MINISTERIO
DE SALUD
Resolución 2291/2023
RESOL-2023-2291-APN-MS
Ciudad de Buenos Aires, 30/09/2023
VISTO el Expediente EX-2023-104652566- -APN-DD#MS, la Ley N° 27.680, su
Decreto Reglamentario N° 386 del 24 de Julio de 2023, y
CONSIDERANDO:
Que la Ley N° 27.680, de Prevención y Control de la Resistencia a los
Antimicrobianos, tiene por objeto establecer los mecanismos necesarios
para promover la prevención y el control de la resistencia a los
antimicrobianos en el territorio nacional.
Que la referida Ley, mediante su artículo 4° crea el Plan Nacional de
Acción para la Prevención y Control de la Resistencia a los
Antimicrobianos y las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en
el ámbito de la autoridad de aplicación.
Que mediante el artículo 3° del Decreto Reglamentario N°386/2023 se
estableció a el MINISTERIO DE SALUD como autoridad de aplicación de la
Ley N° 27.680, quedando facultado para dictar las normas
complementarias y/o aclaratorias que resulten necesarias.
Que a través del artículo 8° del mencionado Decreto, se establecen las
funciones de la autoridad de aplicación, siendo una de ellas, llevar
adelante la implementación, monitoreo y evaluación del Plan Nacional de
Acción para la Prevención y Control de la Resistencia a los
Antimicrobianos y las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
(IACS) en articulación con el SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD Y CALIDAD
AGRO ALIMENTARIA (SENASA), el INSTITUTO NACIONAL DE TECNOLOGÍA
AGROPECUARIA (INTA), ambos organismos descentralizados actuantes en el
ámbito de la SECRETARÍA DE AGRICULTURA, GANADERÍA Y PESCA del
MINISTERIO DE ECONOMÍA, el MINISTERIO DE EDUCACIÓN, el MINISTERIO DE
CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN y el MINISTERIO DE AMBIENTE Y
DESARROLLO SOSTENIBLE.
Que entre los objetivos del MINISTERIO DE SALUD se encuentran los de
formular, programar y coordinar las acciones vinculadas al sistema de
vigilancia epidemiológica; coordinar las acciones vinculadas a la
prevención y control de las enfermedades; entender, a partir de los
registros específicos, en los estudios de recursos disponibles, oferta,
demanda y necesidad, así como el diagnóstico de situación necesaria
para la planificación estratégica de la prevención y el control en el
sector salud y formular, dirigir y coordinar las campañas nacionales de
promoción y protección de la salud.
Que con el objetivo de implementar acciones integradas e
intersectoriales para afrontar la problemática generada por la
resistencia antimicrobiana (RAM), todos los organismos internacionales
dedicados a salud, Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización
Mundial de la Salud Animal (OMSA), la Organización de las Naciones
Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y el Programa de las
Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) han instado a los países
a elaborar planes de acción contra la Resistencia Antimicrobiana (RAM),
bajo el concepto de “Una Salud”, con una visión integral de la sanidad
animal, la salud humana, la sanidad alimentaria y ambiental a escala
mundial.
Que la Asamblea Mundial de la Salud adoptó un PLAN de ACCIÓN MUNDIAL
sobre la resistencia a los antimicrobianos.
Que la COORDINACIÓN DE USO PROPIADO DE ANTIMICROBIANOS de la DIRECCIÓN
NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES de la SUBSECRETARÍA
DE ESTRATEGIAS SANITARIAS y la SECRETARÍA DE ACCESO A LA SALUD
propician el dictado de la presente medida, habiendo todas tomado la
intervención de su competencia.
Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención
de su competencia.
Que la medida se dicta en ejercicio de las facultades conferidas por la
Ley de Ministerios N° 22.520, (T.O. Decreto N° 438/1992), sus
modificatorias y complementarias.
Por ello,
LA MINISTRA DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1° — Apruébanse las líneas estratégicas y acciones específicas
del “Plan Nacional de Acción para la Prevención y Control de la
Resistencia a los Antimicrobianos y las Infecciones Asociadas al
Cuidado de la Salud, 2022-2025” creado por la Ley N° 27.680 que como
ANEXO (IF-2023-113820938-APN-DNCET#MS) forma parte integrante de la
presente resolución. El mismo, se implementará dentro de este
Ministerio, en la órbita de la Coordinación de Uso Apropiado de
Antimicrobianos, dependiente de la Dirección Nacional de Control de
Enfermedades Transmisibles, ello conforme lo normado en la Decisión
Administrativa N° 891/2022.
ARTÍCULO 2° — - La presente medida entrará en vigencia a partir del día
de su publicación en el Boletín Oficial de la REPÚBLICA ARGENTINA.
ARTICULO 3° — Comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL
REGISTRO OFICIAL y archívese.
Carla Vizzotti
NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la
edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-
e. 03/10/2023 N° 79409/23 v. 03/10/2023
(Nota
Infoleg:
Los anexos referenciados en la presente norma han sido extraídos de la
edición web de Boletín Oficial)
ANEXO
PLAN
NACIONAL DE ACCIÓN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS
ANTIMICROBIANOS
Estrategia Argentina
2022-2025
Coordinación:
• Coordinación de Uso Apropiado de
Antimicrobianos
• Dirección Nacional para el Control de Enfermedades Transmisibles
• Subsecretaria de Estrategias Sanitarias
• Secretaria de Acceso a la Salud.
Grupo colaborador
Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana
(CoNaCRA) con representantes de los siguientes ministerios:
Ministerio de Salud de la Nación.
Ministerio de Economía, Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca de
la Nación.
Ministerio de Educación de la Nación.
Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación de la Nación.
Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible de la Nación.
Agradecimientos
Se agradece la colaboración permanente de FAO, OMSA, OPS, UE,
sociedades científicas, colegios profesionales, sociedad civil,
universidades.
