INSTITUTO
NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE
Resolución 327/2023
RESFC-2023-327-APN-D#INCUCAI
Ciudad de Buenos Aires, 25/09/2023
VISTO el EX-2023-01858161-APN-DM#INCUCAI, las disposiciones de la Ley
Nº 27.447 de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, y su
reglamentación aprobada por Decreto N° 16/2019 del Poder Ejecutivo
Nacional; y
CONSIDERANDO
Que la Ley N° 27.447 tiene por objeto regular las actividades
vinculadas a la obtención y utilización de órganos, tejidos y células
de origen humano en todo el territorio de la República Argentina,
incluyendo la investigación, promoción, donación, extracción,
preparación, distribución, el trasplante y su seguimiento.
Que el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E
IMPLANTE (INCUCAI), en virtud de lo dispuesto en el artículo 3 del
Decreto N° 16/2019 es la autoridad de aplicación del cuerpo legal
citado precedentemente.
Que el artículo 39 de la Ley N° 27.447 establece que todo médico que
certifique el fallecimiento de una persona debe iniciar el proceso de
donación, conforme las normas que a dichos fines dicte el INCUCAI.
Que, respecto del fallecimiento, el artículo 36 ordena que el mismo
puede certificarse tras el cese irreversible de las funciones
circulatorias o de las funciones encefálicas, y que ambos se deben
reconocer mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado
de observación.
Que, asimismo, entre las responsabilidades que la Ley N° 27.447 le
asigna al INCUCAI se encuentran las de dictar las normas técnicas a que
deberá responder la obtención y utilización de órganos, tejidos y
células para trasplante; como así también, aquellas relativas a la
detección, selección y mantenimiento de potenciales donantes
fallecidos, ablación, acondicionamiento y transporte.
Que merece destacarse, además, la competencia de este Organismo
Nacional para entender en las actividades dirigidas al tratamiento de
potenciales donantes fallecidos y en supervisar la correcta
determinación del diagnóstico de muerte, ablación y acondicionamiento
de los órganos, coordinando su acción con los Organismos Provinciales
de Ablación e Implante (OPAI).
Que, en nuestro país, la donación de órganos para trasplante se realiza
a partir de donantes fallecidos en unidades de terapia intensiva (UTI)
a consecuencia de lesiones encefálicas catastróficas, con sostén
artificial de funciones cardio respiratorias, es decir en muerte
encefálica.
Que, sin embargo, el avance tecnológico generó la posibilidad de
obtener órganos para trasplante de donantes cuyo fallecimiento se
produjo por el cese irreversible de las funciones circulatorias, lo que
se conoce como donación en asistolia, la cual ha sido categorizada en
distintas modalidades o tipos, acorde al lugar y las circunstancias en
las que se produjo el fallecimiento del paciente.
Que la posibilidad de donación de órganos, tanto después de la
certificación de la muerte por el cese irreversible de las funciones
encefálicas como de las circulatorias, requiere de requisitos y
protocolos que normatizan las actividades dentro del marco legal
vigente en cada país.
Que, en atención a ello, la Dirección Médica del INCUCAI ha elaborado
el PROTOCOLO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA con la finalidad de implementar y
normatizar en nuestro país el proceso de extracción de órganos luego
del fallecimiento de una persona, certificado mediante la determinación
del cese irreversible de la función circulatoria.
Que dicho PROTOCOLO contempla la intervención y roles de los distintos
actores del sistema de salud y del hospital que participan del proceso
de donación en asistolia, como así también la descripción de los pasos
ordenados y sucesivos que deben cumplir para llevar adelante el mismo.
Que en la propuesta se incluyeron las recomendaciones de las GUÍAS
CLÍNICAS PARA LA CERTIFICACIÓN DE MUERTE EN PARO CIRCULATORIO y las
recomendaciones en caso de no reanimación emitidas por la ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD en el año 2014.
Que en la elaboración del PROTOCOLO participaron la SOCIEDAD ARGENTINA
DE TRASPLANTE (SAT), la SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI),
y las COMISIONES ASESORAS DE TRASPLANTE RENAL Y TRASPLANTE HEPÁTICO del
INCUCAI, efectuando cada una sus aportes en el ámbito de sus
respectivas incumbencias.
Que, asimismo, el COMITÉ DE BIOÉTICA del INCUCAI tomo la intervención
de su competencia sin objeciones que formular al respecto.
