Junta de Seguridad en el Transporte
Florida 361
Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1005 AAG
(54+11) 4382-8890/91
info@jst.gob.ar
Publicado por la JST. En caso de utilizar este material de forma total
o parcial, se sugiere citar según el siguiente formato: [
Manual de criterios generales y productos
de investigación. Fuente: Junta de Seguridad en el Transporte,
2023]. El presente manual se encuentra disponible en
www.argentina.gob.ar/jst
HOJA
DE APROBACIÓN
ÍNDICE
LISTA
DE SIGLAS Y ABREVIATURAS1
CARTA DEL PRESIDENTE
La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) tiene como misión
contribuir a la seguridad operacional y robustecer el sistema de
transporte a través de la investigación de accidentes y estudios de
temas relacionados con la seguridad operacional. Como resultado de sus
investigaciones y estudios, la JST emite Recomendaciones de Seguridad
Operacional (RSO) y otros productos dirigidos a generar
transformaciones para la mejora del sistema de transporte argentino.
Cada año, a través del Centro de Control de Respuesta (CCR) de JST se
reportan en la Argentina más de 3500 accidentes en el transporte. Sin
embargo, por consideraciones prácticas, solo algunos sucesos se
investigan. En el presente documento se desarrollan los criterios que
permiten la toma de decisiones. En relación con aquellos sucesos que se
investigan, la JST releva y analiza las diversas fuentes de información
e identifica los factores desencadenantes, los factores en las
defensas, los factores humanos y los organizacionales, orientada por el
modelo sistémico de investigación de accidentes. Sus hallazgos apuntan
a la mejora de tecnología, procedimientos, normativa y capacitación. De
esta manera, se busca evitar la ocurrencia de accidentes e incidentes
de transporte en el futuro.
Desde la JST trabajamos para hacer al sistema de transporte argentino
más seguro. Queremos mejorar la calidad de vida de las y los
argentinos, y sabemos que eso solo se puede lograr si realizamos
investigaciones independientes, rigurosas y basadas en datos confiables.
Este Manual de Criterios Generales y Productos de Investigación sirve
de guía para establecer las clases de sucesos de transporte que
investiga la JST. Además, define los principales lineamientos para
realizar Estudios de Seguridad Operacional.
Agradezco a los equipos que participaron en la elaboración del presente
documento. Especialmente, a Guillermo Remonda, Alejandro Covello,
Gianna Russo, María del Pilar Acosta, Tomás Raspall, Esteban Maddonni,
Diego Di Siervi, Marcelo Covelli y Estefanía Demichelis.
LA JUNTA DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE
La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de
Transporte de la Nación, creado mediante la
Ley N.° 27.514 con
autarquía económico-financiera, personalidad jurídica propia y
capacidad para actuar en el ámbito del derecho público y privado. Se
encarga de investigar accidentes e incidentes y realizar estudios
especiales, con el objetivo de fortalecer la seguridad operacional en
los distintos modos de transporte (aeronáutico; automotor; ferroviario;
marítimo, fluvial y lacustre).
Asimismo, de acuerdo al artículo 6, inciso f) de la ley, el organismo
también tiene competencia para investigar “cualquier otro suceso
relacionado con el transporte de personas o cosas, cuando la Junta de
Seguridad en el Transporte considere pertinente o a requerimiento de
asistencia técnica debido a: su magnitud, gravedad institucional,
trascendencia pública, o por involucrar problemas de carácter
recurrente o cuando la determinación de sus causas probables pueda
contribuir a evitar eventuales peligros”.
A partir de sus investigaciones, la JST identifica los factores
desencadenantes, los factores en las defensas, los factores humanos y
los organizacionales vinculados con los accidentes e incidentes. Luego,
realiza propuestas de mejora a través de la formulación de
Recomendaciones de Seguridad Operacional (para evitar la reiteración de
sucesos y la ocurrencia de nuevos eventos en el futuro, así como
limitar y mitigar sus efectos).
EL MODELO SISTÉMICO
La JST ha adoptado el modelo sistémico para el análisis de los
accidentes e incidentes de transporte y, también, lo ha implementado en
muchos de sus estudios. El modeloha sido ampliamente adoptado, como así
también validado y difundido por organismos líderes en la investigación
de accidentes e incidentes a nivel internacional.
El análisis sistémico de accidentes se aleja de los modelos lineales de
tipo causa- efecto y de las explicaciones de accidentes basadas en
fallos únicos o en un árbol de fallos —generalmente, errores del
personal operario, diseñadores o fallos mecánicos— (Perrow, 1984). Por
el contrario, propone que, si el accidente resulta de la naturaleza del
sistema, entonces es preciso caracterizarlo y considerar cómo actúa
(Hollnagel, 2009).
Los análisis basados en el modelo sistémico describen el sistema y, a
partir de allí, las condiciones de posibilidad de los accidentes. Esta
clase de análisis no busca determinar las causas de los accidentes o
perseguir responsables, sino identificar situaciones estructurales que
expliquen los factores desencadenantes. El estudio de las
circunstancias en que se produjo el accidente o sus factores
desencadenantes permite prevenir futuros eventos de similares
características (Perrow, 1984).
Las investigaciones y los estudios que realiza la JST identifican los
factores de riesgo para la seguridad operacional y otros elementos que,
aun sin relación de causalidad con los sucesos, tienen potencial
desencadenante. Estos hallazgos pueden vincularse, por ejemplo, a los
marcos regulatorios, el entorno laboral, las tecnologías y la
capacitación del personal, entre otros.
Laspremisas centrales del modelo sistémico de investigación de
accidentes son las siguientes:
• Las acciones u omisiones del personal
operativo de primera línea y las fallas técnicas del equipamiento
constituyen los factores desencadenantes o inmediatos del evento. Estos
son el punto de partida de la investigación y son analizados con
referencia a las defensas del sistema de transporte, junto a otros
factores que, en muchos casos, se encuentran alejados en tiempo y
espacio del momento preciso de desencadenamiento del evento.
• Las defensas del sistema de transporte procuran detectar, contener y
ayudar a recuperar las consecuencias de las acciones u omisiones del
personal operativo de primera línea y las fallas técnicas del
equipamiento. Las defensas se agrupan bajo tres entidades genéricas:
tecnología, normativa (incluyendo procedimientos) yentrenamiento.
• Los factores que permiten comprender el desempeño del personal
operativo de primera línea y la ocurrencia de fallas técnicas, así como
explicar las fallas en las defensas, están generalmente alejados en el
tiempo y el espacio del momento de desencadenamiento del evento. Son
denominados factores sistémicos, y están vinculados estrechamente a
elementos tales como, por ejemplo, el contexto de la operación, las
normas y procedimientos, la capacitación del personal, la gestión de la
seguridad operacional por parte de la organización a la que reporta el
personal operativo y la infraestructura.
En consecuencia, la investigación basada en el modelo sistémico tiene
el objetivo de identificar los factores relacionados con el accidente,
así como otros factores de riesgo de seguridad operacional con
potencial desencadenante bajo distintas circunstancias operativas. Todo
ello tiene la finalidad de formular RSO que promuevan la implementación
de acciones viables, prácticas y efectivas.
1. OBJETO
En el marco de la
Ley N.°
27.514 que estableció la creación de la JST, y sobre la base de
la normativa específica de cada modo de transporte, el presente
documento tiene como objetivo describir los criterios generales para el
inicio y el alcance de una investigación o estudio por parte del
organismo.
Mensualmente, alrededor de 350 sucesos son notificados y recopilados
por medio del CCR de la JST. Sin embargo, solo es posible investigar
una parte de esos eventos, aunque todos son registrados en la base de
datos del organismo con fines estadísticos.
El presente documento describe la clasificación de los tipos de sucesos
para los modos aeronáutico; automotor; ferroviario; marítimo, fluvial y
lacustre, y también para los sucesos multimodales, según su propia
normativa. Asimismo, se establecen diferentes tipos de respuesta ante
un suceso por parte de la JST según la siguiente clasificación:
estadísticas, intervención e investigación.
Es preciso destacar que, en la JST, se distingue entre investigaciones
accidentológicas y estudios. Una investigación accidentológica se
inicia a partir del acontecimiento de un suceso (ya sea un accidente o
un incidente). Los criterios de investigación generales y específicos
de cada modo, así como su marco normativo, se presentan en este
documento.
Por otra parte, los estudios se enfocan sobre aspectos, dimensiones,
factores o condiciones que hacen a la seguridad operacional o a las
tendencias y potenciales deficiencias identificadas durante la
investigación de uno o varios sucesos. También se desarrollan estudios
sobre eventos excepcionales, de gravedad inusual (que pueden ser o no
un accidente), y cuyas consecuencias tienen un impacto en las funciones
básicas de la sociedad, tales como la continuidad operativa y de
prestación de servicios esenciales, la seguridad operacional y
sanitaria o la seguridad en el ambiente, entre otras. En este documento
también se introducen las características de los estudios y sus
principales diferencias respecto de las investigaciones.
Tanto las investigaciones como los estudios deben presentar diferentes
informes a lo largo de su desarrollo, según la metodología propia
adoptada. Los tipos de informes y los tiempos en que deben realizarse
se describen en el presente manual.
Además, en las investigaciones y estudios se formulan, en caso de
corresponder, RSO y Acciones de Seguridad Operacional (ASO). Los
diferentes productos de seguridad operacional que realiza la JST se
establecen en este manual.
El presente manual es de uso interno del organismo como material de
consulta para cualquiera de las áreas que así lo requieran. Su objetivo
es orientar la toma de decisiones de las autoridades, garantizar que
las actividades se prioricen de manera efectiva y que los recursos se
administren de manera eficiente. Este manual podrá ser actualizado en
caso de que surjan nuevas propuestas para mejorar los procedimientos y
acercase a los objetivos planteados.
2. NOTIFICACIÓN DE UN SUCESO
Según el artículo 7 de la Ley
N.°
27.514, es función del organismo “establecer el mecanismo, la
oportunidad y la forma por la que deberán reportarse a la JST la
ocurrencia de un accidente o incidente aeronáutico, automotor,
ferroviario, marítimo, fluvial o lacustre, procedimiento que será de
cumplimiento obligatorio”. La RESOL- 2022-428-APN-JST#MTR establece la
forma de notificación de sucesos a la JST para los modos automotor,
ferroviario, marítimo, fluvial y lacustre.
El CCR toma conocimiento de un suceso mediante la notificación o el
monitoreo de medios y redes sociales; asimismo, recopila la información
adicional y la registra en una base de datos propia de sucesos de
transporte. La Dirección Nacional de Investigación de Sucesos (DNIS)
que corresponda según el modo de transporte o la Dirección Nacional de
Evaluación y Monitoreo Accidentológico (DNEyMA), en el caso de sucesos
multimodales, clasifica el evento. A partir de la clasificación se
definirá la respuesta del organismo, que puede ser investigación,
intervención o estadística. Además, tal como se mencionó anteriormente,
la JST puede realizar estudios sobre seguridad operacional con el fin
de contribuir a la mejora del sistema de transporte.
3. CLASIFICACIÓN DE SUCESOS
Por sus características particulares, cada modo de transporte adopta
sus propias clasificaciones de sucesos de acuerdo con criterios
específicos, así sean nacionales o internacionales. En el glosario del
presente documento se encuentra desarrollada cada una de las
clasificaciones por modo. A continuación, se comparten las principales:
Clasificación de sucesos aeronáuticos2:
• Accidente.
• Incidente grave.
• Incidente.
Clasificación de sucesos marítimos,
fluviales o lacustres3:
• Accidente muy grave.
• Accidente.
