CAPITULO 4

Carlos Fustiñana

La evaluación del crecimiento del recién nacido de riesgo no difiere conceptualmente de la evaluación del crecimiento de cualquier otro niño. ¿Qué expresamos con este concepto? Que el crecimiento puede definirse como un fenómeno bidimensional, compuesto por dos variables: por un lado una variable espacial: tamaño (peso, longitud, circunferencia) y una variable temporal: edad (gestacional, posnatal, postmenstrual).

Esta evaluación no siempre es fácil pues debe definirse adecuadamente la edad del paciente y saber interpretar correctamente la etapa que está transitando ese niño en particular durante su desarrollo. De esta manera se podrán aplicar las tablas de referencia adecuadas, que serán proporcionadas por esta guía.

¿CUALES SON LOS PASOS A SEGUIR?

1. Evaluación del estado nutricional al nacer.

La evaluación del tamaño al nacer de un recién nacido, es un hecho de extrema importancia en el cuidado neonatal. Esta sencilla acción que se realiza en sala de partos es una estrategia que permite la selección de recién nacidos asignándolos a determinados grupos de riesgo.

Suele haber confusión en los términos utilizados para definir situaciones de riesgo:

• Bajo Peso al Nacer (BPN) expresa peso de nacimiento menor de 2500 g, cualquiera sea la edad gestacional (EG).

• Bajo Peso para la Edad Gestacional (BPEG) define que dicho RN tiene un peso menor que el percentilo elegido por el observador.

La elección del percentilo de referencia es de mucha importancia. Con frecuencia se utilizan indistintamente los percentilos 3 ó 10 para definir el BPEG, pero la selección del mismo tiene criterios diferentes.

Se usa el percentilo 10º cuando se quiere seleccionar a la mayor parte de los RN con riesgos médicos (policitemia, hipoglucemia), este enfoque permite tener un grupo más acotado donde realizar una estrategia de rastreo. Cuando se utiliza el percentilo 3º lo que se desea es seleccionar una población en la cual la posibilidad de que su tamaño al nacer sea normal es inferior al 3%. El percentilo 3º es casi coincidente con dos desviaciones estándar de la población general y selecciona a un grupo de niños en los cuales el riesgo de no recanalizar su crecimiento es mayor. Para el enfoque que se propone y que significa evaluación en el tiempo, utilizaremos el percentilo 3º como referencia de BPEG, pero se insiste en que cada Provincia o Programa puede decidir, de acuerdo a su diagnóstico de situación, que percentilo usar.

1.a. Valoración de la edad gestacional

Según la OMS la duración del embarazo se mide en semanas completas a partir del primer día de la fecha de última menstruación (FUM). Se divide así a tres grupos entendiendo al término como todo RN entre las 37 y las 41 semanas. Prematuros o RNPT a los RN de 36 semanas o menos y postérmino a los de 42 semanas o más.

1.a.1. Métodos prenatales

Fecha de última menstruación: es el método más fidedigno, siempre y cuando la misma sea confiable. Muchas veces, especialmente en medios sociales bajos, este dato es poco fiable o incluso desconocido. Situaciones como lactancia, uso de anovulatorios y hemorragias en el primer trimestre pueden dificultar su interpretación.

Altura uterina: guarda una buena correlación con el tamaño fetal. Requiere una fecha de última menstruación confiable y no es fidedigno en polihidramnios, embarazo gemelar y en mujeres obesas.

Ecografía fetal: se ha constituido en un valioso instrumento en la valoración tanto del tamaño fetal como de la edad gestacional. Esto último tiene bastante precisión cuando se realiza en etapas tempranas de la gestación donde se puede reconocer el saco gestacional a la 5ª semana, el embrión a la 6ª, los latidos cardíacos a la 7ª y así hasta la 12ª donde se reconoce la calota. La medición del diámetro biparietal, la longitud femoral y la circunferencia craneana, si bien útiles, tienen un margen de error mucho mayor a la hora de determinar la edad gestacional. Ver validez y fiabilidad en Tabla 1.