Que la COMISIÓN FEDERAL DE TRASPLANTES (COFETRA) ha brindado el
asesoramiento previsto en el artículo 61 de la Ley N° 27.447, en la
reunión llevada a cabo el día 13 de junio de 2022.
Que la DIRECCIÓN MÉDICA, la DIRECCIÓN CIENTÍFICO TÉCNICA y la DIRECCIÓN
DE TECNOLOGÍAS Y SISTEMAS DE LA INFORMACIÓN han trabajado en la
elaboración e implementación del protocolo propuesto y brindado sus
informes técnicos pertinentes.
Que la DIRECCIÓN DE ASUNTOS JURÍDICOS del INCUCAI ha tomado la
intervención de su competencia.
Que se actúa en uso de las facultades previstas por la Ley Nº 27.447,
artículos 36, 39, 57 apartados 4, 13 y 19, y el artículo 3º del Decreto
Nº 16/2019.
Que la medida que se adopta fue tratada en reunión de Directorio de
fecha 25 de Septiembre de 2023, conforme surge del texto del Acta N° 30.
Por ello;
EL DIRECTORIO DEL INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE
ABLACIÓN E IMPLANTE
RESUELVE:
ARTÍCULO 1°.- Apruébese el PROTOCOLO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA destinado
a la obtención de órganos de personas fallecidas, cuya certificación se
realiza mediante la determinación del cese irreversible de las
funciones circulatorias, conforme a los fundamentos, actores
intervinientes y algoritmo del proceso que se encuentran establecidos
en el ANEXO I (IF- 2023-111890041-APN-DM#INCUCAI), que forma parte
integrante de la presente resolución.
ARTICULO 2°.- Apruébese la GESTIÓN DE LISTA DE ESPERA – DISTRIBUCIÓN
RENAL DEL DONANTE EN ASISTOLIA, de acuerdo a los criterios dispuestos
en el ANEXO II (IF-2023-112558331-APN-DCT#INCUCAI) que también integra
la presente.
ARTÍCULO 3°.- Las disposiciones establecidas en la presente resolución
entrarán en vigencia el 2 de octubre de 2023.
ARTÍCULO 4°.- Regístrese, comuníquese. Dése a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL
REGISTRO OFICIAL para su publicación y archívese.
Richard Malan - Carlos Soratti
NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la
edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-
e. 26/09/2023 N° 77341/23 v. 26/09/2023
(Nota
Infoleg:
Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la
edición web de Boletín Oficial)
PROTOCOLO DE
DONACIÓN EN ASISTOLIA
A.- INTRODUCCIÓN
La obtención de órganos para trasplante, en sus inicios, se realizó a
partir de donantes fallecidos en unidades de terapia intensiva (UTI) a
consecuencia de lesiones encefálicas catastróficas, con sostén
artificial de funciones cardiorrespiratorias, es decir en muerte
encefálica. Sin embargo, el avance tecnológico generó la posibilidad de
obtener órganos para trasplante de donantes cuyo fallecimiento se
produjo por el cese irreversible de las funciones circulatorias, lo que
se conoce como donación en asistolia. En nuestro país, la Ley N° 27.447
de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células ha incluido en el artículo
36 la certificación de muerte mediante la determinación del cese
irreversible de las funciones circulatorias o del cese irreversible de
las funciones encefálicas, según sea el caso.
Estas denominaciones quedaron plasmadas en la clasificación
internacional como DBD (Donation after Brain Death) donación después de
muerte encefálica, y DCD (Donation after Circulatory Death) donación
después de muerte circulatoria.
La donación de órganos en asistolia (DCD) ha sido categorizada en
distintas modalidades o tipos, acorde al lugar y las circunstancias en
las que se produjo el fallecimiento del paciente.
La primera clasificación surgió en 1995 en la conferencia internacional
Non Heart Beating Donation Conference,
que tuvo lugar en la ciudad holandesa de Maastricht, generando cuatro
(4) tipos de donantes en asistolia:
■ Tipo I: ingresa fallecido al hospital
(incluye pacientes con muerte súbita, traumática o no, acontecida fuera
del hospital que, por razones obvias, son trasladados a dicho
establecimiento sin medidas de resucitación).
■ Tipo II: fallecido luego de reanimación cardio pulmonar (RCP)
infructuosa.
■ Tipo III: fallecido en UTI incluye aquellos pacientes en los que se
ha tomado la decisión de retiro de las medidas de soporte vital -
adecuación de esfuerzo terapéutico (AET).
■ Tipo IV: pacientes que evolucionan al paro cardíaco en el proceso de
diagnóstico de muerte encefálica.
Esta clasificación original de Maastricht fue modificada en el año 2011
en Madrid, con el objetivo de incluir el término de donación en
asistolia controlada o no controlada, dependiendo del momento y
previsibilidad del fallecimiento en parada cardiocirculatoria. Se
incluye a continuación el cuadro actualizado:
Se debe remarcar que la posibilidad de donación de órganos, tanto en
DBD como en DCD, requiere de requisitos y protocolos que normatizan la
actividad dentro del marco médico legal vigente en cada país y en el
mundo.
En cuanto a la donación en asistolia, y tal como se ha señalado
precedentemente, los países pioneros en su implementación han puesto en
vigencia protocolos específicos que fueron utilizados y adecuados a
cada realidad sanitaria. En lo que respecta particularmente al
protocolo de donantes en asistolia controlada, conocido por sus siglas
cDCD, hace referencia a la posibilidad de obtención de órganos de
pacientes en los que se ha decidido el retiro de las medidas de soporte
vital -adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), es el denominado Tipo
III de la clasificación de Maastricht. La toma de decisiones de
adecuación terapéutica con retiro del soporte vital es, y debe ser, un
proceso efectuado con carácter previo y completamente independiente de
la posibilidad de donación de órganos posterior al fallecimiento. Dicho
proceso es competencia pura y exclusiva del equipo de terapia intensiva
en conjunto con las decisiones del paciente, o la subrogación de estas
por parte de la familia, y se realiza
en
caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se
encuentre en estado terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen
en igual situación (art.59 inc.g Código Civil y Comericial de la
Nación).
En la mayoría de los casos la posibilidad de donación de órganos luego
de la parada circulatoria irreversible, en asistolia controlada, se
concreta en pacientes con lesión cerebral gravísima, en coma profundo,
que no cumplen los criterios de muerte encefálica, o en aquellos con
otras patologías severas irrecuperables en los cuales los tratamientos
son fútiles y, por ello, el equipo de salud plantea la posibilidad de
adecuación de esfuerzo terapéutico y retiro del soporte vital.
En síntesis, la donación en asistolia es el proceso de extracción de
órganos realizado luego del
fallecimiento
de una persona y certificado mediante la determinación del cese
irreversible de la función circulatoria (art.36 Ley N° 27.447).
B.- DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA
(cDCD o Donación Maastricht III)
El presente protocolo tiene por objetivo normatizar la donación de
órganos en asistolia, específicamente la denominada Asistolia
Controlada o Tipo III de Maastricht y se circunscribirá en una primera
etapa a la ablación de órganos abdominales. Para ello, se incluirá una
descripción de los actores y el algoritmo del proceso.
I.- ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD QUE
PARTICIPAN DEL PROCESO Y ROLES
En el proceso de donación en asistolia controlada intervienen
diferentes actores del sistema de salud y del hospital, cada uno de
ellos con roles específicos. Se describen a continuación:
1. Equipo
tratante del paciente (potencial donante): es el equipo de salud
(médicos, enfermeros, kinesiólogos) responsable del control,
seguimiento y tratamiento del paciente, proporcionándole todos los
cuidados e intervenciones hasta su muerte, incluyendo el procedimiento
de abstención o retiro del soporte vital por adecuación terapéutica.
Realizará la certificación del fallecimiento mediante la determinación
del cese irreversible de las funciones cardiocirculatorias, declarando
la muerte cuando esta ocurra.
Es recomendable que, en caso de que se considere la donación de órganos
post mortem, el retiro del soporte vital se realice en el quirófano,
por lo tanto, este equipo será quien deba trasladar al paciente desde
el lugar de internación, para luego realizar el procedimiento y
permanecer junto a él hasta la declaración de muerte. De no ocurrir el
deceso en el tiempo estipulado que permita la donación de órganos,
seguirá a cargo del cuidado del paciente en un espacio apto continuando
con las medidas de confort adecuadas al cuidado del final de la vida.
Todo el proceso deberá quedar documentado en la historia clínica del
paciente con el correspondiente consentimiento informado.
2. Equipo de ablación: es el
equipo responsable de realizar la extracción de órganos sólidos y
tejidos (cirujanos, instrumentadores y circulantes). El o los equipos
de ablación podrán estar presentes en el quirófano antes del retiro del
soporte vital con el único objetivo de preparar el campo quirúrgico
(embrocado y colocación de campos estériles), la mesa de instrumental y
los líquidos de preservación.
