Resolución 1949 - E/2016
Ciudad de Buenos Aires, 02/11/2016
VISTO el Expediente N° 2002-8917-16-9 del registro del MINISTERIO DE
SALUD, y conforme la Ley de Ministerios N° 22.520 (T.O. por Decreto N°
438 del 12 de marzo de 1992), y sus modificatorias, y
CONSIDERANDO:
Que compete al MINISTERIO DE SALUD formular políticas y estrategias de
promoción y desarrollo destinadas a prevenir y/o corregir los efectos
adversos activos o potenciales del ambiente sobre la salud humana.
Que por ello debe intervenir en el estudio, reconocimiento y evaluación
de las condiciones ambientales de los lugares en los que pueda haber
presencia circunstancial o permanente de personas físicas.
Que es recomendable que esa intervención tenga carácter preventivo
procurando la disminución de la morbilidad por tóxicos y riesgos
químicos en todas las etapas del ciclo vital.
Que la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ha alertado y descripto el
estado del conocimiento con referencia a los peligros asociados con el
uso y consumo de aguas no aptas para humanos y animales.
Que las enfermedades de origen hídrico siguen constituyendo una importante causa de morbi-mortalidad en la población.
Que en el país se ha incrementado en forma sostenida el consumo y el
uso deportivo, recreacional y estético de un variado grado de tipos y
calidades de aguas, que en general coincide con el crecimiento
turístico, así como en las actividades agropecuarias e industria
agroalimentaria.
Que en el marco de los compromisos asumidos en la Reunión de Ministros
de Salud y de Ambiente de las Américas (MiSAmA, Mar del Plata 2005) el
MINISTERIO DE SALUD se ha comprometido a implementar y reforzar los
sistemas de vigilancia de la calidad de agua para uso y consumo humano,
desarrollar e implementar estrategias de cooperación tecnológicas para
prevenir o disminuir los riesgos derivados de la contaminación de las
aguas, promover el tratamiento y almacenamiento seguro del agua de
bebida en el lugar de uso para reducir efectos negativos para la salud,
desarrollar respuestas y conocimientos con un enfoque sistémico para la
gestión del agua, a fin de prevenir y controlar las enfermedades
transmisibles, y a fomentar programas de educación sanitaria como parte
de una estrategia amplia para la prevención de riesgos a la salud
asociados al agua.
Que el fenómeno de eutrofización de aguas dulces ha incrementado la
carga de nutrientes facilitando la proliferación masiva o floración de
cianobacterias y microalgas, siendo éste un fenómeno global con la
consecuente disminución de la calidad de agua como fuente para
distintos usos, en particular para el consumo en sus diversos aspectos
y para el uso recreativo.
Que la literatura científica internacional da cuenta del incremento de
las floraciones de cianobacterias, aumentando drásticamente el
deterioro de la calidad del agua ambiente por generación de olores
desagradables y el aumento de la toxicidad para humanos y animales por
exposición dérmica, ingesta e inhalación de aerosoles con cianotoxinas
o toxinas disueltas.
Que la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ha identificado cianobacterias como un problema de salud emergente.
Que la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD en su Monografía sobre la Evaluación
de los Riesgos Carcinogénicos para los Humanos, volumen 94 incluye las
toxinas de cianobacterias como posibles agentes cancerígenos.
Que el cambio climático es uno de los motores reconocidos de la
ocurrencia de las floraciones de cianobacterias potencialmente tóxicas
a nivel global y local.
Que las cianobacterias tienen una amplia distribución en el territorio nacional.
Que la exposición de la población por diferentes vías, ingesta,
inhalación o contacto dérmico, pueden traer aparejados numerosos
efectos negativos en la salud, siendo indispensable minimizar los
riesgos y reducir las consecuencias adversas para la salud a través de
actividades de prevención, abordando el diagnóstico a través del
Sistema de Atención Primaria de la Salud, atento a la ocurrencia de las
floraciones de cianobacterias potencialmente tóxicas en los cuerpos de
aguas.
Que el MINISTERIO DE SALUD estableció por Resolución Ministerial N° 125
de fecha 17 de febrero de 2016 las DIRECTRICES SANITARIAS PARA EL USO
SEGURO DE AGUAS RECREATIVAS, en cuyo cuerpo se abordan las Directrices
Sanitarias para cianobacterias en agua ambiente.
