PROTOCOLO DE ESTUDIOS MÍNIMOS PARA LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL Y PARA LA DETERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD


TÍTULO I

CUESTIONES GENERALES

La ART/EA en todos los casos deberá aportar la historia clínica del siniestro o, en su caso, la reseña de la historia clínica de la contingencia, entendida esta última como aquella que contenga los estudios complementarios, los procedimientos diagnósticos realizados y el tratamiento efectuado.

La documentación deberá ser aportada por los canales electrónicos habilitados, conteniendo rúbrica de profesional médico en cada una de sus fojas.

Cuando la ART/EA hubiera realizado intervenciones quirúrgicas relacionadas con el siniestro, se deberá aportar el/los protocolo/s quirúrgico/s legible/s o el detalle de sus alcances deberá estar transcripto en la historia clínica.

Cuando el tratamiento quirúrgico se hubiese realizado en un prestador ajeno a la ART/EA (por ejemplo, obra social u hospital público), con anterioridad al inicio del trámite médico, esa ART/EA deberá solicitar al trabajador que aporte dicha documentación.

La acreditación de secuelas osteoarticulares requiere aportar el último estudio por imágenes disponible que permita demostrar la secuela. Si bien las radiografías suelen resultar suficientes, ante hallazgos insuficientes o dudosos se deberá recurrira métodos de mayor sensibilidad diagnóstica, tales como Tomografía Axial Computada (TAC) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN), según corresponda.

En el caso de las neoplasias, se deberá aportar biopsia y estudios realizados para la estadificación.

De corresponder, se deberá aportar el proceso de recalificación profesional.

TÍTULO II

ESTUDIOS A PRESENTAR SEGÚN SECUELA

1. Patología dermatológica

• Evaluación dermatológica consignando en forma detallada la localización anatómica, extensión o superficie corporal total afectada (expresada en porcentaje según la regla de los nueve de Wallace), longitud o área de las cicatrices en centímetros o centímetros cuadrados según corresponda y, en caso de ser pertinente, la profundidad de la(s) secuela(s) dermatológica(s).

2. Patología osteoarticular

2.1. Fracturas / artrodesis / anquilosis

• Radiografías frente y perfil del sector anatómico comprometido.

Menciones especiales:

a) Carpo: radiografías frente y perfil e incidencias especiales (por ejemplo, pseudoartrosis de escafoides, inestabilidad de la fila proximal del carpo).

b) Mano: preferentemente radiografía frente y perfil estricto del dedo comprometido.

c) Pelvis: radiografías con incidencias inlet, outlet, alar y obturatriz; tomografía computada.

2.2. Pseudoartrosis, incongruencia articular, etc.

• Radiografías frente y perfil del sector anatómico comprometido. En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar TAC en planos sagital, axial y coronal.

2.3. Amputaciones

• Radiografías frente y perfil para evaluar el nivel de amputación. En mano: preferentemente radiografía frente y perfil estricto del dedo comprometido.

• Psicodiagnóstico.

2.4. Artroplastias

• Radiografías frente y perfil del sector anatómico comprometido, contemplando la totalidad del implante.

2.5. Inestabilidad articular

• Hombro: radiografías frente y perfil y RMN.

• Codo: examen físico.Radiografías frente y perfil. En caso de estudios no concluyentes se deberá realizar RMN.

• Muñeca: radiografías frente y perfil y RMN.

• Mano: examen físico.En caso de duda, deberá realizarse radiografía dinámica.

• Pelvis:radiografías con referencia de escala de medición.

• Cadera: radiografías frente y perfil.

• Rodilla: examen físico. Radiografías frente y perfil.En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar RMN.

• Tobillo: radiografías frente y perfil. En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar RMN.

• Pie: examen físico. En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar radiografía dinámica.

2.6. Lesiones músculo-tendinosas

• RMN o Ecografía musculoesquelética.

2.7. Lesiones de columna

• Patología Discal: RMN del sector anatómico comprometido.

• Espondiloartrosis: radiografías frente y perfil.En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar TAC.

• Listesis: radiografías frente y perfil.En caso de estudios no concluyentes, se deberá realizar TAC o RMN.

2.8. Luxación de rótula

• Radiografías frente, perfil y axial de rótula.

2.9. Lesiones cápsulo-ligamentarias o meniscales de rodilla

• RMN.

2.10. Distrofia simpática refleja (Sudeck)

•  Examen físico

•  Psicodiagnóstico.

