VISTO las leyes 23.660 y 23.661, el Decreto 9/93 y el 1615/96, la Resolución Nº 135/86 - INOS, la Resolución N° 54/95 INOS, y la Resolución Nº 247/96 del MSyAS de la Nación y

CONSIDERANDO:

Que es necesario ajustar las pautas básicas para la concertación de convenios de prestaciones de atención médica que oportunamente se reglaron por Resolución 135/86 - INOS, a través de una guía que sistematice los contratos a celebrarse entre las Obras Sociales y los prestadores.

Que, en esas condiciones, es conveniente indicar que cláusulas deben necesariamente pactarse, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las prestaciones médicas contratadas y del Programa Médico Obligatorio, cuyo control ha sido por la legislación vigente puesta a cargo de esta Superintendencia.

Que, asimismo, es oportuno indicar las cláusulas que deben fijarse en el contrato que tiendan a asegurar, además, la calidad de los servicios, y la adecuada satisfacción de los beneficiarios.

Que, por otra parte, es preciso establecer cláusulas contractuales que tiendan a asegurar que las controversias entre las partes no afecten el desecho de los usuarios a obtener la oportuna prestación conforme a las reglas pactadas.

Por ello en uso de las facultades conferidas por el Decreto 1615/96 y 177/97

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE

Artículo 1º-Apruébase la Guía-que se agrega como Anexo I integrante de esta resolución- a la que deben sujetarse los contratos que celebren las obras sociales con sus prestadores.

Art. 2º-Los Agentes del Seguro de Salud deberán tomar las previsiones para conservar la documentación y demás elementos y antecedentes que justifiquen la idoneidad y aptitud del prestador para poder cumplir con las prestaciones a su cargo.

Art. 3º-Serán pasibles de las sanciones previstas en las leyes 23.660 y 23.661 las obras sociales y los prestadores que celebren un contrato sin incluir las cláusulas que se indican en la guía que se aprueba por el artículo 1°.

Art. 4º-Serán también pasibles de las sanciones previstas en las leyes 23.660 y 23.661 las obras sociales y las prestadoras que celebren un contrato cuyo prestador no cuente por sí con los recursos humanos y de equipamiento para poder cumplirlo, y que no conserve los antecedentes y elementos indicados en el artículo 2º.

Art. 5º-Está expresamente prohibido a las Obras Sociales efectuar reconocimiento de deudas que importen otorgar al instrumento respectivo el carácter de título ejecutivo o posibiliten al acreedor a preparar la vía ejecutiva en los términos del art. 523 inc. 2º del Código Procesal. La transgresión a esta disposición hará pasible tanto a la Obra Social que entrega el instrumento como a los prestadores que lo reciban de las sanciones previstas en las leyes 23.660 y 23.661.

Art. 6º-Derógase la Resolución Nº 54/95 INOS y la Resolución Nº 135/86 - INOS.

Art. 7º-Regístrese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. -José L. Lingeri.

ANEXO I; GUIA PARA LOS CONTRATOS CON PRESTADORES

1. DEL PRESTADOR

1.1.-Características jurídicas del prestador.

1.1.1. Se debe identificar la forma jurídica del prestador.

1.1.2. Puede ser cualquier persona física o jurídica.

1.1.3. Se deberá resguardar el cumplimiento del art. 29 de la ley 23.661.

1.1.4. Se deberá exigir copia autenticada de la inscripción en el Registro de Prestadores y anexarse al contrato.

1.1.5. La contratación deberá estar limitada en relación al prestador al alcance dado por la Inscripción en el Registro.

1.1.6. La Obra Social decidirá a su arbitrio de acuerdo a las características del prestador, la oportunidad de la descripción del equipamiento, recursos tecnológicos y humanos con que éste cuenta, con el objeto de establecer la aptitud de cumplir con las prestaciones ofrecidas. La Superintendencia podrá en cada caso exigir su cumplimiento.

1.1.7. Se deberá resguardar el cumplimiento del art. 29 de la ley 23.661 y en cuanto al último párrafo de dicha norma, los prestadores que contraten a través de un tercero con la Obra Social, podrán hacerlo únicamente constituyendo una sociedad con aquel o una UTE en el caso de tratarse de dos o más personas jurídicas.

1.2.-Antecedentes profesionales.

La Obra Social deberá requerir los antecedentes profesionales de los prestadores contratados.

1.3.-Ambito de actividad:

Se deberá establecer el ámbito geográfico de desarrollo de la actividad.

II. DE LAS PRESTACIONES

2.1. Prestaciones detalladas a otorgar:

En todos los casos se deberán expresar con precisión las prestaciones a las que se obliga. Las mismas deberán estar nominadas en el glosario del contrato donde se describirán con precisión sus alcances.

2.2. Prestaciones excluidas:

Cuando corresponda se deberá expresar, con precisión, aquellas prestaciones no incluidas en el contrato. En este sentido se deberá incorporar una cláusula que considere que esta incluida toda prestación, que no haya sido expresamente excluida y, que en caso de duda, se entenderá que la misma está incluida.