Abreviaturas
y siglas
Contenido
Introducción y Fundamentación teórica
Los antimicrobianos son medicamentos esenciales para la salud humana y
animal, y su utilización ha permitido salvar millones de vidas; pero su
uso masivo ha traído como consecuencia la aparición del fenómeno de la
resistencia a los antimicrobianos (RAM), uno de los mecanismos que
tienen los microorganismos para defenderse y sobrevivir en un medio
hostil o desfavorable. El desarrollo de resistencia ocurre
naturalmente, pero el uso inadecuado de los antimicrobianos ha
acelerado notablemente este proceso. Cualquier tipo de microorganismo
puede desarrollar resistencia, sin embargo, el impacto sobre las
posibilidades terapéuticas actuales es especialmente grave y
preocupante en las bacterias. La evidencia demuestra que la resistencia
simultánea a múltiples antimicrobianos constituye un factor
independiente de mal pronóstico con mayor mortalidad por fracaso
terapéutico y se asocia a un marcado incremento de los costos
sanitarios. Pese a los esfuerzos en la investigación y el desarrollo,
sumado al mayor conocimiento en los mecanismos y la ecología de la RAM,
la demora en el descubrimiento y desarrollo de nuevas moléculas de
antimicrobianos, han puesto de relieve la magnitud del problema.
La pandemia de SARS-CoV 2 ha impactado negativamente en el escenario de
la RAM debido al uso indiscriminado de antimicrobianos. En el mes de
abril de 2021, el Servicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS “Dr. Carlos
G. Malbrán”, Laboratorio Nacional/Regional de Referencia en Resistencia
a los Antimicrobianos (LNR) ha confirmado que durante la primera ola de
la pandemia COVID-19, ha ocurrido la emergencia y diseminación de
colonización/infección por Enterobacterias productoras de combinaciones
de carbapenemasas en Argentina. Durante el período de mayo a noviembre
de 2020 el 27% de los aislamientos bacterianos recibidos en el LNR,
fueron confirmados como doble productores de carbapenemasas y lo más
preocupante es que, el 60% de estos dobles productores presentaron una
combinación de carbapenemasas de tipo KPC/NMD nunca antes documentada.
Datos recientes suministrados por la DEIS y del LNR de Argentina,
permitieron calcular un incremento del 260% de la carga de enfermedad
por la RAM, en infecciones por gérmenes categorías prioritaria/elevada.
Según la muestra analizada, durante la primera ola COVID19 un paciente
por cada 100 egresos hospitalarios adquirió una infección por gérmenes
extremadamente resistentes (XDR), representando más del doble respecto
al período pre-COVID. Este incremento estuvo mediado por un
significativo aumento, del 380% y 280% de las infecciones por
Acinetobacterspp. y Enterobacterias resistentes a carbapenemes,
respectivamente.
Los organismos internacionales dedicados a salud (Organización Mundial
de la Salud - OMS y Organización Mundial de Sanidad Animal - OIE) han
instado a los países a elaborar planes de acción que adopten medidas
para enfrentar la RAM bajo el concepto de “Una Salud”, con una visión
integral de la sanidad animal y la salud pública a escala mundial.
En salud humana las principales causas atribuidas al crecimiento
exponencial de la RAM son:
1. El uso inadecuado de antimicrobianos
en el ámbito hospitalario y en la atención ambulatoria para infecciones
que no los requieren.
2. La automedicación.
3. El incumplimiento de la posología.
4. Las inadecuadas presentaciones farmacéuticas del mercado.
5. El incumplimiento de las restricciones de venta bajo receta
archivada en las farmacias.
6. Dificultades para la detección temprana de mecanismos de
multirresistencia, que permiten el uso optimizado de los
antimicrobianos.
Los fenómenos de multirresistencia (gérmenes resistentes a tres o más
familias de antimicrobianos), la resistencia extrema (sólo sensible a 2
familias o menos) o la panresistencia (resistencia a todos los
antimicrobianos existentes)
1 están emergiendo en agentes
patógenos humanos como
Enterococcusfaecium,
Enterobacterales, Acinetobacterspp., Pseudomonasaeruginosa y
Neisseriagonorrhoeae.
En el ámbito de la producción animal, se utilizan antimicrobianos para
evitar la propagación de infecciones de animales en una misma unidad de
producción, como tratamiento de las enfermedades infecciosas y como
agentes promotores del crecimiento en producciones intensivas. Estas
últimas producen una exposición prolongada a dosis bajas de
antibióticos lo que se relaciona de manera directa con una mayor
probabilidad de generar RAM. Algunos antibióticos utilizados en la
producción de animales para consumo, son de importancia crítica para la
salud humana, por ejemplo, macrólidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas,
polimixinas y cefalosporinas.
La relación entre animales de consumo y emergencia de RAM en salud
humana ha sido claramente documentada en bacterias zoonóticas como
Salmonellasp., Campylobacterspp. y
bacterias comensales presentes en el tracto intestinal animal, tales
como Enterococcussp. y
Escherichiacoli,
las cuales pueden ser transmitidas por los alimentos y actuar como
reservorios de genes de resistencia, transfiriéndose a bacterias
patógenas o zoonóticas de importancia para la salud pública.
Aunque la RAM es un fenómeno natural que precede a la presión selectiva
dada por el uso clínico de antibióticos, diversos estudios han
demostrado la presencia de gérmenes resistentes en plantas de
tratamiento de aguas residuales, heces de animales, suelo, aguas de
río, aguas de consumo y glaciares. La presencia de genes de resistencia
en el ambiente podría aumentar significativamente la propagación de la
RAM, especialmente a través de elementos genéticos móviles que las
bacterias pueden transferirse entre sí
2.
Siendo que la problemática de la RAM es de origen multifactorial,
trasciende fronteras y estructuras de gobierno, requiere implementar
acciones integradas e intersectoriales para lo cual, desde el
Ministerio de Salud de la Nación (MSN), se elabora el presente Plan
Nacional de Acción para el Control de la Resistencia Antimicrobiana.
Es importante continuar fortaleciendo los sistemas de vigilancia de la
RAM, de las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) y de
consumo de antimicrobianos en Argentina, como también intercambiar con
otros países las experiencias exitosas y los avances realizados en el
nuestro; conocimientos especializados, asistencia técnica y lecciones
aprendidas, nos ayudarán a combatir este problema de manera mancomunada
en La Región.