• Incidente.
Clasificación de sucesos ferroviarios:
• Accidente4.
• Incidente5.
Ocurrencia.
Clasificación de sucesos automotores6:
• Accidente con víctima/s fatal/es.
• Accidente con lesionado/s.
• Accidente simple (o sin lesionados).
Clasificación de sucesos multimodales:
• Accidente grave.
• Accidente.
• Incidente.
4. CLASIFICACIÓN DE RESPUESTA A LOS
SUCESOS
De acuerdo con la clase de suceso, se define la clase de respuesta del
organismo. Esta puede ser estadística, intervención o investigación.
4.1. Estadísticas
La JST recopila datos vinculados con sucesos a fin de registrarlos y
ampliar su base de datos interna, lo cual permite analizarlos y
convertirlos en información. Además de ser fuente primaria, la JST
recopila datos de una red de fuentes de información que está
permanentemente ampliándose a través de convenios con múltiples
organismos y empresas que conforman el mapa de actores del transporte,
tanto nacionales como internacionales. La información es utilizada para
la elaboración de estudios, los cuales permiten identificar
deficiencias de seguridad operacional sin la necesidad de esperar a la
ocurrencia de otro suceso para proponer mejoras.
Es por ello que se promueve activamente la integración de todos los
sucesos e indicadores relevantes para la seguridad operacional a la
base de datos de la JST, de manera tal que sea posible trazar
tendencias, detectar recurrencias y áreas conflictivas, fallas
latentes, temas de interés particular, así como también establecer
criterios de aceptabilidad de riesgos potenciales, entre otros.
4.2. Intervención
Se entiende por intervención a toda aquella actuación en sucesos que se
limita a la recolección de información. Puede o no haber salida a campo
de los investigadores. En todas las intervenciones se realiza un
Informe Básico (IB) o similar, mientras que la información recolectada
se introduce en las bases de datos. En algunos casos, a la luz de la
información obtenida, una intervención puede convertirse en una
investigación o estudio.
4.3. Investigación
Se define investigación como el proceso que comprende necesariamente el
relevamiento de datos y material de investigación, el análisis de
información, la obtención de conclusiones —lo cual incluye la
determinación de factores relacionados con el accidente—, así como
otros factores de riesgo de seguridad operacional identificados durante
la investigación. Cuando se justifique, puede incorporar la formulación
de RSO y ASO.
5. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN
Para la toma de decisión respecto a la clase de respuesta, además de
los criterios generales adoptados por la JST, existen criterios
particulares que varían en cada modo de transporte en función de sus
diferencias específicas, como, por ejemplo, los marcos regulatorios,
las diferencias en volumen de operaciones y las buenas prácticas, entre
otros.
5.1. Criterios generales
Los siguientes factores son evaluados para decidir la apertura, la
clase y alcance que tendrá la investigación.
Marco normativo
• La existencia de lesiones, muertes y
daños al vehículo, a terceros y al ambiente.
• Las obligaciones y recomendaciones bajo normas y códigos nacionales o
convenios internacionales.
Seguridad operacional
• La severidad potencial que tenga el
suceso de transporte en cuestión.
• La temporalidad de la notificación.
• Deficiencias de seguridad operacional reales o posibles identificadas.
• La probabilidad de que vuelva a ocurrir un suceso de características
similares, la probabilidad de consecuencias adversas y la gravedad de
estas últimas.
• El valor de una investigación en pos de la mejora de seguridad
operacional, incluyendo la probabilidad de ampliar la comprensión del
alcance e impacto de cualquier deficiencia o falla de seguridad
operacional del sistema de transporte investigado.
• La probabilidad de que surjan RSO y ASO como resultado de la
investigación, particularmente de interés nacional.
Sociedad
• Los riesgos asociados a la falta de
investigación.
• La naturaleza y extensión de interés público, en especial, el posible
impacto en la confianza del público y de otras partes interesadas en la
seguridad operacional del sistema de transporte.
Contexto administrativo
• La relevancia para un programa de
seguridad identificado y orientado hacia la mejora de la seguridad
operacional en el transporte .
Viabilidad
• Antecedentes de accidentes e
incidentes relacionados con la clase de operación, las dimensiones y la
clase de vehículo, el explotador, el fabricante o constructor, la
autoridad de aplicación o de regulación, la zona de ocurrencia, las
condiciones meteorológicas, la estacionalidad, la temporalidad, la
antigüedad del vehículo, la nacionalidad del vehículo o la tripulación,
la clase de suceso, etc.
• Disponibilidad de recursos humanos.
• Disponibilidad de presupuesto.
Los factores enumerados no implican un orden de prelación, ya que
dependerá de las circunstancias y de la relevancia para la seguridad en
el transporte. Asimismo, los criterios propios para cada DNIS son
expuestos en la próxima sección.
5.2. Marco normativo nacional
Según el artículo 6 de la Ley N.° 27.514, la JST interviene ante la
ocurrencia de los siguientes sucesos:
a) Los accidentes e incidentes
aeronáuticos que ocurran con aeronaves civiles en o sobre el territorio
de la República Argentina, sus aguas jurisdiccionales y el espacio
aéreo que lo cubre.
b) Los accidentes automotores que sea necesario investigar de acuerdo
con el criterio que oportunamente determine la JST, que ocurran en el
territorio de la República Argentina y afecten el transporte automotor
de jurisdicción nacional e internacional.
c) Los accidentes automotores que sea necesario investigar de acuerdo
al criterio que oportunamente determine la JST, que ocurran en el
territorio de la República Argentina y afecten el transporte automotor
de jurisdicción provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
siempre que exista un convenio celebrado con el Estado provincial o de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que así lo establezca o cuando la
autoridad provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires lo
requiera expresamente.
d) Los accidentes e incidentes ferroviarios que sea necesario
investigar de acuerdo con el criterio que oportunamente determine la
JST, que ocurran en el territorio de la República Argentina.
e) Los accidentes marítimos, fluviales o lacustres cuya investigación
resulte obligatoria de acuerdo con los criterios de la Organización
Marítima Internacional y los que sea necesario investigar de acuerdo
con el criterio que oportunamente determine la JST, que ocurran en
mares, ríos, lagos y demás aguas navegables de la Nación o que
involucren a buques o artefactos navales de bandera argentina, a
excepción de los buques militares y de policía.
f) Cualquier otro suceso relacionado con el transporte de personas o
cosas, cuando la JST considere pertinente o a requerimiento de
asistencia técnica debido a su magnitud, gravedad institucional,
trascendencia pública o por involucrar problemas de carácter recurrente
o cuando la determinación de sus causas probables pueda contribuir a
evitar eventuales peligros.
Asimismo, cuando la JST resuelve abrir la investigación de un suceso,
puede solicitar indistintamente a la Comisión Nacional de Regulación
del Transporte, a la Comisión Nacional del Tránsito y la Seguridad
Vial, a la Prefectura Naval Argentina y a cualquier otro organismo
competente la puesta a disposición de sus cuerpos profesionales, a fin
de prestar colaboración técnica en la investigación en curso.
5.3. Excepciones en todos los modos de
transporte
En aquellas intervenciones de la JST vinculadas con un accidente o
incidente que sea producto de o esté vinculado con un ilícito penal,
podrá decidirse la suspensión de la investigación a resultas del
correspondiente proceso judicial, y su eventual reapertura de
conformidad con lo dispuesto por el artículo 21 de la Ley N.° 27.514
(nuevas pruebas o información de relevancia).
No se investigarán las operaciones y sucesos vinculados a las fuerzas
militares y policiales, salvo que se haya visto involucrado otro
vehículo de uso civil o si hubiera un requerimiento expreso a la JST de
una de las partes involucradas.
En los modos aeronáutico y marítimo, fluvial y lacustre, la JST podrá
completar un informe final del suceso de conformidad al Anexo 13 al
Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la Organización de
Aviación Civil Internacional (OACI) y al Código de Investigación de
Accidentes, Resolución MSC 255 (84) de la Organización Marítima
Internacional (OMI), respectivamente.
5.4. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos aeronáuticos
Los sucesos aeronáuticos se clasifican en accidente, incidente grave e
incidente conforme lo establece el Anexo 13 al Convenio sobre Aviación
Civil Internacional y las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil
(RAAC), parte 13. Sus definiciones se encuentran desarrolladas en el
glosario aeronáutico del presente documento.
Cuando ocurra un suceso aeronáutico (de cualquier clase) en territorio,
aguas jurisdiccionales y espacio aéreo de la República Argentina, la
JST instituirá una investigación para determinar sus circunstancias y
será responsable de realizarla conforme a las disposiciones del Anexo
13, documentos conexos, legislación y reglamentos nacionales. Sin
perjuicio de ello, la JST podrá delegar total o parcialmente la
realización de tal investigación en otro Estado u Organización Regional
de Investigación de Accidentes (RAIO) por acuerdo y consentimiento
mutuos. En caso de delegar total o parcialmente la misma, la JST deberá
emplear todos los medios a su alcance para facilitar la investigación.
En el caso de que se delegue parte de la investigación, la JST
conservará la responsabilidad de su realización.
Sucesos ocurridos en un Estado no
contratante al Convenio sobre Aviación Civil Internacional
Cuando una aeronave con matrícula argentina esté involucrada en un
accidente o incidente que haya ocurrido en el territorio de un Estado
no contratante, que no tenga la intención de realizar la investigación
de conformidad con el Anexo 13, la JST podrá instituir y realizar la
investigación en colaboración con el Estado del suceso. En caso de no
contar con tal colaboración, podrá efectuar la investigación valiéndose
de los datos con los que disponga y que pueda obtener.
Sucesos ocurridos fuera del territorio
de cualquier Estado
Cuando una aeronave con matrícula argentina esté involucrada en un
accidente o incidente y no pueda establecerse claramente que el lugar
del suceso se encuentra en el territorio de un Estado, la JST asumirá
la responsabilidad de instituir y realizar la investigación. Sin
embargo, podrá delegar la realización de la investigación total o
parcialmente en otro Estado, por acuerdo y consentimiento mutuos.
Alcance de la investigación para los
sucesos aeronáuticos
La JST, a través de la DNISAE, investigará todo suceso que sea
clasificado como accidente, incidente grave o incidente. Con el
propósito de determinar el alcance y complejidad de la investigación,
así como también el tamaño y composición del equipo de investigación,
se considerarán, entre otros, los siguientes factores:
a) lesiones, muertes y daños a la
aeronave, a terceros y al ambiente;
b) deficiencias de seguridad operacional identificadas, reales o
posibles, subyacentes en el suceso;
c) la probabilidad de que vuelva a ocurrir, la probabilidad de
consecuencias adversas y la gravedad de las consecuencias adversas;
d) antecedentes de accidentes e incidentes relacionados con el tipo de
operación, el tamaño y tipo de la aeronave, el explotador, el
fabricante, la autoridad de reglamentación, etc.; y
e) desviaciones reales o posibles respecto a los reglamentos, normas,
procedimientos y prácticas de seguridad y operaciones de la industria.
En ese sentido, en materia de investigación de accidentes e incidentes
de aviación civil, la DNISAE distingue entre las siguientes:
Intervención: se realizará para
todos aquellos sucesos que sean notificados y que, por sí solos, no
reúnan los requisitos necesarios para instituir una investigación
estándar o documental. Como resultado de este tipo de investigación, se
elaborará un formulario de intervención en el sistema ECCAIRS.
Investigación documental: se
realizará para aquellos sucesos en los que no sea probable obtener
nuevas lecciones de seguridad operacional debido a sus características.