2.3. Coseguros.

2.3.1. Se deberá indicar la oportunidad y el monto de los coseguros autorizados a recibir de los beneficiarios. En ningún caso los mismos podrán exceder los fijados en la Resolución M.S.A.S. 247/96.

2.3.2. En el caso de prestaciones adicionales no obligatorias se deberán precisar circunstanciadamente los montos correspondientes.

2.4. Información estandarizada sobre indicadores de uso y morbimortalidad:

Se deberá indicar el tipo y periodicidad de la información relacionada con el uso de los servicios y con la morbimortalidad, conforme a las normas que, al respecto, fije la Superintendencia de Servicios de Salud.

2.5. Prestaciones de promoción y prevención de la salud.

2.5.1. Los programas de prevención y promoción se deberán compatibilizar con la población y la capacidad de financiamiento previendo la implementación de los controles y seguimiento pertinentes. Para evitar superposiciones los programas se realizarán en concordancia con los aprobados por las autoridades sanitarias jurisdiccionales.

2.5.2. Se deberá informar detalladamente acerca de las características de los programas de promoción y prevención de salud.

2.5.3. Se deberán fijar metas temporales y de población comprendida en cada uno de los programas.

2.6. Condiciones de acceso a las prestaciones:

Se deberá prever en el convenio los requerimientos formales para el acceso a las prestaciones por parte del beneficiario. El sistema debe tender a la continua mejora tecnológica en la identificación del beneficiario.

2.7. Acceso y transferencia de los registros prestacionales.

El contrato deberá prever específicamente el acceso al registro de prestaciones médicas. El sistema deberá tender a la confección de una historia clínica única. Se debería asegurar la transferencia a quien indique el beneficiario de todos los elementos que conforman su historia clínica.

2.8. Auditoría de las prestaciones.

2.8.1. Se deberá informar sobre las condiciones que permitan a las Obras Sociales y a la SSS realizar en terreno las auditorias necesarias para evaluar el cumplimiento y la calidad de las prestaciones comprometidas.

2.9. Solución de controversias:

2.9.1. Se establecerán las condiciones de integración de comisiones mixtas entre las obras sociales y los prestadores a los efectos de dirimir aquellas situaciones controvertidas y de realizar un seguimiento del cumplimiento de las condiciones del contrato.

III. DE LOS BENEFICIARIOS.

3.1. Número de los beneficiarios a cubrir.

3.1.1. El contrato deberá indicar el número de beneficiarios a cubrir y. el eventual plan con que se encontrarán cubiertos, cuando corresponda.

3.1.2. El contrato deberá precisar el soporte de la información que contenga el padrón de los beneficiarios, consignando nombre y apellido, documento de identidad, número de afiliado, fecha de nacimiento, sexo, familiares directos y/o adherentes, domicilio y código postal, cuando corresponda.

3.1.3. Se deberá instrumentar un mecanismo que informe por lo menos mensualmente, y en forma detallada, las altas, bajas y modificaciones de padrón, cuando corresponda.

3.2. Forma de contratación.

El contrato deberá especificar el precio y modalidad de pago (capitación, acto médico u otras). En los casos que corresponda, deberá expresar,: el porcentaje a abonar por el beneficiario en la compra de medicamentos para tratamientos . ambulatorios.

3.3. Condiciones de pago.

El contrato deberá establecer las condiciones de pago del precio acordado.

3.4. Tiempo de vigencia del contrato.

El contrato deberá indicar su plazo. Si las partes lo fijaran en más de un año, deberán establecer una cláusula de rescisión unilateral sin causa y el plazo previo necesario para invocarla.

3.5. Cobertura de atenciones fuera del contrato.

EI contrato deberá resolver quién se hará cargo del pago de las prestaciones realizadas en ámbitos externos al efecto contratado. Dicha situación debe ser considerada como de carácter excepcional.

3.6. Responsabilidad médico - legal.

El contrato deberá establecer la obligación de los prestadores de contratar seguros de responsabilidad profesional. La cobertura deberá ser proporcionada a los riesgos comprendidos dentro de cada contrato.

IV. EFECTOS DE LA MORA SOBRE LOS SERVICIOS

Las partes deberán prever cuál va a ser el efecto de la mora en el pago de los servicios, de modo tal que no se afecte la efectiva prestación a los beneficiarios.

V. PENALIZACION Y RESOLUCION DEL CONTRATO.

El contrato deberá incluir cláusulas con las multas contractuales para casos de incumplimiento de las obligaciones de pago o de otra naturaleza asumidas por la Obra Social, como también las que se generen por incumplimiento total o parcial de las obligaciones asumidas por el prestador.

Asimismo, deberá prever los incumplimientos esenciales que darán lugar a la resolución del contrato.

En caso de extinción del contrato por incumplimiento, deberá indicar de que forma se satisfarán las necesidades inmediatas de los beneficiarios.