de cuello y el extremo de la cánula con
una mano y el aspirador con la otra. Asegurarse de no empujar la cánula
hacia adelante en el útero mientras se conecta el aspirador (
Figura 6).
Liberar el vacío soltando los botones de la válvula del aspirador (para
esto, oprimir los botones hacia adentro y soltarlos). Esto abre la
válvula y de inmediato se inicia la aspiración. Deberá verse pasar
restos tisulares y sangre por la cánula hacia el aspirador.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo el aspirador suave
y lentamente hacia adelante y hacia atrás, rotando la cánula y el
aspirador en sentido de las agujas del reloj, con movimientos largos,
cuidando que la abertura de la cánula no sobrepase el orificio cervical
externo, para evitar perder el vacío (
Figura 7).
• Si el aspirador se llena de material o restos. Cerrar la válvula
(presionar botones hacia adentro y adelante), desconectar el aspirador
de la cánula dejándola colocada dentro de la cavidad uterina; abrir la
válvula (presionar los botones hacia adentro) y empujar suavemente el
émbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido del aspirador en el
recipiente o riñonera, para inspeccionarlo. Restablecer el vacío,
reconectar el aspirador a la cánula y continuar la aspiración.
• Si se pierde el vacío. Desconectar el aspirador de la cánula y restablecer el vacío.
Este se puede perder o disminuir por distintos motivos: el aspirador
está lleno; la cánula se encuentra obstruida por restos, se ha salido
del orificio externo del cérvix o está mal adaptada al aspirador; la
dilatación cervical es mayor a la que corresponde a la cánula
seleccionada; existe una perforación uterina.
10. Finalización del procedimiento. Las
señales que indican que se ha completado el procedimiento de AMEU son:
a) aumento del dolor o cólicos uterinos; b) se observa el paso de en
espuma roja o rosada a través de la cánula sin restos ovulares; c)
sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre las paredes del
útero evacuado; d) el útero se contrae alrededor de la cánula y
dificulta su movilización. Luego de comprobada la finalización del
procedimiento, cerrar la válvula (presionar los botones hacia adelante
y adentro) y desconectar la cánula del aspirador, o bien retirar
cuidadosamente la cánula y el aspirador juntos, sin oprimir los botones.
1
1. Inspección del tejido. Para
vaciar el contenido del aspirador en un recipiente adecuado,
desconectar la cánula si aún se encuentra conectada, soltar los botones
si están oprimidos y deslizar el émbolo suave y completamente dentro
del cilindro. No empujar el contenido aspirado a través de la cánula,
ya que esta se contaminaría.
8.5.5. Cuidados inmediatos luego del procedimiento
La duración del período de recuperación varía según el estado clínico
de la persona, el tipo de procedimiento practicado, los medicamentos
administrados para el manejo del dolor y cualquier otro tratamiento
proporcionado. En la mayoría de los casos de procedimientos de
interrupción del embarazo realizados durante el primer trimestre de
gestación y con anestesia local, la persona se siente lo
suficientemente bien como para dejar la institución después de haber
permanecido alrededor de 30 minutos en observación en una sala de
recuperación. En general, se necesitan períodos más largos de
recuperación en embarazos con mayor edad gestacional o cuando se
utilizó sedación o anestesia general.
Durante la recuperación, la persona debe ser monitoreada, ya sea en el
área de tratamiento o en otro lugar del establecimiento de salud, hasta
que se encuentre consciente y alerta, pueda caminar sin ayuda, tenga
signos vitales normales y ella misma manifieste que se siente en
condiciones para retirarse de la institución. Además, debe mostrar
signos de recuperación normal de la evacuación endouterina, es decir,
disminución del sangrado y del dolor abdominal.
En este período es fundamental:
• Controlar los signos vitales mientras la persona está en la camilla.
• Administrar medicación para el dolor en caso de ser necesario.
• Evaluar el sangrado y los cólicos, que deben disminuir. El dolor
intenso y el sangrado abundante persistentes no son normales. El
sangrado excesivo puede ser un signo de retención de restos ovulares,
atonía uterina, desgarro cervical u otras complicaciones. Los cólicos
abdominales intensos y persistentes pueden ser una señal de perforación
uterina o hematómetra posaborto, que puede ocurrir inmediatamente
después del procedimiento o luego de varios días.
• Confirmar que la persona pueda orinar.
• Brindar contención y acompañamiento respetando los tiempos y necesidades de la persona.
• Ofrecer consejería en anticoncepción en caso de que la persona lo
desee y si aún no había sido ofrecida o brindar el método
anticonceptivo en caso de haber elegido alguno. La consejería puede
efectuarse durante el período de recuperación o antes del alta. Es
posible que la persona usuaria se sienta más cómoda hablando sobre sus
futuras necesidades de salud reproductiva y opciones anticonceptivas en
ese momento que en las etapas iniciales del tratamiento. Lo ideal es
que se retire a su domicilio con un métodos anticonceptivo elegido.
