CAPITULO 2

ASPECTOS PSICOSOCIALES

Alicia Benítez, María Teresa Sepúlveda

Ningún programa de seguimiento podrá ser exitoso si no tiene en cuenta a los padres del niño, su medio social, su propia idiosincrasia, sus sentimientos frente a las circunstancias especiales que rodearon el nacimiento y el conocimiento íntimo del niño que llevan a su hogar.

Debe reconocerse, así mismo, que numerosos problemas de salud perinatal, entre ellos el bajo peso al nacer, están asociados fuertemente al nivel socioeconómico, existiendo numerosos indicadores útiles para una adecuada identificación de familias de alto riesgo.

Muchos niños tendrán que enfrentar al nacer un doble riesgo: biológico y ambiental. Una proporción significativa de ellos presentará luego mayor incidencia de trastornos del crecimiento, mayor morbilidad general, y déficits del neurodesarrollo que se pondrán en evidencia durante los primeros años de vida y aun en etapa escolar.

El riesgo ambiental debe abordarse mediante estrategias comprensivas y en este sentido las maternidades y los programas de vigilancia a largo plazo se encuentran en situación especialmente ventajosa, pudiendo actuar tempranamente y con un enfoque preventivo.

GUIA PARA IDENTIFICACION DE SITUACIONES DE RIESGO PSICOSOCIAL

Se ofrece a continuación una guía para la identificación de situaciones de riesgo psicosocial, y se sugiere un programa de intervención adaptable a las diferentes realidades del país.

La guía presentada pretende ayudar a la identificación de familias de alto riesgo. Al menos dos o más de los factores enunciados debieran estar presentes para considerar a una familia en la categoría de alto riesgo psicosocial. No obstante, el juicio clínico debe ser el elemento de guía más importante, lo que requiere personal capacitado para el abordaje y disposición positiva para comprender a los padres con su problemática compleja.

La identificación de familias en las que se pone en duda su capacidad de ejercer la función maternalpaternal, tiene el propósito de ofrecerles orientación y asistencia adecuadas. Se requiere para ellas atención extra e intervenciones individualizadas, tratando de evitar o atenuar el déficit de funcionamiento y de lograr el mejor desempeño del que sean capaces en la crianza del niño.

• Niega el embarazo, evita el cuidado prenatal hasta el 3er. trimestre.

•Concurre con trabajo de parto, refiere no haber sabido que estaba embarazada

• Pensó en abortar o lo intentó sin éxito.

• La madre y/o el padre deciden dar el niño en adopción, pero cambian de idea luego de su nacimiento.

• Está muy temerosa ante el trabajo de parto y el parto y no se calma con las explicaciones.

• La madre está muy preocupada por el aspecto físico, la futura inteligencia, o el sexo del niño, o tiene expectativas desmedidas sobre él.

• No hay preparativos en el hogar para recibir al niño.

• La madre esta deprimida durante el embarazo.

• Se comporta de manera inmadura o infantil.

Se tiene poca estima o confianza en sí misma

• Tiene problemas con la crianza de otros hijos, (comportamiento disfuncional).

• No tiene apoyo del padre del niño y/o su familia.

• No tiene parientes o amigos que la ayuden.

• Vive en una zona inaccesible (por teléfono u otro medio de comunicación).

• La vida familiar es agobiante, están aislados o existe un factor que la hace intolerable a los padres.

• La madre es adolescente.

• La madre y/o el padre tiene duelos no resueltos por el fallecimiento de un hijo anterior.

• Existe el antecedente de abuso o negligencia sobre la persona de uno o ambos padres.

• Antecedentes de abuso o negligencia sobre sus hijos anteriores.

• El padre maltrata psicológicamente o físicamente a la madre.

• El embarazo es el resultado de violación o incesto.

• La madre no tuvo un modelo de crianza continente y no tuvo oportunidad de desarrollar vínculos afectivos significativos.

• El padre o la madre tiene antecedentes penales.

• El nivel de educación materno es muy bajo (analfabetismo o primaria incompleta).

• Transculturación, dificultades en la comunicación, distintas pautas culturales.

• No gana peso adecuadamente.

• Tiene antecedentes psiquiátricos.

• El embarazo se complicó y requirió hospitalización por más de dos semanas.

• La madre es adicta o alcohólica.

• La madre tuvo un prematuro fallecido previamente.

• Tuvo un niño con defectos congénitos.

• La madre tiene problemas serios de salud (diabetes severa, déficits sensoriales, HIV, trastornos motores).