Tabla 1. Medidas ecográficas prenatales significativas para la determinación de la EG

1.a.2. Métodos postnatales

Desde que Harnack y Oster, en 1958, defendieron que ciertos hallazgos del aspecto físico como la piel, la membrana pupilar, el cartílago auricular y las uñas de la mano permitían valorar su madurez y establecer una correlación con la EG, se han descrito múltiples métodos para la valoración de la EG fundamentados en características físicas y/o signos de maduración neurológica. Si bien existen varios puntajes para determinar la edad gestacional vamos a sugerir aquí a aquellos que consideramos de mayor utilidad a la fecha.

Para neonatos de pretérmino creemos que el puntaje de Ballard (Ver Figura 1) es el más adecuado. El mismo es una derivación abreviada de la escala de Dubowitz, y para su construcción se evaluaron 578 RNPT y consta de 6 evaluaciones del tono muscular y 6 de características físicas. Sin embargo a edades gestacionales tempranas (< 26 semanas) su exactitud disminuye en forma significativa.

Fuente: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Killers Waalsman BL, Lipp R. "New BallardScore, expanded to include extremely premature infants." J Pediatr. 1991;1999:417-423

La mayor parte de la información recolectada con los primeros métodos de estimación de la EG fue obtenida de niños relativamente maduros; sólo dos niños de los estudiados por Dubowitz y cols. y 7 de los originalmente estudiados por Ballard y cols. tenían menos de 29 semanas de EG al nacimiento. A pesar de ello, ambos sistemas de valoración fueron ampliamente utilizados para evaluar RN menos maduros, y esto hizo que se tardase muchos años en hacer aparentes los errores inherentes a esta aproximación. Más recientemente, la escala de Ballard ha sido revisada para confirmar que no está influenciada por factores raciales, y para hacerla más fiable en los grandes prematuros. Pero, los primeros trabajos efectuados con este nuevo método demostraban que esta revisión había sido sólo parcialmente exitosa; los límites de confianza asociados con cualquier estimación de la EG permanecían excesivamente amplios y que la escala tiende sistemáticamente a sobrestimar la verdadera EG, al menos en una semana. Estos mismos resultados han sido corroborados muy recientemente en un estudio multicéntrico llevado a cabo por el National Institute of Child and Human Development Neonatal Research, en el que a cada semana de las 22 a las 28 de EG por historia menstrual exacta, las estimaciones obtenidas por la escala de Ballard corregida excedían por fechas de 1,3 a 3,3 semanas. Además, estas estimaciones variaron ampliamente (al 95 % de intervalo de confianza, de 6,8 a 11,9 semanas) y tampoco contribuyeron significativamente con los pronósticos de muerte, pobres resultados, o duración de la hospitalización.

Por ello, deberemos tener en consideración las inexactitudes en la determinación de la EG por métodos clínicos en los niños extremadamente prematuros, particularmente en la decisión de suspender o administrar cuidados intensivos, haciéndose necesario un refinamiento en los sistemas de valoración de la EG para optimizar los beneficios clínicos. Los mensajes clave con respecto a los métodos clínicos de estimación de la EG serían:

· Los mejores métodos de estimación de la EG obtenidos inmediatamente después del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografía antenatal.

· Tales estimaciones son incluso menos exactas que éstas en niños con EG inferiores a las 30 semanas de gestación.

· Es posible que si estos métodos de estimación incluyesen el momento de aparición de varios reflejos primitivos del lactante, podrían proporcionar una mejor aproximación a la EG real en los grandes prematuros que las técnicas basadas en la postura, tono y apariencia física.

· La transferencia de información obstétrica en relación con la EG en el período neonatal es frecuentemente errónea (FUM); tales estimaciones fueron equivocadas en más de 1 semana en el 15 % de los niños pretérmino, donde más de un 90 % de los errores son causados por una baja estimación de la EG .

· Debería tomarse más cuidado en la recolección de información obstétrica relacionada con la EG al nacimiento, dado su valor potencial.

Sólo para neonatos de término es útil el método de Capurro, derivado también del Dubowitz, con 4 signos físicos y 2 neurológicos. Es inexacto en presencia de desnutrición fetal y en prematurez.

El método Hittner es útil en RN entre las 27 y 34 semanas. El mismo consiste en la evaluación mediante oftalmoscopía, de la involución de la vascularización de la cápsula anterior del cristalino. Las limitaciones es que debe realizarse entre las 24 y 48 horas de vida previa dilatación pupilar. (Ver Figura 2).

1.b. Valoración del tamaño al nacer

Para la misma se utilizan la llamadas tablas, gráficas o estándares de peso al nacer. Las mismas se construyen tratando estadísticamente los tamaños (pesos, longitudes) de RN a distintas edades gestacionales conocidas. Se asumen como una representación del crecimiento intrauterino.

Las limitaciones son variadas: todas estas gráficas son estudios transversales del crecimiento fetal. Varios seguimientos longitudinales realizados ecográficamente han mostrado que los RN que llegan al término tienen mayor crecimiento que los que nacen de pretérmino. En realidad son curvas del crecimiento de los niños que nacen prematuramente y no de niños sanos. Esto a su vez agrega una dificultad adicional, dado que, a medida que disminuye la edad gestacional, también disminuye la cantidad de RNPT.

Es muy importante señalar que la confección de la curvas de referencia requieren de una cuidadosa selección muestral para contar con:

• EG cierta por FUM u otra estimación obstétrica

• Homogeneidad muestral

• Ausencia de factores adversos al crecimiento

Deben tomarse precauciones, o preferentemente no utilizar tablas que:

• Tengan un tamaño muestral insuficiente o desconocido

• La EG se estimó por métodos postnatales (Ballard, Capurro, etc.)

• No se han especificado la media, mediana y/o intervalos de confianza.

En nuestro país existen curvas locales como las de la Maternidad Sardá, Hospital Italiano, pero sería ideal contar con estudios colaborativos para tener estándares representativos de todo el país.

Frente a esta dificultad, es preferible seguir utilizando las curvas aceptadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (Figuras 3 y 4), teniendo en cuenta además que no existen diferencias significativas con las mencionadas en el párrafo anterior.

1.c. Cálculo de la edad postmenstrual o edad corregida

El cálculo de la llamada edad corregida es un criterio importante tanto para valorar el crecimiento como el desarrollo. Esto se realiza sumando a la edad gestacional al nacer la edad postnatal en semanas. Un niño nacido con una edad gestacional de 28 semanas, a los 84 días de vida tiene una edad corregida de 40 (coincide con su FPP), puesto que 84 días son 12 semanas, las que sumadas a las 28 de EG equivalen a 40 semanas o el término. Esta corrección es conveniente realizarla hasta los dos años de vida.

Luego de calculada la Edad Corregida, las mediciones realizadas se vuelcan en las tablas de la Sociedad Argentina de Pediatría. (Figuras 3 y 4) para niñas y niños tomando las edades del borde inferior.

2. Crecimiento postnatal durante la hospitalización.

Un aspecto de la evaluación nutricional y del crecimiento, es la que se realiza durante la hospitalización de los RN de pretérmino durante la internación. En este lapso se producen desviaciones significativas del crecimiento, en especial desnutrición posnatal.

Para controlar el crecimiento durante este período, desde 1999, con la publicación de un estudio multicéntrico de USA se cuenta con un grupo de tablas para la evaluación del peso, longitud y perímetro cefálico para niños de menos de 1500 g, con y sin desnutrición fetal, con y sin patología (las mismas pueden verse en las Figuras 5 a 9). Son gráficas que expresan los incrementos del crecimiento a lo largo de los días posnatales. La elección del carril que corresponde al paciente se realiza tomando el peso, longitud o perímetro al nacer y marcando el progreso a lo largo de los días de internación. Cuenta además con dos curvas: una para niños con bajo peso para edad gestacional y la otra para recién nacidos con enfermedad severa.

3. Evaluación del crecimiento postnatal luego del alta mediante un árbol de decisiones.

Estas guías fueron diseñadas para la evaluación del crecimiento somático durante los primeros seis meses de vida, dado que la etapa de recanalización del crecimiento es especialmente crítica durante este período en RN de muy bajo peso al nacer.

El sistema se basa en la interpretación de la medición antropométrica seriada del niño. Inicialmente se toma el valor absoluto de la medición en el tiempo, por ejemplo:

si el peso en determinado momento se encuentra dentro de lo normal (entre el percentilo 3 y 97 de las tablas de la SAP) para la edad corregida del paciente.

En un segundo paso se determina la velocidad de crecimiento. Este cálculo se realiza tomando la variación de la medida (peso por ejemplo) dividiéndola por las semanas transcurridas entre ambas observaciones. Por ejemplo, si un niño a las 40 semanas de edad corregida pesa 2.500 g y en un nuevo control a las 42 semanas pesa 3.000 g habrá aumentado 250 g por semana, este es el valor que se llevará al gráfico. Luego se compara con las Tablas de velocidad de crecimiento para prematuros (Figuras 10, 11 y 12). En caso de que esta fuera subóptima, se ingresa a un camino de estudio llamado subrutina que evalúa si el paciente tiene alguna causa médica o nutricional para el déficit detectado, sugiriendo además una metodología de intervención.

El inicio de esta evaluación comienza con descartar la presencia de malformaciones congénitas, porque invalidan este tipo de análisis (Figura 13).

Si el fenotipo es normal, se controla en forma sucesiva el peso (Figura 13), la longitud corporal (Figura 14) y el perímetro cefálico (Figura 15).

En el caso de observarse que el peso o la longitud corporal presentan patrones de crecimiento subóptimo se ingresa en la subrutina A (figura 16) que permite evaluar la presencia de factores tales como nutrición hipocalórica, hiper o hipoproteica, anemia o patologías asociadas tales como displasia broncopulmonar.

Este tipo de análisis de los datos obtenidos en la consulta permite sistematizar el estudio de estos pacientes y economizar estudios innecesarios, dado que se basa en una aproximación clínica a la evaluación del crecimiento físico.

Ejemplo de uso de los algoritmos

Luego de evaluar si el fenotipo es normal, se controla el peso (Figura 13), si éste es normal se controla longitud corporal (Figura 14) y luego Perímetro Cefálico (Figura 15).

Si el peso no es normal y está por debajo del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento del peso (Figura 10), pueden suceder tres situaciones:

1. La velocidad de crecimiento del peso está aumentada: el niño está en crecimiento compensatorio por lo que se debe citar a control periódico.

2. La velocidad de crecimiento es normal y el niño tiene menos de 3 meses, se debe esperar el crecimiento compensatorio .Si tiene más de tres meses, no habrá crecimiento compensatorio.

3. La velocidad de crecimiento del peso está disminuida, pasar a subrutina A (Figura 16). Cuando evaluamos la longitud corporal (Figura 14), si ésta no es normal y es menor del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento de la longitud corporal (Figura 11), se pueden dar tres situaciones:

1. La velocidad de crecimiento está aumentada el niño esta en crecimiento compensatorio.

2. La velocidad de crecimiento es normal y el niño tiene menos de tres meses, se debe esperar el crecimiento compensatorio. Si el niño tiene más de tres meses, seguramente es un Bajo Peso para Edad Gestacional y ya no habrá crecimiento compensatorio.

3. La velocidad de crecimiento está disminuida, en ese caso se debe pasar a la subrutina A (Figura 16), descartar osteopenia y consultar en una semana.

Al evaluar el Perímetro Cefálico (Figura 15), si este no es normal y esta por debajo del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento (Figura 12), se pueden dar tres situaciones:

1. La velocidad de crecimiento está disminuida, puede tratarse de una microcefalia por lo que debe realizarse una ecografía cerebral y eventual Tomografía Axial Computada.

2. La velocidad de crecimiento es normal y el niño tiene menos de 2 meses, esto es normal. Si en cambio es mayor de 2 meses, evaluar para descartar microcefalia.

3. La velocidad de crecimiento esta aumentada, se trata de crecimiento compensatorio.

Si el Perímetro Cefálico no es normal y está por encima del percentilo 3 y la velocidad de crecimiento esta aumentada se debe descartar una hidrocefalia por lo que será conveniente realizar ecografía cerebral o eventual Tomografía Axial Computada.

Si llegamos a la Subrutina A, se debe evaluar si el aporte calórico es menor de 120 calorías por Kg, en ese caso aumentar el aporte calórico. Si este es adecuado, evaluar hematocrito o Hemoglobina y si son menores de 20% y 7 gr/dl respectivamente tratar la anemia. Si son normales, evaluar aporte proteico. Si es normal, y el niño padece una Displasia Broncopulmonar, en ese caso requerirá un aumento de las calorías proteicas. Si no tiene una Displasia, se deben descartar otras patologías. Si el aporte proteico es bajo, debe ser aumentado. Si en cambio es alto, evaluar si la urea es alta y en ese caso debe disminuirse el aporte proteico. Si la urea es normal deben descartarse otras patologías

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