9. CONSERVACIÓN DE TE)IDOS
En los casos en que la interrupción del embarazo se haya realizado por
causal de violación y la persona decida realizar la denuncia penal, es
necesario informarle que para conservar el material para estudio de ADN
se requiere realizar el procedimiento en el establecimiento de salud.
El material deberá preservarse tomando todos los recaudos necesarios
para evitar su contaminación, en un frasco preferentemente de plástico
y si fuera posible estéril, sin agregar ninguna solución.
Utilizar guantes estériles. Si no se dispone de un frasco, se puede recurrir a una bolsa plástica.
En los casos en que sea posible, separar en recipientes diferentes los
tejidos fetales (feto y cordón) de los de la persona gestante o de
aquellos en que haya mezcla de tejidos (decidua y placenta); si no,
poner todo el material en el mismo recipiente.
Rotular el frasco y precintarlo, con firma y sello del profesional que
realiza la práctica. Constatar en la HC todo lo realizado. El o los
frascos conteniendo el material deben conservarse congelados o, si ello
no fuera posible, en una heladera a 4 °C.
En caso de traslado del material deberá garantizarse la cadena de frío
mediante un contenedor de telgopor con bolsas de freezer. Debido a que
el material se encuentra en cadena de custodia, solo podrá ser retirado
de la institución mediante una orden judicial. En ese caso, deben
registrarse los datos de quien lo retira en la historia clínica y/o en
aquellos sistemas de registro establecidos en cada institución.
Si no se requiere la preservación de los tejidos, las directrices de
OMS sugieren que los tejidos deben ser tratados in la misma forma que
otros materiales biológicos, a menos que la persona exprese su deseo de
un manejo diferente.
10. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Si bien son infrecuentes, durante un procedimiento de IVE/ILE o luego
de concluido este, pueden presentarse complicaciones. Por este motivo,
es importante que los servicios que realicen esta práctica, en todos
los niveles del sistema de salud, estén equipados y cuenten con
personal entrenado para reconocer las posibles complicaciones en forma
temprana, de manera de proveer una rápida atención y/o derivar a la
mujer u otra PCG de manera oportuna. Algunas situaciones posibles son:
Aborto incompleto. En los
procedimientos de AMEU realizados por una persona profesional entrenada
es poco frecuente que se presente un caso de aborto incompleto. Podría
ser más común cuando se utiliza el procedimiento medicamentoso o cuando
se trata de un aborto espontáneo. Los signos y síntomas que lo indican
son el sangrado vaginal y el dolor abdominal; también puede incluir
signos de infección.
El tratamiento dependerá principalmente del tiempo transcurrido desde
la realización de la interrupción, de la edad gestacional y de la
situación clínica de la mujer, adolescente u otra PCG.
Si es un aborto incompleto antes de las 14 semanas, se puede optar por
aspiración al vacío o tratamiento medicamentoso. En el segundo caso, se
propone el uso de 600 mcg de misoprostol administrados por vía oral o
400 mcg por vía sublingual.
Si es mayor a 14 semanas: se recomienda el uso repetido de 400 mcg de
misoprostol por vía sublingual, vaginal o bucal cada 3 horas,
recordando la recomendación sobre la repetición de administración del
misoprostol en el intervalo indicado según sea necesario para lograr
que el proceso de aborto sea efectivo (OMS, 2022).
Interrupción fallida. Si en el
control posprocedimiento se constata que el embarazo continúa, puede
considerarse una segunda ronda con medicamentos dependiendo de la edad
gestacional, o realizar una aspiración de vacío o dilatación y
evacuación. Esta complicación es aún menos frecuente si se usa el
esquema combinado de mifepristona y misoprostol y cuanto menor es la
edad gestacional. Si la persona usuaria refiere no haber sangrado y
continúa con signos o síntomas de continuación del embarazo, se
recomienda indicar que acuda lo más oportunamente posible a control,
adonde se confirmará la sospecha clínica de interrupción fallida por
examen pélvico y/o ecografía. también esto podría sugerir una gestación
ectópica por lo que antes de decidir una nueva opción terapéutica
deberá descartarse que no sea así.
Hemorragia. La hemorragia puede
deberse a la retención del producto de la concepción, el traumatismo o
daño del cérvix u, ocasionalmente, de una perforación uterina. Una
hemorragia después de un aborto inducido es rara, ya que ocurre en 0 a
3 de cada 1.000 casos después del aborto con medicamentos realizado
hasta las 9 semanas de gestación o de la aspiración por vacío realizada
antes de las 13 semanas de gestación, y en 0.9 a 10 de cada 1.000 casos
después de la evacuación endouterina realizada a las 13 semanas o más
de gestación (Ipas, 2021).
