Superintendencia de Servicios de Salud
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución 75/98
Apruébase un procedimiento administrativo de reclamos, frente a
hechos o actos de los agentes del Seguro de Salud, que afecten o puedan
afectar la normal prestación médico Asistencial.
Bs. As., 3/7/98
VISTO las Leyes 23.660, 23.661 y el Decreto Nº 1615/96 y;
CONSIDERANDO:
Que mediante el Decreto Nº 1615/96 se crea la Superintendencia de
Servicios de Salud, que asume las funciones que competen a la
Administración Nacional del Seguro de Salud, el instituto Nacional de
Obras Sociales y la Dirección Nacional de Obras Sociales.
Que entre otras funciones, debe fiscalizarse el cumplimiento del
Programa Médico Obligatorio, el cumplimiento del Programa Nacional de
Garantía de la Atención Médica, el ejercicio del Derecho de Opción y la
adecuada atención a los beneficiarios del sistema.
Que en virtud de ello, resulta necesario establecer procedimientos
destinados a dar solución a los reclamos que se formulan garantizando
celeridad y asegurando los derechos de los reclamantes.
Por ello y de conformidad a las facultades otorgadas por el Decreto Nº 1615/96 y Nº 177/ 97.
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
Artículo 1º — Apruébase el procedimiento administrativo de reclamos que se establece en el ANEXO I, como parte integrante de la presente.
Art. 2º — Los Agentes
del Seguro de Salud y los sujetos comprendidos en los artículos 1° y 2°
de la Ley N° 26.682 deberán instrumentar los mecanismos para que dicho
procedimiento comience a utilizarse dentro de los TREINTA (30) días
hábiles de la publicación del presente.
(Artículo sustituido por art. 2° de la Resolución N° 155/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 29/10/2018)
Art. 3º — Regístrese, notifíquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.—José L. Lingeri.
ANEXO I
(Anexo sustituido por art. 1° de la Resolución N° 155/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 29/10/2018)
NORMAS DE PROCEDIMIENTO PARA EL PROCESAMIENTO DE RECLAMOS
1. NORMAS GENERALES
1.1. Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y solución
de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud
(ASS) y de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP), que afecten o que
puedan afectar la normal prestación médico asistencial de los usuarios
comprendidos en el marco legal vigente (Leyes Nros. 23.660; 23.661;
26.682 y normas complementarias y modificatorias).
1.2. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD) adoptará las
acciones ordenadoras necesarias para la celeridad, economía, sencillez
y eficacia del procedimiento administrativo.
1.3. Queda garantizado a los usuarios y a los ASS y EMP el derecho al
debido proceso adjetivo, que comprende: derecho a ser oído, derecho a
ofrecer y producir prueba, y derecho a una decisión fundada.
1.4. El procedimiento de reclamos será gratuito para los usuarios
titulares y/o personas del grupo familiar a su cargo y/o apoderado y/o
gestor oficioso.
1.5. El reclamo podrá ser presentado por:
1.5.1. El usuario titular de un Agente del Seguro o Entidad de Medicina
Prepaga por sí, o en representación de los miembros del grupo familiar
a su cargo.
1.5.2. Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma.
1.5.3. En caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso
(art. 1781 y concs. del Código Civil y Comercial de la Nación). Dicha
actuación deberá ser ratificada en los treinta (30) días siguientes por
el usuario titular.
1.6. La presentación del reclamo deberá contener los siguientes recaudos:
1.6.1. Nombre/s y apellido/s, domicilio real, número de CUIT/CUIL.
1.6.2. Domicilio constituido.
1.6.3. Teléfono fijo y/o celular, correo electrónico, número de fax.
1.6.4. Breve descripción del reclamo, y, si se considera pertinente, el derecho en que funda su petición.
1.6.5. La petición, concretada en términos claros y precisos.
1.6.6. Ofrecimiento de toda prueba de que ha de valerse, acompañando la documentación en que funde su derecho.
1.6.7. Firma del usuario, representante, apoderado o gestor oficioso.
1.7. Los reclamos podrán ser presentados a través de la concurrencia personal en:
1.7.1. La sede regional del Agente del Seguro de Salud o Entidad de Medicina Prepaga correspondiente al domicilio del usuario.