• No toca, sostiene o examina al niño.

• No habla afectuosamente de él.

• Evita el contacto ocular o la posición cara a cara con el bebé.

• Hace comentarios negativos sobre las características físicas del niño.

• Expresa desacuerdo sobre el sexo.

• Si el niño es internado, no lo visita los primeros días.

• Los padres no se apoyan mutuamente durante el parto.

• No le ofrece seguridad al niño, ej: no lo sostiene bien y deja caer su cabeza.

• No logra amamantarlo o alimentarlo con biberón, mientras que el equipo de salud lo alimenta sin dificultad.

• No le habla o lo hace de modo rudo o demandante.

• Le molesta mucho su llanto.

• Le repelen el cambio de pañales, el olor o las regurgitaciones del niño.

• Está convencida que el niño tiene algún defecto pese a que reiteradamente se le asegura de su normalidad.

• No le ha puesto nombre luego de varios días postparto.

• Se deprime y permanece deprimida luego del alta.

• La madre está sola durante el trabajo de parto y/o parto.

• Permanece sola los siguientes días.

• No tiene ropa u otros elementos para sí misma ni para el bebé.

• La reacción del padre o del resto de la familia respecto al niño es negativa o no continente.

• Cesárea no planeada.

• Trabajo de parto y parto difícil con riesgo de vida para la madre.

• Nacimiento prematuro.

• Es internado en neonatología o derivado a otro hospital.

• Nace un niño con anomalías.

• Se deprime y permanece deprimida luego del alta.

• Disminuyen las visitas de la madre al niño por una cuestión referente a su salud.

• Psicosis puerperal.

• La madre fallece.

• No modifica conductas ante las sugerencias del equipo de salud.

• No concurre a las derivaciones a otros especialistas.

• No cumple con las citaciones.

• Persiste en conductas adictivas (alcohol, drogas).

• Utiliza medicación casera o medica por su cuenta al niño.

• No percibe al niño en forma realista (sobrestima o subestima las posibilidades del niño).

• Se la ve deprimida.

• Se la ve exasperada o violenta.

• No interpreta las demandas del niño.

• Persiste en la búsqueda de culpables de la situación del niño.

• Pretende que el niño/niña "comprenda" su situación personal.

• Se dirige o se refiere al niño en términos descalificativos.

• Delega el cuidado del niño en persona no idónea.

• No acepta el crecimiento del niño, se resiste a su escolarización.

• Queda rápidamente embarazada.

• Forma una nueva pareja.

• Fracaso del crecimiento.

• Intercurrencias frecuentes.

• Rehospitalizaciones.

• Problemas motores del niño que dificultan las actividades cotidianas.

• Discapacidad neurosensorial.

• Poca respuesta del niño a los tratamientos de rehabilitación.

• Situaciones clínicas atribuibles a maltrato y/o negligencia.

• Problemas estéticos.

• Madre padece enfermedad importante (adicciones, diabetes, HIV, etc.).

• La madre está sola.

• Familia disgregada.

• Desempleo del principal sostén del hogar.

• Necesidades básicas insatisfechas.

• Intervalo intergenésico muy breve.

• Imposibilidad de cubrir las necesidades extraordinarias del niño (equipamiento, tratamientos de rehabilitación, educación especializada).

• Sospecha o evidencia de maltrato infantil.

• Vive en zona aislada o alejada de servicios de salud que el niño requiere.

• No hay centros educativos (jardín de infantes) accesibles a la familia cercana al domicilio.

• Permanencia prolongada en guardería por trabajo de la madre.

• Enfermedad grave o fallecimiento de un miembro cercano de la familia.

• Situaciones de crisis severa: pérdida de la vivienda, del trabajo, víctimas de robo u otro acto violento.

• Madre ausente, sin adecuado sustituto.

• Aparición o agravamiento de problemas de pareja, luego del nacimiento del niño.

• Alteraciones de la dinámica familiar a raíz de los problemas del niño.

• El equipo de salud debe mostrarse consistente a través del período prenatal (figuras estables: obstetra, obstétrica, psicólogo, asistente social)

• Elaborar una historia psicosocial que incluya las propias experiencias infantiles de los padres.

• Si la paciente tiene una historia psiquiátrica, efectuar la derivación pertinente.

• Utilizar los servicios disponibles en la comunidad para evaluar el sistema de sostén de la familia y la situación del hogar, procurando mantener una continuidad en los contactos que se establezcan y los servicios que se habiliten.