El tratamiento para la hemorragia posaborto es (Ipas, 2021):
1. Metilergonovina 0.2mg por vía intramuscular o intracervical; repetir
cada 2 a 4 horas. Evitar en personas con hipertensión arterial.
2. Misoprostol 800 mcg por vía sublingual o si no es posible sublingual será rectal.
3. Oxitocina de 10 a 40 unidades por cada 500 ml a 1000 ml de líquido
intravenoso o 10 unidades por vía intramuscular (solo en úteros
grandes).
4. Taponamiento intrauterino: gasa estéril, de 30 ml a 75 ml con balón
de sonda Foley, balón de Bakri o preservativo peneano inflado colocado
en útero.
Si se sospecha una perforación uterina puede requerirse una laparoscopía o laparotomía exploradora.
El sangrado tipo menstrual prolongado es frecuente en el aborto con
medicamentos, aunque por lo general no es lo suficientemente abundante
como para constituir una emergencia. Sin embargo, todo servicio de
salud debe tener la capacidad, en caso de que sea necesario, de
estabilizar y tratar o derivar a una persona con hemorragia de la forma
más rápida posible.
Infección. Si el procedimiento
se realizó de manera apropiada, las infecciones ocurren raramente. Los
síntomas habituales incluyen fiebre o escalofríos, secreción vaginal o
cervical con olor fétido, dolor abdominal o pélvico, sangrado o
spotting vaginal prolongado, sensibilidad uterina y/o un recuento alto
de glóbulos blancos. Cuando se diagnostica una infección, administrar
antibióticos y, si la probable causa de la infección es la retención
del producto de la concepción, completar la evacuación uterina. Las
personas con infecciones severas pueden requerir internación.
Perforación uterina. La
perforación uterina en el momento de efectuar la aspiración endouterina
es una complicación rara, pero tiene el potencial de ser grave; según
las estimaciones, entre 0.1 y 3 casos por cada 1.000 procedimientos de
aborto inducido presentan perforación uterina (Kerns y Steinauer, 2013;
Pridmore y Chambers, 1999).
En muchos casos, quienes son prestadores de servicios de salud puede
manejar de manera conservadora una perforación uterina sin
complicaciones antes de las 13 semanas de gestación, observando cambios
en el cuadro clínico siempre que la persona esté hemodinámicamente
compensada (Grimes, Schulz y Cates,1984; Moberg, 1976). Se debe
informar de la complicación cuando exista sospecha de perforación
uterina, aunque sea asintomática así como de los signos de alarma que
requieran que busque asistencia médica de urgencia.
Cuando es evidente que hay lesión intestinal o hernia por defecto
uterino, sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica, una
laparotomía inmediata podría ser preferible (Chen et al, 1995; Kumar y
Rao,1988).
Complicaciones relacionadas con la anestesia.
La anestesia local es más segura que la anestesia general, tanto para
la aspiración de vacío en el primer trimestre como para la dilatación y
evacuación en el segundo trimestre. En caso de utilizar anestesia
general, debe realizarla un médico anestesiólogo en un quirófano
equipado con todo lo necesario para realizar una reanimación y para
resolver las complicaciones anestésicas que se puedan presentar.
11. INDICACIONES PARA LUEGO DEL PROCEDIMIENTO O EL MOMENTO DE ALTA
En el momento de dar el alta o, en el caso de que el procedimiento sea
ambulatorio, luego de dar las indicaciones de cómo utilizar los
medicamentos, es importante explicarle a la persona lo relacionado con
algunas situaciones que pueden presentarse durante los días siguientes
y brindarle la información necesaria.
• Aclarar que los primeros días puede tener cólicos uterinos moderados,
similares a los de una menstruación normal, que se pueden controlar con
un analgésico de potencia leve a moderada (AINES, como ibuprofeno).
• Aclarar que no utilice aspirinas ni sustancias que alteren la
percepción (como alcohol o drogas), ya que podrían disminuir la
identificación de signos de alarma.
• Explicar que tendrá un sangrado leve o manchas de sangre durante un
par de semanas, y que si continúan por más tiempo debe realizar una
consulta médica.
La menstruación normal debe reanudarse dentro de las cuatro a ocho semanas siguientes al procedimiento.
• Hacer sugerencias sobre la higiene personal rutinaria: que mientras
dure el sangrado evite el uso de tampones, las duchas vaginales y los
baños de inmersión.
• Brindar recomendaciones sobre la importancia de no tener relaciones
sexuales con penetración vaginal o realizarse duchas vaginales o usar
tampones o copa menstrual hasta que no haya cesado el sangrado
posaborto. Enfatizar que se pueden reanudar las relaciones sexuales
cuando la persona se sienta dispuesta físicamente y emocionalmente. Si
así lo decide, puede ser prudente utilizar un preservativo en caso de
relaciones con penetración vaginal durante las primeras dos semanas,
para prevenir el riesgo de infección.