1.7.2. La sede de la SSSALUD sita en la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, las Delegaciones Regionales habilitadas y las que a futuro se
establezcan en el resto del país.
1.7.3. También podrán ser presentados por correspondencia, fax, correo electrónico, Sistema de Tramitación a Distancia (TAD).
1.8. Documentación que deberá presentarse:
1.8.1. Copia de DNI del usuario titular y del grupo familiar.
1.8.2. Constancia de CUIT/CUIL.
1.8.3. Carnet de afiliación de Obra Social y/o Entidad de Medicina Prepaga.
1.8.4. Últimos tres recibos de haberes - últimos tres pagos de
monotributo y/o régimen del servicio doméstico - últimos tres pagos de
cuota plan de adherente y/o superador.
1.8.5. Diagnóstico médico (original y copia).
1.8.6. Prescripción actualizada expedida por el médico tratante.
1.8.7. Toda otra documentación que haga a su derecho.
1.9. La SSSALUD mantendrá en reserva los datos sensibles que se
pudieran derivar de caso y adoptará las medidas que resulten
pertinentes con el fin de evitar cualquier clase de discriminación
arbitraria en contra del usuario que inicie el reclamo.
1.10.Sin perjuicio de lo indicado precedentemente, la Gerencia de
Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud ratificará en el
Padrón de Beneficiarios de la SSSALUD los datos aportados por el
usuario al momento de efectuar el correspondiente reclamo.
2. RECLAMO PRESENTADO ANTE LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA
2.1. Los ASS y EMP deberán desarrollar un proceso de recepción,
registro, estudio, solución y comunicación de los reclamos que se
realicen ante la sede regional correspondiente. A tal efecto, pondrán a
disposición de los usuarios el "Formulario de Reclamo - Resolución
075/98"-SSSALUD", cuyo modelo obra en Anexo II de la presente
Resolución.
2.2. Será obligatorio para los ASS y EMP entregar al presentante copia
sellada y firmada por persona autorizada del "Formulario de Reclamo -
Resolución 075/98"-SSSALUD", en el cual conste el número de registro
asignado al mismo.
2.3. Los ASS y EMP deberán crear un "Registro de Reclamos - Resolución
N° 075/98-SSSALUD" donde se asignará un número correlativo de reclamo y
la apertura de un expediente, que deberá contener:
2.3.1. Registración numérica, alfabética, cronológica y sistematizada.
2.3.2. Datos del reclamante, apoderado o gestor oficioso (Nombre,
apellido, DNI o CUIL, domicilio, teléfono y correo electrónico).
2.3.3. Indicación de los hechos que fundamentan el reclamo.
2.3.4. Documentación acompañada.
2.3.5. Dictamen y/o Resolución a través del cual se dio respuesta al reclamo.
2.4. Los ASS y EMP deberán mantener un archivo de expedientes de
reclamos, cuyo proceso haya finalizado. Los reclamos permanecerán en
guarda y a disposición de los usuarios y de la SSSALUD para su consulta
o desarchivo por un plazo mínimo de DOS (2) años contados desde la
fecha de su finalización.
2.5. La información contenida en el "Registro de Reclamos - Resolución
N° 075/98-SSSALUD", deberá ser remitida mensualmente en soporte
magnético a la SSSALUD, sin perjuicio que también podrá ser requerida
por la Sindicatura del Organismo.
2.6. Iniciado el reclamo, la Auditoria Médica de la entidad que corresponda deberá calificar en forma inmediata al reclamo como:
2.6.1. TRÁMITE URGENTE: Serán calificados como TRÁMITE URGENTE aquellos
casos en que la normal tramitación del procedimiento pudiera afectar la
vida y/o salud del usuario, y por lo cual se deben tomar medidas
inmediatas. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un
informe de solución inmediata al caso, el cual no deberá exceder los
dos (2) días corridos.