Una vez finalizada esta tarea, deben retirarse del quirófano a un
espacio contiguo durante el retiro del soporte vital y la declaración
de fallecimiento del paciente, volviendo a ingresar para iniciar la
cirugía de ablación de órganos y tejidos una vez que el equipo tratante
haya certificado la muerte del paciente.
3. Equipo de procuración: son
los profesionales responsables de coordinar la procuración de órganos y
tejidos, pudiendo pertenecer al staff de la Unidad Hospitalaria de
Procuración -coordinador hospitalario de trasplante CHTX- o del
Organismo Provincial de Ablación e Implante (OPAI). Podrán estar
presentes en el proceso de retiro de soporte vital, con el único
propósito de registrar los parámetros hemodinámicos y signos vitales,
dado que serán relevantes para la posterior distribución y asignación
de los órganos y/o tejidos donados. Este equipo no debe tener
participación en la fase de retiro del soporte vital ni en la
declaración de muerte del paciente.
El registro de los parámetros hemodinámicos se deberá asentar en la
planilla de Registro de Parámetros
Hemodinámicos, que forma parte del presente protocolo.
II. - ALGORITMO DEL PROCESO DE
DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA (cDCD)
En este apartado se describen todos los pasos ordenados y sucesivos del
proceso de donación en asistolia controlada.
II.1.
MANEJO EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
1. El proceso de toma de decisiones
para el retiro del soporte vital por adecuación terapéutica -AET- debe
haberse concretado con carácter
previo e independientemente de la posibilidad de la donación de órganos.
Deberá encontrarse legitimado en el correspondiente documento de
Consentimiento Informado, acorde a lo previsto en los artículos 2 y 5
de la Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente (texto actualizado Ley N°
26.742) y su Decreto Reglamentario N° 1089/2012 y en el artículo 59 del
Código Civil y Comercial de la Nación.
2. Una vez cumplimentado el paso anterior, el equipo médico tratante de
la unidad de terapia intensiva (UTI) deberá comunicar dicha decisión al
equipo de procuración, a fin de que este evalúe la posibilidad de
iniciar el proceso de donación de órganos.
3. El equipo de procuración se dirigirá a la UTI y, en primera
instancia, deberá constatar en la historia clínica el documento de
Consentimiento Informado mencionado en el punto 1. Una vez efectuada
dicha constatación, podrá evaluar la posibilidad y viabilidad de la
donación de órganos y tejidos luego de que se produzca el
fallecimiento. En caso de que ello sea posible, deberá iniciar el
proceso de donación conforme a lo establecido en la Ley N° 27.447 y su
Decreto Reglamentario N° 16/2019, artículos 31, 32, 33 y concordantes
de dicha legislación, y el Protocolo de Actuación aprobado por
Resolución INCUCAI N° 54/2018.
4. En dicho marco se deberá informar a la familia, resguardando los
aspectos ético-legales que requiere dicho proceso. En este caso, de
donación de órganos en asistolia controlada, la información deberá
brindarse con antelación al retiro del soporte vital y certificación
del fallecimiento, incluyendo los procedimientos específicos invasivos
o no invasivos sobre el paciente, o de la administración de fármacos
que pudiesen requerirse previo al retiro del soporte vital con el
objetivo de evaluar y/o mantener la viabilidad de los órganos. De todo
lo actuado se deberá dejar constancia en la historia clínica y, en caso
de corresponder, en el debido consentimiento informado.
5. El equipo tratante de la UTI y el equipo de procuración deberán
incluir información adicional acerca del curso a seguir en caso de que,
luego del retiro de las medidas de soporte vital, no se produjese el
paro circulatorio irreversible en el lapso que permitiese la donación
de órganos viables para trasplante.
6. En el caso de que ocurriese la situación descripta en el punto
anterior, el control, seguimiento y tratamiento del paciente seguirá
siendo responsabilidad del equipo profesional de la UTI hasta que se
concluya con el proceso de retiro de soporte vital y se realice la
certificación del fallecimiento mediante la determinación del cese
irreversible de las funciones cardiocirculatorias, tarea que es
competencia del propio equipo de UTI.
II.2.
-TRASLADO A QUIRÓFANO
1. El paciente al que se le retirará el
soporte vital y que será un posible donante en asistolia controlada
deberá ser trasladado a quirófano para efectuar dicho procedimiento de
retiro ventilatorio y vascular, debiendo estar acompañado por el equipo
tratante (médico de UTI), responsable de efectuarlo, como así también
de certificar la muerte cuando esta ocurra.
2. Previo al traslado el paciente, se deberá constatar que el mismo
tenga colocada una vía arterial funcionante para monitoreo de
parámetros hemodinámicos (tensión arterial (TA) y pulso).
II.3. - MANEJO EN EL QUIRÓFANO Y
PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
1. Se colocará al paciente en la mesa
de operaciones, donde el equipo tratante lo conectará al respirador y
al monitor de la mesa de anestesia.
2. El equipo de ablación (cirujanos, instrumentadores y circulantes)
ingresará a quirófano previo al inicio del proceso de retiro del
soporte vital, con el único objetivo de preparar el campo operatorio y
el instrumental quirúrgico. Los cirujanos y el instrumentador deberán
realizar el lavado correspondiente para garantizar la asepsia. Luego de
ello, efectuarán el embrocado, la colocación de campos quirúrgicos, la
preparación de la mesa desplegada con el instrumental quirúrgico y las
soluciones de preservación colgadas con sus respectivas cánulas. Una
vez concluida esta preparación, el equipo de ablación debe retirarse
del quirófano (manteniendo camisolín y guantes estériles).
3. El equipo de ablación (cirujanos, instrumentadores y circulantes) no
debe estar presente en el quirófano durante el retiro del soporte
ventilatorio y circulatorio y la certificación del fallecimiento.
Deberá mantenerse fuera del quirófano, ubicándose en un cuarto contiguo
al mismo, durante un lapso que va desde el inicio del proceso de retiro
del soporte vital hasta la finalización completa de la certificación
del fallecimiento del paciente por parte del equipo tratante.
4. El equipo de procuración podrá estar presente durante el retiro del
soporte vital con el único objetivo de documentar los parámetros
requeridos a posteriori para la distribución de órganos. No tendrá
ninguna participación en el proceso de retiro del soporte vital y
certificación del fallecimiento. Deberá registrar los siguientes
parámetros: hemodinámicos, hora del retiro del soporte vital, hora del
cese de la función cardiorrespiratoria, hora de la declaración de
muerte, hora de la incisión quirúrgica y hora del comienzo de la
perfusión con solución de preservación, en la planilla de Registro de
Parámetros Hemodinámicos.
11.4.
- SEDACIÓN Y ANALGESIA
El protocolo de adecuación del esfuerzo terapéutico del centro en que
se encuentra internado el paciente debe contemplar la sedación y
analgesia que se administrará en esta situación. No obstante, se
recomienda que se utilicen benzodiacepinas (midazolam, lorazepam,
diazepam) como sedantes y opiáceos (morfina, fentanilo, remifentanilo)
como analgésicos. La combinación que se elija debe utilizarse en dosis
terapéuticas máximas. También puede utilizarse propofol en caso de
estar disponible ya que combina propiedades sedantes y analgésicas.
La administración de las drogas debe ser parenteral por el acceso
venoso disponible, en lo posible a través de bombas de infusión
continua. En caso de no haberse iniciado previamente, la infusión debe
comenzar al momento de la implementación de la adecuación terapéutica y
debe permanecer hasta tanto finalice el período de observación en el
quirófano. En caso de que no se produjera la parada cardíaca y el
paciente regrese al sector de internación se continuará con la infusión
a menos que el protocolo de adecuación terapéutica indique lo contrario.
Cabe aclarar que si el paciente ha recibido este tipo de drogas por
muchos días es posible que haya desarrollado tolerancia y que las dosis
requeridas sean mayores al estándar. Esta situación debe ser valorada
por el médico intensivista encargado de la extubación, y es este
profesional quien adecuará la dosis infundida según su criterio
profesional.
11.5.
- RETIRO DEL SOPORTE VITAL
1. El equipo tratante del paciente, es
el responsable de realizar el procedimiento de retiro del soporte
vital. El mismo consiste en desconectar al paciente del respirador y
apagar la bomba de infusión de drogas vasoactivas.