• Informar sobre la posibilidad de quedar embarazada nuevamente pocos
días después del tratamiento y brindar información sobre anticoncepción
haciendo hincapié en los métodos de larga duración (ver parte 2,
sección 13. Anticoncepción posinterrupción del embarazo). Luego de
haber realizado la consejería en anticoncepción, garantizar la
entrega/colocación del método en caso de que haya seleccionado uno.
• Si la persona usuaria no eligiera un método de inicio inmediato (un
DIU; un implante o un hormonal al momento de la toma de mifepristona o
pos AMEU), es importante reiterar la oferta anticonceptiva en consultas
posteriores, además de brindar anticoncepción hormonal de emergencia y
preservativos.
• Informar sobre signos y síntomas que puede presentar y requieren atención inmediata:
- sangrado excesivo (más abundante que el de una menstruación normal) o persistente (más de dos semanas);
- cólicos persistentes y/o de intensidad creciente, que no ceden con analgésicos comunes;
- dolor ante la presión en el abdomen o distensión abdominal;
- mareos o desmayos;
- náuseas o vómitos;
- fiebre y/o escalofríos que aparecen o persisten 24 horas después de finalizado el tratamiento medicamentoso;
- flujo de mal olor o purulento;
- otras situaciones que le generen preocupación.
• Explicar qué hacer y dónde buscar atención médica urgente en estos casos.
• Ofrecer a la persona la oportunidad de hacer preguntas y obtener más
apoyo si lo necesita. Realizar las derivaciones que se consideren
oportunas (servicio social, salud mental, atención a mujeres víctimas
de violencia).
• Ofrecer una cita de control entre los 7 y 14 días posteriores al
procedimiento. Si bien las directrices de OMS no recomiendan el
seguimiento de un aborto con medicamentos o quirúrgico sin
complicaciones sí enfatizan la provisión de información sobre la
disponibilidad de servicios adicionales si fueran necesarios o se
desearan.
• Remarcar la importancia de los cuidados de seguimiento y de los controles periódicos de salud.
• En lo posible, dar la información de forma escrita y con apoyo gráfico.
El proceso de atención a una persona no culmina con el procedimiento de
IVE/ILE; en algunos casos puede requerir acompañamiento psicológico o
social, información sobre su fertilidad futura, su estado de salud u
otras intervenciones. Las entrevistas de seguimiento es una oportunidad
para que el equipo de salud aborde estas cuestiones y/o realice las
derivaciones pertinentes.
12. PREPARACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL ASPIRADOR ENDOUTERINO MANUAL
El dispositivo para AMEU consta de un aspirador manual y de las cánulas
de aspiración. El aspirador manual tiene una válvula con un par de
botones que la abren y cierran, lo que permite controlar el vacío; una
tapa y un revestimiento desmontable; un émbolo con mango y un anillo-O;
un cilindro de 60 cc donde se deposita el contenido de la evacuación
endouterina, con un clip que sujeta el aro de seguridad (
Figuras 8 y 9).
Las cánulas son de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 12 mm de diámetro. Las más
pequeñas (de 4 a 8 mm) tienen dos aberturas en situación opuesta y las
más grandes (de 9, 10 y 12 mm) presentan una sola abertura de mayor
tamaño. Los puntos impresos en cada cánula se usan para indicar la
posición de la abertura principal. El primer punto se encuentra a 6 cm
de la punta de la cánula y los que le siguen están espaciados a
intervalos de 1 cm (
Figura 9).
12.1. ARMADO DEL AMEU
1. Revisar el anillo-O (
Figura 10) y colocarlo en la ranura de la punta del émbolo (
Figura 11).
Lubricarlo con una sola gota de lubricante (silicona, glicerol o
detergente líquido). No usar nunca productos fabricados a base de
petróleo (
Figura 12).
2. Abrir la válvula y colocar el revestimiento en su lugar, alineando los rebordes internos (
Figura 13). Luego, cerrar la válvula (
Figura 14) y encajar la tapa en su sitio (
Figura 15).
3. Empujar el cilindro dentro de la válvula e introducir el émbolo completamente dentro del cilindro (
Figura 16).
Controlar que los botones no estén oprimidos y que los lados anchos de
la base del cilindro y el asa del émbolo estén alineados (
Figura 17).
4. Fijar el aro de seguridad deslizándolo debajo del clip de sujeción y
empujando sus trabas dentro de los orificios ubicados en la base del
cilindro (
Figura 18).
12.2. GENERACIÓN DEL VACÍO O CARGADO DEL AMEU
1. Comenzar con los botones de la válvula no oprimidos (válvula
abierta), el embolo introducido completamente dentro del cilindro y el
aro de seguridad en su lugar (
Figura 19).