3. Patología de cabeza y rostro

3.1. Fracturas del macizo cráneo-facial (excepto órbita y Le Fort)

• Radiografías o TAC de macizo cráneo-facial.

3.2. Fractura de órbita

• TAC de macizo cráneo-facial.

• Evaluación por oftalmología.

• Campimetría computarizada.

3.3. Fractura de Le Fort

• TAC de macizo cráneo-facial.

• Evaluación por oftalmología y campimetría computarizada para las Fracturas de Le Fort Tipo II y III.

4. Patología oftalmológica

En todos los casos se deberá realizar una evaluación oftalmológica determinando:

• Agudeza visual en cada ojo (sin corrección y con la mejor corrección posible, expresada en décimas).

• Descripción de párpados, iris, pupilas, medios refringentes y motricidad ocular.

4.1. Alteraciones del campo visual

• Campimetría computarizada con índices de confiabilidad (pérdidas de fijación, falsos positivos, falsos negativos)

4.2. Diplopía

• Test de Lancaster. Registro de corrección prismática utilizada, si la hubiere.

5. Patología otorrinolaringológica

5.1. Perforación timpánica o pérdida auditiva

• Evaluación otológica, audiometría, logoaudiometría y test de simulación.

5.2. Alteraciones del equilibrio (lesión de la rama vestibular)

• Evaluación por otorrinolaringología o neurología y videoelectronistagmografía.

5.3. Parálisis de cuerda vocal y estrechez laríngea

• Rinofibrolaringoscopía directa.

5.4. Alteraciones de la voz

• Rinofibrolaringoscopía directa o preferentemente rinofibrolaringoscopía estroboscópica y evaluación perceptual de la voz.

6. Patología respiratoria

• Espirometría con y sin prueba broncodilatadora y estudios por imágenes del tórax.

7. Patología cardiovascular

• Compromiso cardiovascular: ecocardiograma.

• Lesiones arteriales: estudios por imágenes.

8. Patología digestiva

8.1. Pérdida de piezas dentarias

• Examen odontológico.

• Radiografía panorámica dental (ortopantomografía).

8.2. Desnutrición

• Índice de masa corporal (IMC), albuminemia, colesterolemia y recuento de linfocitos en sangre.

8.3. Insuficiencia hepática

• Bilirrubina (mg/dl), albúmina (g/dl), tiempo de protrombina, ecografía abdominal y evaluación clínica del estado de la conciencia.

9. Patología nefro-urológica

• Insuficiencia renal: tasa de filtrado glomerular y relación albúmina urinaria/creatinina urinaria.

10. Patología de genital masculino

• Atrofia testicular: ecografía testicular.

• Oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoosper-mia y azoospermia: espermograma.

11.  Patología de genital femenino

• Lesión mamaria: ecografía mamaria o RMN de mama.

12. Patología hematológica

• Hemograma completo según corresponda y estudios específicos conforme a la entidad clínica.

13. Patología neurológica

13.1 Lesión radicular, lesión parcial de plexo y lesión de nervios periféricos

• Evaluación neurológica completa que deberá contener: evaluación sensitiva, utilizando la escala de Higuet-Zachary mod., y motora, utilizando la escala del British MRC mod.

13.2 Polineuropatía periférica

• Evaluación neurológica completa que deberá contener: evaluación sensitivo-motora. EMG con velocidad de conducción sensitiva y motora.

13.3 Lesión medular

• Evaluación neurológica completa con evaluación de funciones sensitiva y motora (escala de Daniels modificada) por debajo del nivel de la lesión.

13.4 Lesiones estructurales del SNC

• Evaluación neurológica completa. Informe de RMN o TAC que documente la existencia de la lesión original. Informe quirúrgico.

13.5 Alteraciones cognitivo-conductuales

• Evaluación neurocognitiva.

13.6 Síndromes extrapiramidales

• Evaluación neurológica completa con Escala de Webster (modificada)

13.7 Síndrome cerebeloso

• Evaluación neurológica completa

13.8  Epilepsia

• Evaluación neurológica completa. Historia clínica completa, electroencefalogramas realizados previos al alta médica o consolidación jurídica. RMN o TAC que documente la existencia de la lesión original.

14. Patología de la esfera psíquica

A los fines de evaluar secuelas del aparato psíquico, las ART/ EA deberán realizar y presentar un estudio psicodiagnóstico al momento de fijar secuela en los siguientes casos:

a) Magnitud de la contingencia grave, conforme la definición establecida en el baremo vigente.

b) Lesiones y secuelas físicas contempladas en el baremo que requieren evaluación obligatoria en el campo de la salud mental.

c) Alteración del esquema corporal (por ejemplo, amputaciones).

d) Siempre que el trabajador haya recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico, independientemente de la magnitud del siniestro.