Que atento a la falta de herramientas metodológicas de abordaje en el
primer nivel de atención se hace necesario elaborar una Guía para el
Equipo de Salud.
Que a los efectos de satisfacer esta necesidad, la DIRECCIÓN NACIONAL
DE DETERMINANTES DE LA SALUD, en el marco del PROGRAMA DE CALIDAD DE
AGUA Y SALUD, a través del Grupo de Trabajo sobre Aspectos Sanitarios
de la Presencia de Cianobacterias en Aguas, creado por la Disposición
N° 02 de fecha 17 de enero de 2011 de la SUBSECRETARÍA DE RELACIONES
SANITARIAS E INVESTIGACIÓN, conformó un equipo multidisciplinario "ad
hoc”, con la participación de representantes del CENTRO DE LA REGIÓN
SEMIÁRIDA del INSTITUTO NACIONAL DEL AGUA (INA-CIRSA), de profesionales
médicos de especialidades conexas (toxicología, dermatología,
gastroenterología y pediatría) que prestan servicios en servicios
hospitalarios de la Provincia de Córdoba, de la ciudad de Concordia de
la Provincia de Entre Ríos, y en el Hospital Nacional "Prof. Dr.
Alejandro Posadas”, de la Universidad Nacional del Sur, y del Instituto
Nacional de Epidemiología “Dr. Juan Jara”-dependiente de la
ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTO DE SALUD "DR.
CARLOS G. MALBRAN” (ANLIS), a fin de redactar un documento base.
Que la COMISIÓN PERMANENTE PARA LA ELABORACIÓN Y REVISIÓN ANUAL DE
NORMAS DE CALIDAD PARA AGUAS DE USO Y CONSUMO HUMANO (COPERANCAUCH,
creada por Resolución de la Secretaría de Salud N° 58 de fecha 5 de
febrero de 1988 y modificatorias), fue convocada en consulta y realizó
la revisión técnica de las Guías, acordando el texto que aquí se
aprueba, con la participación de representantes del SERVICIO DE
BACTERIOLOGÍA SANITARIA del INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS de la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS
DE SALUD “DR. CALOS G. MALBRÁN (ANLIS), en virtud de lo establecido en
el artículo 2° de la Resolución Ministerial N° 1521 de fecha 10 de
diciembre de 2008, y de los servicios de Alergia y de Gastroenterología
del HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS ?DR. CARLOS G. DURAND”, de la Sección de
Dermatología del HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “JOSÉ M. PENNA”, de la
ASOCIACIÓN DE ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA DE “BUENOS AIRES” (AAIBA), de
la Unidad de Toxicología del HOSPITAL GENERAL DE NIÑOS “DR. PEDRO DE
ELIZALDE” y del HOSPITAL SAN JOSÉ de Nueva Federación, Provincia de
Entre Ríos, en virtud de lo establecido en el artículo 3° de la
Resolución (MSN) N° 1045 de fecha 10 de noviembre de 2000.
Que el presente acto ha sido propiciado por la DIRECCIÓN NACIONAL DE
DETERMINANTES DE LA SALUD que, en virtud de lo establecido por la
Decisión Administrativa N° 498 de fecha 20 de mayo de 2016, es
responsable de asistir en el análisis y evaluación de los determinantes
socio-ambientales de la salud, promoviendo su difusión y utilización
apropiada, y la SUBSECRETARÍA DE RELACIONES INSTITUCIONALES, que en
virtud de lo establecido por el Decreto N° 884 de fecha 25 de julio de
2016 es responsable de participar en la implementación de las políticas
vinculadas a los determinantes socio ambientales de la salud.
Que la Dirección General de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.
Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas
por la “Ley de Ministerios T.O. 1992”, modificada por Ley N° 26.338.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1° — Apruébase la GUÍA PARA EL EQUIPO DE SALUD - EXPOSICIÓN A
CIANOBACTERIAS / CIANOTOXINAS EN AGUA Y EFECTOS EN SALUD, que como
ANEXO I (IF-2016-02821046-APN-DD#MS) forma parte de la presente.
ARTÍCULO 2° — Comuníquese publíquese, dése a la Dirección Nacional de
Registro Oficial y archívese. — JORGE DANIEL LEMUS, Ministro,
Ministerio de Salud.