2. Para crear el vacío o cargar el AMEU, primero oprimir los botones de
la válvula hacia adentro y adelante (es decir hacia la punta de la
válvula) (
Figura 20), hasta sentir que encajan en su lugar y hacen un “clic". Esta maniobra cierra la válvula.
3. Tirar del émbolo hacia atrás hasta que los brazos se abran
automáticamente hacia afuera y se enganchen en los lados anchos de la
base del cilindro (Figura 21). Una vez que los brazos del émbolo se
encuentren en esa posición, el émbolo no se moverá hacia adelante y se
conservará el vacío. La posición incorrecta de los brazos del émbolo
podría permitir que este se deslice dentro del cilindro e inyecte el
contenido del aspirador nuevamente dentro del útero. Nunca hay que
sujetar el aspirador por los brazos del émbolo.
4. Para liberar el vacío, “soltar" los botones de la válvula (para ello
oprimir los botones hacia adentro y soltarlos). Esta maniobra abre la
válvula (
Figura 22). El sonido
del aire al entrar en el aspirador es una indicación de que se creó el
vacío. Antes de cada uso debe revisarse el aspirador para cerciorarse
de que conserva el vacío.
12.3. PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL PARA SER REUTILIZADO
1. Remojo. Después de cada
procedimiento, todo el instrumental debe remojarse inmediatamente en
agua o con detergente enzimàtico después de utilizarse para facilitar
el lavado posterior. Luego debe someterse a desinfección de alto nivel
o esterilizarse. Es importante utilizar guantes durante el
procedimiento y lavarse las manos. En ningún caso debe usarse cloro o
solución salina (Ipas, 2021).
2. Lavado. Desarmar el
dispositivo y lavarlo con agua tibia, detergente y esponja o cepillo
suave (no usar objetos afilados o puntiagudos). Si quedó material
atrapado, use un hisopo de algodón o un paño para sacarlo. Lave las
grietas y el interior del cilindro, las piezas de la válvula y el
émbolo. Cuando no quede rastro visible de restos ovulares o sangre,
enjuagar.
3. Desinfección de alto nivel (DAN). Se
hace con glutaraldehído al 2 % o cloro al 0,5 % durante 20 minutos (la
solución debe cubrir completamente por dentro y por fuera; luego de los
20 minutos, sacar con guantes estériles o pinzas, enjuagar con agua
estéril o hervida y secar con gasa estéril). Otra opción es realizar
DAN por ebullición (poner los elementos en agua hirviendo, dejarlos
hervir por 20 minutos, sacarlos con pinzas, secarlos con un paño
estéril y dejarlos enfriar).
La otra opción es realizar una esterilización con autoclave a vapor
(con temperaturas de 121°C durante 30 minutos) o glutaraldehído al 2 %
por 10 horas (la solución debe cubrir completamente por dentro o por
fuera; sacar con guantes estériles o pinzas, enjuagar con agua estéril
y secar con gasa estéril). Si la DAN se realiza por cualquier método
húmedo; en caso de no utilizarse el material en las siguientes 24
horas, se debe procesar nuevamente el material.
4. Almacenamiento. El
dispositivo se debe conservar en envases o recipientes estériles, en un
ambiente seco y limpio. Debe almacenarse armado, lubricado y listo para
su uso. Guardar una cánula en cada contenedor. Evitar tocar las puntas
de las cánulas; sujetarlas por su base.
Para mayor información sobre los procedimientos a realizar para la
reutilización del aspirador Ipas AMEU Plus y de las cánulas Ipas
EasyGrip puede consultarse el sitio web de Ipas y descargar el
documento de referencia (disponible en:
https://bit.ly/3j4qUJf)
12.4. MANTENIMIENTO DEL ASPIRADOR
El aspirador Ipas AMEU Plus es un dispositivo reutilizable (luego de
ser sometido a esterilización o DAN por los procedimientos
mencionados). Las cánulas IpasEasyGrip®, por su parte, si bien están
rotuladas para un solo uso (según la ANMAT las cánulas deben ser
descartadas como desechos contaminados), el fabricante señala que
pueden ser reutilizadas después de ser esterilizadas o sometidas a DAN,
con alguna de las opciones descriptas en el apartado anterior.
El número de veces que se puede reutilizar el aspirador o las cánulas
varía de acuerdo con su uso y mantenimiento. Entre los motivos para
desechar el aspirador se pueden señalar: el cilindro se puso quebradizo
o agrietado; tiene depósitos minerales que impiden el movimiento del
émbolo; las piezas de la válvula están agrietadas, dobladas o rotas;
los botones están rotos; los brazos del émbolo no se aseguran en su
lugar; el dispositivo ya no tiene la capacidad de conservar el vacío.
Por su parte, las cánulas deben desecharse si se vuelven quebradizas,
si están agrietadas, torcidas o dobladas, en especial en el sitio de la
abertura, o si no se puede extraer el tejido al lavarlas (Ipas, 2014).