Consideraciones sobre los estudios para la valoración del daño psíquico:

• En los casos en que durante el curso de la ILT el trabajador haya presentado síntomas psicóticos, internaciones psiquiátricas o intentos autolíticos, deberá acompañarse además un informe de evaluación psiquiátrica.

• Podrá presentarse el estudio psicodiagnóstico realizado al inicio del tratamiento cuando éste no haya evidenciado patología psíquica y no se hubiesen registrado cambios en dicha condición a lo largo de la ILT.

• Si al finalizar el tratamiento de salud mental no resultaran secuelas, no será necesaria la presentación del estudio psicodiagnóstico. En tales casos, deberá constar en el expediente la historia clínica completa con el alta emitida por el profesional tratante y los formularios de alta exigidos por la normativa vigente.

15. Patología infectológica

• Historia clínica y estudios funcionales según órgano afectado.

16. Patología oncológica

• Informe médico oncológico actualizado que indique el estadio TNM, estudios funcionales de los órganos afectados y evaluación psíquica.

17. Patología toxicológica

• Historia clínica y estudios funcionales según órgano afectado.

PRESENTACIÓN Y CONTENIDO DE INFORMES MÉDICOS E INTERCONSULTAS ANTE COMISIONES MÉDICAS


I. INTERCONSULTA CON DERMATOLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes dermatológicos:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5. EXAMEN DERMATOLÓGICO:

• Descripción semiológica (tipo de lesión, color, bordes).

• Localización y extensión (expresar en % de superficie corporal total).

• En caso de presentar lesiones neoplásicas/pre-neoplásicas: número, tamaño y ubicación.

6. CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7.  FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

II. INTERCONSULTA CON OFTALMOLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes oftalmológicos:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5. EXAMEN OFTALMOLÓGICO:

• Párpados y anexos.

• Iris y pupilas.

• Medios refringentes.

• Presión intraocular (mmHg).

• Fondo de ojo.

• Agudeza visual (sin y con corrección).

• Motilidad ocular.

• Campimetría computarizada (adjuntar informe, en caso de haberse realizado, detallando índices de confiabilidad -pérdida de fijación, falsos positivos/negativos-)

6. CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

III.  INTERCONSULTA CON OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes otorrinolaringológicos:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5. EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO:

• Oídos (otoscopía/otomicroscopía).

• Nariz (tabique, cornetes, permeabilidad).

• Faringe y laringe (si corresponde).

• Estudios complementarios (adjuntar informes, en caso de haberse realizado).

- Audiometría

- Logoaudiometría

- Test de simulación

6. CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

IV. INFORME DE FIBRORRINOLARINGOSCOPÍA DESTINADA A EVALUAR ALTERACIONES DE LA VOZ (DEC. 549/25)

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. HALLAZGOS DETECTADOS EN LA FIBRORINOLARINGOSCOPÍA:

Movilidad de cuerdas vocales (indicar la o las que corresponda):

□ Normal

□ Disminuida

□ Bilateral

□ Unilateral

5. ALTERACIONES ANÁTOMO-FUNCIONALES PRESENTES (indicar la o las que correspondan):

□ Hiatus posterior

□ Pólipos de cuerdas vocales

□ Hiatus anteroposterior (reloj de arena)

□ Hematoma de cuerdas vocales

□ Hiatus longitudinal (en ojal)

□ Edema de Reinke

□ Nódulos de cuerdas vocales

□ Fonación de bandas: causada por pólipos subcordales o por hiperfunción laríngea

Otros hallazgos:

6. CONCLUSIÓN:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

V.  INTERCONSULTA FONOAUDIOLÓGICA PARA LA EVALUACIÓN DE LA VOZ

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

5. EVALUACIÓN PERCEPTUAL DE LA VOZ: (indicar la que corresponda):

□ Sin alteración de la voz

□ Alteración discreta: no afecta la comunicación.

□ Alteración evidente: afecta la comunicación, la comprensión puede dificultarse. Se puede entender al hablante.

□ Alteración intensa: es casi imposible entender al hablante.

6. CONCLUSIÓN:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

VI. INTERCONSULTA CON NEUMONOLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes respiratorios:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5. EXAMEN NEUMONOLÓGICO:

• Inspección, palpación, percusión y auscultación.

• Oximetría de pulso.

• Espirometría:

- Adjuntar gráficos de flujo-volumen.