• Si es posible, observar la relación de la madre con los otros hijos, con el propósito de delinear áreas problemáticas y ofrecer asistencia.

• Preparar adecuadamente para el trabajo de parto, parto y crianza dentro de un pequeño grupo (se define como pequeño grupo el de cinco parejas de padres o menor).

• Comenzar con instrucción acerca de las necesidades y capacidades del futuro hijo, la lactancia materna, estrategias para los cuidados en salud.

• Explorar continuamente los sentimientos de la madre acerca de sí misma, los miembros de su familia y el embarazo, dentro de un clima de buena disposición y tolerancia, en el contexto del equipo de salud.

• Se requerirán tiempo y dedicación adicionales si la madre es internada varios días antes del parto, para que los aspectos emocionales y médicos puedan ser discutidos y comprendidos por los padres de la mejor manera posible.

• Comunicar la información disponible acerca de la madre y la familia a los miembros del equipo de salud responsables del cuidado intraparto y post parto, con la debida antelación.

El objetivo global durante este período para la madre identificada en riesgo es el de asegurar un estado físico óptimo para ella y su hijo, estimular la confianza de la madre en sí misma, ayudarle a estabilizar su entorno hogareño y ofrecerle una perspectiva realista de la maternidad y de lo que se espera sea el curso perinatal del bebé.

• El padre del niño, un familiar u otro designado por la madre como "doula" debiera permanecer con ella durante el trabajo de parto y el parto, incluyendo un nacimiento por cesárea.

• Promover el contacto piel a piel en sala de partos, si la situación clínica no aconseja otra conducta, en presencia del padre u acompañante. Permitir que el contacto continúe durante la primera hora postparto, en el período de alerta del niño. Favorecer el contacto ocular, evitando colocar colirio en los ojos del niño durante esa primera hora.

• Colocar el niño al pecho si la madre ha decidido amamantarlo y está deseosa de hacerlo.

• Si el niño va a ser internado, SIEMPRE permitir a la madre verlo por unos momentos y si es posible contactarse físicamente, e iniciar la información a los padres de manera sencilla y breve.

• Ofrecer un clima favorable para que los padres puedan verbalizar sus sentimientos, positivos o negativos, acerca del niño.

• Estimular a la madre a expresarse acerca de sus propias sensaciones durante el trabajo de parto y el parto y específicamente, acerca de sus preocupaciones sobre su propia persona.

• Puede ser necesario registrar las observaciones acerca de la conducta parental y las interacciones padres-bebé para que puedan trasmitirse a los próximos responsables del cuidado de la madre y el niño.

El objetivo global del cuidado durante el período intraparto (trabajo de parto y parto) es monitorear y promover el bienestar físico de la madre y el niño, sostener a la madre y al padre a través de la experiencia del trabajo de parto y el parto, y promover el apego madre-padre-bebé y la lactancia materna.

• La madre debe ser asistida en un clima de cuidados acorde a sus propias necesidades de dependencia, de modo que sea capaz de aceptar la dependencia de su propio niño.

• Debe permitirse el contacto permanente de la madre con el niño, y estimularse la participación del padre y otros miembros de la familia.

• Puede ser necesario el registro de las observaciones efectuadas de las interacciones madrebebé, padre-bebé, del momento de la alimentación, el cambio de vestimenta, el sostén en brazos, la capacidad de calmarlo, las verbalizaciones hacia el niño o acerca de él.

• Ayudar a los padres a observar las singularidades del niño, a conocer sus señales, y ofrecer instrucción acerca de sus necesidades particulares.

• Alentar a la madre en su capacidad de cuidar al niño y relacionarse con él.

• Ayudar y sostener en el proceso de relactación y amamantamiento.

• Solicitar la intervención de Servicio Social si es que aún no se solicitó, y se estima que es necesaria.

• Solicitar la intervención del psicólogo y/o psiquiatra si la conducta materna sugiere problemas emocionales y/o psiquiátricos.

• Completar la evaluación del entorno hogareño y de los sistemas de apoyo de la madre y reevaluarlos periódicamente durante la internación.

• Programar el alta del niño con suficiente anticipación.

• Proveer la información disponible al equipo de seguimiento.

• Contactar a la familia con un miembro del equipo de seguimiento antes del alta hospitalaria.

• Si la evaluación de la situación familiar indica que el niño no estará seguro en el hogar luego del alta, coordinar con Servicio Social a fin de solicitar la ayuda o intervención legal correspondiente.

El objetivo global del cuidado durante el período postparto es promover el apego de los padres con el niño real, sostener a los padres en relación a sus necesidades físicas y emocionales, y ayudar a la madre a que surjan sus capacidades maternales y le sea posible cuidar normalmente al niño.

Si el niño se encuentra enfermo, es prematuro o nació con anomalías, se requiere asistencia adicional especializada para que la madre pueda manejar sus sentimientos y elabore un duelo anticipatorio que transcurra normalmente; el objetivo final es que sea capaz de cuidar al niño en las circunstancias particulares de separación que se le imponen y establezca planes realistas para el futuro.

Los eventos perinatales adversos se suman al riesgo previamente identificado de trastornos parentales y/o sociales, por lo que estas familias presentan un gran desafío al equipo de salud.

• El alta del bebé se programa y se discute con los padres, se ve que hayan efectuado los preparativos adecuados en el hogar, comprendido las indicaciones de cuidados especiales que sean necesarios y estén aceptablemente seguros para llevar el niño a casa.

• Es conveniente establecer una citación próxima o un contacto telefónico dentro de las primeras 48 horas del alta, para evaluar la adaptación al ambiente hogareño y ofrecer ayuda adicional.

• Las visitas domiciliarias, si ese servicio está disponible, serían de gran ayuda durante el período de transición entre el hospital y el hogar.

• El equipo de seguimiento debe mostrarse consistente durante el período de vigilancia (pediatra, especialista en desarrollo, asistente social).

• La atención de aspectos pediátricos generales puede ser beneficiosa para establecer un vínculo más estrecho entre el programa de seguimiento y la familia.

• En las visitas para el control pediátrico se debe evaluar:

La calidad de los cuidados físicos, la marcha de la lactancia, el grado de atención que la madre dispensa al niño y la capacidad de manejo que evidencia.

El interés del niño en su madre.

Las verbalizaciones maternas acerca de su rol (¿Parece que disfruta de su bebé?)

Las verbalizaciones acerca del bebé (¿Cómo ve ella al niño?)

• La interacción madre-hijo durante una alimentación.

• Nuevas situaciones favorables o desfavorables que afecten a la familia.

• Si existen actividades organizadas para los padres (cursos, charlas, grupos de ayuda, etc.) invitarlos a participar. Valorar la necesidad de organizarlas en instituciones en las que la proporción de familias de riesgo es alta.

• Ayudar a los padres a establecer contacto con los sistemas de ayuda que requieran (bolsas de trabajo, centros de educación especializada, asignaciones por discapacidad, guarderías) Para ello es necesario que el equipo de seguimiento disponga de la mejor información acerca de estos servicios y sepa cómo contactarlos y si es necesario mantenerlos a lo largo del tiempo.

• Interesarse por la salud de la madre, la evolución de su puerperio y la resolución o control adecuados de sus problemas de salud.

• Derivar a los padres a un consultorio de planificación familiar y facilitar su acceso a este servicio.

• Ayudar a los padres en su relación con los especialistas y en la interpretación de los resultados de estas consultas.

• Mantener contacto con los padres y los médicos tratantes si es necesaria una rehospitalización durante el período de vigilancia.

• Algunos padres pueden requerir psicoterapia o sesiones de apoyo frecuentes con un especialista en salud mental para lograr adecuarse efectivamente como padres del niño.

• Puede ser necesaria la intervención de un especialista en desarrollo infantil para ayudar a los padres a manejar y estimular al niño.

• Hacer esfuerzos para evitar la deserción al programa de seguimiento estableciendo contacto con otros familiares o amigos, con centros de salud, contactos barriales, etc.

• Coordinar esfuerzos con las instituciones educativas e intercambiar información que sea necesaria para la mejor inserción escolar y social del niño.

• Si se considera al niño en evidente peligro, debe actuarse con firmeza para protegerlo, involucrando a los padres en la toma de decisiones.

El propósito general de los cuidados durante el período de seguimiento es proveer en forma continua ayuda y servicios a la madre y a la familia para que los padres puedan llevar adelante una crianza efectiva, seguir el crecimiento y desarrollo del niño en forma cercana y evaluar el grado de seguridad del niño en el hogar.

El cuidado debe dirigirse también a mejorar la propia situación emocional y social de los padres. Los servicios deben coordinarse cuidadosamente para evitar la deserción a los programas de vigilancia y la duplicación de esfuerzos.

BIBLIOGRAFIA

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