Este tipo de investigación puede no requerir el traslado de los
investigadores al lugar del suceso, en cuyo caso se recurrirá a la
recolección de datos a distancia y entrevistas al personal aeronáutico
involucrado. Como resultado, se elaborará un Informe de Incidente en el
sistema ECCAIRS. Entre los criterios orientativos para instituir una
investigación documental se encuentran los siguientes:
• Incidentes de aviación general
categorizados como ADRM, ARC, GCOL, LOC- G, RE o USOS7, que
no hayan ocasionado lesiones a personas y que involucren aeronaves con
un MTOW inferior a 2250 kg.
• Incidentes categorizados como SCF-PP o SCF-NP8 que no
hayan ocasionado daños a la aeronave ni lesiones a personas.
• Emergencias en vuelo que fueran resueltas sin ocasionar daños a la
aeronave ni lesiones a personas y, en aquellos casos en que
corresponda, sin utilizar el oxígeno de emergencia.
• Sucesos que involucren únicamente a aeronaves experimentales, a menos
que estas se encuentren en proceso de certificación o el accidente
resulte en personas con lesiones graves o fatales.
• Todo suceso que fuera notificado de manera tardía o en el cual se
hayan desplazado los restos de la aeronave sin autorización de la JST,
y del cual no se disponga de información suficiente como para
desarrollar una investigación estándar9.
Investigación estándar: se
realizará de acuerdo con las definiciones, pautas y lineamientos
establecidos en el Anexo 13 de la OACI. Como resultado de este tipo de
investigación, se elaborará un Informe de Seguridad Operacional (ISO),
ya sea en un formato abreviado o completo. Sin perjuicio de lo
antedicho, el alcance de una investigación puede verse modificado
conforme se obtenga más información sobre el suceso.
5.5. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos automotores
La JST investiga sucesos automotores que involucren por lo menos un
vehículo automotor que realice transporte de pasajeros o cargas (de las
categorías N2, N3 o M3)
10 de jurisdicción nacional e
internacional, con motivo o en ocasión del servicio, y que se enmarque
en alguna de las condiciones siguientes:
• El suceso implica un elevado número
de víctimas (fallecidos y heridos graves) o bien genera pérdidas
importantes en función de los bienes transportados.
• Como consecuencia del suceso, se produce una importante contaminación
del ambiente.
Asimismo, la JST podrá investigar todo suceso que considere relevante,
ya sea por tratarse de un tema de interés público que pueda impactar en
la confianza en la seguridad operacional del sistema de transporte
automotor o bien de un problema de carácter recurrente, o cuando se
estime que la determinación de sus causas probables puede contribuir a
prevenir futuros accidentes.
5.6. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos ferroviarios
La JST investiga los sucesos relacionados con la circulación de uno o
varios vehículos ferroviarios considerados como “tren” según la
reglamentación y normativa nacional vigente. Esto involucra a las
colisiones, choques o descarrilamientos del material rodante que se
enmarquen dentro de las condiciones siguientes:
• que produzcan la muerte o lesiones
graves de una o varias personas;
• que produzcan daños al material rodante, a la infraestructura
ferroviaria o al ambiente;
• que produzcan el incendio o derrame del material rodante o sobre
este, así como también en la infraestructura ferroviaria.
A su vez, se podrán realizar investigaciones que sean relevantes para
la JST, ya sea por tratarse de un tema de interés público que pueda
impactar en la confianza en la seguridad operacional del sistema de
transporte ferroviario o bien de un problema de carácter recurrente, o
en caso de que se trate de un hecho único e interesante por sus
particularidades, o cuando se estime que la determinación de sus causas
probables puede contribuir a prevenir futuros accidentes.
5.7. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos marítimos, fluviales y lacustres
Los sucesos marítimos, fluviales y lacustres se clasifican en accidente
muy grave, accidente e incidente, siguiendo la normativa de la
Organización Marítima Internacional (OMI).
Accidente muy grave: cuando el
accidente entraña la pérdida total de un buque, la pérdida de vidas
humanas o daños graves para el ambiente.
Accidente: acaecimiento o serie
de acaecimientos directamente relacionados con la explotación de un
buque, donde tuvo lugar cualquiera de las situaciones que seguidamente
se enumeran:
• la muerte o las lesiones graves de
una persona;
• la pérdida de una persona que estuviera a bordo;
• la pérdida, presunta pérdida o abandono de un buque;
• los daños materiales sufridos por un buque;
• la varada o avería de un buque, o el hecho de que se viera envuelto
en un abordaje;
• daños materiales causados en la infraestructura marítima ajena al
buque que representen una amenaza grave para la seguridad del buque, de
otro buque o de una persona;
• daños graves al ambiente o la posibilidad de que se produzcan como
resultado de los daños sufridos por uno o más buques.
Incidente: un acaecimiento o
serie de ellos, distintos de un accidente, que hayan ocurrido en
relación directa con las operaciones de un buque, que hayan puesto en
peligro o que, de no ser corregidos, pondrían en peligro la seguridad
del buque, la de sus ocupantes, la de cualquier otra persona o la del
ambiente.
Definiciones importantes para sucesos
marítimos
Pérdida total de un buque: esta
no implica imperativamente un 100 % de destrucción del vehículo o la
desaparición de la nave. Se deberá evaluar la condición inmediata del
buque como consecuencia del suceso en relación con su capacidad
operativa. Por lo tanto, también deberá considerarse si ha sido
necesario realizar reparaciones mayores o el salvataje de la
embarcación al haber sido abandonada o quedado a la merced del mar
(aunque hubiera vuelto al servicio un tiempo después); por ejemplo, en
los casos en que, de forma posterior al suceso, debe ser remolcada a
puerto seguro, reflotada o adrizada por haberse dado vuelta campana. En
ese sentido, la DNISMFyL también analizará si corresponde en aquellos
casos en que el capitán o la persona a cargo dio la orden de abandonar
el buque o artefacto naval.
Pérdida de vidas humanas: se
entenderá que habrá pérdida de vidas humanas cuando dentro de los 30
días posteriores al suceso se produzcan víctimas fatales confirmadas,
tanto si hubieran ocurrido durante el suceso, inmediatamente después o
si sobreviniera el deceso a causa de las lesiones originadas por el
accidente. Una vez cumplido el plazo de 30 días, y en el caso de que no
existan víctimas fatales confirmadas, se considerará pérdida de vidas
humanas si persistieran personas desaparecidas (presunta pérdida). En
el eventual caso de que luego de los 30 días todas las personas
desaparecidas aparecieran con vida, esto no modificará la clasificación
de accidente muy grave.
Lesiones graves: las que sufre
una persona y que la incapacitan para realizar sus funciones con
normalidad durante más de 72 horas dentro de los 7 días siguientes a la
fecha en la que se hayan producido las lesiones.
Sustancias perjudiciales: las
que se encuentran comprendidas en el Código Marítimo Internacional de
Mercancías Peligrosas (Código IMDG), el cual conforma el ANEXO II del
Convenio MARPOL: Reglas para prevenir la contaminación por sustancias
nocivas líquidas transportadas a granel. Asimismo, también se
consideran las mencionadas en el Código internacional para la
construcción y el equipo de buques que transporten productos químicos
peligrosos a granel (Código CIQ).
Daños graves al ambiente: toda
vez que se produzca un derrame de sustancias perjudiciales en las
siguientes proporciones:
• Como Estado ribereño:
— Zona Económica Exclusiva (incluye
zona común de pesca con Uruguay): mayor o igual a 30 toneladas.
— Mar territorial: mayor o igual a 20 toneladas.
— Zonas de protección especial en el litoral argentino (Ordenanza 12/98
DPMA): mayor o igual a 10 toneladas.
— Aguas interiores: mayor o igual a 1 tonelada.
— Sector Antártico Argentino, definido por el paralelo 60° Sur como
límite Norte, el Polo Sur como límite Sur y los meridianos 25° y 74° de
longitud Oeste: cualquier derrame, sin tolerancia de cantidad mínima.
• Como Estado de abanderamiento:
— En aguas jurisdiccionales de otro
Estado: daño al ambiente que, evaluado por el o los Estados afectados,
produce efectos nocivos sustanciales. En caso de que no se cuente con
dicha información, se utilizará el mismo criterio que como Estado de
abanderamiento para aguas internacionales.
— En aguas internacionales fuera de la Zona Económica Exclusiva de
Argentina (ZEEA): mayor o igual a 50 toneladas.
La JST investiga todos los accidentes muy graves, tanto en calidad de
Estado de abanderamiento como de Estado ribereño
11.
Además, se podrán investigar los accidentes e incidentes que, sin ser
muy graves, y según el criterio de la DNISMFyL, ofrezcan altas
posibilidades de ameritar la emisión de RSO o generar información útil
para evitar la recurrencia de sucesos similares. En estos casos, la
investigación podrá limitarse a los aspectos sistémicos donde exista
tal probabilidad. Se realizarán intervenciones para todos aquellos
accidentes e incidentes que no se investiguen.
Criterios como Estado de interés
(adicionales a los de Estado de abanderamiento y Estado ribereño)
Se investigarán los sucesos en calidad de Estado de interés cuando se
cumpla alguna de las siguientes condiciones:
• El ambiente nacional ha resultado
dañado o amenazado de forma importante o significativa.
• Las consecuencias del suceso han causado o supuesto una amenaza de
graves daños, lo cual incluye a las islas artificiales, instalaciones o
estructuras sobre las que el Estado nacional tiene derecho a ejercer
jurisdicción.
• Como resultado de un suceso, hubo víctimas argentinas que perdieron
la vida o sufrido lesiones graves.
• La JST dispone o puede disponer fácilmente de información importante
que el o los Estados responsables de la investigación consideran de
utilidad para la investigación.
• La JST, a través de la DNISMFyL, puede hacer valer un interés que el
o los Estados responsables de la investigación consideran importante.
Casos especiales
La JST podrá investigar sucesos en los siguientes casos:
• A pedido de fuerzas de seguridad,
policiales, de defensa o de otras instituciones u organismos, ya sean
públicos o privados, nacionales o extranjeros, que acrediten un interés
particular. Este pedido será evaluado por la JST, quien determinará si
resulta procedente o no.
• Por convenios con provincias o con otros organismos nacionales o
extranjeros.
• Por ser considerados de interés público debido a su trascendencia.
Criterio de excepciones
No se investigará toda vez que, de modo exclusivo, el suceso involucre
al menos uno de los siguientes:
• Actos u omisiones intencionales cuya
finalidad sea poner en peligro la seguridad de un buque, de una persona
o el ambiente.
• Hechos producidos durante el cometido de un delito.
• Buques militares.
• Buques de policía.
• Buques inactivos.
• Buques retirados del servicio.
• Embarcaciones precarias.
• Embarcaciones deportivas o recreativas, excepto que estén
incorporadas al registro mercante de la PNA o en el marco del régimen
de buques con servicios especiales.
• Embarcaciones deportivas que presten servicio para las prácticas de
los cursos o entrenamiento de los alumnos de las escuelas del sistema
oficial de titulación, formación y capacitación del personal embarcado
de la marina mercante.
Para la determinación de los conceptos anteriores —buque militar, de
policía, inactivo, retirado del servicio, construcción precaria,
embarcaciones deportivas—, la DNISMFyL aplicará un criterio amplio
teniendo en cuenta, pero sin limitarse a, las siguientes
particularidades para su análisis:
• La clase de registro donde se
encuentra matriculada la embarcación (mercante, militar, deportivo,
buques con servicios especiales, regímenes especiales, etc.).
• La titulación de la persona que ejercía el comando (militar, policía,
sin registro, personal especial, marina mercante, etc.).