13. ANTICONCEPCIÓN POSINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
En muchos casos, puede ser beneficioso realizar la consejería antes del
procedimiento de IVE/ILE. Si no fuera posible o apropiado, es
conveniente efectuarla enseguida de concluido el tratamiento.
Siempre, antes de iniciar la consejería, es de buena práctica que quien
es profesional de la salud le pregunte a la persona usuaria si
considera que es un buen momento para hablar de anticoncepción. Se
recomienda mantener el encuentro en un espacio que garantice la
privacidad. Es importante que al inicio la persona profesional le
asegure a la mujer, adolescente u otra PCG, que lo que hablarán es
confidencial y, además, le pregunte si desea estar acompañada durante
la conversación.
Es importante señalar que, como en toda consejería en métodos
anticonceptivos (MAC), el objetivo es que la persona, contando con toda
la información necesaria, elija si así lo desea un MAC, de acuerdo a
sus necesidades y preferencias, respetando y favoreciendo el ejercicio
de su autonomía. La elección de un MAC nunca puede ser condición de
acceso a la práctica de IVE/ILE.
Deben ofrecerse los métodos anticonceptivos disponibles que sean
seguros para la persona, incluyendo los de larga duración. Se denominan
métodos anticonceptivos de larga duración o acción prolongada (LARC,
por sus siglas en inglés), a aquellos que permiten prevenir un embarazo
de manera eficaz durante un período prolongado sin requerir la
intervención activa de la usuaria. Entre ellos se encuentran el DIU con
cobre (DIU-Cu), el DIU con levonorgestrel (DIU-Lng) y los implantes
subdérmicos. Estos métodos tienen tasas más altas de continuación y
tasas más bajas de embarazos cuando se comparan con los métodos de
corta duración (Ipas, 2020; DSSR, 2019). Es por ello que, si la persona
elige un LARC en la consejería, es importante evitar barreras en el
acceso al mismo.
El acceso a servicios de atención médica para la IVE/ILE puede ser una
oportunidad única para iniciar un método anticonceptivo reversible, de
alta eficacia y acción prolongada. Es por esto que se recomienda
organizar los servicios para brindar consejería e implementación
inmediata posevento obstétrico de métodos de larga duración y alta
efectividad como DIU- Cu, DIU-Lng, o implantes subdérmicos.
Si la persona usuaria considera que no está lista para tomar una
decisión sobre un MAC a utilizar a largo plazo, es importante ofrecerle
y entregarle métodos para que los use temporalmente y tenga protección
enseguida de la interrupción. Se debe proceder del mismo modo si el
método que la persona prefiere no puede ser suministrado de inmediato
debido a su situación clínica.
Cuando se ofrecen diferentes métodos anticonceptivos y la persona
usuaria puede elegir libremente entre ellos, es más probable que los
acepte y los utilice adecuadamente.
Una consideración especial merece el caso de niñas/es/os y adolescentes
con antecedentes de embarazo por abuso sexual o violación, ya que en su
mayoría no desean mantener relaciones sexuales. En estos casos, es muy
importante evaluar en cada situación la mejor manera de ofrecer
asesoramiento anticonceptivo para garantizar la información acerca de
la disponibilidad de estos insumos y, de ser pertinente, sobre los
métodos más recomendables en su caso. Siempre teniendo en consideración
su voluntad de mantener o no relaciones sexuales.
Las circunstancias en que se encuentran las mujeres, adolescentes u
otras PCG que reciben atención integral de IVE/ ILE son diversas. El
equipo de salud debe evitar hacer cualquier tipo de suposiciones sobre
la situación de las personas que asiste.
La consejería en anticoncepción será más eficaz si se basa en las
necesidades individuales. Por lo tanto, el equipo de salud debe valorar
la situación de cada persona, incluidas sus características y la
capacidad del sistema de salud local para garantizar el acceso a los
MAC.
Durante el encuentro, se recomienda que la persona profesional:
• Indague las necesidades de la persona usuaria mediante preguntas abiertas y cuidando de no hacer suposiciones.
• Converse con ella sobre su interés en usar anticonceptivos.
• Evalúe con los criterios médicos de elegibilidad, a partir de la
situación clínica de la mujer, adolescente u otra persona con capacidad
de gestar (PCG), cuáles son los MAC seguros para la persona.
• Indague acerca de los conocimientos sobre MAC y experiencias de uso que tiene la persona.
• Informe sobre los métodos anticonceptivos disponibles y accesibles
para la persona y explique las características, uso, efectos
secundarios y eficacia de cada uno, haciendo hincapié en la mayor
efectividad de los LARC.
• Valore las barreras que podrían restringir el uso exitoso de algunos
métodos y considere, junto con la persona, posibles formas de
resolverlas o trabajar alrededor de ellas.
