CAPITULO 5

Ana Galindo

Las investigaciones en el área específica de nutrición neonatal han progresado significativamente en la última década. Sin embargo se dispone de escasos trabajos acerca de las prácticas alimentarias de los recién nacidos prematuros luego del alta, o al momento en que cumplieron entre 38 y 40 semanas de edad gestacional.

Alimentación con leche humana

La leche humana es el alimento ideal para la mayoría de los lactantes prematuros sin patología residual al llegar al término, además de sus beneficios psicológicos e inmunológicos ampliamente conocidos.

La misma se adecua a las necesidades de la mayoría de los recién nacidos prematuros luego de las 40 semanas en cuanto a calorías, proteínas, grasas, hidratos de carbono, sodio, potasio y oligoelementos. (Ver composición en Anexo Nº 8).

En niños amamantados será necesario aportar suplementos de hierro y vitamina D hasta por lo menos el primer año de vida (ver suplementos de vitaminas y minerales).

En lo referente al bajo contenido de calcio y fósforo en la leche humana parece que poseen una mayor biodisponibilidad.

Ambos elementos son muy bien absorbidos (58% en leche humana vs 36% en fórmula láctea) y casi enteramente retenidos (50% vs 34%) para el crecimiento, por lo que los lactantes prematuros alimentados con leche humana exclusiva luego del alta, presentan menor incidencia de osteopenia-raquitismo a largo plazo.

En conclusión, no es necesaria la suplementación de calcio y fósforo al alta, pero dado que aún persisten controversias, acerca de la real incidencia de osteopenia-raquitismo en esta población, es necesario el monitoreo bioquímico (control de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) durante el primer año de vida, más aún en recién nacidos con peso de nacimiento menor de 1000 g.

Relactación

La proporción de recién nacidos prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 g que egresan amamantados es muy variable y de los datos disponibles se infiere que está influida por numerosos factores sociales, económicos, culturales, institucionales, etc.

Para una institución sería de importancia:

· La convicción del equipo de salud que la alimentación específica es la más adecuada para el lactante pretérmino.

· El esfuerzo que realice en la ayuda y educación de la madre.

· La disponibilidad de espacios adecuados y tiempo para lograrlo (lactario de leche humana, alojamiento para madres, personal entrenado)

· Disponer de una "Residencia para madres" que permitan la permanencia de las mismas junto a los niños.

· Reconocer la complejidad de la patología perinatal: a mayor morbilidad mayores serán las dificultades para el logro de una relactación exitosa.

· Los requerimientos mínimos para lograrlo serían:

· La permanencia prolongada de la madre junto al niño (idealmente las 24 horas. del día).

· La posibilidad de utilización del lactario en horarios prolongados. La óptima producción de leche humana está asociada con cinco o más extracciones diarias.

· El establecimiento de planes de alimentación más flexibles que respeten el ritmo alimentario de los diferentes binomios madre e hijo.

· El reconocimiento de curvas ponderales diferentes a la de niños alimentados con fórmulas lácteas para prematuros.

Fórmulas lácteas

a) Fórmulas lácteas sueroalbúmina predominante y fórmulas para prematuros.

Existen todavía controversias sobre cuál es el tipo de fórmula láctea que debe ser dada a un niño al alta que no es amamantado o que requiere complementación. Hasta hace poco tiempo se pensaba que las fórmulas lácteas comerciales, predominantes en suero (es decir 60% suero y 40% de caseína) estándar para recién nacidos de término (mal llamadas humanizadas o maternizadas, o sucedáneos de la leche materna) eran adecuadas para estos pacientes, pero trabajos recientes han mostrado que fórmulas lácteas con mayor concentración de calorías y proteínas lograrían crecimientos pondo estaturales mejores.

(Ver composición de fórmulas en Anexo Nº 8)

Hay trabajos que sugieren que los recién nacidos prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 g se beneficiarían con la administración al alta de fórmulas lácteas para prematuros que contienen mayor concentración de proteínas y calorías, hasta los 6 meses de edad corregida.

Con respecto a los lípidos, la falta de ácidos grasos de la familia Omega 3 y Omega 6 en las fórmulas lácteas, podría ser la causa de problemas para el desarrollo óptimo cerebral. Estudios recientes señalan que la suplementación de las fórmulas enterales con aceite de pescado rico en ácidos grasos Omega 3 polinsaturados de cadena larga, no solamente produce aumento en los niveles plasmáticos de 22:6 omega 3, sino también un desarrollo mejor de la retina, tejido nervioso particularmente rico en los ácidos grasos Omega 3 y quizás en un desarrollo neurológico óptimo.