Antecedentes
En 2014, la Asamblea Mundial de la Salud WHA67.39 estableció un
consenso sobre la RAM, considerándola como una grave y creciente
amenaza para la salud y la economía. En octubre del 2015, la 68° sesión
del Comité Regional de la OMS para las Américas resolvió aprobar el
plan sobre la RAM y su aplicación en el contexto de cada país. En este
Plan de Acción Mundial sobre la RAM
3 presentado en la
Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2015, se destaca la necesidad
de un enfoque eficaz, basado en el concepto de “Una Salud” que requiere
la coordinación de numerosos sectores y agencias internacionales, en
particular la medicina humana, la veterinaria, la agricultura y
ganadería, el medio ambiente y las finanzas, además de una población
con mayor nivel de conocimiento.
Así como la OMS trabaja en sólida colaboración con la Organización de
las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la
Organización Mundial de Sanidad Animal (OMSA) y el Programa de Naciones
Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), Argentina ha incluido a
representantes de estos organismos y de diferentes sectores
involucrados en el concepto de “Una Salud” con los siguientes objetivos
globales:
i. Optimizar el conocimiento de la
resistencia a los antimicrobianos a través de una comunicación,
educación y formación efectiva, y la concientización al respecto.
ii. Fortalecer los conocimientos y la base científica a través de la
vigilancia y la investigación de aspectos relacionados con RAM.
iii. Reducir la incidencia de las infecciones con medidas eficaces de
saneamiento, higiene y prevención de la infección.
iv. Utilizar de forma apropiada los medicamentos antimicrobianos en la
salud humana y animal.
v. Proponer argumentos económicos a favor de una inversión sostenible
que tenga en cuenta las necesidades de todos los países, e incrementar
la inversión en nuevos medicamentos, métodos de diagnóstico, vacunas y
otras intervenciones.
En el marco de las acciones llevadas a cabo para avanzar en el Control
de la RAM, la Comisión para el Control de la Resistencia Antimicrobiana
(CoNaCRA) creada por resolución ministerial en el año 2015
4
y luego modificada en el 2017
5, fue consolidando su
funcionamiento, conformando un comité técnico no vinculante que asesora
a las autoridades nacionales y a los formuladores de políticas para
implementar las acciones del plan para el control de la RAM en
Argentina.
Con un trabajo organizado en líneas colaborativas e interdisciplinarias
para cuidar la salud de la comunidad, la labor pretende reducir la
incidencia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, mantener
la efectividad de los agentes antimicrobianos en el tratamiento y
prevenir las infecciones microbianas en el hombre y los animales.
La misión de la CoNaCRA es verificar y dar recomendaciones para el
cumplimiento de la Estrategia Argentina para el Control de la
Resistencia Antimicrobiana en los siguientes ejes:
1. Vigilancia del uso de
antimicrobianos y la resistencia antimicrobiana en salud humana, salud
animal, producción agroalimentaria y en el ambiente.
2. Regulación del uso de antimicrobianos en salud humana, salud animal
y producción agroalimentaria.
3. Prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud
humana, animal y producción agroalimentaria.
4. Implementación de buenas prácticas de manejo de desechos
provenientes de la atención de la salud humana, animal y producción
agroalimentaria y la vigilancia de las cantidades y lugares de
disposición de estos residuos.
5. Promoción de acciones tendientes a mejorar el conocimiento sobre la
RAM, uso apropiado de antimicrobianos desde la perspectiva de “Una
Salud” tanto en la comunidad, en los tomadores de decisiones, en todas
las disciplinas involucradas en la producción y uso de antimicrobianos,
como en la potencial generación de resistencia.
Para alcanzar estos objetivos, la composición de la CoNaCRA contempla
la participación de Miembros permanentes y no permanentes a fin de
representar a todas las áreas involucradas.
Miembros Permanentes.
Ministerio de Salud
• Dirección Nacional de Control de
Enfermedades Transmisibles
• Coordinación de Uso Apropiado de Antimicrobianos
• Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica
• Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica (ANMAT)
• Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Agudas (INEI)
• Instituto Nacional de Epidemiología (INE)
• Dirección Nacional de Medicamentos y Tecnología Sanitaria
Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca:
• Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA)
• Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)
Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible
Ministerio de Educación Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación
Productiva, a través del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (CONICET)
Miembros no permanentes.
Representantes de sociedades científicas y colegios profesionales,
Representantes de otros Ministerios nacionales y jurisdiccionales,
Universidades, investigadores, profesionales de especialidades
vinculadas a temas inherentes a las funciones de la CoNaCRA y asesores
invitados.
La Resolución 690 del año 2018 del entonces Ministerio de Salud y
Desarrollo Social, abordó otra parte fundamental de la problemática a
partir de la aprobación del consenso nacional para la implementación de
programas de prevención y control de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud (IACS) en los establecimientos de salud
incorporándose al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica.
Como antecedente de relevancia más reciente, en agosto de 2023 fue
reglamentada la Ley 27.680 de Prevención y Control de la Resistencia a
los Antimicrobianos, la misma:
• Establece los mecanismos necesarios
para promover la prevención y el control de la RAM en el territorio
nacional.
• Declara de interés público nacional la prevención y el control de la
RAM.
• Crea por Ley la Comisión Nacional para el Control de la RAM y el
presente Plan Nacional de Acción para la Prevención y Control de la
Resistencia a los Antimicrobianos y las Infecciones Asociadas al
Cuidado de la Salud en el ámbito de la autoridad de aplicación y
establece sus objetivos.
• Define las funciones de la autoridad de aplicación.
• Establece las condiciones de expendio, publicidad y promoción.
• Establece la regulación y promueve el uso racional y prudente de los
antimicrobianos en salud animal y producción agroalimentaria.
• Aborda la comunicación, educación y concientización sobre la
problemática.
Misión
El Ministerio de Salud de la Nación en su rol rector, por medio del
Plan Nacional de Acción para el Control de la RAM procura coordinar las
acciones vinculadas al uso adecuado de antimicrobianos para mitigar el
impacto generado por la RAM en la salud humana, la salud animal, la
producción agroalimentaria y el medio ambiente, por medio de un trabajo
integrado con las veinticuatro jurisdicciones del país, y junto a todos
los sectores involucrados en el marco de
Una Salud.
Visión
La articulación intersectorial en pos de la reducción del avance de la
RAM y del uso responsable y apropiado de los antimicrobianos bajo el
concepto de Una Salud.
Propósito
Definir las directrices para retrasar o reducir la emergencia y
propagación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos, a
través de acciones coordinadas de los distintos sectores involucrados
en el abordaje de esta problemática.
Objetivos del Plan de Acción Nacional
contra la RAM establecidos en la Ley 27.680
a) Fortalecer la vigilancia de la RAM y el uso de antimicrobianos
tomando como modelo la estrategia “Una salud”.
b) Promover la vigilancia de IACS en las unidades de cuidados
intensivos (UCI) de las instituciones sanitarias, su notificación y
registro unificado nacional, conforme lo establecido por el Programa
Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias.
c) Fortalecer la implementación de sistemas de evaluación periódica de
la prevalencia de IACS en las instituciones sanitarias, conforme lo
establecido por el Programa Nacional de Epidemiología y Control de
Infecciones Hospitalarias.
d) Promover la implementación de programas de prevención y control de
IACS en las instituciones sanitarias y los procesos de evaluación
periódica de los mismos.
e) Promover el uso apropiado de los antimicrobianos para minimizar su
utilización innecesaria sin comprometer la salud humana y animal.
f) Promover las medidas necesarias para la regulación y fiscalización
de antimicrobianos.
g) Concientizar, informar y educar sobre la resistencia a los
antimicrobianos y las IACS.
h) Promover la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos y
métodos diagnósticos.
i) Promover la investigación y desarrollo de estrategias para la
prevención, vigilancia y control de IACS.
j) Garantizar el acceso equitativo y asequible a los antimicrobianos
nuevos y ya existentes de calidad garantizada, así como a alternativas,
vacunas y pruebas diagnósticas, y su uso prudente y responsable por
parte de profesionales competentes y autorizados de los ámbitos de la
salud humana, animal y vegetal.
k) Hacer un llamamiento a los donantes públicos, privados y
filantrópicos y a otras entidades de financiación para que incrementen
la inversión, investigación e innovación en estrategias de resistencia
a los antimicrobianos y programas de prevención, vigilancia y control
de IACS, nuevos antimicrobianos de calidad garantizada, compuestos
novedosos, pruebas diagnósticas, vacunas, herramientas de gestión de
desechos y alternativas seguras y eficaces a los antimicrobianos para
la salud de los seres humanos, los animales terrestres y acuáticos y
las plantas.
l) Promover que las instituciones y bancos de financiación y desarrollo
mundiales, regionales, nacionales, bilaterales y multilaterales y los
inversores privados apliquen sistemáticamente normas con miras a
evaluar los riesgos y los efectos de la resistencia a los
antimicrobianos desde una perspectiva de “Una salud” y para la
prevención, vigilancia y control de IACS a la hora de realizar
inversiones.
m) Instar a los mecanismos de financiación existentes y futuros de los
ámbitos de la salud humana, animal y vegetal, de la producción de
alimentos y del medio ambiente a que concedan una mayor prioridad a la
lucha contra la resistencia a los antimicrobianos en la asignación de
sus recursos; y hacer un llamamiento a los donantes públicos, privados
y filantrópicos para que aporten más fondos, en particular con el fin
de apoyar la aplicación de los planes de acción nacional contra la
resistencia a los antimicrobianos y los programas y acciones tendientes
a la prevención, vigilancia y control de IACS.
n) Generar y controlar protocolos de uso responsable de antimicrobianos
en salud humana, ofreciendo directrices y herramientas para la creación
y la aplicación de los programas de gestión de los antimicrobianos en
el ámbito extrahospitalario, hospitalario y centros de enfermos
crónicos, controlando y verificando los vademécums disponibles y
protocolos vigentes.
| Todos los
objetivos incluidos en la Ley 27.680 se encuentran
comprendidos dentro de los cinco (5) objetivos estratégicos propuestos
por OMS en su Plan Global de Acción para el desarrollo de los Planes de
Acción de los países y se describen en los apartados siguientes como
los 5 componentes que engloban nuestros ejes de trabajo. |
Mapa de la organización de la Comisión
Nacional Contra la Resistencia Antimicrobiana
Componentes del Plan: Antecedentes
Componente 1: Ampliar el conocimiento sobre control y
prevención de la resistencia antimicrobiana, a través de la
comunicación, educación y formación efectiva en salud humana, animal,
agrícola y calidad de los alimentos.
Con el objetivo de difundir mensajes claros a la población general
sobre la prevención y control de la resistencia a antimicrobianos, se
dispone de material de difusión referidos a salud humana, medicamentos
y sanidad animal en las redes sociales y páginas web ministeriales
6.
Se dispone de la página web propia de la CoNaCRA, con enfoque
multidisciplinario y de Una Salud, para publicación de información de
interés, actualizada y de alto nivel científico y técnico.
La ley 26.780 promulgada en el año 2022, dedica el Capítulo VII a la
temática de comunicar, educar y concientizar sobre el uso responsable
de los antimicrobianos. Este Capítulo enmarca en la Ley las siguientes
fechas y acciones:
- El 5 de mayo es el Día Mundial
de Lavado de Manos. Se promueve la técnica adecuada y se informa sobre
los 5 momentos del lavado de manos de los trabajadores de la salud.
- El 21 de junio como
Día Nacional del Uso Responsable de los Antimicrobianos, oportunidad en
la que se efectúan actividades para la difusión y sensibilización sobre
el tema.
- El 9 de noviembre
es el Día Nacional de la Prevención de las IACS. Se fomenta la
prevención, vigilancia y control de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud, y la educación a la población sobre la importancia
de esta problemática.
- Del 18 al 24 de noviembre,
se celebra la Semana Mundial de Concientización de Uso de los
Antibióticos. El país se adhiere a las iniciativas propuestas por la
OMS.
La Ley 26.780 también dispone la asignación de espacios gratuitos de
publicidad en los medios de comunicación que integran el Sistema
Federal de Medios y Contenidos Públicos.
La Coordinación de Uso Apropiado de Antimicrobianos y la CoNaCRA
realizan campañas de comunicación cada año, dirigidas a la población
general, a los profesionales de la salud y a la comunidad científica.
Estas campañas tienen los siguientes objetivos:
- Informar sobre la magnitud y las
consecuencias de la RAM para la salud pública y el medio ambiente.
- Sensibilizar a la comunidad, a los trabajadores de la salud y los
responsables de políticas sobre la importancia de actuar contra la RAM.
- Impulsar acciones para prevenir la RAM en todos los ámbitos, como el
lavado de manos, la vacunación, el cuidado de las heridas, el manejo
adecuado de los residuos y el uso racional del agua.
- Estimular buenas prácticas para prevenir la RAM en los sectores
relacionados directamente con el uso de antimicrobianos, como la salud
humana y animal, la producción agropecuaria, la farmacia y otros.
- Promover el uso prudente de los antimicrobianos, siguiendo las
indicaciones médicas o veterinarias, respetando las dosis, los
intervalos de las mismas y la duración del tratamiento, evitando la
automedicación y el compartir medicamentos.
Una de las grandes metas de este componente es sensibilizar y capacitar
a los actores involucrados en la salud humana, animal y ambiental, así
como a la sociedad en general, sobre la importancia de un uso racional
y responsable de los antimicrobianos. Para ello, se plantean las
siguientes acciones:
- Capacitar sobre la RAM a los equipos
asistenciales que trabajan en salud humana, sanidad animal y
agroindustria, enfatizando el enfoque de Una Salud.
- Capacitar sobre la RAM a los equipos de laboratorios de
microbiología, destacando su rol clave en el diagnóstico, la vigilancia
y el control de la RAM.
- Difundir la relevancia de la RAM a la comunidad, mediante campañas de
comunicación y educación que promuevan el cuidado de la salud y el
medio ambiente.
- Incorporar el tema RAM en las currículas de educación inicial,
primaria y media, para educar y concientizar a los futuros pacientes y
profesionales sobre las consecuencias de la RAM y las medidas de
prevención.
- Fortalecer el conocimiento de la RAM en la educación superior, para
concientizar a los futuros profesionales sobre las buenas prácticas en
el uso de los antimicrobianos y su impacto en la salud pública.
- Desarrollar programas de capacitación de postgrado para
Universidades, colegios profesionales (CP), en el marco de Una Salud,
que actualicen y profundicen los conocimientos sobre la RAM y sus
estrategias de abordaje.
Componente 2: Utilizar de forma óptima los agentes
antimicrobianos en salud humana y animal y producción agropecuaria.
Desde 1969, en Argentina se encuentra vigente una regulación según la
cual los ingredientes farmacéuticos activos (IFA) que tienen actividad
antibiótica para uso sistémico deben prescribirse con la condición de
“Venta bajo prescripción archivada” (Ley 16.463, Res. 3835/69 y su
modificatoria 378/70
7). La fiscalización de esta regulación
se encuentra a cargo de cada una de las 24 jurisdicciones. La
Disposición ANMAT No. 7130/15 regula y busca el control de
presentaciones, para monitorear la prescripción apropiada y el uso
prudente de antimicrobianos adecuando las presentaciones a los
tratamientos habitualmente indicados para cada uno de los fármacos
8.
ANMAT realiza el monitoreo del consumo de medicamentos en farmacias con
datos provistos por IQVIA
9. De esta información surge que en
los últimos años el consumo de antimicrobianos ha disminuido de una DHD
= 13,62 a 11,28 desde el año 2016 al año 2019 respectivamente. Según
datos obtenidos del Registro Nacional de Consumo de Antimicrobianos
provisto por la ANMAT, durante el año 2020 se observó un descenso de la
DHD a valor 8,5, de los antimicrobianos de consumo ambulatorio
evaluados. Este fenómeno podría atribuirse al
Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio
(ASPO). Decreto 297/2020. DECNU-2020-297-APN-PTE. Según la misma
fuente, durante el año 2021 la DHD de antimicrobianos medidos de uso
ambulatorio fue de 11,5 ubicándose en valores más cercanos al período
pre pandémico.
El Programa Nacional VIHDA realiza periódicamente un Estudio Nacional
de Uso Hospitalario de Antimicrobianos de Argentina denominado UHAM
(con ENCAM 2016 y 2017 como antecedente). Estos estudios alcanzan a
establecimientos públicos y privados que participan voluntariamente y
que utilizan un software desarrollado ad hoc por el Programa Nacional
VIHDA. Disponer de este tipo de información sobre el uso de
antimicrobianos es importante para los profesionales de la salud y para
establecer políticas orientadas a el uso adecuado de los
antimicrobianos. La tasa global de uso de antimicrobianos en hospitales
participantes del estudio son de 47,1%, 41,7%, 40,3%, 40,1% y 42,00%
para los años 2016, 2017, 2018, 2019 y 2021 respectivamente
10.
Existe una necesidad imperiosa de mejorar el uso de antibióticos en
América Latina para reducir la carga de resistencia antimicrobiana (RA)
en la región. Esto es posible a través de programas efectivos de
administración de antimicrobianos (PROA).
En la República Argentina se encuentra en desarrollo el Proyecto
IMPACTAR, cuyo objetivo es evaluar el impacto de la implementación de
los PROAs y PPCIs en la incidencia de Infecciones Asociadas al Cuidado
de la Salud y de infecciones por gérmenes multirresistentes en las
Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIAs) de los 30 centros
participantes. En la evaluación basal se evidencia un 73,3% de nivel
básico e inadecuado de desarrollo de PROA. El consumo de
antimicrobianos en DDD c/100 días-paciente fue significativamente menor
en los centros con PROA intermedio a avanzado y aquellas instituciones
con PROAs más desarrollados presentan mejores indicadores de uso y
consumo de antimicrobianos que las instituciones con niveles de
desarrollo más bajos. En este sentido, uno de los objetivos del PAN es
fortalecer los PROA a través de la asignación de recursos humanos,
económicos y de la capacitación necesaria.
En 2018, según los resultados obtenidos de vigilancia de la resistencia
tanto en salud humana como animal y luego de la sensibilización de
distintos actores involucrados en la problemática, la entonces
Secretaría de Gobierno de Agroindustria del Ministerio de Producción y
Trabajo realizó una consulta pública sobre el proyecto para prohibir
los productos veterinarios que contengan en su formulación el principio
activo Colistina y sus sales ya que, en salud humana es uno de los
últimos recursos disponibles para el tratamiento de infecciones por
gérmenes multirresistentes. El resultado final de este trabajo fue la
Resolución SENASA 22/19 Ref. Colistina y sus sales - Productos
veterinarios: prohibición de elaboración, distribución, importación,
uso y tenencia que fue aprobada el 11/01/2019 y publicada en el Boletín
Oficial el 15/01/2019
11.
Respecto de mediciones de impacto en salud animal, será de vital
importancia medir el impacto de la prohibición del uso de colistina en
animales.
Componente 3: fortalecer la vigilancia e investigación
de la RAM y sobre el consumo de ATM para ampliar los conocimientos y la
base científica.
Desde 1986, Argentina vigila la RAM en muestras clínicas humanas bajo
la coordinación del Servicio Antimicrobianos, del Laboratorio
Nacional/Regional de Referencia en Resistencia a los Antimicrobianos
(LNR-RAM) del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) -
ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Centro Colaborador de OMS en Vigilancia
de la Resistencia a los Antimicrobianos. A nivel nacional vigila e
informa los perfiles de resistencia a los antimicrobianos de patógenos
intrahospitalarios y de la comunidad a través de la “Red Nacional de
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos WHONET- Argentina”,
que nuclea información proveniente de noventa y cuatro (94)
laboratorios de todas las jurisdicciones del país.
Según los datos publicados, en el año 2022 se observó un aumento de las
tasas de resistencia en microorganismos que son de vigilancia
prioritaria tanto para la OMS como para el país, en comparación con los
años anteriores
12. Algunos ejemplos de resistencias críticas
para Argentina:
* Resistencia a cefalosporinas 3°
(tercera) generación en infecciones de origen hospitalario: E. coli 25,9%, Klebsiellapneumoniae 57,1%, Enterobactercloacae 45,1%, Pseudomonasaeruginosa 18,5% y Acinetobacterspp 88%.
* Resistencia a carbapenemes en infecciones de origen hospitalario: E. coli 2,7%, Klebsiellapneumoniae 34,7%, Enterobactercloacae 16,3%, Pseudomonasaeruginosa 27,6% y Acinetobacterspp 89,3 %.
* Staphylococcusaureusmeticilino-resistente:
44,5% en infecciones de piel y partes blandas y 33,1% en infecciones
del torrente sanguíneo.
* Enterococcusfaecium vancomicina resistente:
72,5%.
Desde 1992, el Laboratorio Nacional de Referencia en Enfermedades de
Transmisión Sexual (LNR-ETS) del INEI - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
coordina el “Programa de Vigilancia de la Susceptibilidad
Antimicrobiana de Gonococo (ProVSAG)” donde monitorea la prevalencia y
tipos de
Neisseriagonorrhoeae
con RAM, caracteriza mecanismos de resistencia y detecta resistencias
emergentes en setenta y dos (72) laboratorios del país. Desde el año
1.993 se realiza vigilancia de Resistencia a Ceftriaxona y desde 2.011
a Cefixima. La resistencia a la ciprofloxacina continúa su tendencia
ascendente. En el año 2021 la resistencia para
N. gonorrhoeae fue: 87%
ciprofloxacina, 50% penicilina, 32% tetraciclina, 1% azitromicina y 0%
para ceftriaxona y cefixima
13.
En 1993, Argentina se integró al Programa Regional SIREVA II (Sistema
de Redes de Vigilancia de los Agentes Bacterianos Responsables de
Neumonía y Meningitis) de OPS bajo la coordinación de los Servicios
Bacteriología Clínica y Antimicrobianos del INEI - ANLIS “Dr. Carlos G.
Malbrán”. A partir de ahí se lleva a cabo la vigilancia de aislamientos
de
Streptococcuspneumoniae,
Neisseriameningitidis y
Haemophilusinfluenzae causantes de enfermedad invasiva. La Red
SIREVA provee información sobre la distribución de serotipos/serogrupos
circulantes y el perfil de resistencia. En aislamientos de
Streptococcuspneumoniae recuperados de meningitis de personas <6
años la resistencia es de 40,5% a penicilina y 9,8% ceftriaxona,
mientras que en >6 años es de 18,3% y 4,0%, respectivamente según el
informe de SIREVA 2022. Para
Neisseriameningitidis
se observa resistencia intermedia a penicilina de 69,6%, mientras que
para
Haemophilusinfluenzae en
menores de 6 años, la resistencia es de 26,3% para ampicilina e
inferior al 5% para otras drogas.
Los datos de estas tres redes (WHONET, SIREVA y ProVSAG) se recopilan
anualmente por los LNRs responsables, se procesan, analizan y remiten a
la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos (ReLAVRA) de OPS-OMS y, desde el año 2018 también son
remitidos al “Sistema Global de Vigilancia de Resistencia
Antimicrobiana” o GLASS, por sus siglas en inglés (Global
AntimicrobialResistanceSurveillanceSystem) de la OMS.
En el año 2017 se implemento el “Programa Nacional de Vigilancia de la
Resistencia a los antimicrobianos en animales destinados al consumo
humano”, creado a partir de la resolución 591 del año 2015
14,
que entre sus objetivos cuenta con determinar y monitorear de forma
sostenida la prevalencia de la resistencia a diferentes antimicrobianos
en bacterias comensales y zoonóticas, en frigoríficos habilitados por
el Servicio Nacional de Salud y Calidad Agroalimentaria (SENASA).
De esta estrategia de vigilancia surgen los datos de resistencia
hallados en aislamientos de
Escherichiacoli,
considerada la bacteria "indicadora" y
Salmonella sppcomo bacteria
patógena, de las muestras obtenidas de materia fecal en la línea de
faena, en el ganado porcino y bovino, y de ciegos en el caso de las
aves.