• El sistema de gestión de seguridad operacional que era de aplicación
(militar, policial, mercante, entre otros).
• La conformación de un convoy con otras unidades, diferenciando
principalmente conexiones rígidas o articuladas, remolques transporte o
maniobra.
• La inclusión de artefactos navales.
• Los posibles contratos, convenios, acuerdos o algún otro instrumento
público o privado que podría existir referente a la explotación, uso o
realización de trabajos u operaciones especiales bajo el comando de una
fuerza militar o policial.
• La intención del buque de mantenerse
activo u operativo independientemente de las pruebas documentales.
• El involucramiento de otros buques o artefactos navales comprendidos
dentro de los criterios de investigación.
Criterios de comunicaciones a la OMI
La DNISMFyL notificará las aperturas de todas las investigaciones a la
OMI. Las intervenciones, por el contrario, no serán notificadas.
Asimismo, se presentarán a la OMI todos los informes intermedios y
finales, así como el formulario de lecciones aprendidas y otros anexos
especiales correspondientes a las características particulares del
suceso investigado.
Notificaciones y coordinaciones con
otros Estados con interés
• Como Estado de abanderamiento: en
todo accidente marítimo muy grave se deberá notificar a los demás
Estados con intereses de consideración, tan pronto como sea posible.
• Como Estado ribereño: en todo accidente muy grave se deberá notificar
a los otros Estados que tengan intereses de consideración, tan pronto
como sea posible.
Cuando se trate de llegar a un acuerdo acerca de qué Estado o Estados
serán responsables de la investigación sobre seguridad marítima y
cuáles se constituirán como Estado con interés, se tendrán en cuenta
los siguientes factores:
• si el suceso ocurrió en el territorio
(aguas interiores), incluido el mar territorial (12 millas);
• si el o los buques involucrados en el suceso ocurrido en altamar o en
la zona económica exclusiva navegaron a continuación hacia el mar
territorial de un Estado;
• los recursos y compromisos que se requieren del Estado de
abanderamiento y de otros Estados con intereses de consideración;
• el alcance que pueda tener la investigación sobre seguridad marítima
y la capacidad del Estado de abanderamiento u otro Estado con intereses
de consideración para hacerse cargo de la investigación;
• la necesidad de que los investigadores a cargo tengan acceso al
material de investigación y la determinación del o los Estados que
estén en mejores condiciones para facilitar dicho acceso a las pruebas
(incluida la necesidad o no de realizar traducciones de la
documentación);
• cualquier efecto adverso percibido o real del suceso en otros Estados;
• la nacionalidad de la tripulación, los pasajeros y otras personas
afectadas por el suceso.
Cuando el o los Estados responsables de la investigación sobre
seguridad marítima estén realizando o hayan finalizado una
investigación de seguridad operacional, nada impide que la JST, según
el criterio fundamentado de la DNISMFyL, ejerza el derecho de llevar a
cabo una investigación paralela propia sobre seguridad marítima como
Estado con intereses de consideración.
5.8. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos multimodales
La JST realiza investigaciones de incidentes o accidentes multimodales,
es decir, sucesos que cumplan con alguna de las siguientes condiciones:
• que involucren vehículos de dos o más
modos de transporte (aeronáutico; automotor; ferroviario; marítimo,
fluvial y lacustre);
• que involucren al menos un artefacto relacionado con el transporte;
• que ocurran en infraestructura de estaciones de transferencia o
interfases modales de jurisdicción nacional.
Además de un equipo especializado en la investigación multimodal,
colaboran investigadores de todos los modos involucrados con el fin de
asegurar la coordinación de los actores y conformar un equipo
multidisciplinar.
Los sucesos multimodales se clasifican en accidentes graves, accidentes
o incidentes. A continuación, se describen los alcances y
características de cada tipo:
Accidente grave: un accidente
multimodal grave es todo suceso en el que, por lo menos en uno de los
modos de transporte involucrados o en la infraestructura de interfases
modales, se produce la pérdida total de un vehículo o, en su defecto,
un relevante impacto ambiental o la pérdida de una o más vidas humanas.
Por sus características, resulta altamente probable que se identifiquen
nuevas lecciones de seguridad y oportunidades de promover la seguridad
del transporte para reducir los riesgos a las personas, la propiedad o
el ambiente. Debido a sus consecuencias significativas, tienen un alto
nivel de interés público en Argentina o internacionalmente.
Accidente: un accidente
multimodal es todo suceso en el que, por lo menos en uno de los modos
de transporte o infraestructura de interfases modales, se producen
daños importantes para alguno de los vehículos involucrados, la
infraestructura, las personas (lesiones leves o graves) o el ambiente.
Los daños producidos no implican la destrucción total de los vehículos
ni la pérdida de vidas humanas. Mediante su investigación, es posible
que se identifiquen nuevas lecciones de seguridad y oportunidades de
promover la seguridad del transporte al reducir los riesgos para las
personas, la propiedad o el ambiente. Pueden llegar a tener
consecuencias significativas o un alto nivel de interés público en
Argentina.
Incidente: un incidente
multimodal es todo suceso que, por sus consecuencias directas (daños a
los vehículos, a la infraestructura, personas o al ambiente), no
revierte la gravedad necesaria para ser clasificado como accidente,
pero tiene potencialidad para afectar la seguridad operacional del
sistema de transporte del territorio nacional.
Por otra parte, en concordancia con el artículo 6, inciso f) de la
Ley N.° 27.514, se podrá
investigar todo suceso que sea de interés para la JST, así sea por
tratarse de un tema de relevancia pública que pueda impactar en la
confianza en la seguridad operacional del sistema de transporte o bien
de un problema de carácter recurrente o de un hecho único e interesante
por sus particularidades, o cuando se estime que la determinación de
sus causas probables puede contribuir a prevenir futuros sucesos.
5.9. Criterios de selección para las
investigaciones de sucesos con implicancias ambientales
Las investigaciones de sucesos con implicancias ambientales tienen
lugar cuando los incidentes o accidentes que involucran a los distintos
modos de transporte (aeronáutico; automotor; ferroviario; marítimo,
fluvial y lacustre), multimodales o que ocurren en infraestructura
conexa de jurisdicción nacional producen o pueden llegar a producir un
daño ambiental. Los sucesos con implicancias ambientales se clasifican
en incidentes y accidentes con daño ambiental. A continuación, se
describen los alcances y características de cada tipo:
Incidente con implicancia ambiental:
un incidente con implicancia/impacto ambiental es todo suceso que puede
ocasionar consecuencias directas al ambiente, pero que, al ser
contenido de forma rápida, no genera un daño al ambiente.
Accidente con daño ambiental/impacto
ambiental: un accidente con impacto ambiental es todo suceso en
el que, como resultado de un suceso que involucró al menos un vehículo
de un modo de transporte o que ocurrió en infraestructura conexa, se
produjeron impactos en el ambiente. Mediante su investigación, es
posible identificar los posibles daños al ambiente, su mitigación y
medidas de prevención a fin de reducir riesgos para las personas, la
propiedad o el ambiente.
Accidente con relevante impacto
ambiental: un accidente con relevante impacto ambiental es todo
suceso en el que se producen alteraciones relevantes que modifican
negativamente el ambiente, sus recursos, el equilibrio de los
ecosistemas, los bienes o los valores colectivos de forma irreversible
o de gran magnitud y extensión, o aquel en que se genera una irrupción
en el funcionamiento de una sociedad o sistema social.
Debido a sus consecuencias significativas, atraen un alto nivel de
interés público en Argentina o internacionalmente.
6. ESTUDIOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Los Estudios de Seguridad Operacional (ESO) se enfocan sobre aspectos,
dimensiones, hechos, factores o condiciones que hacen a la seguridad
operacional y que comprenden las tendencias o deficiencias
identificadas durante la investigación o intervención de uno o varios
sucesos. Tienen como objetivo contribuir al robustecimiento del sistema
de transporte y sirven como argumentos necesarios o complementarios
para lograr cambios que, muchas veces, no pueden obtenerse de la
investigación de los accidentes o incidentes individuales.
La JST también realiza estudios sobre eventos excepcionales. Un evento
excepcional refiere a un acontecimiento de gravedad inusitada, cuyas
consecuencias impactan en las funciones básicas de la sociedad, tales
como la continuidad operativa y de prestación de servicios esenciales,
la seguridad operacional y sanitaria, el ambiente y los ecosistemas,
entre otras. Ante estos eventos excepcionales, los Gobiernos pueden
definir estados de excepción
12.
Los estudios pueden ser proactivos y buscan generar tanto información
como conocimientos sobre un área, procedimientos, operaciones de
transporte, etc. Pueden incluir RSO y ASO
13.
Los ESO encuentran su fundamento legal en el artículo 26 de la
Ley N.° 27.514, que
establece lo siguiente: “Independientemente de las investigaciones que
se realicen a
partir de sucesos en el transporte, la Junta de Seguridad en el
Transporte puede realizar estudios específicos, investigaciones y
reportes especiales acerca de la seguridad en el transporte”.
Los estudios, al igual que las investigaciones, están basados en el
modelo sistémico, que permite identificar los factores de riesgo para
la seguridad operacional y otros hallazgos que, aunque no guarden
relación de causalidad con los sucesos, tienen potencial desencadenante
bajo distintas circunstancias. En otras palabras, la JST desarrolla
estudios para el análisis de los elementos que funcionan como
condiciones de posibilidad para que se produzcan fallas o deficiencias
en materia de seguridad operacional, y que pueden devenir en accidentes
o incidentes.
Como se mencionó, existen diferencias y similitudes entre los ESO y las
investigaciones de accidentes. En la tabla a continuación, se puede
observar una comparativa de ambos.
Tabla 1. Comparativa entre estudios de
seguridad operacional e investigaciones accidentológicas
Fuente: elaboración propia
7. CLASES DE INFORMES Y OTROS REPORTES
Los informes son documentos donde se consigna la información obtenida a
lo largo de la intervención, investigación o estudio. Cada clase de
respuesta frente a un suceso puede presentar varias etapas, dando lugar
a distintas clases de informes, que pueden incluir, a su vez, diversos
Productos de Seguridad Operacional (RSO, RSOA, ASO).
7.1. Informes de Intervención
Durante la intervención, se produce un Informe Básico (IB) o similar.
El IB es un documento utilizado para la recopilación de datos fácticos
obtenidos inicialmente por los investigadores. El IB de intervención no
posee un plazo de publicación especifica. Puede contener menor cantidad
de información que una investigación.
7.2. Informes de Investigación
Durante la investigación se producen distintos tipos de informes en
función de cada una de las etapas en las que se encuentra el proceso.
Los informes se clasifican en: Informe Básico (IB), Informe Preliminar
(IP), Informe Provisional (IPRO), Informe Anticipado (IA), Informe de
Sucesos Ambientales (ISA) e Informe de Seguridad Operacional, que puede
ser abreviado (ISOA) o completo (ISO).
El objetivo es la difusión de la investigación de accidentes e
incidentes en el transporte. Los informes se elaboran con un lenguaje
claro y simple con el fin de garantizar su accesibilidad,
independientemente de los conocimientos técnicos del lector. Asimismo,
los informes no tienen como objetivo asignar culpa o responsabilidad
civil, administrativa o penal alguna.
A continuación, se define cada uno de ellos:
Informe Básico: documento
utilizado para la pronta divulgación de los datos fácticos obtenidos
inicialmente por los investigadores. El IB se publica a una semana de
haber tomado conocimiento de un suceso en los modos aeronáutico,
automotor, ferroviario y multimodal, mientras que en el modo marítimo,
fluvial y lacustre se publica a los 30 días corridos de la notificación
del suceso.
Los IB se estructuran en una plantilla compuesta por tablas, en las que
se consignan los siguientes datos:
• Hora del suceso.
• Lugar del suceso.
• Reseña.
• Información de los vehículos involucrados.
• Fotografías del suceso.
• Información sobre la notificación del suceso.
• Observaciones y datos complementarios.
Informe Preliminar: documento
que contiene en detalle la información factual conseguida hasta el
momento y las fuentes consultadas para la investigación en curso. Se
confecciona dentro de los primeros 45 días corridos de haber tomado
conocimiento de un suceso para los modos automotor, ferroviario y
multimodal. En el modo marítimo, fluvial y lacustre se confecciona en
un plazo no mayor a 75 días corridos.
En el caso del modo aeronáutico, de acuerdo con los estándares del
Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, se confecciona
el IP ADREP durante una investigación estándar. El IP ADREP es un
método normalizado que se utiliza para la pronta divulgación de datos
relacionados con un suceso dentro de los 30 días posteriores a su
ocurrencia. Dependiendo de las características del suceso, puede
también confeccionar un IP extendido con el propósito de brindar más
información y facilitar la comprensión de los hechos.
La siguiente es la estructura básica sugerida para IP de la JST:
• Índice.
• Sobre la Junta de Seguridad en el Transporte.
• Sobre el modelo sistémico de investigación.
• Lista de siglas y abreviaturas.
• Información fáctica del suceso.
• Nota final.
• Fuentes de información.
Informe Provisional: documento
que expone el objetivos y planeamiento de la investigación. El IPRO se
confecciona y publica en aquellos casos en los que, al año de iniciada
la investigación, aún no se cerró el ISO. Los IPRO proveen, además de
información factual, avances sobre la investigación.
La estructura sugerida de los IPRO es la siguiente:
• Índice.
• Sobre la Junta de Seguridad en el Transporte.
• Sobre el modelo sistémico de investigación.
• Lista de siglas y abreviaturas.
• Información fáctica del suceso.
• Acciones y avances.
• Recomendaciones de Seguridad Operacional Anticipadas (en caso de
corresponder).
• Nota final.
• Fuentes de información.
Informe de Sucesos Ambientales:
documento que contiene en detalle la información factual conseguida
hasta el momento y las fuentes primarias y secundarias consultadas para
la investigación ambiental del suceso en curso, así como también la
descripción del sitio contaminado. El documento confeccionado acompaña
al resto de los informes elaborados en una investigación en los
diferentes modos de transporte.
La siguiente es la estructura básica sugerida para los ISA de la JST:
• Índice.
• Sobre la Junta de Seguridad en el Transporte.
• Lista de siglas y abreviaturas.
• Información fáctica del suceso.
— I. Resumen Ejecutivo.
— II. Modelo, método y objetivo.
— II.i Propósito de la investigación ambiental del suceso.
— II.ii Alcance de la investigación y el informe.
— III. Acciones desarrolladas.
— IV. Condiciones limitantes en la investigación in situ.
— V. Información general del suceso.
— VI. Información sobre la sustancia, compuesto y/o producto derramado.
— VII. Análisis ambiental del sitio.
— VII.i Información meteorológica.
— VIII. Caracterización de la línea de base.
— VIII.i Geología y suelo.
— VII.i.a Suelo.
— VIII.ii Hidrogeología.
— IX. Evaluación del impacto ambiental.
— X. Nota final/Conclusiones.
— Bibliografía.
: documento
que se utiliza cuando la investigación de un suceso detecta una
deficiencia o riesgo muy alto de seguridad en el transporte, que deberá
contener RSOA. Se deberá publicar en el menor plazo posible a partir
del momento en que se toma conocimiento de la evidencia del peligro. El
IA tendrá un tratamiento prioritario.
La estructura básica sugerida del IA es la siguiente:
• Índice.
• Sobre la Junta de Seguridad en el Transporte.
• Sobre el modelo sistémico de investigación.
• Lista de siglas y abreviaturas.
• Información fáctica del suceso vinculada con las deficiencias de
seguridad graves.
• Recomendaciones de Seguridad Operacional Anticipadas.
• Nota final.
• Fuentes de información.
Informe de Seguridad Operacional:
es el documento que compendia la totalidad de lo investigado. Existen
dos tipos: uno completo y otro abreviado.
Completo: Comprende el detalle
de la información fáctica obtenida, el análisis de los hechos y
circunstancias en torno al suceso y las conclusiones vinculadas tanto a
factores desencadenantes y sistémicos como a las actividades de
respuesta a la emergencia. Los ISO pueden incluir tanto RSO como ASO,
en caso de corresponder. Se considera como óptimo que el plazo de
extensión para publicar el informe sea de 14 meses en los modos
aeronáutico, automotor, ferroviario y multimodal. En el caso del modo
marítimo, fluvial y lacustre, el plazo considerado óptimo es de 18
meses. Puede abarcar uno o más aspectos del modelo sistémico de
investigación.
La siguiente es la estructura básica sugerida para los ISO de la JST:
• Índice.
• Sobre la Junta de Seguridad en el Transporte.
• Sobre el modelo sistémico de investigación.
• Lista de siglas y abreviaturas.
• Información fáctica del suceso.
• Análisis.
• Análisis del impacto ambiental del suceso (en caso de corresponder).
• Conclusiones.
• Recomendaciones de Seguridad Operacional (en caso de corresponder).
• Acciones de Seguridad Operacional (en caso de corresponder).
• Fuentes de información
Abreviado: es aquel en el que
se consignan los antecedentes, información sobre las deficiencias
detectadas en la investigación, el análisis de los factores que
contribuyeron a que se produjera el suceso y las constataciones en
relación con las deficiencias. No contiene RSO. Se sugiere como plazo
que su publicación se realice dentro del año.
7.3. Informes de estudios
Durante las distintas etapas de los estudios se realizan diferentes
informes: Proyecto de Estudio (PE), Informe de Avance (IAE) e Informe
de Seguridad Operacional de Estudios (ISOE). A continuación, se define
cada uno de ellos:
Proyecto de Estudio: documento
en el que se indica qué se estudiará, cómo y para qué. El armado de un
proyecto es un proceso en el cual se toman decisiones centrales para el
estudio y se definen componentes y etapas de una investigación. En
otras palabras, es preciso realizar un recorrido para que una propuesta
se transforme en "proyecto de estudio”. En este proceso se desarrollan
una serie de puntos; se valora la precisión, el orden y la coherencia
de los elementos; y se revisa su pertinencia y viabilidad.
La siguiente es la estructura básica para los PE de la JST:
• Título (*).
• Resumen (*).
• Fundamentación (*).
• Pregunta/s de investigación (*).
• Objetivos generales y específicos (*).
• Hipótesis.
• Antecedentes.
• Marco teórico.
• Abordaje metodológico.
• Bibliografía (*).
• Cronograma con plazos (*).
(*) Implica que son datos mínimos obligatorios e imprescindibles.
Informe de Avance de Estudio:
es un documento de trabajo que desarrolla los avances de un estudio
especial. Presenta los datos relevados desde el inicio del estudio
hasta el momento de su emisión y, además, puede incluir análisis o
conclusiones preliminares. Es importante que despliegue el estado de
avance respecto de lo planificado en el PE y los próximos pasos a
seguir.
La estructura del IAE puede variar según las características del objeto
de estudio, pero de manera general se remite a lo siguiente:
• Título.
• Listado de siglas y abreviaturas.
• Características del estudio (alcance, método, marco conceptual, etc.).
• Avances realizados hasta el momento.
• Próximos pasos.
Informe de Seguridad Operacional de
Estudio: es el documento final que resulta de un estudio
especial y, en consecuencia, compendia la totalidad de lo estudiado.
Presenta los datos relevados, su análisis y las conclusiones del
estudio especial. Este informe debe estar en consonancia con el PE, ya
que es resultado de este. En caso de que haya modificaciones respecto
de lo planteado en el proyecto inicial, estas deben indicarse. Dada la
diversidad de temas estudiados por la JST, no existe un modelo o
protocolo de ISOE, sus características dependen del tema, los objetivos
y la modalidad de abordaje. En caso de que corresponda, en los ISOE se
proponen las RSO, ASO u otros productos derivados del estudio (como,
por ejemplo, “Lecciones Aprendidas”).
7.4. Otros Reportes
Nota de Seguridad Operacional (NSO):
es un documento comunicacional que sirve para informar a los organismos
reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y
comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la
seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una
investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combina en un
mismo documento los hechos factuales y el análisis. Puede contener
propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su
objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de
la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la
comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora
detectada.
Alertas de Seguridad Operacional (ALSO):
las bases de datos permiten un monitoreo constante de la situación del
transporte y posibilitan advertir sobre aquellos casos en que se
detectan incidentes, accidentes, factores u otras situaciones o
circunstancias repetitivas en un mismo lugar o por parte de un mismo
tipo de vehículo. Mediante esta alerta, se puede notificar o difundir a
la agencia de control, organismo, empresa operadora u otras partes
interesadas sobre la situación y, en caso de ser necesario, iniciar un
estudio o una investigación con el fin de emitir productos de seguridad.
8. PRODUCTOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
(RSO, ASO Y LECCIONES APRENDIDAS)
Los productos de seguridad operacional de la JST son el resultado de
investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo
prevenir o mitigar futuros sucesos. Al respecto, la
Ley N.° 27.514 establece
que la JST tiene las siguientes funciones:
a) recomendar a los organismos
pertinentes y/o partes involucradas en el suceso las acciones eficaces
que prevengan la ocurrencia futura de accidentes e incidentes similares
a los investigados;
b) realizar el seguimiento del cumplimiento o implementación efectiva
de las acciones recomendadas vinculadas con la seguridad en el
transporte;
c) evaluar y examinar la efectividad de las salvaguardas o medidas de
mitigación que otros organismos apliquen con relación a cuestiones
vinculadas a la seguridad en el transporte; y
d) realizar la difusión pública de las recomendaciones de seguridad y
los estudios vinculados con la seguridad en el transporte que
desarrolle (Ley N.° 27.514, artículo 7).
Los diferentes productos de seguridad operacional permiten identificar
posibles acciones con el fin de prevenir accidentes e incidentes
futuros o mitigar el riesgo de sucesos en el sistema de transporte.
Dentro de los productos emitidos por la JST, se encuentran las
Lecciones Aprendidas, las RSO, las RSOA y las ASO. A continuación, se
define cada uno de estos productos:
Lecciones Aprendidas:
las Lecciones Aprendidas en el sistema de transporte, definidas e
implementadas por la JST, representan el conocimiento y la experiencia
adquirida durante una investigación, un estudio, un proyecto, un
proceso o una gestión. Son un modo de conocer y compartir la
experiencia organizacional, documentada por sus miembros, para
favorecer la gestión eficaz en futuros eventos de similares
características. El trabajo en red colaborativa enriquece las Lecciones
Aprendidas. Es posible consolidar Lecciones Aprendidas tanto de
experiencias que cumplieron con los objetivos propuestos como de otras
que no los alcanzaron o que no cumplieron plenamente las expectativas
que les dieron origen.
Una Lección Aprendida debe ser significativa por su impacto real o
potencial en una operación, válida, por su objetividad y rigor técnico,
y aplicable, en tanto identifica un diseño, proceso o decisión
específica que reduce o elimina factores relacionados con experiencias
negativas o refuerza resultados positivos.
La utilidad de documentar las Lecciones Aprendidas está ligada a su
carácter colaborativo: son registradas incluyendo la experiencia de los
actores involucrados. Otro aporte se relaciona con el hecho de que
relevan conocimientos derivados de la experiencia de implementar
medidas o llevar adelante proyectos, conocimientos que habitualmente no
se registran.