EXPOSICIÓN A CIANOBACTERIAS/CIANOTOXINAS EN AGUA Y EFECTOS EN SALUD
GUÍA PARA EL EQUIPO DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL
DIRECCIÓN NACIONAL DE DETERMINANTES DE LA SALUD
SUBSECRETARÍA DE RELACIONES INSTITUCIONALES
SECRETARÍA DE RELACIONES NACIONALES E INTERNACIONALES
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN
AÑO 2016
ÍNDICE
01. DESTINATARIOS
02. INTRODUCCIÓN
03. CIANOTOXINAS DE IMPORTANCIA SANITARIA PARA LA SALUD PÚBLICA
04. CIANOBACTERIAS PRESENTES EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
05. GÉNEROS DE CIANOBACTERIAS DOMINANTES DETECTADOS HASTA AHORA EN NUESTRO PAÍS
06. OCURRENCIA DE FLORACIONES DE CIANOBACTERIAS POTENCIALMENTE TÓXICAS CON GÉNEROS DOMINANTES DE LA REPÚBLICA ARGENTINA - 2015
07. EFECTOS EN LA SALUD HUMANA
7.1. FORMAS DE EXPOSICIÓN
7.2. VIAS DE EXPOSICIÓN
7.3. CUADRO CLÍNICO
7.4. DEFINICIÓN DE CASO
7.5. TRATAMIENTO
08. RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN FRENTE A CASO SOSPECHOSO DE EXPOSICIÓN A CIANOBACTERIAS/ CIANOTOXINAS
09. FACTORES DE RIESGO
10. CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL
11. FLUJOGRAMA DE MEDIDAS DE RESCATE Y TRATAMIENTO
12. EL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIÓN DE LOS INTOXICADOS CON CIANOTOXINAS
13. VIGILANCIA ACTIVA DE CASOS DE ORIGEN LABORAL
14. FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASOS
15. VALORES GUÍAS SEGÚN LA OMS PARA PRÁCTICA SEGURA EN EL MANEJO DE
AGUA DE BAÑO QUE CONTENGAN CÉLULAS CIANOBACTERIALES, DE ACUERDO AL
NIVEL DE PROBABILIDAD DE EFECTOS ADVERSOS EN HUMANOS (2003)
16. BIBLIOGRAFÍA
17. EQUIPO DE REDACCIÓN Y REVISIÓN
1. DESTINATARIOS
Esta guía está dirigida a los integrantes del Equipo de Salud como
orientación para la atención de personas presuntamente intoxicadas por
exposición a cianobacterias/cianotoxinas.
2. INTRODUCCIÓN
En la actualidad, uno de los principales problemas asociados a la
calidad de aguas superficiales es la eutrofización. Los ambientes
eutróficos se caracterizan por una alta concentración de nutrientes,
particularmente de fósforo y nitrógeno, que favorecen el desarrollo o
proliferación de distintos grupos de microalgas y bacterias y en
particular de cianobacterias. La eutrofización es un proceso que puede
darse de modo natural en períodos muy largos de tiempo, pero debido a
la acción antrópica, por la presencia de fuentes de contaminación
puntuales o difusas, y además por el cambio climático, este proceso se
ha acelerado y en su evolución está produciendo impactos negativos
ambientales, sociales, económicos y sanitarios a nivel regional y
global.
Las Cianobacterias son organismos microscópicos, bacterias
Gram-negativas que contienen clorofila, lo que les permite realizar
fotosíntesis, y ficocianinas como pigmento accesorio. Por la
senescencia natural, cuando las células mueren, el pigmento azul queda
evidenciado adherido a rocas, paredes, o por su aparición en el agua.
Por ello históricamente se las ha identificado como algas verde-azules.
Están presentes en aguas dulces, saladas, salobres y zonas de mezcla de
estuarios.
En la comunidad científica existen dos criterios en lo que se refiere a
su clasificación: una que incluye a estos organismos dentro del grupo
de las algas verde-azules y los clasifica de acuerdo al Código
Internacional de Nomenclatura Botánica y otra que considera que son
bacterias y los clasifica según el Código Internacional de Nomenclatura
de Bacterias.
Muchas especies de cianobacterias producen toxinas (cianotoxinas), que
están contenidas en la célula o son exudadas al medio, por lo que
pueden aparecer disueltas en el agua, constituyéndose en un problema
significativo para la salud humana y animal.
La Organización Mundial de la Salud ha identificado a las cianobacterias como un problema de salud emergente.
Las cianotoxinas en el agua han sido consideradas un tema de interés en
las últimas dos décadas, sobre todo en países en los cuales ya se ha
avanzado más en esta temática.
En nuestro país se llevan a cabo programas de monitoreo en cuerpos de
agua debido al aumento de desarrollo masivo de cianobacterias,
determinando su categoría taxonómica, densidad en cél/ml y
ocasionalmente de sus toxinas (en aguas recreacionales y en fuentes de
abastecimiento para potabilización), estando a cargo los mismos por el
sector extra salud, como instituciones nacionales, provinciales,
binacionales o universidades.
3. CIANOTOXINAS DE IMPORTANCIA SANITARIA PARA LA SALUD PÚBLICA
El estudio de los géneros de cianobacterias de mayor presencia y
capacidad de crecer hasta alcanzar una floración o “bloom”, y al mismo
tiempo presentar toxicidad, es un desafío para la salud pública.
En base a las revisiones de estudios epidemiológicos, de reportes de
casos en humanos y en mamíferos, y de estudios experimentales de
laboratorio, se han clasificado las cianotoxinas en 4 grupos
principales:
1. Hepatotoxinas
2. Citotoxinas
3. Dermatotoxinas
4. Neurotoxinas
Los taxones más estudiados en cuanto al efecto de las cianotoxinas
presentes en cada uno a nivel de género (y algunos a nivel de especie)
en cuanto a su mecanismo de acción, órgano blanco primario en mamíferos
y DL50 en ratones han sido recopilados durante los últimos 15 años,
siendo los más representativos los que figuran en la tabla siguiente:
Tabla A.- CIANOTOXINAS DETECTADAS, TAXÓN DEL CUAL HA SIDO AISLADA, Y ÓRGANO BLANCO PRIMARIO EN MAMÍFEROS*
* - La dosis necesaria para matar el 50% de los animales
expuestos. Adaptación: a partir de información de Churro C., Dias E. y
Valério E.-Portugal.
Basada en la información de: Chorus et al., 2000; Carmichael, 2001;
Codd et al., 2005; Stewart et al., 2006; van Apeldoom et al., 2007;
Bláha et al., 2009; Valério et al., 2010; Mihali et al., 2009.
Adaptada de: Directrices Sanitarias para uso seguro de Aguas
Recreativas - Módulo I: Directrices sanitarias para cianobacterias en
agua ambiente. Ministerio de Salud - Resolución Ministerial 125/2016.
4. CIANOBACTERIAS PRESENTES EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
La lista de cianobacterias detectadas corresponde a la Tabla A, en
donde se detallan los Géneros presentes en aguas continentales a los
efectos de la presente guía.
Hay que tener en cuenta que no se puede descartar la aparición en agua
marina de florecimientos de especies potencialmente tóxicas adaptadas a
la salinidad.
5. GÉNEROS DE CIANOBACTERIAS DOMINANTES DETECTADOS HASTA AHORA EN NUESTRO PAÍS:
De todos los géneros de cianobacterias llamamos dominantes a aquellos
más exitosos en la competencia interespecífica y en su adaptación a
condiciones limitantes. La dominancia en nuestro país sigue
aproximadamente a los patrones de ocurrencia globales.
Se presentan los mismos en la siguiente figura 1:
Nota: Desde el año 2008 el Género Dolichospermum corresponde a ex -Anabaena, pero solo la fitoplanctónica (superficial).
La bentónica se sigue llamando Anabaena.
La dispersión de las especies dominantes cubre casi todo el territorio
nacional, y las floraciones se manifiestan en cuerpos de agua cuyo
contenido de nutrientes —nitrógeno y fósforo— favorecen el crecimiento
desmedido de la densidad cianobacterial: embalses, lagos, ríos,
lagunas, humedales, con mayor densidad de población alrededor de los
mismos (según Censo Nacional 2010).
Se aclara que no todas las manchas verdes o “verdín” pertenecen a
cianobacterias en general, ni a las cianobacterias potencialmente
tóxicas, ya que hay al menos unas 300 especies de microalgas que
producen estas coloraciones.
6. OCURRENCIA DE FLORACIONES DE CIANOBACTERIAS POTENCIALMENTE TÓXICAS CON GÉNEROS DOMINANTES DE LA REPÚBLICA ARGENTINA - 2015
Géneros:
Microcystis spp;
Dolichospermum spp (ex - Anabaena); Planktothrix spp; Aphanizomenon
spp, Chroococcus spp; Pseudoanabaena spp; Cylindrospermopsis spp.
Recopilación 2015:
Depto. de Salud Ambiental - DINADESAI - MSAL
Centro de Tecnología del Uso del Agua - Instituto Nacional del Agua - MINPLAN
Dirección de Conservación y Protección de Recursos Hídricos - MINPLAN
7. EFECTOS EN LA SALUD HUMANA
La OMS distingue dos categorías de efectos en la salud:
1. Síntomas asociados con irritación de piel y reacciones alérgicas,
resultantes de la exposición a sustancias cianobacteriales no conocidas.
2. Efectos potencialmente más severos, debidos a la exposición a altas
concentraciones de cianotoxinas ya conocidas, particularmente
microcistinas, que son las de mayor ocurrencia y las más estudiadas.
Las últimas evidencias han centrado el foco en tres cianotoxinas: microcistina-LR, anatoxina-a y cilindrospermopsina.
La microcistina-LR es una de las 100 congéneres de microcistinas
conocidas y es generalmente considerada una de las microcistinas más
tóxicas.
Tanto el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) como la
Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los EEUU han acordado en la
dificultad de establecer guías al respecto, por la falta de capacidad
para tratar con mezclas de congéneres múltiples de toxinas, la ausencia
de métodos analíticos de probada efectividad para cumplir con el
monitoreo de las mismas y la ausencia de estándares certificados.
La exposición a microcistina puede causar lesiones agudas y crónicas,
dependiendo de la dosis y la duración de la exposición. El daño
subagudo en el hígado es muy probable que pueda pasar desapercibido,
hasta niveles cercanos a daños severos agudos.
La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer-IARC ha
clasificado a la microcistina-LR como posible carcinogénico (Grupo 2B)
para los seres humanos, estableciendo que existen pruebas limitadas de
asociación con cáncer en seres humanos, y pruebas insuficientes de
asociación con cáncer en animales de experimentación.
La ausencia de una relación dosis - respuesta, y por lo tanto la
determinación de un umbral, hace difícil actualmente recomendar una
guía cuantitativa. Consecuentemente el foco de emisión de alertas se
encuentra en el peligro que presentan las cianotoxinas y el potencial
de efectos adversos en la salud más serios, tales como en el sistema
nervioso y desórdenes gastrointestinales.
Estudios de casos demuestran que concentraciones letales de toxinas
cianobacteriales pueden estar presentes aún en ausencia de células
cianobacteriales toxigénicas detectables, ya que las toxinas permanecen
después de la senescencia celular natural por diversos períodos de
tiempo.
7.1. FORMAS DE EXPOSICIÓN
Las actividades recreacionales o laborales de mayor exposición
potencial son: práctica de natación y buceo, la actividad de
guardavidas, enseñanza, entrenamiento y práctica de deportes acuáticos
(esquí acuático, surfeo simple o a vela, motos de agua y en menor grado
por práctica de canotaje, remos, navegación a vela, y práctica de
kayak). También en actividades de pesca y piscicultura, de agricultura
(arrozales), trabajadores de plantas potabilizadoras e hidroeléctricas,
entre otras.
7.2. VIAS DE EXPOSICIÓN
7.2.1. ORAL: es la principal vía de exposición a cianotoxinas, siendo
importante a través de la ingestión de agua de bebida contaminada por
cianobacterias/cianotoxinas.
La ingesta de agua involuntaria conteniendo cianotoxinas puede también
ocurrir accidentalmente al nadar. Es más probable que ocurra en
contacto con las aguas recreativas, especialmente en los embalses,
lagos, o ríos turbios por presencia de floraciones y con pérdida de su
color original.
El riesgo de ingestión accidental es especialmente alto para los niños
que juegan en zonas cercanas a la costa, donde existe tendencia a la
acumulación de espumas cianobacteriales durante la floración o “bloom”.
7.2.2. INHALATORIA: el ingreso mediante esta vía es frecuente por
aspiración de aerosoles conteniendo toxinas solubles en agua,
especialmente a través de actividades acuáticas recreativas durante la
práctica del esquí acuático, surfeo a vela o uso de motos de agua.
7.2.3. DÉRMICA: por contacto directo de la piel con el agua y/o con la
floración en forma de nata depositada en las playas. Es poco probable
que las cianotoxinas crucen la barrera dérmica y entren al torrente
sanguíneo. El efecto de la exposición dérmica a los componentes de las
membranas celulares es de irritación cutánea y en menor medida
manifestaciones por contacto. Muchas cianobacterias producen
endotoxinas formados por complejos con proteínas y fosfolípidos, que no
sólo producen irritación dérmica sino actúan como irritantes gástricos
y alergénicos en humanos y en animales. Es la vía de exposición más
frecuente en actividades recreativas.
7.3. CUADRO CLÍNICO
Según las vías de exposición, los cuadros pueden ser
gastrointestinales, hepáticos, respiratorios, cutáneo- mucosos o
neurológicos.
Según la intensidad, las manifestaciones clínicas pueden ser:
1. Leves: manifestaciones cutáneo-mucosas, gastrointestinales y
respiratorias sin compromiso del estado general, sin comorbilidades
asociadas.
2. Moderadas: presencia de comorbilidades. Aparición de nueva
sintomatología y/o incremento de los síntomas preexistentes,
gastrointestinales, respiratorios y neurológicos.
3. Graves: severos síntomas gastrointestinales, evidencia de
hepatotoxicidad. Alteraciones neurológicas severas. Compromiso de la
función respiratoria.
7.4. DEFINICIÓN DE CASO
Caso sospechoso: cualquier persona con exposición al agua de bebida o
de uso recreacional, o laboral, con sospecha de floración de
cianobacterias potencialmente tóxicas y/o contaminación con
cianotoxinas y la aparición de alguno de los síntomas asociados o
signos y síntomas de alarma (trastornos gastrointestinales, dificultad
respiratoria, síntomas neurológicos, afecciones en los ojos y oídos,
signos cutáneos) teniendo en cuenta tiempo y grado de exposición y la
existencia de factores de riesgo, sin identificación de otra causa
aparente de la enfermedad.
Caso probable: cumple con los criterios de caso sospechoso y se asocia
a la confirmación por laboratorio de la existencia de toxinas en el
agua, durante la exposición.
Caso confirmado: cumple criterio de caso probable y se asocia con prueba de laboratorio confirmatoria y/o nexo epidemiológico.
Actualmente en nuestro país no se encuentran sistematizados los datos de laboratorio.
Ante un caso sospechoso o probable, ¿qué debemos tener en cuenta
La conexión epidemiológica entre la sintomatología y la exposición a la
fuente en estado de floración o “bloom”. Incluir diagnósticos
diferenciales.
Se evalúa la exposición del paciente según la presentación clínica y diagnóstico diferencial, según el Cuadro:
Exposición, Presentación Clínica y Diagnóstico Diferencial*
*Adaptación de Kansas Environmental Health - EEUU - 2012
Adaptado de: Directrices Sanitarias para uso seguro de Aguas
Recreativas - Módulo I: Directrices sanitarias para cianobacterias en
agua ambiente. Ministerio de Salud - Resolución Ministerial 125/2016.
Modificado por: Dpto. de Salud Ambiental - DINADESAI - MSAL- y Hosp. Nac. “Prof. A. Posadas” - MSAL - 2016.
7.5. TRATAMIENTO
1.- No existen en la actualidad tratamientos específicos, antídotos ni vacunas.
2.- El tratamiento se basa en descontaminación si la exposición es
reciente, medidas de sostén, mantenimiento de la vía aérea permeable, y
terapéutica sintomática de las manifestaciones que aparezcan.
3.- Con signos y síntomas persistentes o de gravedad: internación para
observación, hidratación parenteral, monitoreo de electrolitos,
vigilancia de enzimas hepáticas y soporte respiratorio y cardíaco.
8. RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN FRENTE A CASO SOSPECHOSO DE EXPOSICIÓN A CIANOBACTERIAS/CIANOTOXINAS
9. FACTORES DE RIESGO
a.- Las personas más sensibles y vulnerables son:
- Ancianos, embarazadas.
- Niños menores de 5 años, especialmente con desnutrición moderada o grave.
- Personas con inmunosupresión, diabetes, cáncer, HIV, trasplante, inmunodeficiencias primarias y secundarias.
- Personas con problemas crónicos hepáticos, renales, respiratorios o
con sensibilidad individual a las toxinas de las cianobacterias.
- Personas con enfermedades crónicas preexistentes: asma, diabetes,
dermatológicas (psoriasis, dermatitis), patologías cardíacas,
patologías renales y/o hepáticas previas, pacientes en tratamiento con
hemodiálisis o inmunocomprometidos, tuberculosis.
- Personas que desarrollan actividades en medio acuático: guardavidas,
pescadores, deportistas y entrenadores, agricultores, personal de
centrales hidroeléctricas, prefectura, acuicultores. Estos pueden, o
no, ser más vulnerables si pertenecen a alguno de los grupos
descriptos, o ser sólo personas con mayor riesgo por mayor exposición.
b.- Animal centinela
Las mascotas, en particular los perros, son más sensibles a las toxinas
que los niños y manifiestan efectos visibles de su intoxicación en
tiempo de minutos a horas, por su bajo peso y su comportamiento en el
agua al salir a la playa. Por ello se los denomina animal centinela.
10. CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL
Si se observan con cierta regularidad manchas verdosas (similares a
pintura verde) o verdín, o aguas cuyas condiciones permitan el
desarrollo o crecimiento de cianobacterias es peligroso:
- Vivir frente al embalse, lago, río, humedal.
- Tomar agua sin tratamiento adecuado o insuficiente descontaminación.
- Usar el agua para regar la huerta sin algún tratamiento previo.
- Alimentarse de peces obtenidos por pesca directa del cuerpo de agua.
- Trabajar en contacto directo o indirecto, o contacto parcial o total con el agua ambiente.
11. FLUJOGRAMA DE MEDIDAS DE RESCATE Y TRATAMIENTO
12. EL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIÓN DE LOS INTOXICADOS CON CIANOTOXINAS DEBERÁ:
Conocer la problemática ambiental y sanitaria de las cianobacterias y cianotoxinas.
Conocer la información en la Historia Clínica de una exposición del
paciente a cianobacterias, por uso y consumo de agua ambiente, o
exposición laboral.
Conocer la ocurrencia simultánea de un bloom cianobacteriano en el lago, embalse, río.
Conocer otras fuentes de cianotoxinas (ej.: administración de
suplementos dietarios como: Spirulina sp contaminada con microcistina,
o Aphanizomenon flos aquae, productora de microcistina) Dar seguimiento
a los casos.
13. VIGILANCIA ACTIVA DE CASOS DE ORIGEN LABORAL
Aunque las cianotoxinas no estén como agentes en el listado de
Enfermedades Profesionales (Decreto 658/96 del PEN), ante la aparición
de signo sintomatología post exposición, el trabajador deberá denunciar
el caso al empleador y concurrir a la consulta médica en la ART que le
corresponda si está en relación de dependencia, o en su defecto al
centro de APS más cercano si es un trabajador informal.
El trabajador dejará sus tareas habituales cesando la exposición hasta
que el cuadro clínico haya desaparecido y sólo se reintegrará cuando
las condiciones del ambiente de trabajo se hayan normalizado.
14. FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASOS
15. VALORES GUÍAS SEGÚN LA OMS (2003)
TABLA B: VALORES GUÍAS DE LA OMS PARA
PRÁCTICA SEGURA EN EL MANEJO DE AGUA DE BAÑO QUE CONTENGAN CÉLULAS
CIANOBACTERIALES, DE ACUERDO AL NIVEL DE PROBABILIDAD DE EFECTOS
ADVERSOS EN HUMANOS (OMS 2003)*
Los valores guía de la Organización Mundial de la Salud para
conteo de células y toxinas de cianobacterias están basados en
categorías de riesgo e investigación de campo.
*Tabla B: Directrices Sanitarias para uso seguro de Aguas Recreativas -
Módulo I: Directrices sanitarias para cianobacterias en agua ambiente.
Ministerio de Salud - Resolución Ministerial 125/2016.
16. BIBLIOGRAFÍA
1.-WHO. Guidelines for Safe Recreational Water Environments - Vol. I - Coastal and fresh waters (2003).
http://whglibdoc.who.int/publications/2003/9241545801.pdf
2.-Manganelli M, Scardala S, Stefanelli M, Palazzo F, Funari E, Vichi
S, Buratti FM, Testai E. Emerging health issues of cyanobacterial
blooms. Ann Inst. Sanita 48(4) 415-428. (2012).
http://www.scielosp.org/pdf/aiss/v48n4/a09v48n4.pdf
3.-Ministerio de Salud de la Nación-Cianobacterias como Determinantes
Ambientales de la Salud. Serie: Temas de Salud Ambiental N° 5. (2011).
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000334cnt-05-Cianobacterias.pdf
4.-Vazquez - Coriano L. Developing a tool to help states address
Cyanobacteria Harmful Algal Blooms (HABS) in freshwater and drinking
water 2010 - 2011. Environmental Public Health Leadership Institute
Fellow. (2011).
http://www.heartlandcenters.slu.edu/ephli/finalprojects2011/27Vazquez-CorianoLesley.pdf
5.-Ohio Department of Health - ODH- Harmful Algal Bloom-related Illness Surveillance System (HABISS) (2010).
http://www.odh.ohio.gov/.../media/ODH/ASSETS/Files/eh/HABs/HABhumanillnessreportingform.ashx
6.-Churro C, Dias E, Valerio E Risk Assessment of Cyanobacteria and
Cyanotoxins, the Particularities and Challenges of Planktothrix spp.
Monitoring. (2012).
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/35502.pdf
7.-Ministerio de Salud de la Nación-Directrices Sanitarias para uso
seguro de Aguas Recreativas - Módulo I: Directrices sanitarias para
cianobacterias en agua ambiente. Resolución Ministerial N° 125/2016
8.-MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 154- POISINDEX (R) MANAGEMENTS - BLUE-GREEN ALGAE. 1974-2012 Thomson Reuters.
17. EQUIPO DE REDACCIÓN
Tatiana Petcheneshsky
Ricardo Benítez
Eduardo Rodríguez
Marcelo Hansen
Pablo Ivaldi
Ernesto de Titto |
Dirección Nacional de Determinantes de la Salud - DINADESA - Ministerio de Salud |
Ana Illanes |
Departamento de Ciencias de la Salud - Universidad Nacional del Sur |
Analía Cardozo |
Pediatra-profesional independiente - Concordia, Grupo de Trabajo Cianobacterias |
Guillermo Saucedo |
Hospital “D.C. Masvernat” - Concordia, Grupo de Trabajo Cianobacterias |
Marcia Ruiz |
Instituto Nacional del Agua (INA-CIRSA) - Subsecretaría de Recursos
Hídricos - Ministerio del Interior, Obras Públicas y Vivienda |
Marta María Méndez |
Centro Nacional de Intoxicaciones-Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas” - Ministerio de Salud |
Nilda Gait |
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba, Centro Referencial Provincial de Toxicología |
Silvina Lavayén |
Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. J. H. Jara” - ANLIS - Malbrán - Ministerio de Salud |
EQUIPO DE REVISION: COPERANCAUCH
María T. Yanicelli |
Hosp. Gral. de Niños Pedro de Elizalde, Unidad de Toxicología |
Alberto Tolcachier |
Sección Alergia, Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand”, CABA. |
Alberto Cicerán |
Asociación Asma, Alergia e Inmunología Buenos Aires (AAIBA) |
Carlos Brodersen |
Unidad de Gastroenterología, Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand” |
Paula Carfagnini |
Unidad de Gastroenterología, Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand” |
Marta La Forgia |
Sección Dermatología, Hospital General de Agudos “Dr. José María Pena”, CABA |
Maria Isabel Farace |
Servicio de Bacteriología Sanitaria Instituto “Dr. C. Malbrán” - ANLIS, MSAL |
Daniel Benítez |
Hospital San José-Federación - E. Ríos |
Ernesto de Titto
Eduardo Rodríguez
Pablo Ivaldi
Tatiana Petcheneshsky
Sonia Sagardoyburu
Marcelo Hansen
Ricardo O. Benítez |
Dirección Nacional de Determinantes de la Salud - DINADESA - Ministerio de Salud |
IF-2016-02821046-APN-DD#MS
e. 07/11/2016 N° 83214/16 v. 07/11/2016