La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGAN) recomienda que las fórmulas lácteas para recién nacidos deben contener 2% de ácidos grasos de la serie Omega 6 y 1% de la serie Omega 3, aunque no hay opinión unánime sobre este tema y sigue siendo polémico si esta sería la composición ideal de ácidos grasos.

b) Leches de vaca modificadas: Fórmulas lácteas caseína predominantes

Las leches de vaca modificadas son leche de vaca diluidas con el agregado de diferentes aceites, vitamina A, C y D y hierro, que son comercializadas en forma líquida o en polvo. En su composición proteica predomina la caseína (80%) sobre la sueroalbúmina (20%) (Ver composición en Anexo Nº 8).

A partir del segundo semestre de edad corregida ,los prematuros podrán ser alimentados con leche de vaca modificada, cuando no se dispone de fórmulas lácteas para prematuros, ni de fórmulas lácteas estándar para recién nacidos de término (sucedáneos de la leche materna).

Las leches de vaca modificadas disponibles actualmente en el mercado satisfacen gran parte de las necesidades nutricionales del lactante en crecimiento, en una etapa en que la alimentación semisólida va teniendo un papel creciente en el aporte calórico total.

No obstante ser el contenido de sodio de estas leches un 50% menor al de la leche de vaca, duplica o triplica el de las fórmulas lácteas estándar, contribuyendo a aumentar la carga renal potencial de solutos. La capacidad de excreción de sodio, que se incrementa linealmente con la edad, no está desarrollada en lactantes de 6 meses a un año, como en niños mayores, aun cuando en promedio es cinco veces mayor que la del neonato.

Es importante considerar en todos los casos el aporte de semisólidos de bajo contenido en sodio, pero más aún si el niño recibe leche de vaca.

La leche de vaca modificada así como la leche de vaca diluida con agregado de carbohidratos, producen cargas renales de solutos menores que las de la leche de vaca entera, aunque mayores que la de leche humana. El margen de seguridad que ofrecen será de valor durante las enfermedades febriles o en condiciones ambientales adversas (altas temperaturas).

Las leches de vaca modificadas son económicamente ventajosas, aspecto a considerar en poblaciones de bajos recursos, al efectuar las modificaciones alimentarias del segundo semestre de vida.

El Programa Materno Infantil Nacional, a través de las provincias, incorpora a partir del año 2001 la dación de una leche en polvo fortificada con los siguientes elementos:

Agregado cada 100 ml de leche reconstituida

• Hierro 1,5 mg

• Zinc 0,75 mg

• Vitamina C 12,5 mg

Suplementación calórico-proteica

Esta será necesaria cuando el crecimiento pondo-estatural del niño sea insuficiente, ya sea que esté alimentado con leche humana o fórmula, habiéndose descartado previamente otras patologías.

En los RN de pretérmino con amamantamiento exclusivo, en el que han fracasado los métodos para optimizar la lactancia materna, se comenzará con la administración suplementaria de fórmula láctea para prematuros.

En los prematuros ya alimentados con biberón, puede considerarse el agregado de suplementos:

1) Aceites vegetales: ej. aceite de maíz que proporciona 8 Kcal/ml.

2) Triglicéridos de cadena mediana que proporcionan 7,6 Kcal/ml.

3) Polímeros de glucosa que proporcionan 2.

4) Combinación de 1 y 3 ó 2 y 3.

Con el uso de estos suplementos se deberá cuidar que no se altere la contribución a las calorías totales recomendadas para los distintos nutrientes. Debe considerarse, además, que el aporte de ácido linoleico debe ser 0,3 g/100 Kcal. como mínimo, dado el rol de este nutriente en el crecimiento cerebral y el funcionamiento normal del sistema nervioso central.

Leche de vaca no modificada

Existe consenso en NO recomendar la leche de vaca no modificada, aún para los lactantes nacidos a término, hasta el final del primer año de vida. No obstante, su administración es frecuente, aun en países desarrollados, por razones económicas y/o culturales, especialmente después de los 6 meses de vida.

Los fundamentos actuales para NO RECOMENDAR su uso durante el primer año de vida son los siguientes:

· 1) Se trata de una leche no balanceada para la alimentación humana, de alto contenido en proteínas y bajo contenido en grasas. Esto último se agrava al diluirla con el objeto de disminuir su elevado aporte proteico y sódico.

· 2) Su alto contenido en proteínas y sodio hace que la carga renal potencial de solutos (CPRS) sea muy alta (CPRS es la suma del nitrógeno de la dieta expresado como urea, más el contenido de Na, Cl, K y P). En circunstancias en que el agua de la ingesta se reduce o las pérdidas de agua son elevadas, los regímenes alimentarios que proveen una CPRS alta conducen a deshidratación más rápidamente que aquellos con una CPRS menor. Esta situación de riesgo se mantiene aun cuando la ingesta de semisólidos contribuya a la dieta del niño en alrededor del 50% de las calorías totales. Sólo el 1% de las calorías totales corresponde a ácido linoleico por lo que no alcanza la recomendación del 3% de las calorías totales.

· 4) La leche de vaca fluida, pasteurizada pero no tratada posteriormente con calor, conduce a una significativa pérdida de sangre gastrointestinal en la mayoría de los lactantes normales y no existen datos para los prematuros.

· 5) Además de ser una fuente pobre en hierro, su alto contenido en calcio y fósforo podrían inhibir la absorción de hierro en la dieta. En consecuencia, la administración de leche de vaca puede tener un efecto adverso sobre el estado nutricional de hierro en lactantes de término y más aún en prematuros.

Cuando por razones económicas no exista otra posibilidad que la alimentación con leche de vaca, algunas recomendaciones pueden contribuir a disminuir los riesgos de su administración. (Ver cuadro al inicio de esta página)

Entre las 40 y 60 semanas de edad postconcepcional, la absorción de calcio de la dieta es alta y se ha observado un alto índice de depósito mineral en niños de pretérmino en este período. Déficits en la mineralización ósea observables a las 40 semanas parecen corregirse y las diferencias en la mineralización a la 60 semanas son pequeñas o nulas comparadas con recién nacidos de término.

No hay evidencias de que sean necesarios altos aportes de calcio y fósforo en los niños de pretérmino más allá de las 40 semanas y 3 k de peso si no padecen al alta enfermedades crónicas y/ o malabsorción intestinal.

La administración excesiva de sales de calcio puede interferir con la homogeneidad de la fórmula, reducir la absorción de grasas y resultar en hipercalciuria. Mientras no se disponga de más datos al respecto se aconseja que a partir de las 40 semanas los aportes de calcio y fósforo de las dietas no sean mayores que los recomendados para niños a término durante el primer año de vida. Estudios a los 4-7 años de edad mostraron que la mayor parte del contenido mineral del hueso está restaurado a esa edad, la única excepción fueron los "ex" RN de bajo peso para su edad gestacional.

Debe hacerse un cuidadoso monitoreo del status de calcio y fósforo de estos niños durante el primer año de vida, en particular la concentración de calcio, magnesio, fósforo y fosfatasa alcalina. Sugerimos hacerlo cada 2 semanas hasta terminar el crecimiento compensatorio ("catch up") y luego hasta cumplir el año. En ocasiones excepcionales será necesario completar con otros estudios como Rx de muñeca y densitometría ósea. En el futuro sería útil contar con técnicas sensibles, fáciles y económicas que determinen los cambios de mineralización ósea de los niños de pretérmino, más aún si estos niños fueron dados de alta antes de pesar 2,5 kg y/o recibieron alimentación parenteral prolongada y/o pesaron al nacer menos de 1000 g.

Existe acuerdo en la recomendación de 400 UI diarias de vitamina D a niños de pretérmino sanos durante el primer año de vida.

En el recién nacido de término, pueden lograrse cantidades adecuadas de vitamina D por la exposición al sol durante los meses de verano. Durante el invierno parece ser necesaria la suplementación, sólo en aquellos niños no expuestos al sol.

Hierro Durante el tercer trimestre del embarazo, el feto rápidamente acumula hierro a una tasa de 1.6- 2 mg/Kg/día, por lo tanto el prematuro nace con bajo contenido de hierro total, aunque la concentración en la mayoría de los tejidos es similar a la de los recién nacidos de término.

La deficiencia de la absorción de hierro en el intestino depende de:

• Edad post-natal.

• Tasa de crecimiento y ganancia de peso.

• Ingestión de hierro.

• Niveles de hemoglobina.

El hierro puede ser absorbido y utilizado desde el nacimiento. Esto no es influenciado por las transfusiones de sangre o de glóbulos rojos.

La anemia fisiológica del prematuro no puede ser prevenida dando suplemento de hierro, ésta es debida en parte a inmadurez de la eritropoyesis; es por esto que la actual utilización de la eritropoyetina recombinante humana reduce la necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Al dar ésta es necesario suplementar con hierro (4-8 mg/K/día de hierro elemental).

La aparición de deficiencia de hierro puede ser evitada en el lactante de pretérmino con las siguientes recomendaciones:

• Lactantes con peso de nacimiento entre 1000 y 2000 g deben recibir hierro suplementario a la dosis de 2 mg/Kg/día de Fe elemental, en forma de sulfato ferroso.

• Lactantes con peso de nacimiento menor de 1000 g deben recibir suplemento de hierro a la dosis de 4 mg/Kg/día.

Parecen más adecuada la recomendación de las Academias Americana y Europea de Pediatría que ubican comienzo de la administración de hierro a partir de los dos meses de edad (aunque existen controversias). La suplementación con hierro continuará hasta los 12 15 meses en que se suspenderá si el niño recibe como mínimo 10 mg/día de hierro en su dieta.