2. Al mismo equipo médico tratante de la UTI es al que le corresponderá
efectuar el monitoreo del paciente y registrar el momento preciso en
que se produce el cese de la función cardiocirculatoria - paro
cardiocirculatorio-. El parámetro para proceder a dicho registro es el
de presión de pulso igual a cero (0), la que se determinará utilizando
el catéter arterial colocado en el paciente. Una vez registrado dicho
momento del paro cardiocirculatorio, procederá a certificar el
fallecimiento mediante la determinación del cese irreversible de las
funciones circulatorias, cumplimentando los requisitos exigidos para
ello, enumerados en el apartado específico - II. 6 Certificación del fallecimiento -
del presente protocolo.
3. En el caso de que el paro cardiocirculatorio no se produjese luego
del retiro de las medidas de soporte vital -AET- y, transcurridos los
tiempos de espera que excluyen la viabilidad y posibilidad de la
donación de órganos, el paciente deberá ser trasladado a un lugar
destinado especialmente para proveer las correspondientes medidas de
confort del final de la vida.
II.6).
- CERTIFICACIÓN DEL FALLECIMIENTO
En virtud de lo establecido en el artículo 36 de la Ley N° 27.447 y de
conformidad a lo establecido por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS), la certificación del fallecimiento mediante el cese irreversible
de las funciones circulatorias se determinará mediante la constatación
de los siguientes signos:
1) Ausencia de pulso central mediante palpación
2) Ausencia de sonidos cardíacos en la auscultación
3) Ausencia de respiración
4) Ausencia de respuesta pupilar a la luz.
5) En el contexto de la abstención o retiro de las medidas de soporte
vital -AET-, para la certificación del fallecimiento se deberá
efectuar, al menos una, de las siguientes pruebas instrumentales:
a) Asistolia o ausencia de actividad
eléctrica pulsátil por electrocardiograma ECG y/o
b) Ausencia de onda pulsátil por monitoreo de presión intraarterial y/o
c) Ausencia de actividad contráctil cardíaca por Ecocardiograma
Período
de Observación: Una vez que se haya concluido con al menos una
de las pruebas instrumentales enumeradas en el apartado 5 y si el
resultado de estas confirma el cese de la función circulatoria, se
exige un tiempo de espera de al menos 5 minutos, para asegurar la
irreversibilidad de esta. El fallecimiento será declarado una vez que
haya transcurrido dicho período de observación.
II.7.
- ABLACIÓN Y TIEMPOS DE ISQUEMIA
Se reitera que el proceso de ablación
podrá iniciarse una vez que ha concluido la certificación del
fallecimiento.
1. Una vez concluida la certificación
de muerte, se avisará al equipo de ablación para su ingreso al
quirófano a fin de iniciar la ablación de órganos.
2. El inicio de la cirugía de ablación se deberá ejecutar en forma
expedita a fin de minimizar el tiempo de isquemia de los órganos.
Se incluye a continuación la descripción de las técnicas a utilizar y
los tiempos de isquemia recomendados para órganos intraabdominales.
II.7.a). - Ablación de órganos
abdominales (riñón e hígado y páncreas)
1. El inicio de la cirugía de ablación
se debe ejecutar en forma expedita mediante la realización de una
incisión mediana infraumbilical y canulación de la aorta para iniciar
la perfusión de los órganos y colocación de hielo en toda la cavidad.
Esta técnica se denomina super rápida.
2. Posteriormente se procede a realizar el clampeo en aorta torácica
previa realización de esternotomía (opcionalmente se puede clampear en
aorta supra celíaca). El venteo de la vena cava se realiza en aurícula
derecha. El venteo de la cava debe realizarse primero si el clampeo de
la aorta no se efectúa de modo inmediato, ello evitará el edema de los
órganos.
3. Si se va a ablacionar hígado y es de preferencia del equipo se puede
canular la vena mesentérica inferior o alternativamente la vena porta
puede ser perfundida en back table.
4. Se procede a la extracción de los órganos. En caso de ablacionar
hígado sin páncreas se recomienda hacerlo con la cabeza pancreática
para evitar secciones de una posible arteria hepática derecha
reemplazada o accesoria ya que los pulsos no pueden ser evaluados en
este tipo de donantes. En caso de ablación de hígado y páncreas se
recomienda hacerlo en bloque y separarlos en cirugía de banco. Los
riñones se extraen de modo habitual en bloque y se dividen en cirugía
de banco.
5. Una alternativa a la técnica super rápida que permite realizar la
ablación sin el apuro inherente a dicha técnica es la canulación pre
mortem de los vasos femorales previamente al retiro del soporte vital.
Se debe obtener un consentimiento informado específico para realizar
esta intervención sobre el paciente. Una vez declarada la muerte se
comienza con la infusión de solución de preservación a través de la
arteria femoral y se realiza el venteo a través de la vena. A
continuación, se realiza la laparotomía y se coloca hielo. Luego se
realiza el clampeo aórtico y la extracción de los órganos.
II.7.b).-
Tiempos de isquemia recomendados según órgano
Para el hígado, el tiempo
de isquemia tibio verdadero (intervalo desde la caída de la MAP
por debajo de 60 mmHg y el inicio de la perfusión) no debe ser mayor de
20-30 minutos y el tiempo
de isquemia tibio total (intervalo desde el retiro del soporte
vital y el inicio de la perfusión) no debe ser mayor de 30-45 minutos.
Para riñón, el tiempo
de isquemia total no debe ser mayor a 45-60 minutos.
II.8. - LÍNEA DE TIEMPO PROGRAMA DE
ASISTOLIA CONTROLADA
PLANILLA N° 1.
MODELO DE REGISTRO DE PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS
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13. Marie Thoung, Angel Ruiz, Patrick Evrard, Michael Kuiper, Catherine
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Transplant
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held in Madrid, Spain, on March 23-25, 2010). Disponible en:
https://www.edqm.eu/sites/default/files/3rd_who_global_consultation_striving_to_achieve_self_sufficiency_2011.pdf
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https://www.who.int/transplantation/Guiding
PrinciplesTransplantation WHA63.22sp.pdf
IF-2023-111890041-APN-DM#INCUCAI
GESTIÓN
LISTA DE ESPERA DISTRIBUCIÓN RENAL DONANTE ASISTOLIA
1.- Estructuración de Lista de Espera
1.2.- Regionalidad: a los
fines de la confección de listas de potenciales receptores para
asignación de riñones provenientes de donantes en asistolia, se definen
las regiones sanitarias de acuerdo con lo establecido en la Resolución
INCUCAI N° 002/17, o la que en un futuro la modifique o reemplace.
1.
Lista Provincial: Se define como lista provincial a aquella
conformada por los potenciales receptores con domicilio del equipo de
trasplante en cada una de las veintitrés (23) provincias del país y
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, donde se efectuará la distribución de
los órganos procurados en esa provincia de acuerdo al domicilio del
establecimiento generador del donante.
2. Lista Regional: se define
como lista regional a aquella conformada por los potenciales receptores
con domicilio del equipo de trasplante en cada una de las seis (6)
regiones establecidas, donde se efectúa la distribución de los órganos
que no sean adjudicados en la provincia de la región.
3. Lista Nacional: se define
como lista nacional a aquella conformada por todas las regiones del
país, que se realiza la distribución de los órganos que no sean
adjudicados en una provincia o región de generación del donante.
1.3.- Categorías potenciales receptores
1.
Receptor Pediátricos: se considera al potencial receptor con
edad menor a 18 (dieciocho) años al momento de la apertura de lista de
distribución, según lo definido en la Resolución 341/21. ANEXO III
punto 4.1 d). Se incluirá en la lista de distribución renal de donante
en asistolia aquellos pacientes mayores o igual a 14 (catorce) años al
momento de la distribución.
2. Paciente cero Missmatch: Se
considerará como tal cuando todos los antígenos de histocompatibilidad
del donante, están presentes en la tipificación de antígenos de
histocompatibilidad del potencial receptor.Obtendrá puntaje adicional
según lo especificado en Resolución 341/21. ANEXO III punto 4.1 i.
3. Último Acceso Vascular: los
potenciales receptores incorporados en dicha categoría según lo
especificado en la Resolución 341/2. ANEXO IV. Tendrán prioridad luego
de los Receptores Hipersensibilizados y cero Missmatch.
4. Receptor hipersensibilizado:
se considera potencial receptor hipersensibilizado aquel que presente
un Cross Match por método de fase sólida mayor o igual a 85% (ochenta y
ciento). La distribución para los pacientes hipersensibilizados se
realiza teniendo en cuenta Antígenos (Ag) HLA a evitar, excluyendo de
la lista de distribución a los pacientes que se encuentren en esa
condición respecto del donante. Tendrán prioridad sobre los pacientes
“cero mismatch y “último acceso vascular'.
5. Receptor adulto mayor: se
incluye en esta categoría los potenciales receptores que al momento de
apertura de la lista de distribución presenten una edad igual o mayor a
60 años. Se le otorgará un puntaje adicional de 3 (tres) puntos al
momento de la distribución.
1.4.- Tiempo en diálisis: Los
potenciales receptores que se encuentren bajo tratamiento dialítico se
le otorgará puntaje adicional durante la distribución según lo
especificado
Resolución 341/2. ANEXO
III punto 4.1. f). Los pacientes con tiempo en diálisis mayor o
igual a 4 (cuatro) años se le otorgará 3 (tres) puntos extras al
especificado en dicha resolución.
2.- Procedimiento durante la
distribución lista de espera renal
2.1.- Apertura de lista de espera renal
La apertura de lista y asignación de órganos se deberá realizar previo
a la suspensión del soporte artificial del potencial donante.
2.2.- Criterios de inclusión de
Donantes:
Se procederá a asignación de receptores si el donante cumple con los
siguientes requisitos:
1. Edad menor o igual 65 años
2. Filtrado glomerular mayor o igual a 50 ml/minuto medido por CKD-EPI
3. Creatinina pre-ablación menor o igual a 2 mg/dl
4. Donantes entre 50 y 65 años sin presencia de insuficiencia renal
aguda
5. Tiempo de isquemia funcional menor o igual a 30 minutos
6. Tiempo de isquemia caliente total menor o igual a 60 minutos
2.3.- Exclusiones de receptores:
No serán incluidos en lista de distribución renal de órganos
provenientes de donantes en asistolia aquellos potenciales receptores
que presenten algunas de las siguientes condiciones:
1. Receptor menor de 14 años
2. Receptor hipersensibilizado sin registro de DSA
3. Receptor hipersensibilizado que presente DSA contra antígeno HLA del
donante
4. Pacientes sin seroteca actualizada
5. Puntaje HLA menor a 2 (dos)
6. Receptores pediátricos en donantes mayores a 50 (cincuenta) años
2.3.- Aceptación del órgano:
1. La ACEPTACIÓN O RECHAZO del órgano
ofrecido deberá efectuarse dentro de la primera hora de recibida la
comunicación desde el INCUCAI o el Organismo Provincial de Ablación e
Implante (OPAI), según corresponda, pudiéndose solicitar una extensión
de una (1) hora.
2. La aceptación o rechazo del órgano ofrecido, por ubicación y
evaluación del paciente, deberá efectuarse dentro de las dos (2) horas
de recibida la comunicación desde el INCUCAI o el OPAI, según
corresponda.
3. El INCUCAI o el OPAI establecerá y determinará el "tiempo de corte"
de la lista de distribución.
2.4.- Ordenamiento en lista de
distribución para trasplante renal:
La lista de distribución para trasplante renal se confeccionará según
los siguientes criterios:
1.
Regionalidad
1. Provincial: constituída por
paciente inscriptos en Equipos de Trasplante con domicilio en la
provincia generadora del donante, priorizándose pacientes con domicilio
real en dicha provincia.
2 .Regional: constituída por
paciente inscriptos en Equipos de Trasplante con domicilio en la región
generadora del donante, priorizándose pacientes con domicilio real en
la provincial generadora del donante.
3. Nacional: resto de los
pacientes.
2. Edad del donante: los
donantes menores de 18 años se distribuyen prioritariamente en los
receptores pediátricos.
3. Categoría de Receptores:
1. Hipersensilizado
2. Cero Missmatch
3. Último Acceso Vascular
4. Orden de prioridad obtenido por el puntaje obtenido de la suma de:
1. Puntaje por edad: Receptor
Pediátrico Resolución 341/21. ANEXO
III punto 4.1 d) y Receptor Adulto Mayor 1.3.5. del presente
anexo
2. Puntaje por tiempo en diálisis Resolución 341/21. ANEXO III punto
4.1 f) y 1.2 del presente anexo.
3. Puntaje donante vivo Resolución 341/21. ANEXO III punto 4.1 j.I
4. Puntaje trasplante previo no renal Resolución 341/21. ANEXO III
punto 4.1 j.II
5. Puntaje por compatibilidad HLA Resolución 341/21. ANEXO III punto 4.1
En caso de de igual puntaje se
priorizará a los potenciales receptores de la forma siguiente:
1. Receptores Último Acceso Vascular : antigüedad en dicha categoría
2. Receptores en categoría Trasplante Preventivo: antigüedad en lista
de espera
3. Receptores hipersensibilizados y electivos: antigüedad en diálisis.
IF-2023-112558331-APN-DCT#INCUCAI