Los datos recabados desde el inicio del programa permiten evaluar el
impacto de la resistencia, en animales destinados al consumo humano, en
las principales cadenas productivas de la República Argentina. En 2017,
se evaluaron a lo largo del año algunos datos relacionados con la
bacteria indicadora
Escherichiacoli,
en las tres cadenas productivas: i) Ganado bovino: colistina 0%,
tetraciclina 7,5% y ampicilina 6,5%; ii) Ganado porcino: colistina
2,5%, tetraciclina 88% y ampicilina 76,5% y iii) Producción aviar:
colistina 30%, tetraciclina 51% y ampicilina 59%. En el 2018 se valoró
sólo la producción aviar, siendo los ejemplos a destacar colistina 30%,
tetraciclina 60% y ampicilina 65%. En el 2019 se continuó con la
producción porcina obteniéndose los siguientes valores de resistencia:
tetraciclina 83,5 % y ampicilina 80,7 %.
Durante el año 2018 se elaboró una propuesta para incluir indicadores
de RAM dentro de los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS).
A partir del año 2020 se está trabajando en la implementación del
Programa Nacional de Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos en
bacterias transmitidas por los alimentos, coordinado por el INAL con la
participación de los efectores de la Red Nacional de Laboratorios
Oficiales de Análisis de Alimentos (RENALOA); dicho programa inició sus
tareas de vigilancia en el año 2022.
Durante el año 2022 se inició la vigilancia de la RAM en el medio
ambiente, con el primer estudio piloto, multicéntrico, de estudio de la
RAM en aguas residuales, que se lleva adelante con la participación del
Ministerio de Salud, el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación
(MinCyT), el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sustentable y la
participación de las empresas de agua y saneamiento, completando de
esta manera el mapa de vigilancia integrada de la RAM con enfoque de
Una Salud.
Componente 4. Reducir la incidencia de las infecciones
en la comunidad e infecciones asociadas a los cuidados de la salud
(IACS) con medidas eficaces de vigilancia, saneamiento, higiene y
prevención.
En 1983, el Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones
Hospitalarias fue creado dentro del ámbito del Ministerio de Salud
(Res. MS 2885/83) y a partir del 2004 comienza la implementación de un
software específico que permite el relevamiento de información en
distintas instituciones (VIHDA Web). De este modo, el Programa Nacional
VIHDA tiene su sede en el Instituto Nacional de Epidemiología (INE)
“Dr. Juan H. Jara"
15, INE - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” y
concentra la información proveniente de aproximadamente doscientos
cuarenta y cinco (245) establecimientos de salud públicos y privados,
que vigilan IACS en sus áreas de Cuidados Críticos y Cirugías. El
informe consolidado nacional del 2022 reporta para unidades de cuidados
intensivos de adultos: tasas de neumonía asociada a asistencia
respiratoria mecánica (15,81), infección primaria de la sangre asociada
a catéter central (5,49) e infección del tracto urinario asociada a
catéter urinario (4,17) por mil días de procedimientos.
Las autoridades sanitarias del Estado Nacional, de las jurisdicciones y
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires deberán promover formalmente la
adhesión de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones al
Sistema Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de IACS, conforme
las condiciones, pautas y procedimientos que el Programa Nacional VIHDA
establezca al efecto y brindar los mecanismos y recursos necesarios
para su cumplimiento.
Las jurisdicciones y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires podrán
suscribir los convenios pertinentes a efectos de la adhesión general de
las instituciones que de ellas dependen al Sistema Nacional de
Prevención, Vigilancia y Control de IACS.
Aquellas jurisdicciones que tengan sus propios programas de prevención,
vigilancia y control podrán formalizar acuerdos para articular
técnicamente con el Programa Nacional de Epidemiología y Control de
Infecciones Hospitalarias a efectos de reportar los eventos de sus
establecimientos de salud, conforme los estándares técnicos
establecidos por el Programa Nacional, para que este último los pueda
integrar a los reportes nacionales oficiales.
Se promueve establecer acuerdos entre las autoridades sanitarias del
Estado Nacional o con quien ésta designe, con las jurisdicciones, las
sociedades científicas y/u otras organizaciones para realizar la
difusión y promoción e instar a las instituciones a realizar estudios
de prevalencia, de adherencia a la higiene de manos, estudios
nacionales de prevalencia de IACS en áreas no críticas, estudios
nacionales de uso hospitalario de antimicrobianos conforme lo
establecido por el Programa Nacional de Epidemiología y Control de
Infecciones Hospitalarias.
El Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones
Hospitalarias:
- Establecerá los requisitos de
participación y hará el monitoreo de cumplimiento de las pautas
establecidas al efecto.
- Brindará la capacitación, asesoramiento, sistemas informáticos y
soporte necesarios a efecto de que los establecimientos de salud puedan
participar.
- Dispondrá de un presupuesto definido y dedicado, de acuerdo a las
actividades previstas.
Componente 5: Elaborar argumentos económicos a favor de
una inversión sostenible, aumentar la inversión en nuevas medicinas,
vacunas y herramientas de diagnóstico
Existe insuficiente información sobre los costos de las IACS y de los
programas hospitalarios de prevención, vigilancia y control de estas
(PHPVyC IACS). La determinación de estos costos contribuye al abordaje
efectivo, la optimización en la definición de los programas y a la
inversión sostenible en los mismos.
Según un estudio realizado en Argentina en 2010, se estimó una
incidencia global de 15,25 IACS por cada 1.000 días de hospitalización,
con una media de 6,42 días de hospitalización adicionales, un 11,5% de
mortalidad atribuible y 1.011 dólares de costos asociados por IACS.
Para una población de casi 40.000.000 de habitantes, y una tasa anual
de 417 días de hospitalización por cada 1.000 habitantes, se estimaron
250.097 eventos de IACS al año, lo que representó un impacto anual de
1.606.095 días de hospitalización extra y 28.739 muertes atribuibles,
con un costo asociado de más de 250.000.000 dólares (lo que representa
el 2,3% del costo sanitario total anual, comparado al 0,3% en EEUU).
Utilizando una efectividad media del 20% para los programas de control
efectivo de infecciones, se estimó un ahorro anual de 320.341 días de
hospitalización, 49.706 infecciones nosocomiales (5.806 eventos
mortales) y unos 50.000.000 de dólares. Teniendo en cuenta un costo
medio anual de 62.763 dólares para el programa de control de
infecciones por cada 100 camas de hospital, el costo neto resultó ser
de 22.041.143 dólares.
Los datos estimados muestran que las IACS siguen representando un grave
problema sanitario en nuestro país, con un alto impacto en la
mortalidad general. La aplicación de dichos programas puede reducir en
al menos un 20% las tasas de IACS, lo que supone un importante ahorro
neto, total que podría ser mayor si se considera la perspectiva
social19.
Desde el Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones
Hospitalarias de Argentina se está trabajando en el proyecto SISTEMA
NACIONAL DE VIGILANCIA DE COSTOS DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE
LA SALUD que pretende precisamente, el desarrollo e implementación de
un Sistema Nacional de Vigilancia de Costos garantizando la
transparencia, persistencia y trazabilidad de los algoritmos, fuentes y
datos recolectados.
Este sistema contribuirá a la Estrategia Nacional de Resistencia
Antimicrobiana en su objetivo “Evaluación económica de las IACS” que
pretende generar indicadores de costos de IACS.
La vigilancia continua y sistemática del costo de las IACS, como
complemento de la vigilancia intensificada permanente que realiza el
Programa Nacional VIHDA permitirá dimensionar el impacto económico de
esta problemática a nivel institucional, regional y nacional
permitiendo definir las políticas sanitarias.
Componentes del Plan: Plan de trabajo
Componente 1: Mejorar el conocimie nto de la
resistencia, a través de la comunicación, educación y formación
efectiva en salud humana, sanidad animal, agrícola y calidad de los
alimentos.
Componente 2: Utilizar de forma óptima los agentes
antimicrobianos en salud humana y animal y producción agropecuaria.
Componente 3: fortalecer la vigilancia e investigación
de la RAM y sobre el consumo de ATM para ampliar los conocimientos y la
base científica.
Componente 4. Reducir la incidencia de las infecciones
en la comunidad e infecciones asociadas a los cuidados de la salud
(IACS) con medidas eficaces de vigilancia, saneamiento, higiene y
prevención.
Componente 5: Preparar argumentos económicos a favor de
una inversión sostenible, aumentar la Inversión en nuevas medicinas,
vacunas y herramientas de diagnóstico.
Monitoreo y Evaluación
Para el seguimiento de los objetivos planteados y de las líneas de
acción contenidas en este Plan, se planifica la evaluación periódica de
su implementación en forma intersectorial, mediante la valoración de
los indicadores, cuantitativos y cualitativos, que midan los resultados
en el marco del funcionamiento de la CoNaCRA. Sin embargo, el plan
requiere monitoreo continuo durante su implementación, lo que permitirá
intervenir de manera oportuna en la evolución y el progreso de las
líneas estratégicas; y de este modo, modificar y subsanar posibles
obstáculos y redefiniendo nuevas metas a partir de los resultados
obtenidos.
Con la finalidad de optimizar la efectividad de la implementación del
plan se propuso la creación de un grupo federal de representantes
jurisdiccionales de la CoNaCRA. Esta propuesta afianzará el concepto
federal de la comisión y permitirá acceder con mayor certeza a la
información local desde las jurisdicciones. Uno de los desafíos
actuales es trabajar en el marco de Una Salud, incorporando
representantes de todos los sectores también en las jurisdicciones.
Se planea realizar un informe de medio término a final 1er semestre de
2024 e informe final hacia fin de 2025, con la finalidad de evaluar
alcance y cumplimiento de objetivos para la programación de su
continuidad en una nueva etapa del PNA.
1Consenso latinoamericano para definir, categorizar y notificar
patológicos multirresistentes, con resistencia extendida o
panresistentes.Rev Panamá Salud Pública. 2019; 43: e65.doi:
10.26633/RPSP.2019.65 ncbi.nlm.nih.gov
2 Environ Sci Technol. 2016 Jan 5; 50(1):420-7. doi:
10.1021/acs.est.5b03522. Epub 2015 Dec 22. Ma L1, Xia Y1, Li B1, Yang
Y1, Li LG1, Tiedje JM2, Zhang T1. Metagenomic Assembly Reveals Hosts of
Antibiotic Resistance Genes and the Shared Resistome in Pig, Chicken,
and Human Feces.
3
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255204/9789243509761-spa.pdf
4 Resolución Conjunta 834/2015 y 391/2015
5 Resolución Conjunta 3-E/2017
6 https://www.argentina.gob.ar/buscar/resistencia%20antimicrobiana
https://www.argentina.gob.ar/senasa/ram
7 //servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/20000-24999/20414/norma.htm
8 https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/disposici%C3%B3n-7130-2015-251596/texto
9 IQVIA, The Human Data Science Company®
https://www.iqvia.com/es-ar/locations/argentina
10 http://www.vihda.gov.ar
11 //servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/verNorma.do2id5318811
19 SHEA 2010 Poster # 826 R. Quiros. Impact of Nosocomial Infections In
Argentina: Cost Associated With Implementing Effective Infection
Control Programs.
12
http://antimicrobianos.com.ar/category/resistencia/whonet/analisis-de-ram/
13 Boletín sobre el VIH, sida e ITS en la Argentina- N° 39 - DICIEMBRE
DE 2022.
https://bancos.salud.gob.ar/recurso/boletin-ndeg-39-respuesta-al-vih-y-las-its-en-la-argentina
14
https://www.paho.org/arg/index.php?option=com_docman&view=download&alias=415-resistencia-antimicrobiana&category_slug=epidemiologia-prevencion-y-control-de-enfermedades&Itemid=624
http://www.senasa.gob.ar/sites/default/files/r
senasa 591-2015.pdf
15 http://www.vihda.gov.ar/
IF-2023-113820938-APN-DNCET#MS