La suplementación con hierro debe ser ofrecida tanto si los niños son amamantados como si son alimentados con fórmulas lácteas. Pueden descontarse, en este último caso, el aporte de hierro de las fórmulas, ya que estas son una fuente apropiada. (Ver Anexo Nº 8). Deberá administrarse lejos de las comidas, solo o con jugo de cítricos.

No existen por el momento datos suficientes acerca de las consecuencias metabólicas, psicológicas y fisiológicas de la depleción de hierro en niños de pretérmino. En al menos cinco estudios independientes efectuados en cinco culturas separadas se ha demostrado la asociación de deficiencia de hierro durante la lactancia con retraso en el desarrollo psicomotor en lactantes de término y en dos de ellos la no reversibilidad de estos cambios luego de la corrección de la deficiencia.

Estos datos son preocupantes dado el mayor riesgo en la población de pretérminos de padecer deficiencia de hierro durante el primer año de vida, y se aconseja un monitoreo frecuente durante este período.

Se recomendará de acuerdo a la concentración de flúor en el "agua corriente"

Zinc

La recomendación de ingesta para RN Pretérminos es de 1 mg/Kg/día hasta los 6 meses como gluconato o sulfato de zinc.

Dada la concentración de zinc que posee la leche humana, los prematuros alimentados con ella requieren 0,5 mg/Kg/día.

Alimentación con semisólidos y sólidos

La incorporación prematura (antes de los 6 meses) de sólidos puede contribuir a causar trastornos alimentarios y alergias.

Se carece de guías específicas para lactantes prematuros, aceptándose que están en condiciones de aceptar esta alimentación cuando tienen seis meses de edad corregida y están madurativamente aptos (sostén cefálico, coordinación psicomotora, coordinación succión/deglución/respiración, tono axial).

La incorporación de semisólidos debiera hacerse básicamente con alimentos preparados en el hogar. Esta práctica está influida por hábitos culturales, mayor costo de alimentos de preparación comercial y orientación pediátrica.

En la incorporación de estos alimentos no importa tanto el orden como la composición y el equilibrio entre grasas, proteínas e hidratos de carbono, que puedan contribuir a la aceptación posterior de una alimentación más variada.

Al elegir los alimentos deberá tenerse en cuenta el tipo de leche que recibe el niño en ese momento. Los niños alimentados con leche humana requerirán preparaciones de mayor densidad calórica (0,6- 0,8 Kcal/g de papilla) y que contengan hierro y proteínas.

El contenido en sodio no debería exceder los 250 mg/100 g de alimento preparado. Es necesaria una política de esclarecimiento a los padres para que no sea agregada sal a la dieta, dado que el aporte de sodio es generalmente cubierto por la leche o sus derivados.

En niños alimentados con leche de vaca, se elegirán alimentos de bajo contenido en sodio, enriquecidos con aceites vegetales y se administrarán los alimentos ricos en proteínas (pollo, pescado, carne, quesos) en pequeñas cantidades tardíamente. Las sopas son generalmente alimentos de bajo contenido energético, poco apropiadas para niños que requieren aportes calóricos altos.

La administración de jugos naturales ricos en vitamina C con las comidas favorecerá la absorción de hierro de las mismas. Infusiones como té o mate disminuyen la absorción de hierro de la dieta.

Por su alto contenido en nitratos no se aconseja administrar remolacha ni verdura de hoja durante los primeros 9-12 meses de vida por el riesgo de metahemoglobinemia.

Se aconseja incorporar gluten más allá de los seis meses, aunque existen tendencias a postergar su incorporación hasta alrededor de los nueve meses.

Para la población de prematuros en riesgo de padecer trastornos de crecimiento, debe tenerse en cuenta toda medida que contribuya a disminuir la posibilidad de su detención temprana.

Se deberán estimular dietas naturales, de bajo contenido en sodio, reduciendo las grasas saturadas a expensas del aporte de grasas insaturadas (aceites vegetales), basadas en una mezcla equilibrada de cereales, carnes, vegetales y frutas.

Cualquier recomendación para el cambio hacia un patrón dietético más restringido debe esperar a que se demuestre que tales restricciones son necesarias y que producirán un crecimiento y desarrollo más adecuado en estos niños.

En la transición hacia la dieta familiar, se aconseja establecer una historia alimentaria de la familia antes de sugerir a los padres que el niño coma "lo que come su familia".

Se necesitan más trabajos acerca de las necesidades nutricionales, madurativas e interactivas de estos niños durante el primer año de vida, y un adecuado seguimiento que permita medir las consecuencias del manejo nutricional temprano sobre el crecimiento y desarrollo posteriores.

El uso prudente de las actuales recomendaciones puede contribuir a disminuir la incidencia de trastornos alimentarios y nutricionales en esta población de alto riesgo.

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