2.6.2. TRÁMITE ESPECIAL: Serán calificados como TRÁMITE ESPECIAL
aquellos casos en los cuales existe un requerimiento inminente de
cobertura en razón de la situación o patología que pudiere afectar al
usuario, que si bien no pudiere resultar necesariamente mortal, la
demora en su atención puede ocasionar complicaciones mayores. En estos
supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso
que no deberá exceder de los CINCO (5) días corridos.
Serán considerados como TRÁMITE ESPECIAL:
a) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas
infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el
síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades
intercurrentes.
b) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas
que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes.
c) Tratamiento oncológico.
d) Internación.
e) Embarazo.
f) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida.
2.6.3. TRÁMITE NORMAL: Los casos que no encuadren dentro de la
calificación como TRÁMITE URGENTE o TRÁMITE ESPECIAL, serán
considerados como TRÁMITE NORMAL. En estos supuestos, los ASS y EMP
deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder
los DIEZ (10) días corridos.
2.7. Las notificaciones de las comunicaciones e informes que se
produzcan deberán contener la pertinente motivación y el texto íntegro
de su parte resolutiva y se dirigirán al domicilio constituido por el
usuario o, en su defecto, al domicilio real. Los informes deberán ser
fundados y suscriptos por la Auditoria Médica o máxima autoridad de los
ASS y EMP. Los usuarios podrán manifestar su consentimiento por escrito
a fin que las notificaciones sean realizadas a la casilla de correo
electrónico denunciada en dicho Formulario.
2.8. Vencido los plazos previstos en los apartados 2.6.1, 2.6.2 y
2.6.3. sin respuesta al usuario se presumirá la existencia de
resolución denegatoria y el incumplimiento implicará para los ASS y EMP
el inicio del procedimiento sumarial vigente.
2.9. En el informe de solución se deberá dejar expresa constancia que
los usuarios podrán insistir con la pretensión de su reclamo ante la
SSSALUD.
3. RECLAMO PRESENTADO ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
3.1. Los reclamos podrán ser presentados ante la SSSALUD, debiéndose
cumplir para ello con las pautas indicadas en el punto 1 del presente
ANEXO. No es requisito haber agotado la instancia administrativa previa
ante los ASS y EMP.
3.2. Previo a iniciar la tramitación del reclamo, la SSSALUD deberá
verificar que el mismo sea materia de su competencia, conforme las
Leyes Nros. 23.660, 23.661, 26.682, normas modificatorias y
complementarias.
3.3. Una vez admitida la tramitación del reclamo, el sistema
informático del Organismo asignará automáticamente el número de reclamo
"Gestión Documental Electrónica" (GEDO) que identificará al "Formulario
de Reclamo - Resolución 075/98-SSSALUD".
3.4. Al momento de efectuarse la carga en el sistema informático, el
receptor del reclamo deberá clasificarlo como TRÀMITE URGENTE, TRÀMITE
ESPECIAL o TRÁMITE NORMAL, según las indicaciones formuladas en los
puntos
3.5. En el procedimiento administrativo será utilizada la notificación
electrónica como medio de notificación fehaciente para los ASS y EMP. A
partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución, las
entidades comprendidas contarán con un plazo de TREINTA (30) días
corridos para suscribir el convenio de adhesión que establece el Anexo
II de la Resolución N° 1422/14-SSSALUD, constituyendo en el mismo un
domicilio electrónico. Ello, bajo apercibimiento de iniciar el
procedimiento sancionatorio previsto en la normativa vigente.
3.6. Dentro del plazo de CUARENTA Y OCHO (48) horas de iniciado el
reclamo, la SSSALUD correrá traslado a los ASS y EMP a fin que efectúen
el descargo en cumplimiento del debido proceso. En los supuestos
previstos en el Punto 2.6.1. el reclamo deberá ser enviado
inmediatamente al Agente del Seguro de Salud o a la Entidad de Medicina
Prepaga, con la indicación del carácter de TRÁMITE URGENTE.
3.7. Conferido el traslado pertinente, los ASS y EMP deberán presentar
el descargo en soporte papel en un plazo que no exceda los DIEZ (10)
días corridos administrativos para los reclamos clasificados como
TRÁMITE NORMAL, mientras que en aquellos clasificados como TRÁMITE
ESPECIAL o TRÁMITE URGENTE, el plazo se reducirá a CINCO (5) y DOS (2)
días corridos, respectivamente.
3.8. En esta instancia, intervendrá la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud que:
3.8.1. Supervisará la notificación fehaciente del reclamo a los usuarios, ASS y EMP.
3.8.2. Analizará el reclamo con las constancias documentales aportadas por las partes.
3.8.3. Requerirá -en caso de corresponder- un informe a las asesorías técnicas de la Gerencia.
3.8.4. Evaluará por razones de oportunidad, mérito y conveniencia
realizar audiencias entre las partes involucradas a efectos de
posibilitar una resolución alternativa y de forma voluntaria al
reclamo, garantizando la celeridad del procedimiento administrativo.
3.8.5. Emitirá un informe de solución al reclamo o formará expediente a
solicitud de la parte interesada a fin de iniciar el circuito
administrativo y dando por concluido el procedimiento sumarísimo de
formulación y solución de reclamos previsto en la presente Resolución.
3.9. Tratándose de los supuestos calificados como TRÁMITE URGENTE y, en
caso de corresponder, se intimará a los ASS y EMP a brindar cobertura
médico asistencial indicando para el supuesto de negativa la derivación
a su cargo al Hospital Público de Autogestión o a otra Obra Social del
Sistema o Empresa de Medicina Prepaga. Todo ello bajo apercibimiento de
aplicar el régimen sancionatorio de las Leyes N° 23.661 y N° 26.682,
sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que pudieran
corresponder a sus autoridades.
4. DISPOSICIONES COMUNES
4.1. Para aquellas cuestiones que no se encuentren previstas en esta
Resolución, será de aplicación la Ley de Procedimientos Administrativos
N° 19.549 y su Decreto Reglamentario N° 1759/72, (t.o. 2017).
ANEXO C - Resol. 075/98-SSS
SR.
De mi consideración
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. en cumplimiento de la Resolución
Nº
075/98-SSS, a fin de poner en su conocimiento que esta Superintendencia
de Servicios de Salud ha remitido a la OBRA
SOCIAL.............................................................................................................................................................................................................con
fecha................................. la presentación de su reclamo de
fecha..............................identificado mediante Nº
............
Para su mayor información, le comunico que los plazos establecidos en
la mencionada Resolución para dar una respuesta a su presentación, son
los siguientes:
1) Si la Obra Social califica su reclamo como “Trámite Normal” deberán
resolverlo en un plazo que no exceda los quince (15) días.
2) Si se tratase de una URGENCIA MEDICA el los que la normal
tramitación pudiera poner en peligro la vida y/o salud del reclamante,
no se aplicará el plazo anterior y la solución del reclamo deberá ser
brindada de inmediato por la Obra Social.
3) Cuando el motivo del reclamo se relacione con
- ATENCION DEL RECIEN NACIDO Y HASTA EL PRIMER AÑO DE VIDA
La solución deberá ser brindada por la Obra Social en un plazo que no podrá exceder los cinco (5) días corridos.
4) Si dentro de los diez (10) días corridos de haber recibido la
notificación de la solución por parte de la Obra Social, la considera
no satisfactoria, podrá por única vez, insistir con su reclamo ante
esta Superintendencia.
Cualquier duda al respecto le solicito que se comunique con esta
Gerencia al 0800-2-72583 o concurra a nuestro Centro de Atención
Personal sito en la Avda. R. S. Peña 530 - Ciudad de Buenos Aires.
Sin otro particular lo saluda atentamente.
— FE DE ERRATAS —
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución Nº 75/98
En la edición del 23 de julio de 1998, donde se publicó la citada Resolución, se deslizó el siguiente error:
En el título:
DONDE DICE: SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION
DEBE DECIR: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD