MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución 163/2018
RESOL-2018-163-APN-SSS#MSYDS
Ciudad de Buenos Aires, 24/10/2018
VISTO el EX-2018-52225936-APN-GGE#SSS del registro de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, las Leyes Nº 24.240 y Nº
26.682, los Decretos Nº 1991 de fecha 29 de noviembre de 2011 y N° 1993
de fecha 30 de noviembre de 2011, y
CONSIDERANDO:
Que la Ley N° 26.682 establece el marco regulatorio de la Medicina
Prepaga, alcanzando a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el
tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista
en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y
rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una
modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea
en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al
efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Que el artículo 4° del Decreto Nº 1993/2011, reglamentario de dicha
Ley, determina que el MINISTERIO DE SALUD es la autoridad de aplicación
de la Ley Nº 26.682, a través de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD, organismo descentralizado de su Jurisdicción.
Que en el marco de esta ley es obligación ineludible de las Entidades
de Medicina Prepaga asegurar a sus afiliados las prestaciones pactadas
y establecidas legalmente, ya que si bien su actividad reviste carácter
comercial, se ordena a proteger los derechos fundamentales a la vida,
salud e integridad de las personas (artículos 33, 42, 75, inciso 22, y
ccdtes. de la Constitución Nacional, artículo 3º de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, artículos 4º y 5º de la Convención
Americana de Derechos Humanos, entre otros).
Que la experiencia recabada a través de la intervención en diversos y
variados reclamos por parte de este organismo ha evidenciado que
existen situaciones en donde un beneficiario cuenta con cobertura
médico asistencial de una de las entidades de medicina prepaga, sea en
forma directa o indirecta, y en el curso de la relación contractual,
por alguna circunstancia, se produce un cambio en su condición de
afiliación o tipo de cobertura que puede representarle el cese de su
cobertura.
Que en tales situaciones, esta autoridad de aplicación ha interpretado
en numerosos dictámenes que “el usuario que haya contado con la
cobertura médico asistencial de una de las entidades comprendidas en el
marco normativo de la medicina prepaga, y que por alguna circunstancia
avizore un cambio en su condición de afiliación que pueda implicar el
cese de su cobertura, tiene derecho a solicitar la continuidad en la
misma, en alguno de los planes que la entidad de que se trate, se
encuentre ofreciendo”.
Que en los casos referidos, no existe propiamente una nueva admisión
sino un cambio en la modalidad de afiliación que puede, según los
casos, traer inevitablemente aparejado un cambio de plan, con el fin de
continuar gozando de cobertura por parte de la entidad de pertenencia.
Que, como tal, el cambio en la modalidad de afiliación o de plan supone
una continuidad en la entidad, y la continuidad está prevista en la
normativa como una situación a la que se le asigna determinados efectos
jurídicos.
Que se trata de una continuidad jurídica y no meramente fáctica, que
conlleva determinadas consecuencias en derecho, como por ejemplo el
reconocimiento de la antigüedad que, previsto en el artículo 15 de la
Ley N° 26.682 para la contratación grupal o corporativa, desde una
interpretación comprehensiva y coherente del plexo normativo, resulta
extensiva a todo cambio de plan.
Que en este contexto, deviene necesario regular y explicitar la forma
en que habrá de producirse la continuidad de afiliación y sus efectos
jurídicos, tanto en la generalidad de los casos como especialmente
respecto de los distintos supuestos específicos que se desprenden de la
normativa.
Que en dicho contexto, corresponde regular la continuidad de la
relación contractual prestacional en los casos de contrataciones
grupales o corporativas, fallecimiento del afiliado titular, cambios de
plan, falta de pago de cuotas, los tratamientos en curso al momento de
la modificación en la afiliación, el impacto en las contrataciones que
involucren a un grupo familiar, entre otros aspectos.
Que para la determinación de tales aspectos, resulta necesario
establecer reglas claras que aseguren el cumplimiento de la ley al
tiempo que brinden transparencia y previsibilidad, tanto a los
afiliados como a las Entidades de Medicina Prepaga.
Que corresponde tener presente que el artículo 17 del Decreto Nº
1993/2011, en su cuarto párrafo, prevé que la diferenciación del valor
de cuota por plan y grupo etario solo podrá darse al momento del
ingreso del usuario al sistema y que, una vez ingresado, la cuota sólo
podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados.
Que las Gerencias de Gestión Estratégica y de Asuntos Jurídicos han tomado la intervención de su competencia.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones
conferidas por los Decretos N° 1615 de fecha 23 de diciembre de 1996,
Nº 1993 de fecha 30 de noviembre de 2011, N° 2710 de fecha 28 de
diciembre de 2012, y N° 717 de fecha 12 de septiembre de 2017.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1º.- Todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por
parte de una entidad de medicina prepaga comprendida en el artículo 1º
de la Ley Nº 26.682, bajo cualquier modalidad de contratación, sea en
forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia sufra un
cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá
derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los
planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación
alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le
pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones
preexistentes.
Cuando en la normativa aplicable no se indique otro plazo para la
situación específica de que se trate, la solicitud de continuidad
deberá realizarse dentro de los SESENTA (60) días hábiles de conocido
por el usuario el cambio en la condición de afiliación y/o tipo de
cobertura.
ARTÍCULO 2º.- En los supuestos del artículo anterior, los integrantes
del grupo familiar gozarán del mismo derecho, sin perjuicio de la
actitud que adopte el titular u otros miembros del grupo, resultando de
aplicación lo dispuesto en el último párrafo del artículo 13 del
Decreto Nº 1993/11, reglamentario de la Ley Nº 26.682, para el caso de
que fuere el titular quien optare por no continuar con la afiliación.
ARTÍCULO 3º.- En los casos en que la modificación en la situación de
afiliación se produzca debido al fallecimiento del afiliado titular, la
presente Resolución resultará de aplicación supletoria y complementaria
a lo previsto en el artículo 13 del Decreto N° 1993/2011.
ARTÍCULO 4º.- Los usuarios adheridos por contratación grupal o
corporativa en los términos del artículo 15 de la Ley N° 26.682 podrán
solicitar su adhesión directa y la de su grupo familiar a cualquiera de
los planes que comercialice al público en general la entidad de
medicina prepaga contratada, en los siguientes casos:
a. Cuando hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa
que realizó el contrato con la entidad, dentro de los SESENTA (60) días
hábiles del distracto;
b. Cuando por cualquier motivo se resolviese el contrato que la empresa
realizó con la entidad de medicina prepaga, dentro de los SESENTA (60)
días hábiles de haber conocido el usuario dicho cambio.
En ambos casos, conservarán la antigüedad que detentasen en la entidad,
sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva
afiliación. No se les podrá exigir tampoco valor diferencial alguno en
concepto de situaciones preexistentes.
ARTÍCULO 5º.- En los casos de continuidad del vínculo contractual
determinada en el artículo anterior, las entidades comprendidas en el
artículo 1º de la Ley Nº 26.682 deberán efectuar la incorporación del
afiliado y su grupo familiar, si lo hubiere, al plan elegido, debiendo
respetarse lo estipulado en el último párrafo del artículo 26 del
Decreto Nº 1993/2011, reglamentario del Derecho a la Equivalencia
consagrado en el artículo 26 de la Ley Nº 26.682.
ARTÍCULO 6º.- El valor de cuota aplicable en dichos supuestos será el
equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la elección,
se halle fijada para un nuevo ingresante situado en la franja etaria
que corresponda a la edad que tenía el afiliado grupal o corporativo al
momento de su afiliación originaria al plan del que proviene.
ARTÍCULO 7º.- La cuota determinada conforme lo establecido en el
artículo anterior, recién comenzará a devengarse una vez trascurrido el
plazo de SESENTA (60) días hábiles previsto en el último párrafo del
artículo 15 de la Ley Nº 26.682. Durante dicho plazo, las entidades
comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 deberán mantener al
usuario y a su grupo familiar la misma cobertura del plan corporativo
del que provienen, sin derecho a cobrar contraprestación alguna al
afiliado, sin perjuicio de lo que acuerde o hubiere acordado con el
empleador o empresa contratante del plan corporativo.
ARTÍCULO 8º.- Los usuarios de medicina prepaga que resulten
beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las
Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661, cuando el valor de la cuota sea abonado
total o parcialmente con recursos de la Seguridad Social previstos como
obligatorios en dichas leyes u otros regímenes especiales, que por
cualquier causa interrumpan el vínculo con el Agente del Seguro de
Salud del que eran beneficiarios, podrán continuar con o sin su grupo
familiar, contratando en forma directa el plan del que gozaban o
cualquier otro plan que comercialice al público en general la entidad a
la que estén afiliados. En dicho supuesto conservarán la antigüedad que
detentasen en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser
considerada como una nueva afiliación ni se les pueda exigir valor
diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes. Gozarán
asimismo de los derechos previstos en los artículos 5° y 6° de la
presente Resolución.
ARTÍCULO 9º.- Los cambios de plan dentro de una misma entidad,
cualquiera sea la modalidad de contratación, no podrán nunca ser
considerados como una nueva afiliación ni se podrá exigir al titular
y/o su grupo familiar valor diferencial alguno en concepto de
situaciones preexistentes.
Sin perjuicio de ello, en el caso de cambio a un plan superior, las
entidades podrán establecer plazos de permanencia mínimos en dicho
plan, los que deberán ser previamente comunicados al afiliado y no
podrán ser superiores a un año.
ARTÍCULO 10.- En los casos de falta de pago de TRES (3) cuotas íntegras
y consecutivas, se entenderá que existe continuidad de la relación
contractual y las Entidades de Medicina Prepaga no podrán resolver el
contrato cuando:
a. La entidad no hubiere enviado la intimación fehaciente prevista en
el artículo 9º, apartado 2º, inciso a, del Decreto Nº 1993/2011, luego
de encontrarse impagas en forma íntegra TRES (3) cuotas consecutivas,
sin perjuicio de cualquier intimación que hubiera cursado previamente.
b. El afiliado abonare dichas cuotas dentro de los DIEZ (10) días
hábiles de cursada la intimación fehaciente referida en el inciso
anterior.
c. La entidad no hubiere comunicado fehacientemente al afiliado la
resolución del vínculo contractual y éste abonare las TRES (3) cuotas
debidas, aún si lo hiciere fuera del plazo de DIEZ (10) días previsto
en el artículo 9º, apartado 2º, inciso a), del Decreto Nº 1993/2011.
En todos los casos, el afiliado y su grupo familiar conservarán la antigüedad que posean en la entidad.
ARTÍCULO 11.- Toda cláusula incluida en los contratos grupales o
corporativos, o bien en los contratos celebrados por las entidades
comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 con los usuarios,
vigente a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolución,
que se oponga a lo establecido en la misma, será nula y se entenderá no
escrita, sin perjuicio de la validez del resto del contrato.
Las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682
deberán adecuar las cláusulas de dichos contratos a fin de evitar su
colisión con lo establecido en la presente Resolución.
ARTÍCULO 12.- La presente Resolución entrará en vigencia el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial.
ARTÍCULO 13.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN
NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y, oportunamente, archívese. Sandro
Taricco
e. 26/10/2018 N° 80751/18 v. 26/10/2018