• Acompañe a la persona usuaria en la selección del método que más adecuado para su situación particular y preferencias.
• Brinde información sobre cómo funciona el MAC elegido, su modo de
uso, la eficacia, qué hacer ante distintas situaciones como olvidos o
uso de otras medicaciones, los posibles efectos secundarios, etc. Y, de
ser posible, reforzar la información con folletería.8
• Informe dónde obtener el método elegido y realizar el seguimiento que requiera.
• Recuerde la importancia del uso del preservativo para prevenir la transmisión de VIH y otras ITS.
• Ofrezca anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) para posibles fallas en el uso del MAC.
13.1. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ADECUADOS PARA EL USO POSABORTO
Los métodos anticonceptivos pueden utilizarse de inmediato, siempre y cuando:
• No existan complicaciones graves que requieran tratamiento adicional.
• La persona haya recibido consejería.
• Quien es profesional de la salud haya indagado y valorado, basándose
en los criterios médicos de elegibilidad, todas las posibles
contraindicaciones para el uso de determinados métodos anticonceptivos.
Es importante recordar a la persona usuaria que no se sugiere tener
relaciones sexuales con penetración vaginal o realizarse duchas
vaginales o usar tampones o copa menstrual hasta que no haya cesado el
sangrado posaborto. Enfatizar que puede reanudar las relaciones
sexuales cuando se sienta dispuesta físicamente y emocionalmente. Si
así lo decide, puede ser prudente utilizar un preservativo en caso de
relaciones con penetración vaginal durante las primeras dos semanas,
para prevenir el riesgo de infección.
13.1.1. Criterios médicos de elegibilidad
A través de los "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos" (OMS, 2015a), la OMS propone recomendaciones basadas
en la evidencia en cuanto a las condiciones en las que una persona
puede usar determinado MAC en forma segura.
Estas condiciones se ordenaron en una clasificación de cuatro categorías, según el siguiente detalle:
1. Condición en la que no hay restricción en cuanto al uso del método anticonceptivo.
2. Condición en la que las ventajas del uso del método anticonceptivo generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
3. Condición en la que los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
4. Condición que representa un riesgo para la salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
Para evaluar la situación de una persona respecto de estas categorías,
es esencial realizar una atenta y cuidadosa historia clínica, teniendo
siempre presente su singularidad y las características del método que
está eligiendo.
En términos de la práctica cotidiana, según la posibilidad de acceder a
observaciones clínicas amplias o limitadas, las cuatro categorías
anteriores se pueden traducir en dos posibilidades de uso del método (
Tabla 6). En la
Tabla 7 se presentan los criterios de elegibilidad para el uso de métodos anticonceptivos en el posaborto (OMS, 2015a).
13.1.2. Pautas para el comienzo de la anticoncepción
A continuación, se presentan las especificidades para el inicio de cada método luego de una interrupción del embarazo.9 -10
Dispositivo intrauterino. El
DIU con cobre y el DIU con levonorgestrel pueden insertarse
inmediatamente después de un aborto (de primer o segundo trimestre) sin
complicaciones. Para los casos de aborto medicamentoso, se puede
insertar tan pronto se tenga la certeza de que el aborto se completó de
manera exitosa. Es central garantizar una consejería adecuada (OMS,
2019). La colocación inmediata posevacuación está contraindicada en los
casos en que se haya presentado una complicación infecciosa (aborto
séptico), ya que se trataría de un caso de categoría 4 de la OMS. Se
debe posponer la inserción hasta que la persona se haya curado de la
infección (OMS, 2018).
Anticonceptivos hormonales combinados.
Esta categoría incluye anticonceptivos combinados orales, inyectables
mensuales, anillos vaginales y parches11. Puede iniciarse su uso luego
de la primera toma de la medicación (OMS, 2019) o de inmediato luego de
un procedimiento quirúrgico, incluso si existe infección o trauma, en
interrupciones del embarazo realizadas durante el primero o el segundo
trimestre. No podrán indicarse estos métodos a aquellas personas que
tengan antecedentes o hallazgos de riesgo cardiovascular.
Anticonceptivos hormonales solo de progestágenos. Esta
categoría incluye minipíldora, desogestrel, acetato de
medroxiprogesterona de depósito (AMPD) e implante. Puede iniciarse su
uso luego de la primera toma de la medicación (OMS, 2019) o de
inmediato luego de un procedimiento quirúrgico. En el caso de AMPD
(inyectable trimestral) existe evidencia de que su uso mientras se
realiza el procedimiento medicamentoso puede disminuir levemente su
eficacia. Sin embargo, la OMS recomienda su ofrecimiento de todas
formas en dicha situación (OMS, 2019).
Anticoncepción hormonal de emergencia (AHE). El
suministro de antemano de pastillas anticonceptivas de emergencia
podría ayudar a evitar futuros embarazos no deseados. Se recomienda
ofrecer AHE al momento del alta. En la Nota técnica N°1 de la DNNSR,
disponible para su descarga12, puede encontrarse información
ampliatoria (DNSSR, 2020b).
Preservativos. No hay
restricciones para su uso y puede ser simultáneo al inicio de las
relaciones sexuales con penetración vaginal posinterrupción. Es el
único método que protege contra el VIH y otras ITS.
Anticoncepción quirúrgica. Esta
categoría incluye la ligadura tubaria y la vasectomía. En los casos de
abortos producidos en el primer trimestre de embarazo, la ligadura
tubaria es similar a un procedimiento de intervalo; y en el segundo
trimestre, a un procedimiento posparto. Puede efectuarse inmediatamente
después del tratamiento de interrupción, salvo en los casos en que se
presente una infección o pérdida sanguínea grave; en ese caso es
necesario aplazar la práctica hasta que se cure la infección por
completo o se sane la lesión. Tener en cuenta la importancia de
proporcionar la consejería adecuada y obtener el consentimiento
informado, lo que a menudo no es posible en el momento de prestar
atención de urgencia. También informar, si corresponde, sobre la
posibilidad de la vasectomía para una eventual pareja.
Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad.
No se recomienda su uso inmediato después de una interrupción del
embarazo, sino recién después del primer sangrado espontáneo posterior
al evento. Mientras tanto, se requiere un método alternativo (por
ejemplo, preservativo) o no mantener relaciones sexuales con
penetración vaginal.
Tabla 6: Uso de las categorías de criterios médicos de elegibilidad de anticonceptivos para la práctica diaria
Tabla 7: Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos posaborto
13.1.3. Provisión de los métodos anticonceptivos
El equipo de salud debe asegurar la disponibilidad de métodos
anticonceptivos seguros y eficaces preferentemente en la misma
institución.
Es importante que las personas profesionales ofrezcan e informen sobre
la disponibilidad de servicios de salud sexual y salud reproductiva que
aseguren la entrega de métodos y realicen consejerías, tanto en el
mismo establecimiento de salud como en otros cercanos a él.
1. Se considera personal de salud a todas las personas que
trabajan en un servicio de salud, se trate de profesionales de la
medicina, enfermería, trabajo social, obstétricas, psicología, etc., o
de quienes se ocupan del servicio hospitalario, administrativo,
seguridad o maestranza.
2. Para mayor información sobre este tema ver: “Protocolo para la
atención integral de víctimas de violaciones sexuales. Instructivo para
equipos de salud" (DNSSR, 2021).
3. La DNSSR cuenta con folletos informativos para apoyar la Consejería
sobre interrupción del embarazo con medicamentos (tratamiento con
misoprostol solo o combinado con mifeprestina más misoprostol). Los
folletos son un apoyo para la persona usuaria que realiza una
interrupción ambulatoria. Se pueden descargar en:
https://bancos.salud.qob.ar/recurso/interrupcion-del-embarazo-con-medicamentos-tratamiento-combinado-mifepristona-y-misoprostol
https://bancos.salud.gob.ar/recurso/folleto-interrupcion-del-embarazo-con-medicamentos
4. La versión digital está disponible para su descarga en: https://bit.ly/3uWD7T3
5. Una reacción alérgica es muy rara. Las reacciones que ocurren pueden
deberse a conservantes en ampollas de múltiples dosis. La alergia a
lidocaína sin conservantes es muy rara (actualizaciones clínicas Ipas,
2021, sección tabla de medicamentos para el dolor, ANEXO A).
6. Se agradece a IPAS la cesión de esta imagen.
7. Se sugiere ver: https://www.youtube.com/watch?v=JOzVIc8G 1 T0&t=4s
8. La DNSSR cuenta con folletos informativos para promover la
adherencia al MAC elegido y pueden descargarse buscando por tipo de MAC
en el banco de recursos para equipos de salud en:
https://bancos.salud.gob.ar/bancos/imateriales-para- equipos-de-salud
9. Para más información, consultar “Métodos anticonceptivos. Guía
práctica para profesionales de la salud" (DNSSR, 2019) o posteriores
actualizaciones.
10. La DNSSR cuenta con folletos informativos para promover la
adherencia al MAC elegido y pueden descargarse buscando por tipo de MAC
en el banco de recursos para equipos de salud en:
https://bancos.salud.gob.ar/bancos/imateriales-para- equipos-de-salud
11. Los anillos vaginales y parches, a diciembre 2022, no se encuentran
incluidos en la canasta de MAC de provisión gratuita de la DNSSR.
12. Nota técnica N°1: Anticoncepción hormonal de emergencia. Dirección
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Secretaría de Acceso a la
Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. Disponible en:
https://bit.ly/3d6w42q
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