El reporte final, que sistematiza las Lecciones Aprendidas, es de
carácter público para que pueda ser tomado en consideración tanto por
los entes reguladores como los fiscalizadores y otros actores claves
del sector público y privado vinculados con el transporte. Esto permite
que el sistema de transporte pueda valerse de experiencias previas para
planificar (o definir) qué acciones llevar adelante y cuáles reformular
o evitar. En este reporte se sugiere indicar: qué ocurrió (descripción
de la situación), cuáles fueron sus factores desencadenantes, cuáles
fueron consecuencias, qué podemos aprender (lecciones aprendidas) y
quiénes pueden beneficiarse.
La JST construye lecciones aprendidas basadas en el modelo sistémico.
Estas identifican factores críticos, condicionantes, o resultados que
pueden haber incidido en el éxito u obstaculización del proceso
estudiado, así como tener potencial desencadenante de estos efectos
bajo otras circunstancias, aunque sin tratarse de relaciones
causa-efecto.
Recomendaciones de Seguridad
Operacional: son propuestas basadas en la información obtenida a
través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de
proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el
sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción
de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Se emiten
generalmente en el ISO y en el ISOE.
Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, tienen un proceso de
seguimiento. Este proceso tiene como finalidad realizar una medición
del impacto logrado. Es importante mencionar que la JST es una
organización de investigación de accidentes con orígenes y fines
exclusivamente técnicos, es decir, que no cumple un rol de control o
fiscalización ni antes, ni durante ni una vez finalizadas sus
investigaciones. Esta función es exclusiva responsabilidad de las
autoridades reguladoras competentes a cada modo de transporte.
Excepcionalmente, y solo a fines de realizar una trazabilidad como
parte interesada, la JST puede solicitar información adicional,
desarrollar indicadores y realizar estudios o investigaciones ad hoc
con el objetivo de evaluar las acciones implementadas por los
destinatarios a los que fueron dirigidas las RSO.
Recomendaciones de Seguridad
Operacional Anticipadas: son aquellas que surgen únicamente de
hallazgos en el proceso de investigación, y es necesario emitirlas
previo a la finalización del ISO. Estos hallazgos representan una
deficiencia o riesgo muy alto de seguridad en el transporte y requieren
un abordaje inmediato. Son susceptibles de seguimiento para verificar
su cumplimiento o grado de implementación efectiva. Se emiten en el IA
y reciben tratamiento prioritario en cuanto a su proceso administrativo.
Acciones de Seguridad Operacional:
son propuestas de seguridad operacional basadas en la información
obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una
deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características:
• Focaliza en una condición insegura,
pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema
sistémico de seguridad en el transporte
• La evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su
emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de
no ser implementada.
Las ASO no son plausibles de gestión de seguimiento y se suelen
comunicar en los ISO e ISOE. La JST informa a los destinatarios, pero
no realiza seguimiento de las ASO. Sin embargo, ante la repetición de
una o más ASO, el organismo puede emitir un nuevo informe que contenga
RSO.
Se recomienda como buena práctica realizar reuniones informativas con
las partes interesadas previo a la emisión de RSO, RSOA y ASO. Dichas
reuniones contribuyen a verificar la precisión de los hechos y la
viabilidad e idoneidad del producto, así como a garantizar la
transparencia del proceso. Las partes involucradas tienen la
oportunidad de comentar sobre el informe antes de que se apruebe, para
garantizar que sus aportes sean valorados.
Los comentarios de las partes podrían impulsar una investigación a
volver a las fases de recopilación, examen, análisis de pruebas y
redacción de informes.
9. OTROS MATERIALES DE COMUNICACIÓN
La JST pone a disposición del sector y de la comunidad en general
distintos materiales que reflejan los resultados de su accionar y de
las actividades realizadas por técnicos y profesionales. Estos
materiales se elaboran considerando los distintos públicos y pueden ser:
Anuario Estadístico de Seguridad
Operacional: tiene por propósito recoger y compartir con el
sector del transporte los datos de seguridad operacional relevados en
el año anterior. Este documento muchas veces constituye la materia
prima de informes (estudios, investigaciones, reportes especiales,
entre otros). Además, los datos publicados en los anuarios son una
fuente para la construcción de indicadores de seguridad operacional de
cada sector.
Anuario de Recomendaciones de
Seguridad Operacional: comprende un análisis de los datos
obtenidos sobre las RSO que se emitieron durante el período publicado,
a fines de generar una trazabilidad del producto. Se consignan sus
estados actualizados y el impacto de las acciones recomendadas que han
sido implementadas. Además, el documento muestra una detallada
evaluación del nivel de respuesta de los diferentes actores del sistema
de transporte de la República Argentina, así como de los destinatarios
extranjeros y su interacción con la JST. En ese sentido, y adquiriendo
buenas prácticas de diferentes organismos de investigación a nivel
global, se publica un listado de las RSO que fueron cerradas durante el
período expuesto.
Boletín de Seguridad Operacional:
se trata de un documento de divulgación que recopila información sobre
un tema específico, cuyo objetivo es darle visibilidad dentro de la
comunidad del transporte y entre los usuarios.
Temas de Observación Permanente (TOP):
son una selección de problemáticas críticas identificadas por la Junta
de Seguridad en el Transporte (JST) para el accionar proactivo en
materia de seguridad operacional. Se trata de un listado de temas que,
por su riesgo, importancia y trascendencia para el sistema del
transporte en su conjunto, recibirán especial atención y monitoreo de
la JST. Los temas incluidos son el resultado de una combinación de
investigaciones, estudios y estadísticas de las diferentes direcciones
que integran el organismo.
10. PROGRAMAS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
La ley de creación de la JST, 27.514, declara política pública de la
República Argentina la seguridad en el transporte. Esta política, dice
la ley, tiene por finalidad brindar movilidad garantizando la
protección de las personas, de sus bienes y del ambiente en el
territorio nacional.
En este marco, la JST está facultada para diseñar, implementar y
supervisar programas específicos con el fin de promover y garantizar la
seguridad en el transporte.
Los programas de seguridad operacional creados por JST están destinados
a abordar aspectos clave de esta política pública. Estos programas
contribuyen a la mejora continua de la seguridad en el transporte.
11. GLOSARIO
A continuación, se encuentran tanto las definiciones y taxonomías
generales del organismo como las específicas de cada modo de
transporte, las cuales están acordes con las normas y métodos
recomendados internacionalmente.
11.1. Glosario general
Autoridad de investigación de
accidentes: autoridad designada por un Estado como encargada de
las investigaciones de accidentes e incidentes.
Acciones de Seguridad Operacional:
son propuestas de seguridad operacional basadas en la información
obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una
deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características:
focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia
suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el
transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis
previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en
el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de
seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición
precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y
accidentes.
Destinatario: es el receptor de
la RSO. Para los criterios de selección del destinatario, se tendrán en
cuenta los siguientes aspectos de manera orientativa y no taxativa: ser
el organismo u entidad con mayor capacidad para tomar las medidas
tendientes a atenuar los riesgos detectados en la investigación, tener
relación con el suceso investigado o estudiado y contar con los medios
y capacidad para implementar la RSO de manera sostenible y eficaz.
Explotador u operador: persona
física, organismo o empresa que se dedica a la explotación de vehículos
de transporte.
Factor desencadenante: factores
vinculados al desempeño humano o fallas repentinas de equipos e
instalaciones que provocan una consecuencia indeseada inmediata.
Factores sistémicos: factores
vinculados a la organización, el contexto operativo, los mecanismos de
supervisión y las defensas del sistema, que explican en gran medida la
ocurrencia de los factores desencadenantes.
Informe de Seguridad Operacional Final:
es el documento que compendia la totalidad de lo investigado. Comprende
el detalle de la información fáctica obtenida, el análisis de los
hechos y circunstancias en torno al suceso y las conclusiones
vinculadas tanto a factores desencadenantes y sistémicos como a las
actividades de respuesta a la emergencia. Pueden incluir tanto RSO como
ASO en caso de corresponder. Se considera como óptimo que el plazo de
extensión para publicar el informe sea de 14 meses en los modos
aeronáutico, automotor, ferroviario y multimodal. En el caso del modo
marítimo, fluvial y lacustre, el plazo considerado óptimo es de 18
meses.
Informe Preliminar: documento
que contiene en detalle la información factual conseguida hasta el
momento y las fuentes consultadas para la investigación en curso. Se
confecciona dentro de los primeros 45 días corridos de haber tomado
conocimiento de un suceso para los modos automotor, ferroviario y
multimodal; y en 75 días para el modo marítimo, fluvial y lacustre. En
el caso del modo aeronáutico, por normativa internacional de la OACI,
se confecciona dentro de los primeros 30 días corridos.
Investigación: proceso que se
realiza con el fin de prevenir futuros accidentes e incidentes.
Comprende el relevamiento de datos y material de investigación, el
análisis de información y la obtención de conclusiones, incluyendo la
determinación de las causas y factores desencadenantes de un suceso.
Cuando procede, incluye la formulación de Recomendaciones de Seguridad
Operacional.
Investigador a cargo: persona
encargada, debido a sus calificaciones, de la organización, realización
y control de una investigación.
Nota de Seguridad Operacional:
es un documento comunicacional que sirve para informar a los organismos
reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y
comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la
seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una
investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combina en un
mismo documento los hechos factuales y el análisis. Puede contener
propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su
objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de
la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la
comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora
detectada.
Productos de seguridad operacional:
son el resultado de la recolección de información y su procesamiento a
través de investigaciones o estudios, cuya comunicación tiene el
objetivo de fortalecer las defensas del sistema de transporte. Permiten
identificar posibles acciones con el fin de prevenir accidentes e
incidentes futuros o mitigar el riesgo de sucesos en el sistema de
transporte. Los productos de seguridad operacional del organismo son
las ASO, RSO y RSOA
Recomendación de Seguridad Operacional:
son propuestas basadas en la información obtenida a través de
investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer
acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema
de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa
o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las
RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El
proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del
impacto logrado una vez implementado lo recomendado.
Recomendaciones de Seguridad
Operacional Anticipadas: son aquellas que surgen únicamente de
hallazgos en el proceso de investigación, y es necesario emitirlas
previo a la finalización del ISO. Estos hallazgos representan una
deficiencia o riesgo muy alto de seguridad en el transporte y requieren
una solución inmediata. Son susceptibles de seguimiento para verificar
su cumplimiento o grado de implementación efectiva. Se emiten en el IA
y reciben tratamiento prioritario en cuanto a su tramitación
administrativa.
Seguridad operacional: estado
de operación de un sistema en el cual el riesgo de lesiones a personas
o daños a los bienes que participan e interactúan se ve reducido y se
mantiene en un nivel aceptable por medio de un proceso continuo de
identificación de peligros y gestión de riesgos.
Suceso a investigar: accidente
o incidente aeronáutico, automotor, ferroviario, marítimo, fluvial,
lacustre o todo aquel que ocurra en infraestructuras conexas y cumpla
con los criterios de investigación de la JST.
Vehículo: artefacto destinado
al transporte de pasajeros o cargas por los modos aéreo, automotor,
ferroviario, marítimo, fluvial y lacustre.
11.2. Glosario aeronáutico
Accidente aeronáutico: todo
suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que, en el caso
de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona
entra a bordo de la aeronave con la intención de realizar un vuelo y el
momento en que todas las personas han desembarcado. En el caso de una
aeronave no tripulada, ocurre entre el momento en que la aeronave está
lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el
momento en que se detiene al finalizar el vuelo, cuando se apaga su
sistema de propulsión principal. Para que se lo catalogue como
accidente, debe cumplir con alguna de estas condiciones:
• Cualquier persona sufre lesiones
mortales o graves como consecuencia de hallarse en la aeronave o por
contacto directo con cualquier parte de ella, incluso las que se hayan
desprendido.
• La aeronave desaparece, resulta totalmente inaccesible o sufre daños
estructurales que afectan adversamente su resistencia estructural, su
performance o sus características de vuelo. Normalmente, los daños
exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado.
Las excepciones a esta regla son las fallas o daños del motor, siempre
y cuando el daño se limite a un solo motor (incluido su capó o sus
accesorios), hélices, extremos de ala, antenas, sondas, álabes,
neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de
aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas
abolladuras o perforaciones). Asimismo, habrá también excepción por
daños menores a palas del rotor principal, palas del rotor compensador
o tren de aterrizaje, y por los daños que resulten de granizo o choques
con aves (incluyendo perforaciones en el radomo)14.
Aeronave: toda máquina que
puede sustentarse en la atmósfera por reacciones del aire, siempre que
no sea por reacción del aire contra la superficie de la tierra.
Incidente: todo suceso
relacionado con la utilización de una aeronave, pero que por sus
características de peligrosidad no llega a ser un accidente que afecte
o pueda afectar la seguridad de las operaciones.
Incidente grave: un incidente
en el que intervienen circunstancias que indican que hubo una alta
probabilidad de que ocurriera un accidente. Puede estar relacionado con
la utilización de una aeronave tripulada o no tripulada. Para el caso
de una tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a
bordo de la aeronave con la intención de realizar un vuelo y el momento
en que todas las personas han desembarcado. Por otra parte, en el caso
de una aeronave no tripulada, ocurre entre el momento en que la
aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un
vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, cuando se
apaga su sistema de propulsión principal.
Intervención: se realizará para
todos aquellos sucesos que sean notificados a la JST pero que, por sí
solos, no reúnan los requisitos necesarios para instituir una
investigación estándar o documental. Como resultado de este tipo de
investigación se elaborará un formulario de intervención.
Representante acreditado:
persona designada por un Estado, debido a sus calificaciones, para los
fines de participar en una investigación efectuada por otro Estado. El
representante acreditado provendría normalmente de la autoridad del
Estado encargado de la investigación de accidentes.
11.3. Glosario marítimo, fluvial y
lacustre
Accidente: acaecimiento o serie
de acaecimientos directamente relacionados con la explotación de un
buque, que han dado lugar a cualquiera de las situaciones que
seguidamente se enumeran:
• la muerte o las lesiones graves de
una persona;
• la pérdida de una persona que estuviera a bordo;
• la pérdida, presunta pérdida o abandono de un buque;
• los daños materiales sufridos por un buque;
• la varada o avería de un buque, o el hecho de que se vea envuelto en
un abordaje;
• daños materiales causados en la infraestructura marítima ajena al
buque que representen una amenaza grave para la seguridad del buque, de
otro buque o de una persona;
• daños graves al ambiente o la posibilidad de que se produzcan como
resultado de los daños sufridos por un buque o varios de ellos.
Accidente muy grave: aquel que
entraña la pérdida total de un buque, la pérdida de vidas humanas o
daños graves para el ambiente.
Armador: es quien arma al
buque, lo tripula y alista. Es responsable de la gestión operativa del
buque.
Artefacto naval: cualquier
construcción flotante distinta a un buque que oficia como auxiliar de
la navegación, pero no está destinada a ella, pese a ser capaz de
desplazarse sobre el agua en cortos trechos para el cumplimiento de sus
fines específicos (Ley de Navegación, artículo 2).
Buque: toda construcción
flotante destinada a navegar por agua (Ley de Navegación, artículo 2).
Compañía o empresa naviera: es
la persona humana o jurídica que realiza la gestión comercial del
buque. En cuanto a su explotación comercial, hay que tener en cuenta la
posibilidad de encadenamiento de contratos de charteo, así sea
fletamento por tiempo, fletamento por viaje, fletamento a casco desnudo
e incluso subfletamento. Por esta razón, en un momento dado podría
haber más de una empresa naviera realizando la gestión comercial del
buque.
Daños graves al ambiente: toda
vez que se produzca un derrame de sustancias perjudiciales en las
siguientes proporciones:
• Como Estado ribereño:
— Zona Económica Exclusiva (incluye
zona común de pesca con Uruguay): mayor o igual a 30 toneladas.
— Mar territorial: mayor o igual a 20 toneladas.
— Zonas de protección especial en el litoral argentino (Ordenanza 12/98
DPMA): mayor o igual a 10 toneladas.
— Aguas interiores: mayor o igual a 1 tonelada.
— Sector Antártico Argentino, definido por el paralelo 60° Sur como
límite Norte, el Polo Sur como límite Sur y los meridianos 25° y 74° de
longitud Oeste: cualquier derrame, sin tolerancia de cantidad mínima.
• Como Estado de abanderamiento:
— En aguas jurisdiccionales de otro
Estado: daño al ambiente que, evaluado por el o los Estados afectados,
produce efectos nocivos sustanciales. En caso de que no se cuente con
dicha información, se utilizará el mismo criterio que como Estado de
abanderamiento para aguas internacionales.
— En aguas internacionales fuera de la ZEEA: mayor o igual a 50
toneladas.
Incidente: acaecimiento o serie
de acaecimientos, distintos de un accidente, que hayan ocurrido en
relación directa con las operaciones de un buque, que hayan puesto en
peligro o que, de no ser corregidos, pondrían en peligro la seguridad
del buque, de sus ocupantes, de cualquier otra persona o del ambiente.
Lesiones graves: las que sufre
una persona y que la incapacitan para realizar sus funciones con
normalidad durante más de 72 horas dentro de los 7 días siguientes a la
fecha en la que se hayan producido.
Propietario: es la persona
física o jurídica titular del buque, que figura en el certificado de
matrícula.
Pérdida total de un buque: esta
no implica imperativamente un 100 % de destrucción del vehículo o la
desaparición de la nave. Se deberá evaluar la condición inmediata del
buque como consecuencia del suceso en relación con su capacidad
operativa. Por lo tanto, también deberá considerarse si ha sido
necesario realizar reparaciones mayores o el salvataje de la
embarcación al haber sido abandonada o quedado a la merced del mar
(aunque hubiera vuelto al servicio un tiempo después); por ejemplo, en
los casos en que, de forma posterior al suceso, debe ser remolcada a
puerto seguro, reflotada o adrizada por haberse dado vuelta campana. En
ese sentido, la DNISMFyL también analizará si corresponde en aquellos
casos en que el capitán o la persona a cargo dio la orden de abandonar
el buque o artefacto naval.
Pérdida de vidas humanas: se
entenderá que habrá pérdida de vidas humanas cuando dentro de los 30
días posteriores al suceso se produzcan víctimas fatales confirmadas,
así sea que hayan ocurrido durante el suceso, inmediatamente después o
si sobreviniera el deceso a raíz de las lesiones originadas por el
accidente. Una vez cumplido el plazo de 30 días y en el caso de que no
existan víctimas fatales confirmadas, se considerará pérdida de vidas
humanas si persistieran personas desaparecidas (presunta pérdida). En
el eventual caso de que luego de los 30 días todas las personas
aparecieran con vida, esto no modificará la clasificación de accidente
muy grave.
Sustancias perjudiciales: las
que se encuentran comprendidas en el Código IMDG, el cual conforma el
ANEXO II del Convenio MARPOL: Reglas para prevenir la contaminación por
sustancias nocivas líquidas transportadas a granel. Asimismo, también
se consideran las mencionadas en el Código CIQ.
11.4. Glosario ferroviario
Accidente ferroviario: suceso o
cadena de sucesos repentinos, no deseados ni intencionados, de
consecuencias perjudiciales y con resultado de daños materiales o de
lesiones a personas. Los accidentes se clasifican en leves, importantes
o graves, como así también primarios o secundarios. Se dividen en las
siguientes tipologías:
• Colisiones y choques.
• Semicolisiones y semichoques.
• Descarrilamientos.
• Eventos suicidas.
• Incendios y derrames.
• Daños humanos.
• Otros:
— Apedreo de formaciones (ajeno a la
operación).
— Vandalismo por grafiteado (ajeno a la operación).
— Vandalismo por disturbios (ajeno a la operación).
— Atentados (ajeno a la operación).
: cualquier
accidente que no haya arrojado víctimas fatales ni heridos graves, pero
sí heridos leves, en una cantidad de hasta 10 personas. Asimismo, todo
suceso que haya provocado daños materiales leves o mínimos al ambiente.
También se considerará bajo esta clasificación a cualquier accidente
con una interrupción total o parcial del servicio de dos horas o más,
con un efecto evidente de fallas menores en la aplicación de la
normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de la seguridad.
Accidente importante: cualquier
accidente que no arroje víctimas fatales, pero sí al menos un herido
grave o, en su defecto, 10 heridos leves o más. Asimismo, todo suceso
en el que se hayan producido daños materiales importantes o daños
relevantes al ambiente. También se considerará bajo esta clasificación
a cualquier accidente con una interrupción total del servicio de seis
horas o más, o con un efecto evidente de fallas severas en la
aplicación de la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de
la seguridad.
Accidente grave: cualquier
accidente con el resultado de al menos una víctima fatal o, en su
defecto, 10 heridos graves o más, o 100 heridos leves o más.
Asimismo, todo suceso en el cual se hayan producido graves daños
materiales o al ambiente. También se tomará bajo esta clasificación a
cualquier accidente con una interrupción total del servicio de 36 horas
o más, o con un efecto evidente de fallas críticas en la aplicación de
la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de la seguridad.
Daño grave al ambiente: todo
daño al ambiente que haya producido efectos nocivos sustanciales,
acorde con lo dispuesto por la Ley General del Ambiente N.° 25.675.
Estación de bloqueo: es la
estación, cabina o puesto de señales que gobierna la circulación de los
trenes en las secciones respectivas, ya sea por medio de aparatos de
bloqueo o de telégrafo.
Heridos leves: se consideran
heridos leves aquellas personas lesionadas en un accidente cuyo estado
no requirió hospitalización o, en su defecto, que esta haya sido
inferior a 48 horas.
Herido grave: se consideran
heridos graves aquellas personas lesionadas en un accidente cuyo estado
precisó una hospitalización superior a 48 horas, dentro de un periodo
de 7 días de ocurrido el accidente. Asimismo, comprende aquellas
personas que, a raíz del hecho, manifestaron una incapacidad laboral
por un período mayor a 30 días. Quedan incluidas afecciones como
fracturas, quemaduras de segundo o tercer grado y daño a órganos
internos.
Incidente: implica cualquier
incidencia distinta de un accidente asociada al funcionamiento de los
trenes, que no arroja ni daños humanos ni materiales y que afecta a la
seguridad operacional en el desarrollo del sistema ferroviario. Pone de
manifiesto una situación de riesgo. Algunos tipos de incidentes son los
siguientes:
• Divergencias en prácticas operativas.
• Fallas técnicas que no derivan en ningún daño o lesión.
• Obstrucción en zona de vías.
Ocurrencias ferroviarias:
cualquier accidente o incidente asociado a la explotación de material
rodante en una vía férrea. Asimismo, cualquier situación o condición
por la cual la JST tenga motivos razonables para creer que se podría,
si no se atiende, producir un accidente o incidente.
Órdenes de partida: es la
autorización o permiso que se le otorga al conductor para que ocupe la
sección de bloqueo con su tren (puede ser en vía sencilla: bastón
piloto en general, bloqueo de vía libre cartón, órdenes telegráficas; o
en vía doble: sistema de block-señalización con señal de partida a vía
libre, vista de frente).
Tren: a los efectos de la
circulación por las secciones de bloqueo, comprende cualquier tipo de
locomotora, ya sea sola, acoplada con otra o remolcando vehículos,
trenes diésel o eléctricos, y también autovías. Debe poseer un número,
una orden de partida y estar sujeto a un horario.
Sección de bloqueo: tiene dos
tipos de acepciones. Por un lado, es el trecho de vía principal entre
los límites de dos estaciones de bloqueo contiguas. Por el otro, en
referencia a los efectos de la circulación de los trenes en aquellas
partes de la vía dotadas de señalización automática o semiautomática,
se considera como sección de bloqueo a los tramos determinados por las
respectivas señales.
11.5. Glosario automotor
Accidente con lesionados15:
todo aquel hecho vial que registra al menos un herido y ninguna víctima
fatal.
Accidente con victima/s fatal/es16:
todo aquel hecho vial en el que resulta al menos una persona fallecida,
ya sea en el acto o hasta los 30 días subsiguientes.
Accidente simple (o sin lesionados)17:
todo aquel hecho vial que no presenta víctimas fatales o heridos.
Transporte de pasajeros jurisdicción
nacional:
• Vehículos
Categoría M3: vehículos para transporte de pasajeros con más de
ocho asientos, excluyendo el asiento del conductor, con un peso máximo
mayor a los 5 000 kg.
Transporte de carga de jurisdicción
nacional:
• Vehículos
Categoría N2: vehículos utilizados para transporte de carga, con
un peso máximo superior a los 3 500 kg, pero inferior o igual a los 12
000 kg.
• Vehículos Categoría N3:
vehículo para transporte de carga con un peso máximo superior a los 12
000 kg.
11.6. Glosario multimodal
Estación de transferencia o interfase:
instalación de la misma clase que los puertos fluviales, lacustres o
marítimos; depósitos fiscales, almacenes, puertos secos, aeropuertos;
playas para el transporte terrestre ferroviario o carretero, u otras
similares. Sobre las estaciones de transferencia o interfases convergen
distintos modos de transporte. Poseen una adecuada infraestructura y
están dotadas de equipos para el manipuleo de las cargas y sus
respectivos embalajes (contenedores, paletas, bolsas o cualquier otro
que pudiere utilizarse), los cuales son aptos para realizar la
transferencia de un modo de transporte a otro en forma eficiente y
segura.
Heridos leves: se consideran
heridos leves aquellas personas lesionadas en un accidente cuyo estado
no requirió hospitalización o, en su defecto, fue inferior a 48 horas.
Heridos graves: se consideran
heridos graves aquellas personas lesionadas en un accidente cuyo estado
precisó una hospitalización superior a 48 horas, dentro de un periodo
de 7 días de ocurrido el accidente. Asimismo, la categoría comprende a
aquellas personas que, a raíz del hecho, manifestaron una incapacidad
laboral por un período mayor a 30 días. Quedan incluidas afecciones
como fracturas, quemaduras de segundo o tercer grado y daño a órganos
internos.
11.7. Glosario ambiental
Accidente/suceso ambiental:
accidente que produzca o pueda producir un impacto ambiental.
Accidente con impacto ambiental:
todo suceso en el que, como resultado de un evento que involucró al
menos un vehículo de un modo de transporte o que ocurrió en
infraestructura conexa, se produjeron impactos en el ambiente. Mediante
su investigación, es posible identificar los potenciales daños al
ambiente, su mitigación y medidas de prevención a fin de reducir
riesgos para las personas, la propiedad o el ambiente.
Accidente con relevante impacto
ambiental: todo suceso en el que se produzcan alteraciones
relevantes que modifiquen negativamente el ambiente, sus recursos, el
equilibrio de los ecosistemas, los bienes o los valores colectivos de
forma irreversible. En su defecto, todo suceso de gran magnitud y
extensión que genere una irrupción en el funcionamiento de una sociedad
o en sistemas sociales.
Daño ambiental: toda alteración
relevante que modifique negativamente el ambiente, sus recursos, el
equilibrio de los ecosistemas, los bienes o los valores colectivos (Ley
General del Ambiente N.° 25.675, art. 27).
Escenario de Exposición: área
física que comprende el área geográfica en riesgo.
Impacto ambiental: toda
modificación significativa, así sea positiva o negativa, producida
sobre el ambiente y la calidad de vida de la población como
consecuencia del desarrollo de obras o actividades.
Incidente con implicancia ambiental:
es todo suceso que, por sus consecuencias directas (daños a los
vehículos, a la infraestructura, personas y al ambiente), pudo haber
generado un daño ambiental, aunque este no se materializó por haber
sido contenido el riesgo de manera eficaz.
Medidas de mitigación: son
acciones propuestas con el fin de evitar (prevenir), minimizar,
restaurar o compensar los daños ambientales para disminuir la magnitud
o la importancia de los impactos.
Medidas de prevención: todas
las medidas tendientes a evitar impactos ambientales.
Riesgo ambiental: probabilidad
de que un peligro afecte directa o indirectamente al ambiente, la
sociedad y su biodiversidad en un lugar y tiempo determinados.
Sitio contaminado: todo aquel
sitio cuyas características físicas, químicas o biológicas hayan sido
alteradas negativamente por la presencia de un contaminante de origen
antrópico en concentraciones tales que hagan que el uso actual o
previsto de ese sitio y sus alrededores comprenda un riesgo para la
salud o el ambiente (Ley N.° 14.343, art. 4).
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y
FUENTES DE INFORMACIÓN
•
Normativa:
— Anexo 13 al Convenio sobre Aviación
Civil Internacional [Organización de Aviación Civil Internacional]
sobre Investigación de Accidentes e Incidentes de aviación. Por el cual
se establecen las normas y métodos recomendados internacionalmente para
la investigación de accidentes e incidentes. Julio de 2020 (duodécima
edición).
— Anexo A del Decreto/Ley N.° 32 de 2018. Por el cual se establece la
definición, denominación, clasificación y modelos de vehículos
automotores. 11 de enero de 2018. B.O. No. 33789.
— Código para la Investigación de Siniestros y Sucesos Marítimos
[Organización Marítima Internacional]. Resolución MSC 255 (84),
adoptada el 16 de mayo de 2008.
— Ley N.° 20.094. Por la cual se establecen las normas que rigen todas
las relaciones jurídicas originadas en la navegación por agua en el
territorio nacional. 02 de marzo de 1973. B.O. No. 22619
— Ley N.° 25.675. Por la cual se establece la política ambiental
nacional y los presupuestos mínimos para una gestión sustentable. 28 de
noviembre de 2002. B.O. No. 30036.
— Ley N.° 27.514. Por la cual se crea la Junta de Seguridad en el
Transporte y se declara de interés público la política de seguridad en
el transporte. 28 de agosto de 2019. B.O. No. 34184.
— Ley N.° 14.343 de la Provincia de Buenos Aires. Por la cual se regula
la identificación de los pasivos ambientales. 23 de enero de 2012. B.O.
No. 26762.
— Ordenanza 12 de 1998 [Prefectura Naval Argentina]. Por la cual se
establece el régimen para la protección del medioambiente. 7 de enero
de 1998.
— Resolución 170 de 2018 [Ministerio de Transporte]. Por la cual se
establece como objetivo para el transporte ferroviario de pasajeros y
cargas la creación de un Sistema Nacional de Gestión de la Seguridad
Operacional. 3 de abril de 2018. B.O. No. 33842.
•
Bibliografía:
— Agencia Nacional de Seguridad Vial; Dirección Nacional de
Observatorio Vial (2021). Glosario de Términos y Definiciones Relativas
a la Seguridad Vial.
— Covello, Alejandro (2021).
Investigación
sistémica de accidentes: modelo para el transporte y la gestión de
riesgos en sistemas complejos. Buenos Aires: Imaginante.
— Hollnagel, Erik (2009).
Barreras y
prevención de accidentes. Madrid: Modus Operandi.
— Junta de Seguridad en el Transporte; Dirección Nacional de
Investigación de Sucesos Aeronáuticos (2022). Manual de Procedimientos
para la Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil.
— Junta de Seguridad en el Transporte; Dirección Nacional de
Investigación de Sucesos Aeronáuticos (2020). Normas Editoriales para
la Redacción de Informes de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil.
— Perrow, Charles (1984).
Normal
accidents: living with high risk technologies. Nueva York: Basic
Books.
1
Con el propósito de agilizar la lectura de este documento y
facilitar su comprensión, se aclaran por única vez las siglas y
abreviaturas utilizadas.
2 Anexo 13, OACI, 2016.
3 Código de Investigación, OMI.
4 Resolución 170/18. Ministerio de Transporte.
5 Resolución 170/18. Ministerio de Transporte.
6 Traducido del Glossary for transport statistics ITF, 2019.
https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-manuals-
and-guidelines/-/ks-gq-19-004
7 Las categorías de sucesos corresponden a las desarrolladas por el
Equipo de Taxonomía Común (CICTT) de la OACI y pueden encontrarse definidas en
http://www.intlaviationstandards.org/.
8 Las categorías de sucesos corresponden a las desarrolladas por el
Equipo de Taxonomía Común (CICTT) de la OACI y pueden encontrarse
definidas en http://www.intlaviationstandards.org/.
9 En algunos casos, es probable que la información disponible ni
siquiera permita desarrollar una investigación documental. De ser así,
únicamente se elaborará un Formulario de Intervención.
10 Categoría N2: vehículos utilizados para transporte de carga con un
peso máximo superior a 3 500 kg, pero inferior o igual a los 12 000 kg.
Categoría N3: vehículo para transporte de carga con un peso máximo
superior a los 12 000 kg.
Categoría M3: vehículos para transporte de pasajeros con más de 8
asientos, excluyendo el asiento del conductor, y que tengan un peso
máximo mayor a los 5 000 kg (Decreto 32/2018, Anexo A).
11 La obligación de investigar se da por cumplida tanto en caso de
constituirse como Estado investigador o como Estado con intereses de
consideración.
12 Esto significa que los gobiernos pueden definir normas de excepción,
que suelen conllevar medidas restrictivas a la libertad de locomoción,
el derecho de reunión, la circulación de personas, el aislamiento y la
evacuación obligatoria o, suspender de forma extraordinaria leyes
vigentes.
13 A modo de ejemplo, se pueden mencionar los estudios sobre diferentes
defensas tecnológicas del sistema de transporte, formación de pilotos,
choferes, tripulantes, estudios sobre señalización de pistas, sobre
procedimientos de licencias habilitantes, etc.
14 Para uniformidad estadística únicamente, toda lesión que ocasione la
muerte dentro de los 30 días contados a partir de la fecha en que
ocurrió el accidente está clasificada por la OACI como lesión mortal.
Asimismo, una aeronave se considera desaparecida cuando se da por
terminada la búsqueda oficial y no se han localizado los restos.
15 Glosario de Términos y Definiciones Relativas a la Seguridad Vial.
Dirección Nacional de Observatorio Vial. Enero 2021.
16 Glosario de Términos y Definiciones Relativas a la Seguridad Vial.
Dirección Nacional de Observatorio Vial. Enero 2021.
17 Glosario de Términos y Definiciones Relativas a la Seguridad Vial.
Dirección Nacional de Observatorio Vial. Enero 2021.
IF-2023-110464146-APN-DNEYMA#JST