- Informar calidad técnica, repetibilidad y respuesta a broncodilatadores.

6. CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

VII.  INTERCONSULTA CON CARDIOLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes cardiovasculares:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5.  EXAMEN CARDIOLÓGICO:

• Tensión arterial (mmHg) y frecuencia cardíaca (lpm):

• Auscultación cardíaca:

• Pulsos periféricos:

• Signos de falla cardíaca:

• Edema de MMII:

• Estudios complementarios (adjuntar informes, en caso de haberse realizado):

- ECG

- Holter

- Ecodoppler

6. CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

VIII. INTERCONSULTA CON NEUROLOGÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2.  FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ANAMNESIS:

• Antecedentes neurológicos:

• Enfermedad actual y tratamiento:

5. EXAMEN NEUROLÓGICO:

• Inspección general.

• Pares craneales.

• Motilidad activa y pasiva.

• Sensibilidad (superficial y profunda).

• Reflejos (osteotendinosos y cutáneo-plantares).

• Tono, trofismo y fuerza muscular.

• Marcha y equilibrio (Pruebas de Romberg, marcha en talones/puntas de pie).

• Control de esfínteres.

• Lenguaje y funciones superiores.

• Taxia y praxia.

6.  CONCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

7.  FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

IX.  INFORME DE SALUD MENTAL (Psicodiagnóstico / Interconsulta Psiquiátrica)

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. ENTREVISTA:

•  Ocupación:

•  Nivel de instrucción:

•  Descripción del siniestro:

•  Alta médica:

•  Recalificación y/o reubicación:

•  Sintomatología actual:

•  Tratamiento psicológico, psiquiátrico y/o de rehabilitación neurocognitiva efectuados:

•  Antecedentes médicos o de accidentes previos:

•  ENUMERACIÓN Y HALLAZGOS EN LAS TÉCNICAS ADMINISTRADAS

•  (Sólo para psicodiagnóstico)

5.  CONCLUSIONES:

•  Prosopografía.

•  Examen de las funciones psíquicas (orientación, conciencia de situación y de enfermedad. memoria, atención, lenguaje, juicio, sensopercepción, timia, conducta, actividad, interacción social, etc.).

6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Diagnóstico con grado ajustado a Baremo Laboral vigente.

7.    FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

X.  INFORME DE EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA

1.  MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / ______

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

•  Número de DNI:

•  Edad:

4. ENTREVISTA:

•  Ocupación:

•  Nivel de instrucción:

•  Descripción del siniestro:

•  Alta médica:

•  Recalificación y/o reubicación:

•  Sintomatología actual:

•  Tratamiento psicológico, psiquiátrico y/o de rehabilitación neurocognitiva efectuados:

•  Antecedentes médicos o de accidentes previos:

5.  ENUMERACIÓN Y HALLAZGOS EN LAS TÉCNICAS ADMINISTRADAS:

• Deben incorporarse técnicas de cribado cognitivo como el MOCA, ACE o similar

6.  CONCLUSIONES:

• Tabla de alteraciones cognitivo conductuales:


7.    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Diagnóstico con grado ajustado a Baremo Laboral vigente.

8. FIRMAY SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE

XI.  INFORME DE RADIOGRAFÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / _____

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. REGIÓN ANATÓMICA EXAMINADA:

• Detalle y lateralidad.

5. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

Se deben describir detalladamente todos los hallazgos observados, incluyendo:

• Fracturas: especificar el estado de consolidación (consolidada o no consolidada) y describir cualquier signo de angulación, desviación del eje, necrosis, artrosis, incongruencia articular, etc.

• Luxaciones

• Amputaciones: indicar el nivel anatómico exacto.

•  Material de osteosíntesis: detallar el tipo de material, sus características y su ubicación precisa.

•  Cuerpos extraños: especificar su naturaleza, ubicación exacta y características físicas.

6.  FIRMAY SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE.

XII.  INFORME DE ECOGRAFÍA

1. MEMBRETE – NOMBRE DEL PROFESIONAL / CENTRO MÉDICO

2. FECHA DE REALIZACIÓN: ___ / ___ / _____

3. DATOS DE LA PERSONA:

• Nombre y apellido:

• Número de DNI:

• Edad:

4. REGIÓN ANATÓMICA EXAMINADA:

• Detalle y lateralidad.

5. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS:

• Características de tejidos, lesiones agudas/crónicas, edema, imágenes sólidas/quísticas.

•  Ajuntar imágenes relevantes.

6. FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTERVINIENTE.